Download - 76229032 Askep Cks Cedera Kepala Sedang
1
LAPORAN AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG
OLEH
DEDI AGUS SANTOSONIM. 032001D08112
AKADEMI PERAWAT KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
SAKRA
2011
2
LAPORAN AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Ujian Akhir ProgramPada Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat
Tahun Akademi 2010/2011
OLEH
DEDI AGUS SANTOSONIM. 032001D08112
AKADEMI PERAWAT KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
SAKRA
2011
3
KATA PENGANTAR
Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
dengan limpahan Rahmat, Maghfirah dan Hidayah-Nya, sehingga penulis dapat
menyelesaikan Laporan Akhir ini dengan judul “ Asuhan Keperawatan pada klien
Tn ” S ” dengan diagnosa medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) diruang bedah
Rumah Sakit Umum Dr. R. Soedjono Selong ”.
Selama penyusunan Laporan Akhir ini, penulis banyak menerima
bantuan baik moril maupun materil dari berbagai pihak maka dalam kesempatan
ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Drs. Rusmawardi, SH.,MH, selaku Kepala Akademi Keperawatan Pemerintah
Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang telah memberikan izin kepada penulis
dalam penyusunan Laporan Akhir ini.
2. Dr. H. M. Hasbi Santoso, M.Kes, selaku direktur RSU Dr. R. Soedjono Selong
beserta staf yang telah memberikan izin pengambilan data guna
menyelesaikan Laporan Akhir
3. Sri Endang Kusrini, S, Kep.Ns, selaku Pembimbing I yang telah meluangkan
waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam penyelesaian dan
penyusunan Laporan Akhir
4. Sri Wahyuningsih, S, Kep. Ns., selaku Pembimbing II yang telah memberikan
banyak waktu dan pengetahuan dalam bimbingan penulisan.
4
5. Staf dan dosen beserta seluruh karyawan dan karyawati Akademi Perawat
Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat yang telah membantu
dalam proses perkuliahan dan penyusunan Laporan Akhir.
6. Kedua Orang Tua serta saudaraku tercinta yang selalu memberikan dukungan
dan Do’a yang tiada henti selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi
Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat.
7. Rekan-rekan seangkatan yang selalu memberikan motivasi selama penulis
mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi
Nusa Tenggara Barat.
Semoga amal diterima di sisi Tuhan Yang Maha Esa dan mendapat
imbalan pahala dari-Nya. Dalam penyusunan Laporan Akhir ini penulis
menyadari masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu penulis mengharapkan kritik
dan saran untuk perbaikan dimasa mendatang.
Akhir kata semoga Laporan Akhir ini dapat bermanfaat bagi pembaca
umumnya dan khususnya bagi penulis serta bagi perkembangan ilmu pengetahuan
di bidang keperawatan.
Sakra, Desember 2010
Penulis
5
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN SAMPUL DEPAN.....………………………………………… i
HALAMAN SAMPUL DALAM…………………………………………… ii
HALAMAN PERSETUJUAN……………………………………………… ii
HALAMAN PENGESAHAN……………………………………………… iii
KATA PENGANTAR……………………………………………………….iv
DAFTAR ISI....................................................................................................vi
DAFTAR TABEL……………………………………………………………vii
DAFTAR GAMBAR………………………………………………………..ix
DAFTAR LAMPIRAN………………………………………………………x
DAFTAR ISTILAH………………………………………………………….xi
BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..............................................................................1
B. Tujuan Penulisan...........................................................................3
C. Metode Penulisan..........................................................................4
D. Sistematika Penulisan...................................................................4
BAB 2 TINJAUAN TEORITIS......................................................................6
A. Konsep Dasar Cidera Kepala........................................................6
1. Pengertian ..............................................................................6
2. Anatomi Fisiologi persarafan.................................................7
a. Anatomi persarafan..........................................................7
b. Fisiologi Persarafan.......................................................13
6
3. Etiologi.................................................................................15
4. Patofisiologi Cidera Kepala.................................................15
5. Klasifikasi Cidera Kepala.....................................................18
6. Pathways…………………………………………………...19
7. Tanda dan gejala…………………………………………...20
8. Pemeriksaan Penunjang……………………………………20
9. Penatalaksanaan……………………………………………21
10. Komplikasi…………………………………………………30
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawawtan Klien dengan Cidera Kepala
1. Pengkajian............................................................................ 32
2. Diagnosa Keperawatan.........................................................42
3. Rencana Keperawatan...........................................................43
4. Implementasi.........................................................................48
5. Evaluasi...............................................................................48
BAB 3 TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian ……………………………………………………51
2. Diagnosa Keperawatan ………………………………………62
3. Intervensi Keperawatan ……………………………………...65
4. Implementasi Keperawatan ………………………………….70
5. Evaluasi ………………………………………………………79
BAB 4 KESIMPULAN DAN SARAN
1. Kesimpulan …………………………………………………..88
2. Saran …………………………………………………………90
7
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Pengkajian………………………………………………………51
Table 2.2 Diagnosa Keperawatan………………………………………….62
Tabel 2.3 Perencanaan Keperawatan………………………………………43
Tabel 2.4 Implementasi Keperawatan……………………………………..88
Tabel 2.5 Evaluasi Keperawatan…………………………………………..88
8
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 Anatomi Otak…………………………………………………..8
9
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Izin Pengambilan Data
Lampiarn 2 Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
Lampiran 3 Lembar Konsul / Bimbingan Laporan Akhir
10
DAFTAR ISTILAH
MRI ( Pencitraan resonans magnetic ) : Alat untuk mendapatkan gambaran
daerah yang berbeda pada tubuh.
CSS ( Cairan serebrospinal ) : Cairan yang berisi dan tidak
berwarna dengan berat 1,007,
diproduksi didalam ventrikel dan di
sekitar otak dan medulla spinalis
melalui system vaskuler.
TIK ( Tekanan intracranial ) : Hasil dari sejumlah jaringan otak,
volume darah intracranial, dan
cairan serebrospinal CSS di dalam
tengkorak pada saat satuan waktu.
CT Scan ( Computed Temografhy ) : Mengidentifikasi adanya hemoragik
menentukan ukuran ventrikuler dan
pergeseran jaringan otak.
EEG ( Elektroensefalografi ) : Uji yang bermanfaat untuk
mendiagnosis gangguan kejang
seperti epilepsi
11
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang masalah
Pada era globalisasi yang pesat saat ini, adanya kepadatan
penduduk serta mobilisasi tidak diimbangi dengan meningkatnya
sarana dan prasarana transportasi yang baik serta kendaraan berlalu-
lintas. Hal ini di ikuti dengan berkembangnya Negara kita menuju
Negara industrialisasi maka terjadinya kecelakaan semakin meningkat
setiap bulannya. Semakin meningkatnya kendaraan dijalan dan
meningkatnya mobilitas penduduk mengakibatkan terjadinya cedera
karena kecelakaan dapat menimbulkan luka disemua bagian tubuh
termasuk kepala baik yang ringan ( comusio cerebri ) ataupun yang
berat ( contusio cerebri ). Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak
normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ). Defisit
neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba, iskemia dan
pengaruh masa karena hemoragi, serta edema serebral disekitar
jaringan otak.( Sandra M.Nettina.2001).
Berdasarkan data yang diproleh dari rekam medik di RSUD
Dr.R.Soedjono Selong terdapat angka kejadian cedera kepala 3 tahun
terakhir yaitu sebagai berikut: Pada tahun 2008 sebanyak 515 klien,
terdiri dari 141 ( 27,4 % ) pasien prempuan dan 374 ( 72,6 % ) pasein
laki-laki, Pada tahun 2008 pasien meninggal dunia sebanyak 11 orang.
12
Pada tahun 2009 sebanyak 576 klien, terdiri dari 121 ( 21 % ) pasien
prempuan dan 455 ( 79 % ) pasien laki-laki, pada tahun 2009 pasien
yang meninggal dunia sebanyak 13 orang. Pada tahun 2010 dari bulan
januari sampai dengan oktober sebanyak 554 klien, terdisi dari 104
( 18,7 % ) pasien perempuan dan 450 ( 81,3 % ) pasien laki-laki, pada
tahun 2010 pasien yang meninggal dunia sebanyak 10 orang.
Berdasarkan uraian diatas kasus cedera kepala semakin meningkat
yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, benda tumpul, benda
tajam, maupun akibat kekerasan. dampak dari cedera kepala dapat
mengakibatkan penurunan kesadaran, perdarahan otak, bahkan
kematian. maka tenaga keperawatan sebagai bagian dari pelayanan
kesehatan diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan secara
komprehensif dengan memandang manusia sebagai bio-psiko-sosio-
spiritual, baik pelayanan keperawatan yang bersifat mandiri maupun
kolaboratif.
Mengingat dampak yang ditimbulkan cedera kepala dapat
mengancam jiwa, perlu adanya penanganan yang lebih komprehensif
dari petugas kesehatan, terutama dalam upaya perawatan dan
penanganan dalam pencegahan penyakit melalui upaya-upaya
kesehatan melalui pencegahan ( preventif ), peningkatan kesehatan
( promotif ), penyembuhan ( kuratif ), pemuliahan( rehabilitative ).
upaya preventif yang dilakukan dengan cara menggunakan pengaman
seperti helm untuk melindungi kepala dari benturan baik tumpul
13
maupun tajam. sedangkan kuratif dan rehabilitative melalui
penambahan wawasan perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan pada klien yang menderita cedera kepala serta bagaimana
cara mencegah timbulnya komplikasi-komplikasi dari cedera kepala
yang dapat mengancam jiwa.
1.2 Tujuan penulis
1.2.1 Tujuan umum :
Penyusun dapat menerapkan Asuhan Keperawatan pada pasien
dengan diagnosa medis cedera kepala sedang melalui pendekatan
proses keperawatan sesuai standar
1.2.2 Tujuan khusus :
Di harapkan penulis mampu memberikan asuhan keperawatan
pada klien dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
yang meliputi tahap-tahap sebagai berikut :
a. Menjelaskan tentang pengertian konsep dasar penyakit cedera
kepala sedang.
b. Melakukan pengkajian pada klien Tn “ S ” dengan cedera
kepala sedang dengan benar.
c. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien Tn “ S ”
dengan cedera kepala sedang dengan benar.
d. Menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien Tn “ S ”
cedera kepala sedang dengan benar.
14
e. Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada klien
Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar.
f. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah di berikan pada
klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar.
1.3. Tempat dan waktu
1.3.1 Waktu
Pengambilan kasus direncanakan pada tanggal 02 Juni sampai 06
Juni 2011
1.3.2 Tempat
Ruang Bedah Rumah Sakit Umum Dr. R. Soedjono Selong
1.4. Sistematika penulisan
Guna mempermudah pemahaman atas Laporan Akhir ini, maka
penulis menyusun sistematika penulisannya sebagai berikut :
BAB 1 Pendahuluan membahas tentang latar belakang masalah,
tujuan penulisan yang ingin di capai, tempat dan waktu serta sitematika
penulisan.
BAB 2 membahas tentang tinjauan penyakit cedera kepala sedang
dengan sistem persyarafan dampak dari cedera kepala sedang berisi tentang
anatomi fisiologi sitem persyarafan, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, dan konsep dasar
asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala sedang yang terdiri
15
dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan,
implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan.
BAB 3 Membahas tentang tinajuan kasus meliputi pengkajian,
Diagnosa keperawatan, Intervensi keperawatan, Implementasi, Evaluasi.
BAB 4 Penutup meliputi Kesimpulan dan Saran.
16
BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 Konsep Dasar Penyakit
2.1.1 Pengertian
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian atau
kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar
terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Arif Mansjoer,2000 ).
