Download - 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
-
7/24/2019 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
1/18
7 Langkah Menuju
Keselamatan PasienDisampaikan oleh :
Kuswantoro Rusca Putra, S.Kp.M.Kep
-
7/24/2019 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
2/18
KKP-RS ! ""#-$%%%-&""'
TUJUH LANGKAH
MENUJU KESELAMATANPASIEN RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
-
7/24/2019 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
3/18
3
7 L*+K*7 L*+K*
*+ K/S*D*R* *K* %L*% KP, 0iptakan kepemimpinan &budaya yg terbuka & adil.
P%MP% D* DK+ S1*2 *D*, Bangunlah komitmen & fokusyang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
%1/+R*S%K* *K1%$%1*S P/+/L!L** R%S%K!, Kembangkansistem & proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi &
asesmen hal yang potensial bermasalah K/M*+K* S%S1/M P/L*P!R*, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah dapat melaporkan kejadian ! insiden serta RS mengaturpelaporan kpd KKP"RS.
L%*1K* D* /RK!M%K*S% D/+* P*S%/, Kembangkan
#ara"#ara komunikasi yg terbuka dgn pasien /L*3*R 4 /R*+% P/+*L*M* 11+ KP, $orong staf anda
utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &mengapa kejadian itu timbul
0/+* 0/D/R* M/L*L% %MPL/M/1*S% S%S1/M KP, %unakaninformasi yang ada tentang kejadian ! masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan KKP RS
-
7/24/2019 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
4/18
BANGUN KESADARAN AKAN NILAIANGUN KESADARAN AKAN NILAI
KP
P
iptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil..
RS:RS:
Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpulfakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.
1im:1im:
nggota mampu berbi!ara, peduli & berani lapor bila ada insiden
Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaantindakan " solusi te at.
.
-
7/24/2019 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
5/18
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
IMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di
RS Anda..
RS:RS:
da anggota #ireksi yg bertanggung ja$ab atas KP
#i bagian% ada orang yg dapat menjadi penggerak '!hampion( KP
Prioritaskan KP dalam agenda rapat #ireksi " )anajemen
)asukkan KP dalam semua program latihan staf
1im:1im:
da penggerak dalam tim untuk memimpin *erakan KP
+elaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
2.
-
7/24/2019 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
6/18
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensialbermasalah.
RS:
truktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, men!akup KP
Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko*unakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &tingkatkan kepedulian terhadap pasien.
1im:
#iskusi isu KP dalam forum%, untuk umpan balik kepada manjementerkait
Penilaian risiko pada individu pasien
Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperke!il risiko tsb
3.
-
7/24/2019 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
7/18
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian ! insiden serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP"RS.
RS:Lengkapi ren!ana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalammaupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPP - P/.
1im:
#orong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telahdi!egah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting.
4.
-
7/24/2019 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
8/18
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
PASIEN
Kembangkan #ara"#ara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
#ukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selaluterbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)
1im:
0argai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
egera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
5.
-
7/24/2019 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
9/18
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG
KP
$orong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
taf terlatih mengkaji insiden se!ara tepat, mengidentifikasi sebabKebijakan : kriteria pelaksanaan nalisis kar )asalah 'oot 1ausenalysis"1( atau 2ailure )odes & ffe!ts nalysis '2)( atau
metoda analisis lain, men!akup semua insiden & minimum 3 4 per
tahun utk proses risiko tinggi.
1im:
#iskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
/dentifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.
6.
-
7/24/2019 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
10/18
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
SISTEM KP
%unakan informasi yang ada tentang kejadian ! masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.RS
Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmenrisiko, kajian insiden, audit serta analisis
olusi men!akup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihanstaf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
sesmen risiko untuk setiap perubahan
osialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKP - P/
5mpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
1im
Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
5mpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
7.
-
7/24/2019 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
11/18
STANDAR
KESELAMATAN PASIENRUMAH SAKIT
(KARS DEPKES)
2
-
7/24/2019 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
12/18
I.I. Hak pasienHak pasienII.II. Mendidik pasien dan kelua!aMendidik pasien dan kelua!a
III.III.Kesela"a#an pasien dan asu$anKesela"a#an pasien dan asu$an
%ekesina"%un!an%ekesina"%un!an
I&.I&. Pen!!unaan "e#'da"e#'daPen!!unaan "e#'da"e#'da
penin!ka#an kinea* un#uk "elakukanpenin!ka#an kinea* un#uk "elakukane+aluasi dan "enin!ka#kan kesela"a#ane+aluasi dan "enin!ka#kan kesela"a#an
pasienpasien
&.&. Pean kepe"i"pinan dala"Pean kepe"i"pinan dala"
"enin!ka#kan kesela"a#an pasien"enin!ka#kan kesela"a#an pasien&I.&I. Mendidik s#a, #en#an! kesela"a#an pasienMendidik s#a, #en#an! kesela"a#an pasien
&II.&II.K'"unikasi "eupakan kun-i %a!i s#a,K'"unikasi "eupakan kun-i %a!i s#a,
un#ukun#uk
"en-apai kesela"a#an pasien"en-apai kesela"a#an pasien
S!"#!$ K%&%'!(!!" P!&)%" RSS!"#!$ K%&%'!(!!" P!&)%" RS
(K*RS 5 DepKes)(K*RS 5 DepKes)
-
7/24/2019 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
13/18
13
Budaya Keselamatan Pasien
Culture of Safety budaya untuk melakukanpelayanan yang aman
Blame-Free Culture budaya yang tidak saling
menyalahkan apabila terjadi kelalaian!kejadianyang tidak diharapkan
Reportin Culture budaya sportif mau melaporapabila melakukan kesalahan.
!earnin Culture budaya mau belajar ataukesalahan dan men#ari jalan keluar darikesalahan yang telah terjadi.
-
7/24/2019 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
14/18
14
u6aa Keselamatan 6gn Para6igma aru
Siapa yang melakukan'
Kenapa bisa sampai begitu'
Siapa yang mau tanggung
ja(ab')okus pada akar penyebab
*ukuman berat
+op do(n
Apa yang terjadi'
*ambatan yang terjadi'
Kejadian apalagi yang bisa
timbul')okus pada pen#egahan
Solusi masalah yang ada
Bottom up
*indari tuduhan se#ara pribadi*indari tuduhan se#ara pribadi
iptakan lingkungan yang kondusifiptakan lingkungan yang kondusif
-
7/24/2019 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
15/18
,-
S)*'+ K%,)!!" K%%'!(!!"
)*'+ K%,)!!" K%%'!(!!"
P!)%"
!)%"
-!" RS!" RS
!", '%/)0
!", '%/)0
!(!"
(!"
PelaporanPelaporan
%nsi6en%nsi6en
*nalisis8elajar*nalisis8elajar
RisetRiset
Pengem9anganPengem9angan
SolusiSolusiPan6uanPan6uan
Pe6omanPe6oman
Stan6arStan6ar
PelatihanPelatihan
SeminarSeminar
%mplementasi 4%mplementasi 4
Measurement;Measurement;
Pa#ien#Pa#ien#
In+'l+e"en#In+'l+e"en#
/'""uni-a#i'/'""uni-a#i'nn
2.
.
3.
.
4.
.
5.
.
6.
.
.
-
7/24/2019 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
16/18
16
0/LL/1
S/R$%0/
-
7/24/2019 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
17/18
TERIMA KASIH
2
-
7/24/2019 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
18/18