Cedera kepala sering disebabkan oleh benturan pada kepala yang
menimbulkan berbagai derajat kerusakan, yaitu:
Konkusio, tidak terjadi kerusakan structural, gejalanya berupa
pingsan kurang dari 24 jam, paling sering hanya beberapa menit saja.
Kontusio, terjadi kerusakan otak yang lebih serius, juga terjadi
perdarahan walaupun sedikit. Gejalanya berupa pingsan yang lama
ditambah dengan gangguan neurologis lain.
Laserasi, jaringan otak robek sering disebabkan oleh patah
tulang tengkorak atau tertembak, perdarahan biasanya hebat
menimbulkan naiknya tekanan dalam tengkorak, juga timbul oedema
otak.
17
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit
kepala, tulang tengkorak atau yang terjadi akibat injuri baik secara
langsung maupun tidak langsung pada kepala dengan GCS ( 9-12 ).
( http://webcache.googleusercontent.com: Selasa Tanggal 14
Desember jam 19.00 )
Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma
( trauma tumpul atau trauma tusuk ). Defisit neurologis terjadi karena
robeknya subtansi alba, iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi,
serta edema serebral disekitar jaringan otak.( Sandra M.Nettina.2001).
2.1.2 Anatomi dan Fisologi
a. Anatomi persarafan
Sistem saraf merupakan jalinan jaringan saraf yang saling
berhubungan , sangat khusus, dan kompleks. sistem saraf ini
mengkoordinasikan, mengatur, dan mengendalikan interaksi
antara seorang idividu dengan lingkungan sekitarnya.( Lorrance
Mc Carty Wilson,2005 )
Sistem saraf merupakan jaringan saraf yang terdiri dari
neuron. Neuron mempunyai badan sel yang mempunyai satu
atau beberapa tonjolan. Dendrite adalah tonjolan yang
menghantarkan informasi menuju badan sel. Tonjolan yang
tunggal atau kembar yang menghantarkan informasi keluar dari
badan sel disebut akson. Bagian ujung akson mengalami sedikit
pembesaran yang disebut kancing sinaps atau benjolan sinaps.
18
Neuron transmitter adalah zat kimia yang disentesis dalam
neuron dan disimpan dalam gelembung sinaps pada ujung
akson.
Sistem saraf terdiri dari susunan saraf pusat dan saraf tepi.
1. Susunan saraf pusat
a) Otak
Otak merupakan bagian dari sistem saraf pusat. Otak
merupakan alat tubuh yang sangat penting karena
merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh, bagian
dari saraf central yang terletak di dalam rongga
tengkorak ( cranium ) yang dibungkus oleh selaput otak
yang kuat.
Gambar 1.1 Anatomi otak
( http://webcache.googleusercontent.com: Selasa Tanggal 14
Desember Jam 19.00 )
19
Otak terdiri dari tiga bagian utama yaitu :
1. Cerebrum
Bagian terbesar otak manusia adalah serebrum,
yang terdiri dari atas dua hemisfer yang dipisahkan
oleh fisura longitudinalis. Pada daerah basal cekungan
dalam ini terdapat korpus kalosum, suatu pita yang
tertdiri atas 200 juta neuron yang menghubungkan
hemisfer kanan dan kiri.
Korteks cerebri menjadi dibagi menjadi lobus
yang mempunyai nama yang sama dengan tulang
tengkorak yang melingkupinya. Dengan demikian,
masing-masing hemisfer mempunyai lobus frontalis,
lobus paritalis, lobus temporalis, dan lobus
oksipitalis.
a). Lobus frontalis
Didalam lobus frontalis, terdapat motorik yang
membangkitkan impuls untuk pergerakan
volunteer. Area motorik kiri mengatur pergerakan
sisi kanan tubuh, dan area motorik kanan mengatur
pergerakan sisi kiri tubuh.
b). Lobus parietalis
Area sensorik umumnya dilobus parietalis
meneriam impuls yang berasal dari reseptor
20
dikulit dan merasakan serta menginterprestasi
sensasi kutaneus tersebut. Impuls dari kuncup
pengecap melintas menuju area pengecap, yang
tumpang tindih antara lobus parietalis dan
temporalis.
c). Lobus temporalis
Menerima input dari reseptor yang ada dibagian
dalam telinga untuk pendengaran.
d) Lobus oksipitalis
Impuls dari retina mata berjalan melewati nervus
optikus ( pengelihatan ) menuju area visul.
( Valerie C. Scanlon Tina Sanders, 2006 )
2. Cerebelum
Cerebelum terletak fosa posterior dan terpisah
dari hemisfer serebral, lipatan dura meter, tentorium
serebelum.
Fungsi cerebelum pada umumnya adalah
mengkoordinasikan gerakan–gerakan otot sehingga
gerakan dapat terlaksana dengan sempurna,
keseimbangan.
21
3. Batang otak
Batang otak terletak pada fossa anterior. Bagian-
bagian batang otak terdiri dari otak tengah, pons dan
medulla oblongata.
Pusat dari batang otak keluar dua belas pasang
saraf cranial yaitu : ( Brunner & Suddarth, 2001 ).
a) Nervus I ( olfaktorius )
Saraf yang berfungsi untuk penciuman.
b) Nervus II ( optikus )
Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan
merupakan saraf eferen sensori khusus.
c) Nervus III ( okulomotorius )
Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat
bola mata.
d) Nervus IV ( trochlearis )
Berfungsi memutar bola mata ke bawah dan keluar.
e) Nervus V ( trigeminus )
Berfungsi mengurus sensasi umum pada wajah dan
sebagian kepala, bagian dalam hidung, mulut, gigi
dan meningen.
f) Nervus VI ( abdusen )
Berfungsi menggerakkan mata ( lateral ).
22
g) Nervus VII ( facialis )
Berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan
sedangkan saraf eferen untuk otot wajah atau
mmik.
h) Nervus VIII ( statoakustikus )
Saraf ini terdiri dari dua komponen, ialah saraf
pendengaran dan saraf keseimbangan.
i) Nervus IX ( glassofaringeus )
Komponen motoris saraf ini mengurus salivasi,
menelan, sensasi tenggorokan dan tonsil,
pengecapan ( sepertiga lidah posterior ).
j) Nervus X ( vagus )
Berfungsi untuk menelan, berbicara, denyut
jantung, peristaltik usus, sensasi tenggorokan
laring dan visera.
k) Nervus XI ( accesorius )
Berfungsi untuk menggerakkan bahu dan rotasi
kepala.
l) Nervus XII ( hypoglosus )
Berfungsi untuk pergerakan lidah.
4. Susunan saraf tepi ( perifer )
1. Saraf somatik
2. Saraf otonom
23
a. Susunan saraf simpatis
b.Susunan saraf para simpatis
b. Fisiologi sistem persarafan
Neuron adalah suatu sel saraf yang merupakan unit
anatomis dan fungsional sistem saraf (Sylvia A. Price dan
Lorraine M. Wilson, Patofisiologi2005).
Neuron menyalurkan sinyal saraf keseluruh tubuh. Impuls
neuron bersifat listrik disepanjang neuron dan bersifat kimia
diantara neuron. Pertemuan diantara dua neuron atau efektor
disebut sinaps. Sinaps merupakan tempat satu-satunya dimana
suatu impuls dapat lewat dari satu neuron ke neuron lain.
Celah sinapstik antar dua neuron. Neuron parasinaps adalah
neuron yang menghantarkan impuls saraf menuju sinaps.
Neuron yang membawa sinaps disebut neuron post sinapstik.
Satu neuron dapat mengadakan kontak sinapstik dengan
banyak neuron ( divergensi ) dan dapat menerima kontak
sinapstik dari beberpa neuron ( konvergensi ) komponen listrik
transmisi saraf. Komponen listrik dari transmisi impuls
disepanjang neuron berpermeabilitas membran sel neuron
terhadap ion natrioum dan kalium bervariasi dan dipengaruhi
oleh perubahan kimia serta listrik di dalam neuron tersebut
(terutama neuron transmitter dan stimulus organ reseptor).
24
Dalam keadaan istirahat permeabilitas membran sel
menciptakan kadar kalium intra sel yang cukup kadar natrium
intra sel yang rendah, pada kadar natrium ekstra sel yang tingi.
Impuls listrik timbul oleh pemindahan muatan akibat
perbedaan kadar ion intra sel dan ekstra sel yang dibatasi
membran sel.
Bila rangsangan yang menimbulkan perubahan membran
sel neuron menyebabkan meningkatnya permeabilitas terhadap
ion kalium, maka neuron menjadi hiperpolarisasi dan
terhambat. Neuron yang mengalami hiperpolarisasi tidak
sanggup meneruskan impuls saraf jika rangsangan
menyebabkan perubahan listrik yang menimbulkan peningktan
permeabilitas ion natrium, neuron itu dikatakan dalam keadaan
terangsang atau depolarisasi. Bila membran mengalami
depolarisasi sampai satu tingkatan kritis yang disebut ambang
eksitasi maka terjadi perubahan permeabilitas membran
dengan influks natrium secara mendadak, depolarisasi cepat,
dan pembentukan potensial fisik pada tempat rangsangan.
Potensial aksi bisa disalurkan melalui akson sebagai suatu
fenomena “ tuntas atau tidak sama sekali ” dan bukan sebagai
respon bertahap. Bila potensial aksi tersebut mencapai ujung
( terminal ) suatu akson maka tejadi pelepasan neurotransmitter
gelembung sinapstik dengan eksositas ke dalam celah
25
sinapstik. Transmitter itu melekatkan diri pada reseptor neuron
post sinapstik atau membran efektor dan dapat atau tidak dapat
menimbulkan potensial aksi. Pada membran post sinapstik
setiap neuron diliputi oleh banyak sinaps. Apakah potensial
aksi akan timbul atau tidak ditentukan oleh keseimbangan
antara eksitsa dan inhibisi yang diterima oleh neuron pada saat
itu dari semua hubungan sinapstik yang dimilikinya.
Kenyataan ini merupakan bukti lain kemajemukan dan
interkomunikasi yang luas pada sistem saraf manusia
2.1.3 Etiologi
b. Kecelakaan lalu lintas
c. Cedera akibat kekerasan
d. Trauma benda tajam atau trauma tumpul
e. Luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya.
( Arif Mansjoer,2000 ).
2.1.4 Pathofisiologi
Kranium merupakan kerangka kaku yang berisi tiga komponen :
otak, cairan serebro-spinal dan darah yang masing-masing tidak dapat
diperas. Kranium hanya mempunyai sebuah lubang keluar utama yaitu
foramen magnum. Ia juga memiliki tentorium kaku yang memisahkan
hemisfer serebral dari serebelum. Otak tengah terletak pada hiatus dari
26
tentorium Fenomena otoregolasi cenderung mempertahankan aliran
darah otak (ADO) stabil bila tekanan darah rata-rata 50-160 mmHg
(untuk pasien normotensif, dan bergeser kekanan pada pasien
hipertensi dan sebaliknya). Dibawah 50 mmHg ADO berkurang
bertahap, dan diatas 160 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh otak
dengan akibat peninggian tekanan intrakranial. Otoregulasi dapat
terganggu pada cedera otak dengan akibat ADO tergantung secara
linear terhadap tekanan darah. Oleh karena hal-hal tersebut, sangat
penting untuk mencegah syok atau hipertensi (perhatikan tekanan
darah pasien sebelumcedera). Kompensasi atas terbentuknya lessi
intrakranial adalah digesernya CSS dan darah vena hingga batas
kompensasi, untuk selanjutnya tekanan intrakranial aka naik secara
tajam.
Pada lesi yang membesar cepat seperti hematoma, perjalanan
klinik dapat diprediksi. Bila fase kompensasi terlewati, tekanan
intrakranial meningkat. Pasien nyeri kepala yang memburuk oleh hal
yang meninggikan TIK seperti batuk, membungkuk dan terlentang,
kemudian mulai mengantuk. Kompresi atau pergeseran batang otak
berakibat peninggian tekanan darah, sedang denyut nadi dan respirasi
menjadi lambat. Pupil sisi massa berdilatasi, bisa dengan hemiparesisi
sisikontralateral massa. Selanjutnya pasien jadi tidak responsif, pupil
tidak bereaksi dan berdilatasi, serta refleks batang otak hilang.
Akhirnya fungsi batang otak berhenti, tekanan darah merosot, nadi
27
lambat, respirasi lambat dan tidak teratur untuk akhirnya berhenti.
Penyebab akhir kegagalan otak adalah iskemia. Pada kenyataannya,
banyak akibat klinis dari peninggian TIK adalah akibat pergeseran
otak dibanding tingkat TIK sendiri. Edema otak yang terjadi oleh
sebab apapun akan meninggikan TIK yang berakibat gangguan yang
berakibat memperberat edema sehingga merupakan lingkaran setan.
TIK lebih dari 15 mm Hg harus ditindak. Triad klasik nyeri kepala,
edema papil dan muntah ditemukan pada duapertiga pasien. Sisanya
hanya dua gejala. Tidak satupun khas untuk peninggian TIK, kecuali
edema papil, namun memerlukan waktu yang lama untuk timbulnya.
Simtom lebih banyak tergantung penyebab dari pada tingkat tekanan.
Tidak ada korelasi konsisten antara tingkat tekanan dengan beratnya
gejala.Penurunan kesadaran adalah ciri cedera otak. Dua jenis cedera
otak yaitu cedera korteks bilateral serta cedar pada sistem pengaktif
retikuler batang otak disamping peninggian TIK dan penurunan ADO
dapat menurunkan tingkat kesadaran.
( http://webcache.googleusercontent.com: Selasa Tanggal 14
Desember Jam 19.00 )
28
Klasifikasi
Cedera kepala Cedera kepala diklasifikasikan berdasarkan mekanisme,
keparahan dan morfologi cidera. ( Arif Mansjoer, 2000 ).
1. Mekanisme: berdasarkan adanya peterasi durameter
a. Trauma tumpul : kecepatan tinggi ( tabrakan otomobil )
Kecepatan rendah ( terjatuh,dipukul )
b. Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya)
2. Keparahan cedera
a. Ringan : Skala koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale, GCS )
14-15
b. Sedang : GCS 9-13
c. Berat : GCS 3-8
3. Morfologi
a. Fraktur tulang tengkorak : kranium : linear / stelatum; depresi /
non depresi; terbuka / tertutup, basisi : dengan / tanpa
kebocoran cairan cerebrospinal, dengan / tanpa kelumpuhan
nervus VII.
b. Lesi intra cranial : fokal : epidural, subdural, intra cerebral ,
difusi: konkusi ringan, konkusi klasik, cidera aksonal difus.
( Arief Mansjoer, 2000 )
29
2.1.5 Pathways
Cedera Kepala
Tulang Otak
Cedera Otak Primer Cedera Otak Skunder
Kontusio, Laserasi Kerusakan Sel Otak
Ggn Autoregulasi rangsangan simpatis Stress
Aliran darah keotak tahanan vaskuler katakolaminSistemik & TD sekresi asam lambung
O2 ggnmetabolisme Tek. Pem. Darah pulmonalis Mual, Muntah
Asam laktat Tek. Hidrostatik Asupan Nutrisi Kurang
Oedem otak kebocoran cairan kapiler
Oedema paru cardiac out put
Difusi O2 terhambat
Gangguan pertukaran gas
Gangguan pola nafas
( http://webcache.googleusercontent.com: SelasaTanggal 14
Desember Jam 19.00 )
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Ggn perfusi jaringan Cerebral
Gggn perfusi jaringan
30
2.1.6 Tanda dan gejala
a. penurunan tingkat kesadaran
b. nyeri kepala
c. Mual dan muntah
d. Pupil edema
e. Dilatasi pupil ipsilateral
f. peningkatan suhu.
( http://webcache.googleusercontent.com: Selasa Tanggal 14 Desember
Jam 19.00 )
2.1.7 Pemeriksaan penunjang
a. CT-Scan
b. MRI ( Magnetik Resonance Imaging )
c. EEG ( Elektroensepalogram )
d. Pemeriksaan tulang belakang: deformitas, pembekakan , nyeri
tekan, gangguan gerakan ( terutam leher ). Jangan banyak
manipulasi tulang belakang.
e. Pemeriksaan radiologi: foto polos vertebral AP dan lateral. Pada
servikal diperlukan proyeksi khusus mulut terbuka ( odontoid ).
( Arief Mansjoer,200 ).
31
2.1.8 Penatalaksanaan
1. Pedoman Resusitasi dan penilaian awal
a. Menilai jalan nafas: bersihkan jalan nafas dari debris dan
muntahan, lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang servikal
segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal,
pasang guedel bila dapat ditolerir, jika cedera orofasial
mengganggu jalan nafas, bila pasien harus diintubasi.
b. Menilai penafasan: tentukan apakah pasien bernafas sepontan
atau tidak. Jika tidak beri oksigen melalui masker oksigen
Jika pasien bernafas spontan, selidiki dan atasi cedera dada
berat seperti pneumotoraks, pneumotoraks tensif,
hemopneumotoraks.Pasang oksimeter nadi,jika tersedia,
dengan tujuan menjaga satutasi oksigen minimum 95%. Jika
jalan nafas pasien tidak terlindungi bahkan terancam atau
memperoleh oksigen yang adekuat ( PaO2 > 95 mmHg dan
PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95 % ) atau muntah
maka pasien harus diintubasi oleh ahli anestesi.
c. Menilai sirkulasi: Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi.
Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya.
Perhatikan secara khusus adanya cedera intraabdomen atau
dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan
darah, pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia. Pasang
alur intravena yang besar, ambil darah vena untuk
32
pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, elektrolit,
glukosa, dan analisis gas darah arteri. Berikan larutan koloid.
Sedangkan larutan kristaloid ( dekstrosa atau dekstrosa dalam
salin ) menimbulkan eksaserbasi edema otak pascacedera
kepala. Keadaan hipotensi, hipoksia, dan hiperkapnia
memperburuk cedera kepala.
d. Obati kejang: kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera
kepala dan harus diobati. Mula-mula berikan diazepam 10 mg
intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali
bila masih kejang. Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin
15 mg/kgBB diberika intravena perlahan-lahan dengan
kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit.
e. Menilai tingkat keparahan
1. Cedera kepala ringan ( kelompok risiko rendah )
a. Skor skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh, atentif,
dan orientatif )
b. Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi)
c. Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
d. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
e. Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau
hematoma kulit kepala
f. Tidak adanya kreteria cedera sedang berat
33
2. Cedera kepala sedang ( kelompok resiko sedang )
a. Skor skala koma Glasgow 9-14 ( konfusi, latergi,
atau stupor )
b. Konkusi ( tidak terjadi kerusakan struktural )
c. Amnesia pasca-trauma
d. Muntah
e. Tanda kemungkinan fraktur kranium ( tanda Battle,
hemotimpanum, otorea ( keluar cairan dari telinga )
atau rinorea ( keluar cairan dari hidung )
f. Kejang
3. Cedra kepala berat ( kelompok risiko berat )
a. Skor skala koma Glasgow 3-8 ( koma )
b. Penurunan derajat kesadaran secara progresif
c. Tanda neurologis fokal
d. Cedra kepala penetrasi atau terba fraktur depresi
karanium
Tabel 1.1 Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale, GCS )
Buka mata( E )
Respon motorik terbaik( M )
Respon verbal terbaik( V )
4.Spontan3.Dengan perintah2.Dengan rangsangan
nyeri1.Tidak reaksi
6.mengikuti perintah5.melokalisir nyeri4.menghindar nyeri3.fleksi abnormal2.ekstensi abnormal1.Tidak ada gerakan
5.orientasi baik dan sesuai
4.disorienasi tempat dan waktu
3.bicara kacau2.mengerang1.tidak ada suara
( Brunner & Suddart, 2001 )
2. Pedoman Penatalaksanaan
34
a. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,
lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi antero-
posterior, lateral, dan odontoid ), kolar servikal baru dilepas
setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7
normal.
b. Pada semua pasien dengan cedera kepalasedang dan berat,
lakukan prosedur berikut :
1. Pasang jalur interavena dengan larutan salin normal
( NaCl 0,9% ) atau larutan Ringer laktat: cairan isotonis
lebih efektif mengganti volume intravaskuler daripada
cairan hipotonis, dan larutan lain tidak menambah
edema serebri.
2. Lakukan pemeriksaan: hematokrit, periksa darah perifer
lengkap, trombosit, kimia darah: glukosa, ureum, dan
kreatinin, masa protrombin atau masa tromboplastin
parsial skrining toksikologi dan kadar alkohol bila
perlu.
c. Lakukan CT Scan dengan jendela tulang: foto rontgen kepada
tidak diperlukan jika CT Scan dilakukan, karena CT Scan ini
35
lebih sensitif untuk mendeteksi fraktur. Pasien dengan cedera
kepala ringan, sedang, berat, harus dievaluasi adanya:
1. Hematoma epidural
2. Darah dalam subaranoid dan intraventrikel
3. Kontusio dan perdarahan jaringan otak
4. Edema serebri
5. Obliterasi sisterna perimesensefalik
6. Pergeseran garis tengah
7. Fraktur cranium, cairan dalam sinus, dan
pneumosefalus
d. Pada pasien yang koma ( skor GCS < 8 ) atau pasien dengan
tanda-tanda herniasi, lakukan tindakan sebagai berikut:
1. Elevasi kepala 30 derajat
2. Hiperventilasi: intubasi dan berikan venlilasi
mandatorik intermiten dengan kecepatan 16-20
kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg.Atur
tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg.Hipokapnia berat
( pCO2 < 25 mmHg ) harus dihindari sebab dapat
menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri
3. Berikan manitol 20 % 1 g/kg interavena dalam 20-30
meni. Dosis ulang dapat diberikan 4-6 jam kemudian
yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai
maksimal 48 jam pertama
36
4. Pasang kateter Foley
5. Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi
(hematoma epidural yang besar, hematoma, cedera
kepala terbuka, dan faktur impresi > 1 diploe )
3. Penatalaksanaan Khusus
a. Cedera kepala ringan: pasien dengan cedera kepala ini
umumnya dapat dipulangkan kerumah tanpa perlu dilakukan
pemerikasaan CT Scan bila memenuhi kreteria berikut:
1. Hasil pemeriksaan neurologis ( terutama status mini mental
dan gaya berjalan ) dalam batas normal
2. Foto servikal jelas normal
3. Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati
pasien selama 24 jam pertama, dengan intruksi untuk segera
kembali kebagian gawat darurat jika timbul gejala
perburukan
Kriteria perawatan di rumah sakit:
1. Adanya darah intracranial atau fraktur yang tampak
pada CT Scan
2. Konfusi, agitasi, atau kesadaran menurun
3. Adanya tanda atau dan gejala neurologis fokal
4. Intoksikasi obat atau alkohol
5. Adanya penyakti medis komorbid yang nyata
37
6. Tiadak adanya orang yang dapat dipercaya untuk
mengamati pasien dirumah.
b. Cedera kepala sedang: pasien yang menderita konkusi otak
(komosio), dengan skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh,
orientasi baik dan mengikuti perintah ) dan CT Scan normal,
tidak perlu dirawat. Pasien ini dapat dipulangkan untuk
observasi dirumah. meskipun terdapat nyeri kepala, mual,
muntah, pusing atau amnesia. Resiko timbulnya lesi
intracranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera
kepala sedang adalah minimal.
1) Cedera kepala berat: setelah penilaian awal dan stabilisasi
tanda vital keputusan segera pada pasien ini adalah apakah
terdapat indikasi intervensi bedah saraf segera ( hematoma
intracranial yang berat ). Jika ada indikasi, harus segera
dikonsulkan ke bedah saraf untuk tindakan operasi.
Penatalaksanaan cedera kepala berat seyogyanya
dilakukan diunit rawat intensif. Walaupun sedikit sekali
yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat
cedera, tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak
sekunder akibat hipoksia, hipotensi, atau tekanan
intracranial yang meningkat.
a. Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi: umumnya,
pasien dengan stupor atau koma ( tidak dapat mengikuti
38
perintah karena derajat kesadaran menurun ) harus
diintubasi untuk proteksi jalan nafas. Jika tidak ada
bukti tekanan intrakranial meninggi, parameter ventilasi
harus diatur sampai pCO2 40 mmHg dan pO2 90-100
mmHg.
b. Monitor tekanan darah: jika pasien memperlihatkan
tanda ketidakstabilan hemodinamik ( hipotensi atau
hipertensi ), pemantauan paling baik dilakukan dengan
keteter arteri. Karena autoregulasi sering terganggu
pada cedera kepal akut, maka tekanan arteri rata-rata
harus dipertahankan untuk menghindarkan hipotensi
( < 70 mmHg ) hipertensi ( > 130 mmHg ). Hipotensi
dapat menyebabkan iskemia otak sedangkan
hipertensi dapat mengeksaserbasi serebri.
c. Pemasangan alat monitor tekanan intracranial pada
pasien dengan skor GCS < 8, bila memungkinkan
d. Penatalaksanaan cairan: hanya larutan isotonis ( salin
normal atau Ringer laktat ) yang diberikan kepada
pasien dengan cedera kepala karena air bebas tambahan
dalam salain 0,45% atau dekstrosa 5 % dalam air
(D5W) dalam menimbulkan eksaserbasi edema serebri.
e. Nutrisi: cedera kepala berat menimbulkan respons
hipermetabolik dan katabolik, dengan keperluan 50-100
39
% lebih tinggi dari normal. Pemberian makanan enteral
melalui pipa nasogastrik atau nasoduodenal harus
diberikan sesegera mungkin ( biasanya hari ke 2
perawatan )
f. Temperatur badan: demam ( temperature > 101 derajat
F ) mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati
secara agresif dengan asetaminofen atau kompres
dingin. Pengobatan penyebab ( antibiotik ) diberikan
bila perlu.
g. Anti kejang: fenitoin 15-20 mgkg BB bolus intravena,
kemudian 300 mg/hari intravena mengurangi frekuensi
kejang pascatrauma dini ( minggu pertama ) dari 14 %
menjadi 4 % pada pasien dengan perdarahan
intracranial traumatik. Pemberian fenitoin tidak
mencegah timbulnya epilepsi pascatrauma dikemudian
hari. Jika pasien tidak menderita kejang, fenitoin harus
dihentikan setelah 7-10 hari. Kadar fenitoin harus
dipantau ketat karean kadar subtrapi sering disebabkan
hipermetabolisme fenitoin.
h. Steroid: steroid tidak terbukti mengubah hasil
pengobatan pasien dengan cedera kepala dan dapat
meningkatkan resiko infeksi, hiperglikemia, dan
40
komplikasi lain. Untuk itu, steroid hanya dipakai
sebagai pengobatan terahir pada herniasi serebri akut
(deksametason 10 mg interavena setiap 4-6 jam selama
48-72 jam ).
i. Profilaksis thrombosis vena dalam: sepatu bot
komprensif pneumatic dipakai pada pasien yang tidak
bergerak untuk mencegah terjadinya thrombosis vena
dalam pada ekstremitas bawah dan resiko yang
berkaitan dengan tromboemboli paru. Heparin 5.000
unit subkutan setiap 12 jam dapat deberikan setelah
cedera kepala pasien dengan imobilisasi lama, bahkan
dengan adanya perdarahan intracranial.( Arif Mansjoer,
2000 ).
2.1.9 Komplikasi
a. Edema Pulmonalis
Komplikasi paru-paru yang serius pada cedera kepala adalah
edema paru. Ini mungkin terutama berasal dari gangguan
neurologis atau akibat dari sindrom distress pernapasan dewasa.
Edema paru dapat akibat dari cedera otak yang menyebabkan
adanya Refleks Cusihing. Peningkatan pada tekanan darah
simtemik terjadi sebagai respons dari system saraf simpatis pada
peningkatan TIK.
41
b. Kejang
Kejang terjadi kira-kira 10% dari pasien cedera kepala
selama fase akut. Satu-satunya tindakan medis terhadap kejang
adalah terapi obat. Diazepam merupakan obat yang paling banyak
dipergunakan dan diberikan secara perlahan melalui intravena.
c. Kebocoran Cairan Serebrospinal
Hal yang tidak umum pada beberapa pasien cedera kepala
dengan fraktur tengkorak untuk mengalami kebocoran CSS dari
telinga atau hidung. Hal ini dapat akibat dari fraktur pada fossa
anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak basilar
bagian petrous dari tulang temporal. ( Hudak,1996 )
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis
CKS ( Cedera Kepala Sedang )
42
Proses keperawatan adalah: suatu metode dimana suatu konsep
diterapkan dalam prktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu
pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan
keterampilan intrapersonal dan ditujukan utuk memenuhi kebutuhan
klien/keluarga.( Nursalam,2001 )
Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan
dalam aspek-aspek, rehabilitasi, dan preventif perawat kesehatan.
( Marilynn E. Doenges, 1999 )
Langkah-langkah dalam penerapan asuhan keperawatan meliputi :
pengkajian, diagnose keperawatan, rencana tindakan keperawatan, tindakan
keperawatan dan evaluasi keperawatan.
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien ( Nursalam,2001 )
Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi:
a. Pengumpulan data
43
Ada 2 tipe data pada pengkajian:
1. Data Subyektif
Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klen sebagai
suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi
tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen
tetapi melalui suatu interaksi atau komunkasi.
2. Data obyektif
Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur.
Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “ senses “: 2S
( sight,smell ) dan HT ( hearing dan touch atau taste ) selama
pemeriksaan fisik.
Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif
pada trauma kepala adalah sebagai berikut:
1. Identitas
a. Identitas Klien: nama, umur, jenis kelamin,
agama/suku bangsa, status perkawinan, pendidikan,
bahasa yang digunakan, alamat, pekerjaan, golongan
darah, penghasilan.
b. Identitas penanggung Jawab: nama, umur, jenis
kelamin, agama/suku bangsa, status perkawinan,
pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klein.
2. Keluhan Utama
44
Umumnya keluhan utama saat klien dirawat/masuk rumah
sakit penurunan tingkat kesadaran( GCS 9-12 ), pusing,
sakit kepala, gangguan motorik, kejang, gangguan
sensorik dan gangguan kesadaran. Format PQRST dapat
digunakan untuk mempermudah pengumpulan data,
penjabaran dari PQRST adalah :
P (paliatif) : apa yang menjadi hal-hal yang meringankan
dan memperberat.
Q (quantitas): seberapa berat keluhan, bagaimana rasanya
? seberapa sering terjadinya ?
R (radiasi) : dimanakah lokasi keluhan ?, bagaimana
penyebarannya.
S (skala) : dengan menggunakan GCS untuk gangguan
kesadaran, skala nyeri untuk keluhan nyeri.
T (timing) : kapan keluhan itu terasa ?, seberapa sering
keluhan itu terasa.
3. Riwayat penyakit sekarang
merupakan rangkaian kejadianmulai dari terjadinya
trauma sehingga klien masuk rumah sakit.
4. Riwayat penyakit dahulu
merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita klien
dan berhubungan dengan sistem persarafan.
5. Riwayat penyakit keluarga
45
Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang
kemungkinan biasa berpengaruh pada kesehatan anggota
keluarga yang lain.
6. Pemeriksaan fisik
pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan
pendekatan secara sistematik yaitu : inspeksi, palpasi,
auskultasi dan perkusi.
a. Keadaan Umum
Meliputi tanda-tanda vital, BB/TB,
b. Kesadaran
Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale, GCS )
1. Respon membuka mata ( E )
a. Membuka mata dengan spontan ( 4 )
b. Membuka mata dengan perintah ( 3 )
c. Membuka mat dengan rangsangan nyeri ( 2 )
d. Tidak reaksi reaksi apapun ( 1 )
2. Respon motorik ( M )
a. mengikuti perintah ( 6 )
b.melokalisir nyeri ( 5 )
c. menghindar nyeri ( 4 )
d.fleksi abnormal ( 3 )
e. ekstensi abnormal ( 2 )
f. Tidak ada reaksi apapun ( 1 )
46
3. Respon verbal ( V )
a. orientasi baik dan sesuai ( 5 )
b.disorienasi tempat dan waktu ( 4 )
c. bicara kacau ( 3 )
d.mengerang ( 2 )
e. tidak ada reaksi papaun ( 1 )
c. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut
Dikaji bentuk kepala, kesemetrisan, keadaan kulit
kepala
2 Wajah
Struktur wajah, warna kulit, ekspresi
3 Mata
Bentuk bola mata,ada tidaknya gerakan kelainan
pada bola mata
4 Hidung
Kesemetrisan, kebersihan
5. Telinga
Kesemtrisan, kebersihan dan tidaknya kelainan
fungsi pendengaran
6. Mulut dan bibir
47
Kesemetrisan bibir, kelembaban, mukosa,
kebersihan mulut.
7. Gigi
Jumlah gigi lengkap atau tidak, kebersihan, ada
tidaknya peradangan pada gusi, ada tidaknya
caries.
8. Leher
Posisi trakea ( deviasi trachea ), ada tidaknya
pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis.
9. Integumen
Meliputi warna, kebersihan, turgor, tekstur kulit,
dan kelembaban, perubahan bentuk dan warna
pada kulit.
10. Thorax
Dikaji kesemetrisannya, ada tidaknya suara redup
pada perkusi, kesemetrisan ekspansi dada, ada
tidaknya suara ronchi dan whezzing.
11. Abdomen
Ada tidaknya distensi abdomen. Asites, nyeri
tekan
12 . Ektremitas atas dan bawah
48
Kesemetrisannya, ada tidaknya oedema,
pergerakan dan tonus otot, serta kebersihan
Di dalam pemeriksaan fisik pada gangguan cedera kepala
sedang ( Marilynn E. Doenges,1999 )
a. Aktifitas / istirahat
Gejala : merasa lemah, letih, kaku, kehilangan
keseimbangan.
Tanda : perubahan kesadarn, letargie, hemiparese,
kuadreplegia, ataksia, cara berjalan tak
tegap, masalah keseimbangan, cidera atau
trauma, orthopedic, kehilangan tonus otot
dan tonus spatik.
b. Sirkulasi
Gejala : normal atau perubahan tekanan darah.
Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria,
tahikardia yang diselingi disritmia.
c. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian
(terang atau dramatis)
Tanda : cemas mudah tersinggung, delirium,
agitasi, bingung, depresi dan impulsive.
d. Eleminasi
49
Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau
megalami gangguan fungsi.
e. Makanan / cairan
Gejala : mual, muntah, dan mengalami perubahan
selera.
Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil,
gangguan menelan (batuk, air liur keluar,
disfagia).
f. Neurosensori
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia seputar
kejadian, vertigo, sinkope, tinnitus,
kehilangan pendengaran, baal pada
ekstremitas. Perubahan dalam penglihatan
seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang,
fotopobia.
Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma,
perubahan status mental (oreintasi,
kewaspadaan, perhatian / konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi atau
tingkah laku dan memori). Perubahan
pupil (respon terhadap cahaya simetris),
deviasi pada mata. Ketidakmampuan
50
kehilangan pengideraan seperti
pengecapan, penciuman dan pendengaran.
Wajah tidak simetris, gengaman lemah
tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak
ada atau lemah, apaksia, hemiparese,
kuadreplegia, postur dekortikasi atau
deselebrasi, kejang sangat sensitive
terhadap sentuhan dan gerakan.
g. Nyeri dan kenyamanan
Gejala: sakit kepala dengan intensitas dengan
lokasi yang berbeda bisaanya sama.
Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada
rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa istirahat, merintih.
h. Pernafasan
Tanda : perubahan pada napas (apnoe yang
diselingi oleh hiperventilasi), napas
berbunyi, stridor, tersendak, ronchi,
mengi, kemungkinan karena konspirasi.
i. Keamanan
51
Gejala : trauma baru atau trauma karena
kecelakaan.
Tanda : fraktur dislokasi, gangguan penglihtan,
kulit aserasi, abrasi, tanda battle disekitar
telinga (merupakan tanda adanya trauma),
adanya aliran cairan dari telinga / hidung,
gangguan kognitif, gangguan rentang
gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara
umum mengalami paralysis, demam,
gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
j. Interaksi sosial
Gejala : apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa
arti, bicara berulang-ulang, disartria dan
anomia.
k. Penyuluhan dan pembelajaran
Gejala : penggunaan alkohol atau obat lain.
1. Rencana pemulangan : membutuhkan bantuan pada
perawatan diri, ambulasi, transportasi, menyiapkan
makan, belanja perawatan, pengobatan, tugas-tugas
rumah tangga, perubahan tata ruang atau fasilitas
lainnya di rumah.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan ( NANDA )
52
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi,
memfokuskan dan, mengatasi kebutuhan spesifik psien serta respon
terhadap masalah aktual dan resiko tinggi.
( Marilynn E. Doenges, 1999 )
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang
menjelaskan respons manusia ( status kesehatan atau resiko
perubahan pola ) dari individu atau kelompok dimana perawat
secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan
menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah. ( Carpenito,
2000 )
NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah
“keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial,
sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai
tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”.
Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain :
a. Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema
serebral ( respon local atau umum pada cedera, perubahan
metabolik) penurunan tekanan darah/hipoksia hipolemia
disritmia jantung
b. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran
udara eksipirasi dan inspirasi
53
c. Ketidak seimbangan Nutrisi; lebih sedikit dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan intake, nutrisi tidak cukup untuk
metabolisme tubuh
d. Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan
dan peningkatan risiko masuknya organisme pathogen
2.2.3 Rencana tindakan Keperawatan
Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik intervensi
untuk membantu dalam mencapai kreteria hasil. Rencana tindakan
dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnose
keperawatan. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu
aktifitas yang diperlukan untuk membatasi fakto-faktor pendukung
terhadap suatu permasalahan. ( Nursalam, 2001 ).
Rencana tindakan keperawatan adalah preskripsi untuk
prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan
yang harus di lakukan oleh perawat.( Maritynn E. Doenges, !999 ).
Tabel 2.2 Rencana Tindakan
No
Diagnosa Keperawatan
Rencana TindakanTujuan dan Intervensi Rasional
54
kreteria hasil1 2 3 4 51 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1.Monitor status 1.Mengkaji adanya
jaringan serebral tindakan kepera hemodinamik, kecenderungan berhubungan watan selama 2x neurologi dan pada tingkat kesa dengan edema 24 jam diharapkan vital sign tiap 4 daran dan potensi serebral ( respon perfusi jaringan jam peningkatan TIK dan local Atau umum serebral efektif bermanfaat dalam pada cedera, dengan kreteria menentukan lokasi, perubahan metab hasil : perluasan dan perkem olik ) penurunan a.Tidak ada edema bangan kerusakan tekanan darah/ perifer SSP hipoksia b.Pertahankan Tingkat kesadaran 2.Monitor dan irama 2.Nafas yang tidak terat pernafasan ur dapat menunjuk kan lokasi adanya gangguan sereberal/ Peningkatan TIK dan memerlukan inter
vensi yang lebih lanjut termasuk dukungan nafas buatan
3.Monitor,ukur,ben 3.Reaksi pupil diatur tuk,simetrifitasi Oleh saraf cranial oku
pupil lomotor ( III ) dan berguna untuk menentikan apakah batang oatk masih baik
4.Catat intake dan 4.Bermanfaat sebagaioutput cairan indikator dari cairan tubuh total tubuh yang
terintegrasi dengan perfusi jaringan
1 2 3 4 52 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1.Auskultasi suara 1.Untuk mengidentifika
pola nafas berhu tindakan keperaw pernafasan si adanya masalah bungan dengan atan selama 2x24 paru seperti,kongesti,
55
pertukaran udara jam diharapkan atau obstruksi jalan inspirasi dan pola nafas efektif nafas yang membahayaekspirasi dengan kreteria kan oksigenasi sereb
hasil : eral atau menandakana.Tidak ada terjadinya infeksi sianosis dan paru. dyspneub.Frekuensi perna 2.Monitor hasil 2.Melihat kembali venti pasan normal rongent lasi dan tanda-tanda
komplikasi yang berkembang ( seperti atelektasis atau bronkopneumonia )
3.Monitor respirasi 3.Memaksimalkan O2dan status pada darah arteri dan
oksigen membantu dalam pencegahan hipoksia,jika pusat pernafasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi mekanik.
4.Lakukan suction 4.Pengisapan biasanya jalan nafas dibutuh jika pasien
koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan nafasnya sendiri.
5.Posisikan pasien 5.Untuk mengetahui untuk memaksi ekspansi paru/ malkan ventilasi ventilasi paru dan
menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalanafas.
1 2 3 4 56.Pertahakan jalan 6.Mencegah atau nafas yang paten menurunkan
atelektasis
56
3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1.Kaji kemampuan 1.Meningkatkan proses nutrisi dari kebu tindakan keperawa klien untuk men pencernaan dan toleratuhan tubuh ber tan selama 2x24 dapatkan nutrisi nsi pasien terhadaphubungan dengan jam diharapkan yang dibutuhkan nutrisi yang di intake nutrisi tidak keseimbangan berikan dan dapat mcukup untuk meta nutrisi lebih dari meningkatkan kerjasabolisme. kebutuhan tubuh ma pasien saat makan
dengan kreteria hasil : 2. Monitor lingku 2.Meskipun proses a. Adanya peningk ngan selama pemilihan pasien atan BB sesuai makan memerlukan bantuan dengan tujuan makanan atau menggb.BB sesuai unakan alat bantu, dengan TB sosialisasi waktu c.Tidak ada tanda- makan dengan orang tanda malnutrisi terdekat atau teman
dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan
3.Monitor kadar 3.Mengidentifikasi albumin, total defesiensi nutrisi,
protein, Hb, fungsi organ, danrespon terhadap nutrisi tersebut
4.Kolaborasi 4.Merupakan sumber dengan ahli gizi yang efektif untuk untuk memenuhi mengidentifikasi jumlah kalori kebutuhan kalori/ dan nutrisi yang nutrisi tergantung dibutuhkan pada usia, BB, ukuran pasien penyakit sekarang
( trauma, penyakitjantung/masalahmatabolisme
1 2 3 4 55.Timbang BB 5.Mengavaluasi sesuai indikasi keefektifan atau
kebutuhan mengubah
57
pemberian nutrisi
6.Catat perubahan 6.Bermanfaat sebagaiBB indicator dari cairan
total tubuh yang terintegerasi dengan perfusi jaringan
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1.Cuci tangan 1.Cara pertama untukberhubungan tindakan keperaw sebelum dan mengindari terjadidengan pening atan selama 2x24 sesudah tinda nya infeksi nosokokatan resiko jam diharapkan kan keperawatan mialmasuknya resiko infeksiorganism tidak terjadi 2.Kaji temperature 2.Dapat mengidentifikpatogen dengan kreteria Klien tiap 4 jam asikan sepsis yang
hasil : selanjutnya memerlua.Klien bebas dari kan tindakan segera tanda dan gejala infeksi 3.Tingkatkan 3.Menurunkan kemungb.Menunjukan intake cairan kinan terjadinya kemampuan tubuh pertumbuhan bakteri untuk mencegah atau infeksi yang tibulnya infeksi menambah naikc.Jumlah leokosit dalam batas 4.Berikan terapi 4.Terapi profilaktif normal antibiotik sesuai digunakan pada kliend.Menunjukkan Instruksi yang mengalami prilaku hidup trauma ( perlukaan ), sehat kebocoran CSS atau
setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi
( Nanda Diagnosa,Nic & Noc,2008 )
2.2.4 Tindakan keperawatan
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang spesifik, tahap pelaksanaan dimulai setelah
58
rencana tindakan disusun dan diharapkan pada Nursing aders
untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan yang
mencangkup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan kesehatan dan mempalisitai koping. Ada tiga tahap
dalam tindakan keperawatan yaitu : Persiapan, intervensi, dan
dokumentasi.
( Nursalam, 2001 )
Impelentasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana
tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. ( Nursalam, 2001 )
2.2.5 Evaluasi keperawatn
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose
keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil
dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor
“ kealpaan “ yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa,
perencanaan, dan pelaksanaan tindakan. ( Nursalam,2001 )
Adapun komponen tahap evaluasi adalah pertama pencapaian
kreteria hasil, kedua keefektifan tahap-tahap keperawatn, ketiga
revisi atau terminasi keperawatn.
Evaluasi perencanaan kreteria hasil tulis pada catatan
perkembangan dalam bentuk SOAPIER :
S ( Subyektif ) : Keluhan-keluhan klien
59
O ( Obyektif ) : Apa yang dilihat, dicium, diraba dan dapat
diukur oleh perawat.
A ( Analisa ) : Kesimpulan tentang keadaan klien
P ( Plan of care ) : Rencana tindakan keperawatan untuk
mengatasi diagnosa/masalah keperawatan
klien.
I ( Intervensi ) : Tindakan yang dilakukan perawat untuk
kebutuhan klien
E ( Evaluasi ) : Respon klien terhadap tindakan perawat
R ( Ressesment ) : Mengubah rencana tindakan keperawatan
yang diperlukan.
Tujuan evaluasi ini adalah untuk melihat kemampuan klien
dalam mencapai tujuan. Hal ini bias dilaksanakan dengan
mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien
terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat
dapat mengambil keputusan:
a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan ( klien telah
mencapai tujuan yang ditetapkan ).
b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan ( klien
mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan )
c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan ( kilen
memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan )
60
BAB 3
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DI RUANG BEDAH
61
RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku/Bangsa : Sasak/indonesia
Alamat : Karang Ranjong,Lenek Aikmel
Pekerjaan : Tani
Ruangan : Bedah
Penanggung jawab biaya : JPS
No RM : 157063
Diagnosa medik : CKS ( Cidera Kepala Sedang )
Tanggal masuk : 01 Juni 2011
Tanggal dikaji : 02 Juni 2011
Keluarga yang bertanggung Jawab
Nama : Tn. R
Hub. dengan keluarga : Kakak kandung
62
Alamat : Karang Ranjong,Lenek Aikmel
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengatakan sakit kepala
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 01 Juni 2011 jam 22.45 WIB, klien mengalami
kecelakaan lalu lintas di Lenek, dan terdapat luka robek di dahi
kanan + 6 x 3 cm kedalaman + 2 cm, dan klien mendapat
pertolongan pertama di Puskesmas Aikmel, setelah mendapat
pertolongan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 5 ( 0-10 )
sehingga klien tidak bisa istirahat dan sulit bernapas, karena klien
sulit bernafas klien di rujuk ke Rumah Sakit Dr. R. Soedjono
Selong untuk mendapat pertolongan selanjutnya, dan atas instruksi
dokter klien harus di rawat inap di ruang bedah untuk mendapat
tindakan selanjutnya.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit
seperti hipertensi, dan klien mengatakan klien hanya sakit batuk
pilek.dan sembuh setelah meminum obat.
4. Riwayat penyakit keluarga
63
Keluarga klien mengataktan ada anggota keluarganya yang
mengalami penyakit tumor dan sudah di operasi 15 tahun yang lalu,
dan tidak pernah mengalami penyakit yang di derita klien saat ini.
Genogram
Keterangan
: Laki-laki/Perempuan
: Laki-laki/Perempuan meninggal
: Klien
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
-------- : Tinggal serumah
5. Pemeriksaan fisik
64
a. Keadaan umum saat pengkajian : Sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : Respon motorik : 6
Respon verbal : 3
Respon membuka mata : 3
Jumlah : 12
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36.0 0 C
Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
c. Pemeriksaan sistematis
1). Kepala : Pada kulit kepala bulat, simetris, terdapat luka
robek di dahi kanan + 6 x 3 cm dan kedalaman
+ 2 cm.
2). Mata : Bentuk simetris, palpebra oedema, conjunctiva
tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor.
3). Hidung : Bentuk simetris, fungsi penciuman : klien
menghirup sesuatu yang di dekatkan, tidak
ditemukan adanya perdarahan di hidung
( rinore ).
65
4). Telinga : Bentuk simetris, tidak ditemukan serumen
dan perdarahan pada kanalis, pendengaran
klien normal, tidak di temukan adanya
perdarahan di telinga ( otore ).
5). Mulut dan gigi : Lidah tampak bersih, mukosa bibir kering
dan gigi tampak kotor, tidak di temukan
adanya gigi ompong, terdapat sisa darah
yang kering di sekitar mulut.
6). Leher : Tidak ditemukan adanya kaku kuduk, tidak
terdapat fraktur, tidak ada pembesaran vena
jugularis, deviasi therakea tidak ada.
7). Thorak dan fungsi pernafasan
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada refraksi otot
dinding dada saat bernafas, pergerakan dada
seirama antara inspirasi dan ekspirasi, respirasi
20 x / menit.
Palpasi : Vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru, tidak
ditemukan adanya benjolan atau massa dan tidak
ditemukan adanya lesi, ditemukan adanya nyeri
tekan pada thorak saat klien bernafas.
Perkusi : Terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Bunyi napas vesicular disemua lapang paru
66
8). Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, pergerakan sama saat
inspirasi dan ekspirasi, tidak terlihat benjolan
atau lesi.
Auskultasi : Tidak ada peningkatan bising usus, tidak
terdengar bunyi bruit, BU 12 x / menit
Palpasi : Tidak ditemukan nyeri tekan di semua kuadran
dan tidak ditemukan adanya massa, tidak
ditemukan adanya pembesaran hati dan limpa.
Perkusi : bunyi tympani
9). Kulit
Turgor kulit baik, tidak di temukan adanya lesi, tidak sianosis,
akral hangat
10).Extremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas : Tangan kanan adanya patah tulang,tangan
bagian kana terpasang infuse RL 20
tetes/menit, akral hangat, kekuatan otot
ekstremitas atas bagian kanan dan kiri
masing-masing 4.
Ekstremitas bawah: Kaki kanan tampak pada bagian lutut
lecet + 1x 1 cm dan tidak ada udem,
kuku kotor. Kaki kiri tidak ditemukan
adanya oedema, akral hangat, kekuatan
67
otot ekstremitas bawah bagian kiri dan
kanan masing-masing 5.
Rentang gerak : Tangan kiri bebas bergerak, tangan kanan
terpasang infus, kaki kanan dan kiri
bebas bergerak.
11). Data psikologis
a. Citra diri/body image : Tanggapan klien dengan anggota
tubuhnya baik, tidak ada anggota
tubuhnya yang dia tidak sukai,
klien mengatakan semua anggota
tubuhnya yang dia sukai.
b. Identitas : Status klien dalam keluarga adalah
sebagai anak, klien puas terhadap
status dan posisinya dalam
keluarga.
c. Peran : Klien sanggup melakukan perannya
sebagai anak,dan klien puas dengan
perannya.
d. Ideal diri : Klien sangat senang dengan dirinya
di antara anggota keluarga.
e. Harga diri : Keluarga klien mengatakan klien
sangat berharga dalam anggota
keluarganya, dan tidak pernah
68
dibeda-bedakan dengan anggota
keluarga yang lain.
Uji saraf cranial
1. Nervus I ( olfaktorius )
Klien mampu mencium bau – bauan seperti kopi dan minyak wangi.
2. Nervus II ( optikus )
Refleks pupil terhadap cahaya : midriasis bila kena cahaya mendekat,
miosis bila cahaya menjauh.
3. Nervus III,IV, VI ( abdusen, okulomotorius, abdusen )
Mata klien tidak dapat di gerakan ke segala arah karena klien belum
sadar penuh.
4. Nervus V ( trigeminus )
Dapat mebuka mulut dengan spontan.
5. Nervus VII ( vasialis )
Pengecapan klien dapat berfungsi dengan baik.
6. Nervus VIII ( akustikus )
Fungsi pendengaran klien baik mendengar saat dipanggil namanya,
fungsi keseimbangan tidak terkaji.
7. Nervus IX ( glosso pharingius )
Letak ovula berada di tengah, klien mampu menelan makanan dan
minuman.
69
8. Nervus X ( vagus )
Klien bisa menelan dengan baik tanpa ada gangguan.
9. Nervus XI ( acsesorius )
Klien bisa menggerakan kepala dan bahu dengan cara pelan-pelan.
10. Nervus XII ( hipoglosus )
Bentuk lidah simetris, lidah tidak jatuh ke belakang mulut.
d. Kebiasaan sehari-hari
Kegiatan Di rumah di rumah sakit
Pola makan / minum
Minum
Makan
Keluarga klien
mengatakan minum + 5 –
6 gelas / hari
Keluarga klien
mengatakan makan 3 x /
hari nasi satu porsi
dengan lauk pauk dan
sayur. Tidak ada
pantangan dalam
makanan.
Keluarga klien
mengatakan kklien
minum 1 – 2 gelas / hari
Keluarga klien
mengatakan hanya makan
roti sepotong dan jeruk
satu buah, klien makan
bubur dan menghabiskan
setengah porsi yang telah
di siapkan oleh
keluarganya
70
Pola istirahat tidur Keluarga klien
mengatakan tidur malam
pukul 21.00 WIB sampai
05.00 WIB
Tidur siang jarang
Keluarga klien
mengatakan selama
dirawat menurut keluarga
klien lebih sering tidur
tetapi kalau malam klien
gelisah dan sering
terbangun.
Pola BAB dan BAK
BAK
BAB
Keluarga mengatakan
tidak mengetahui
kegiatan BAK klien
Keluarga mengatakan
tidak mengetahui
kegiatan BAB klien
Keluarga klien
mengatakan BAK dalam
sehari frekuensi 1x
sebanyak 250 cc.
Keluarga klien
mengatakan selama di
rumah sakit klien belum
BAB
Personal hygiene
Mandi Keluarga klien
mengatakan klien mandi
2 x / hari memakai sabun
Keluarga klien
mengatakan klien tidak
pernah mandi selama di
rawat hanya di lap oleh
keluarganya 2 x / hari.
71
Sikat gigi
Keramas
1 x / hari memakai sikat
gigi dan odol
1 x / minggu
Selama di rawat klien
belum pernah menggosok
gigi.
Tidak pernah
3). Data penunjang
a). Laboratorium
Hasil Normal Satuan
Hb : 13,1 g / dl L : 13 – 16 g / dl
P : 12 – 14 g / dl
LED : 75 mm / 1 jam L : 0-5 mm / 1 jam
P : 9-15 mm / 1 jam
Leucosit : 6.800 4 – 10 ribu / ul
Trombosit : 281.000 150 – 450 ribu / ul
Hematokrit : 36,2 % L : 42 – 54 %
P : 36 – 48 %
4). Therapi
Tanggal 01 juni 2011
Infus RL 20 Tetes / menit
Injeksi ampicilin 3 x 1 gr ( IV )
Injeksi ketorolak 3 x 1 ampul
Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul
72
2. DIAGNOSA KEPERATAWAN
Analisa Data.
Data senjang Penyebab MasalahDS: Keluarga mengatakan klien
mengeluh kepalanya sakit dan pusing.
DO : klien tampak gelisah kesadran somnolent GCS : 12 ( M 6, V 3, E
3 ) TD : 120 / 90 mm Hg N : 80 x / menit Suhu : 36.0 0 C RR : 20 x / menit Terdapat luka robek di
dahi sebelah kanan Oedem pada palpebera Klien muntah CRT kurang dari 2 detik
Cedera kepala
Kerusakan jaringan otak, perdarahan, oedema
cerebri
Tekanan intra kranial
Perubahan perfusi jaringan cerebral
Perubahan perfusi jaringan cerebral
DS: Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan
DO : Klien tampak lemah Porsi makan setengah
porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya
Bibir klien tampak kering
Cedera kepala
Kerusakan sel otak
Stress
Katakolamin sekresi asam lambung
Mual,muntah
Asupan nutrisi kurang
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
73
DS : Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan
DO : Klien tampak kesakitan Klien tampak memegang
kepalanya Klien tampak gelisah Skala nyeri 5 ( 0-10 ) GCS : 12 (M 6, V 3, E 3) TD : 120 / 90 mm Hg N : 80 x / menit Suhu : 36.0 0 C RR : 20 x / menit Terdapat luka robek di
dahi sebelah kanan+ 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm.
Cedera kepala
Kerusakan jaringan jaringan otak
Nyeri akut
Nyeri akut
Rumusan diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan
tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan
klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran
somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD : 120/90 mmHg,
N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di
dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai
dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan,
Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan
oleh keluarganya, Bibir klien tampak kering.
74
c. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai
dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah
kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya,
Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 ( 0-10 ), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3),
TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C,
RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.
75
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama klien : Tn “ S ”Ruang : Bedah
Dx. Medis : Cedera kepala sedangNo. RM : 157063
No Hari/Tggl Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan kreteria hasil
Intervensi Rasional
1 2 3 4 5 61
1
Jum’at01-6- 2011Jam 14.00
2
Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.
3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan cerebral adekuat dengan kreteria hasil :- Kesadaran klien
composmetis- GCS 15- CRT < 2 menit- Tidak muntah- Tidak oedem
palpebra
4
- Monitor tanda-tanda vital
- Pantau status neurologis dengan GCS
- Pertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 20-300 ( Semi Powler )
5
- Mengetahui keadaan fungsi cerebral
- Hasil dari pengkajian dapat mengetahui secara dini perubahan yang terjadi sehingga dapat menentukan arah tindakan selanjutnya
- Dengan posisi tidur dengna posisi semi powler akan melancarkan aliran balik vena kepala sehingga mengurangi oedema dan mencegah peningkatan tekanan intra cranial
6
- Monitor asupan dan pengeluaran cairan
- Mencegah kelebihan cairan yang dapat menambah cedera cerebri dan akan meningkatkan tekanan intra cranial
76
- Kaji respon verbal,
- Pantau tingkat kesadaran apakah klien sadar
- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
- Kolaborasi dengan dokter untuk program therapy
- Mengukur kesesuaian
- Dalam berbicara dan menunjukan tingkat kesadaran
- Mengukur kesadaran secara keseluruhan dengan kemampuan untuk berespon terhadap rangsangan eksternal dan merupakan petunjuk keadaankesadaran
- Penatalaksanaan dan intervensi selajutnya
1 2 3 4 5 6II Jum’at
01-6-2011Jam 14.00
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di harapkan keseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dengan kreteria hasil :- Adanya
peningkatan
- Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi klien terhadap nutrisi yang di berikan dan dapat meningkatkan kerjasama klien saat makan
- Meskipun proses pemulihan klien memerlukan bantuan
77
1 2
dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.
3
BB sesuai dengan tujuan
- BB sesuai dengan TB
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
4
- Monitor lingkungan selama makan
- Monitor kadar albumin,total protein,Hb
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
5
makanan atau menggunakan alat bantu, sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatakan pemasukan dan menormalkan fungsi makan
- Mengidentifikasi defesiensi nutrisi, fungsi organ, dan respon terhadap nutrisi tersebut
- Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia, BB, ukuran penyakit sekarang ( trauma, penyakit
6
- Timbang BB sesuai indikasi
- Catat perubahan BB
- Catat perubahan BB
- jantung/masalah metabolism
- Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi
- Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegerasi
78
dengan ferfusi jaringan
III
1
Jum’at01-6-201114.00
2
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang
3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mengungkapkan nyeri hilang/dapat dikontrol, dengan kriteria hasil :- Klien tampak
rileks- Skala nyeri 2
( 0-10 )
4
- Ukur tanda-tanda vital.
- Kaji keluhan nyeri klien.
- Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.
- Kaji faktor yang dapat memperberat dan mengurangi nyeri
- Ijinkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,
5
- Mengetahui pengaruh nyeriterhadap respon tubuh klien.
- Untuk mengetahui derajat nyeri yang dialami klien.
- Dapat digunakan sebagai hubungan untuk mendukung derajat nyeri
- Mengidentifikasi penyebab dan cara kontrol nyeri.
- Menurunkan tegangan abdomen dan menigkatkan rasa kontrol nyeri
6
kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3 ), TD :120/90 mmHg, N : 80 x /menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.
- Klien tidak kesakitan lagi
- Klien tidak gelisah lagi
- TD :120/90 mmHg
- N :80 x/menit- Suhu : 36.00 C- RR:20 x/menit- Luka robek di
dahi sebelah kanan cepat kering
- Ajrakan kontrol nyeri dengan tekhnik nafas dalam/relaksasi
- Berikan ranitidin injeksi 2x25 mg
- Meningkatkan relaksasi dan kemampuan koping
- Mengontrol nyeri dengan cepat.
79
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/tggl Diagnosa keperawatan Implementasi Respon hasil
1 2 3 4 5
I Sabtu02-6-2011Jam 14.00
Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M6,V3,E3 ),TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C,
- Mengukur tanda-tanda vital
- Memantau status neurologis dengan GCS
- Mepertahankan posisi tidur dengan posisi kepala
- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,00 C RR : 20 x/menit
- Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6, V5, E4 = 15 )
80
RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.
20-300 ( Semi power )
- Memonitor asupan dan pengeluaran cairan
- Mengkaji respon verbal,
- Keluarga klien mengerti dan mau mempertahankan posisi tidur klien dengan posis semi powler
- Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar
- Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat
II
1
Sabtu02-6-2011Jam 14.00
2
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir
3
- Mengkaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- Memonitor lingkungan selama makan
- Memonitor kadar albumin,total protein,Hb
4
- Klien mau makan walaupun sedikit
- Keluarga klien mau menjaga kebersihan klien pada saat makan
- Klien menunjukkan kadar albumin,nutrisi,Hb
5klien tampak kering.
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
- Menimbang BB sesuai indikasi
dalam batas normal
- Klien mau makan walaupun sedikit
yang telah di sediakan oleh RS
- Klien mau menimbang BB seminggu sekali
III Sabtu02-6-2011Jam 14.00
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien
- Mengukur tanda-tanda vital.
- Mengkaji keluhan
- TD : 120 / 90 mm Hg,
N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit,
81
1
2
tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.
3
nyeri klien
- Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.
- Mengkaji faktor yang dapat memperberat dan mengurangi nyeri
- Menganjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,
- Mengajarkan cara menontrol nyeri dengan tekhnik nafas dalam/relaksasi
4
- Skala nyeri 2 (0-10)
- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan
- Klien mau menunjukan faktor yang memberatkan terhadap nyeri yang dirasakan
- Klien mau mengatur posisi tidurnya dengan posiosi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat
- Klien mau melakukan tekhnik nafas dalam/relaksasi untuk mengontrol nyeri yang timbul
5
- Berkolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat
- Infus RL 20 Tetes/menit
Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV )
Injeksi ketorolak 3x1 ampul
Injeksi ranitidine 2x1 ampul
I Minggu03-6-201107.00
Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 (M6,V3,E3),TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C,
- Mengukur tanda-tanda vital
- Mengkaji status neurologis klien
- Mempertahankan posisi
- TD : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit
- Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6, V5, E4 = 15)
82
1
2
RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.
3
tidur dengan posisi kepala 20-300 (Semi Powler)
- Memantau asupan dan haluaran cairan
- Mengkaji respon verbal
- Berkolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat
4
- Klien mau tidur dengan posisi kepala 20-300
(Semi Powler)
- Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar
- Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat
- Infus RL 20 Tetes/menit
Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV )
Injeksi ketorolak 3x1 ampul
Injeksi ranitidine 2x1 ampul
5
II Minggu03-6-2011Jam 07.00
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.
- Mengobervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- Memantau lingkungan selama makan
- Memantau kadar albumin,total protein,Hb
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang
- Klien mua makan walaupun sedikit
- Keluarga klien mau menjaga kebersihan di sekitar klien pada saat makan
- Klien menunjukkan kadar albumin, nutrisi, Hb dalam batas normal
- Klien mau makan walaupun sedikit yang telah di
83
dibutuhkan klien
- Memantau BB sesuai indikasi
sediakan oleh RS
- Klen mau menimbang BB seminggu sekali
III Minggu03-6-2011Jam 07.00
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 ( 0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.
- Mengobservasi tanda-tanda vital.
- Mengobservasi keluhan nyeri klien
- Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.
- Menganjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,
- TD : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit
- Skala nyeri 2 (0-10)
- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan
- Klien mau mengatur posisi tidurnya sesuai yang dianjurkan perawat
1 2 3 4 5I Senin
04-6-2011Jam 14.00
Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M6,V3,E3 ),TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.
- Mengobservasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran klien
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
- Memotivasi keluarga klien untuk mempertahankan posisi kepala klien
- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit
- Infus RL 20 Tetes/menit
Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV )
Injeksi ketorolak 3x1 ampul
Injeksi ranitidine 2x1 ampul
- Keluarga klien mau mempertahankan kepala klien 20-300 sesuai anjuran perawat
II Senin Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mau makan
84
04-6-2011Jam 14.00
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering
kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- Memantau lingkungan selama makan
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
- Memantau BB sesuai indikasi
walaupun sedikit
- Keluarga klien mengerti cara menjaga kebersihan di sekitar klien
- Klien mau makan walaupun sedikit yang telah di sediakan oleh RS
- Klien mau menimbang BB seminggu sekali
1 2 3 4 5III Senin
04-6-2011Jam 14.00
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.
- Mengukur tanda-tanda vital.
- Mengobsevasi keluhan nyeri klien
- Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.
- Menganjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,
- TD : 120 / 90 mm Hg,
N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit,
- Skala nyeri 2 (0-10)
- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan
- Klien mau mengatur posisi tidurnya dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat
85
I Selasa05-6-2011Jam 14.00
Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M6,V3,E3 ),TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.
- Mengobservasi tanda-tanda vital
- Memonitor tanda-tanda peningkatan
perfusi jaringan serebral
- Melaksanakan program therafi sesuai advis dokter
- Mengetahui keadaan umu klien
- Mengetahui keadaan umu klien dan GCS
- Infus RL 20 tetes/menit
Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV )
Injeksi ketorolak 3x1 ampul
Injeksi ranitidine 2x1 ampul
1 2 3 4 5II Selasa
05-6-2011Jam 14.00
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.
- Mengobervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- Memantau lingkungan selama makan
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
- Memantau BB sesuai indikasi
- Klien mua makan walaupun sedikit
- Keluarga klien mengerti cara menjaga kebersihan di sekitar klien
- Klien mau makan walaupun sedikit yang telah di sediakan oleh RS
- Klen mau menimbang BB seminggu sekali
86
III Selasa05-6-2011Jam 14.00
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.
- Mengukur tanda-tanda vital.
- Mengobsevasi keluhan nyeri klien
- Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.
- Menganjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,
- TD :120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit,
- Skala nyeri 2 (0-10)
- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan
- Klien mau mengatur posisi tidurnya dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat
1 2 3 4 5
I Rabu06-6-2011Jam 14.00
Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 (M6,V3,E3 ),TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.
- Mengobservasi tanda-tanda vital
- Memonitor tingkat kesadaran klien
- Melaksanakan program therafi dokter
- TD :120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,00 C RR : 20 x/menit
- Klien menunjukkan tingkat kesadaran yang optimal
- Klien mau tidur dengan posisi kepela 20-300
( Semi powler )
II Rabu06-6-2011Jam 14.00
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak
- Mengobervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- Memantau lingkungan selama makan
- Klien mua makan walaupun sedikit
- Keluarga klien mengerti cara menjaga kebersihan di sekitar klien
87
lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
- Memantau BB sesuai indikasi
- Klien mau makan walaupun sedikit yang telah di sediakan oleh RS
- Klen mau menimbang BB seminggu sekali
III
1
Rabu06-6-2011Jam 14.00
2
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien
3
- Mengukur tanda-tanda vital.
4
- TD : 120/90 mm Hg,
N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit,
5tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.
- Mengobsevasi keluhan nyeri klien
- Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.
- Menganjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,
- Skala nyeri 2 (0-10)
- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan
- Klien mau mengatur posisi tidurnya dengan posisi kepala 20-300 ( Semi powler ) sesuai yang dianjurkan perawat
88
5. EVALUASI
No Tggl Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan1 2 3 4
Sabtu02-6-2011Jam 14.00
Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD : 120/90 mmHg,N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.
S :Keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya terasa sakit
O : - Kesadaran somnolent- GCS : 12 (M6,V3,E3)- Klien tampak gelisah- Klien tampak teriak-teriak- TD : 120 / 90 mmHg- Nadi : 74 x / mnt- Pernafasan : 20 x / mnt- Suhu 36.50 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi selanjutnya1. Kaji tanda-tanda vital2. Pantau status neurologis dengan GCS3. Pertahankan posisi tidur tanpa
mengguanakan bantal4. Monitor asupan dan pengeluaran
cairan5. Kaji respon verbal,
II Sabtu02-6-2011Jam 14.00
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
S : Keluarga klien mengatakan klien belum mau makan
O :
89
1
2
nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.
3
- Klien tampak lemah, - Porsi makan setengah porsi
yang telah di siapkan oleh RS, - Bibir klien tampak kering.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi perawatan1. Kaji kemampuan klien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
2. Monitor lingkungan selama makan
4
3. Monitor kadar albumin,total protein,Hb
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
5. Timbang BB sesuai indikasiIII Sabtu
02-6-2011Jam 14.00
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3), TD:120/90 mmHg,N: 80x/ menit, Suhu: 36.00 C, RR : 20x/menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.
S : Keluarga klien mengatakan klien masih nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan
O :- Klien tampak kesakitan- Klien tampak memegang
kepalanya- Klien tampak gelisah- Skala nyeri 5 (0-10)- GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 )- TD : 120 / 90 mm Hg- N : 80 x / menit- Suhu : 36.0 0 C- RR : 20 x / menit- Terdapat luka robek di dahi
sebelah kanan.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan1. Ukur tanda-tanda vital.2. Kaji keluhan nyeri klien
90
1
2
3
3. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.
4. Kaji faktor yang dapat memperberat dan mengurangi nyeri
5. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,
6. Ajarkan cara menontrol nyeri dengan tekhnik nafas dalam/relaksasiBerkolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat
4
I Minggu03-6-2011Jam 07.00
Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS:12(M6,V3,E3),TD:120/90mmHg, N:80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.
S:Keluarga mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit.
O :- Kesadaran somnolent- GCS 12- Klien terlihat memegangi kepalanya- Klien kadang terlihat gelisah - TD : 120 / 90 mmHg- Nadi : 80 x / mnt- Pernafasan : 20 x / mnt- Suhu 36.70 C- Infus RL 20 tetes / menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi perawatan1. Kaji tanda-tanda vital2. Kaji status neurologis klien3. Pertahankan posisi tidur tanpa
menggunakan bantal4. Pantau asupan dan haluaran cairan5. Kaji respon verbal6. Kolaborasi dengn dokter dalam
pemberian obatII Minggu
03-6-2011Jam 07.00
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual
S : Keluarga klien mengatakan klien belum ada nafsu makan
O : - Klien tampak lemah, - Porsi makan setengah porsi
yang telah di siapkan oleh RS, - Bibir klien tampak kering.
91
1
2
setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.
3
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan1. Obervasi kemampuan klien
untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
2. Pantau lingkungan selama makan
4
3. Pantau kadar albumin,total protein,Hb
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
5. Pantau BB sesuai indikasi
III Minggu03-6-2011Jam 07.00
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3), TD:120/90 mm Hg,N:80 x/menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit
S : Keluarga klien mengatakan klien masih nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan
O :- Klien tampak kesakitan- Klien tampak memegang
kepalanya- Klien tampak gelisah- Skala nyeri 5 (0-10)- GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 )- TD : 120 / 90 mm Hg- N : 80 x / menit- Suhu : 36.0 0 C- RR : 20 x / menit- Terdapat luka robek di dahi
sebelah kanan.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan1. Observasi tanda-tanda vital.2. Observasi keluhan nyeri klien 3. Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.4. Anjurkan klien untuk berada
pada posisi tidur yang nyaman,
92
1 2 3 4I Senin
04-6-2011Jam 14.00
Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD:120/90mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.
S : Klien mengatakan sakitnya sudah berkurang
O :- Kesadaran composmetis- GCS 15 (M 6, V 5, E 4)- TD: 120 / 90 mmHg- Nadi : 80 x / menit- Pernafasan : 20 x / menit- Suhu : 37.50 C
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi di lanjutkan1. Observasi tanda-tanda vital dan
tingkat kesadaran klien2. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat3. Motivasi keluarga klien untuk
mempertahankan posisi kepala klien
II Senin04-6-2011Jam 14.00
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolism yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.
S : Klien mengatakan mau makan walaupun sedikit
O :- Keadaan umum tampak lemah- Klien tampak lemah, - Porsi makan setengah porsi
yang telah di siapkan oleh RS, - Bibir klien tampak kering.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan1. Obervasi kemampuan klien
untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
2. Pantau lingkungan selama makan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori
93
12
3
dan nutrisi yang dibutuhkan klien
4. Pantau BB sesuai indikasi
4
III Senin04-6-2011Jam 14.00
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3), TD:120/ 90 mm Hg,N:80x/menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit
S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang
O :- Kesadaran composmetis- Klien tampak tenang- Klien tidak gelisah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan1. Ukur tanda-tanda vital.2. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.4. Anjurkan klien untuk berada
pada posisi tidur yang nyaman,
I Selasa05-06-2011Jam 14.00
Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.
S : Keluarga klien mengatakan kepala klien sakitnya berkurang
O : - Kesadaran composmetis- GCS 15 (M 6, V 5, E 4)- Tekanan darah : 120 / 90 mmHg- Nadi : 80 x / menit- Pernafasan : 20 x / menit- Suhu : 37.50 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan1. Observasi tanda-tanda vital2. Monitor tanda-tanda peningkatan
perfusi jaringan serebral
1 2 3 4II Selasa Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan walaupun
94
05-06-2011Jam 14.00
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolism yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.
sedikit
O :- Keadaan umum tampak lemah- Klien tampak lemah, - Porsi makan setengah porsi
yang telah di siapkan oleh RS, - Bibir klien tampak kering.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan1. Obervasi kemampuan klien
untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
2. Pantau lingkungan selama makan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
4. Pantau BB sesuai indikasi
III Selasa05-06-2011Jam 14.00
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.00 C, RR : 20 x / menit
S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang
O :- Kesadaran composmetis- Klien tampak tenang- Klien tidak gelisah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan1. Ukur tanda-tanda vital.2. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.4. Anjurkan klien untuk berada
pada posisi tidur yang nyamanI
1
Rabu06-06-2011Jam 14.00
2
Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga
3
S : Klien mengatakan sakit kepala sudah berkurang
4
klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi
O :- Kesadaran composmetis- GCS 15 (M 6, V 5, E 4)- Tekanan darah : 120 / 90 mmHg- Nadi : 80 x / menit- Pernafasan : 20 x / menit
95
sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.
- Suhu : 37.50 C
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi di lanjutkan1. Observasi tanda-tanda vital2. Monitor tingkat kesadaran klien3. Laksanakan program therafi dokter
II Rabu06-06-2011Jam 14.00
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolism yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.
S : Klien mengatakan mau makan walaupun sedikit
O :- Keadaan umum tampak lemah- Klien tampak lemah, - Porsi makan setengah porsi
yang telah di siapkan oleh RS, - Bibir klien tampak kering.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan1. Obervasi kemampuan klien
untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
2. Pantau lingkungan selama makan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
4. Pantau BB sesuai indikasi
1 2 3 4III Rabu
06-06-2011Jam 14.00
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x /
S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang
O :- Kesadaran composmetis- Klien tampak tenang- Klien tidak gelisah
A : Masalah sudah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan1. Ukur tanda-tanda vital.2. Obsevasi keluhan nyeri klien
96
3. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.
4. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,
BAB 4
PENUTUP
KESIMPULAN DAN SARAN
Sebagai penutup dalam karya tulis ini, penulis dapat menarik beberapa
kesimpulan berdasarkan lima tahap proses keperawatan dan memberikan beberapa
saran yang kiranya dapat di jadikan pertimbangan dalam melaksanakan asuhan
97
keperawatan pada klien cedera kepala sedang khususnya dan klien lainnya pada
umumnya
A. Kesimpulan
Adapun kesimpulan-kesimpulan yang dapat penulis tarik berdasarkan
pembahasan pada BAB 4 sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pengkajian memegang peranan penting dalam menentukan dan
menggali masalah yang timbul pada kasus cedera kepala sedang yang
ditangani penulis dan dilakukan pada klien dengan penurunan kesadaran,
gelisah mengalami banyak hambatan sehingga diperlukan pendekatan,
tekhinik dan kesabaran.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa adalah pernyataan yang merupakan rumusan suatu
masalah berdasarkan data-data yang terkumpul dan berupa rumusan
tentang respon terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial serta
faktor etiologi yang mempunyai kontribusi terhadap timbulnya masalah
yang perlu diatasi.
Berdasarkan pengkajian maka penulis berhasil merumuskan
diagnosa keperawatan sebagai berikut : perubahan perfusi jaringan
cerebral, defisit perawatan diri dan risiko injury.
3. Perencanaan
Perencanaan adalah acuan tertulis yang terdiri dari beberapa
intervensi keperawatan yang direncanakan dapat mengatasi diagnosa
98
keperawatan sehingga klien dapat terpenuhi kebutuhan dasarnya. Pada
dasarnya perencanaan ini merupakan suatu proses yang dinamis,
berorientasi pada tujuan dapat berubah-ubah sesuai kondisi klien Tn “ S ”.
sehingga perencanaan disusun berdasarkan tekhnik pendekatan pada klien
Tn “ S ” serta melibatkan keluarga. Rencana tindakan tidak berfokus pada
cedera kepalanya. Rencana tindakan yang berfokus pada cedera kepala
adalah untuk memperbaiki perubahan perfusi jaringan cerebral, defisit
perawatan diri dan risiko tinggi injury
4. Implementasi
Implementasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah
dibuat. Adapun pelaksanaannya penulis berhasil melakukan implementasi
sesuai dengan rencana, walaupun dengan berbagai hambatan atau kendala
yang ada sehingga memerlukan modifikasi yang disesuaikan dengan
situasi, kondisi, sarana dan prasarana yang tersedia sehingga dapat
mencapai tujuan yang diharapkan.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan
untuk menentukan dan mengetahui seberapa jauh keberhasilan tindakan
keperawatan yang telah di lakukan. Dari 3 diagnosa keperawatan yang
muncul yang berhasil diatasi adalah risiko injury dan defisit perawatan,
sedangkan untuk perubahan perfusi jaringan cerebral teratasi sebagian.
99
Adapun metode yang digunakan dalam melaksanakan avaluasi
perkembangan ini adalah SOAP.
B. Saran
Berdasarkan temuan yang didapatkan selama memberikan asuhan
keperawatan dengan cedera kepala sedang maka penulis mengajukan beberapa
saran yang ditujukan kepada sebagai berikut :
1. Rumah Sakit
Rumah sakit diharapkan dapat meningkatkan sarana dan prasarana
pelayanan keperawatan yang memadai untuk menunjang penatalaksanaan
pada klien dengan cedera kepala sedang, seperti perlu dilengkapinya alat-
alat pemeriksaan fisik dan tersedianya tempat tidur otomatis dengan
pengaman atau bad plang. Mengingat sarana keperawatan dari aspek
dokumentasi berupa belangko dan format-format yang dibutuhkan masih
dirasakan terbatas. Disamping itu bentuk pendokumentasian dari masing-
masing ruang keperawatan lebih belum seragam sehingga penulis
mengharapkan untuk keterlibatan institusi pendidikan dalam
pengembangannya mengingat RS Dr. R. Soedjono Selong adalah
merupakan lahan praktek bagi mahasiswa keperawatan. Tentunya dengan
kerjasama tersebut akan dapat saling mendukung peningkatan mutu
pelayanan keperawatan.
2. Bagi Institusi Pendidikan
100
Untuk menambah pengetahuan mahasiswa perawat hendaknya selalu
mengembangkan ilmu pengetahuan, memotivasi mahasiswa, dan
mengembangkan keterampilan praktek labolatorium atau skill lab untuk
meningkatkan keterampilan dalam melaksanakan asuhan keperawatan
akan lebih tanggap terhadap respon klien dan mampu mengevaluasi
keadaan klien dengan cermat.
DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer ( 2000 ) . Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 2, Jakarta,
Brunner & Suddarth, ( 2001 ). Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta
Kus Irianto ( 2004 ). Struktur dan Fungsi tubuh manusia. EGC. Jakarta
101
Mariliyn E. Doenges, (1999 ). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta
Nanda ( 2010 ). Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarata.
Nursalam ( 2001 ) . Proses & Dokumentasi Keperawatan. Edisi Pertama-Jakarta
RitaYuliani,(2001).Nursingbegin.http://webcache.googleusercontent.com. tanggal 17 desember jam 16.00
Sandra M. Nettina, ( 2001 ). Pedoman Praktik Keperawatan. EGC. Jakarta
Sylvia A. Price,Lorraine M. Wilson ( 2005 ).Patofisiologi,konsep klinis proses-proses penyakit. EGC. Jakarta
Valerie C. Scanlon Tina Sanders ( 2006 ) . Buku ajar anatomi dan fisiologi. EGC . Jakarta.