KLIEN DENGAN GASTROENTERITIS AKUT (GEA)
A. PENGERTIAN
Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal >
3 kali/hari, serta perubahan isi / volume (>200 gr/hari) dan konsistensi feses
cair. (Brunner dan Suddarsih, 2002).
Diare adalah defekasi encer >3 kali /hari dengan /tanpa darah dan atau
lender dalam tinja .(kapita selekta kedokteran, 2000 )
Diare adalah kehilangan cairan atau elektrolit secara berlebihan yang
terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk
tinja yang yang encer atau cair. (suriadi,2001 )
Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung
< 7hari pada bayi atau anak yang sebelumnya sehat. (kapita selekta
kedokteran, 2000 )
Diare berlanjut / berkepanjangan adalah episode diare akut yang
melanjut hingga berlangsung selama 7-14 hari. (kapita selekta kedokteran,
2000)
Diare persisten / kronik adalah episode diare yang mula-mula bersifat
akut namun berlangsung selama 14 hari atau lebih. (kapita selekta
kedokteran,2000) ada dua kategori diare kronik. Diare yang berhenti jika
pemberian makanan atau obat – obatan dihentikan disebut diare osmotik.
Sedangkan diare yang menetao walaupun penderita dipuasakan disubat diare
sekretorik. (samih wahab, 2000)
Disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinja. (kapita selekta
kedokteran,2000)
B. ETIOLOGI
1. Infeksi virus (rota virus, adeno virus), bakteri (E. Colli, Salmonella,
Shigella, Vibrio dll) parasit (protozoa:E. hystolitica , G. lamblia; cacing:
Askaris, trikurus; Jamur :kandida ) melalui fecal oral :makanan , minuman
,yang tercemar tinja atau kontak langsung dengan tinja penderita.
2. Malabsorbsi :karbohidrat (intoleransi laktosa ), lemak atau protein
3. Makanan : alergi makanan , basi atau keracunan makanan
4. Imunodefisiensi / imunosupresi ( kekebalan menurun ) : aids dll
5. Factor lingkungan dan perilaku
6. Psikologi : rasa takut dan cemas
( kapita selekta kedokteran, 2000)
C. PATOFISIOLOG
Spesies bakteri tertentu menghasilkan eksotoksin yang menggangu
absorbsi usus dan dapat menimbulkan sekreasi berlebihan dari air dan
elektrolit. Ini termasuk baik enterotoksin kolera dan E. colli. Spesies E. coli
lain, beberapa Shigella dan salmonella mikroskopis, muntah dan diare dapat
menyusul keracunan makanan non bakteri. Diare dan muntah merupakan
gambaran penting yang mengarah pada dehidrasi, akibat kehilangan cairan
ekstravakuler dan ketidakseimbangan elektrolit. Keseimbangan asam basa
terpengaruh mengarah pada asidosis akibat kehilangan natrium dan kalium.
Dan ini tercermin dengan pernafasan yang cepat. (Shacarin, R,M, 1996 )
Pathogen usus menyebabkan sakit dengan menginvasi mukosa usus,
memproduksi enterotoksin, memproduksi sitotoksin dan menyebabkan
perlengketan mukosa yang disertai dengan kerusakan di membran mikrovili.
Organisme yang menginvasi sel epitel dan lamina propia menimbulkan suatu
reaksi radang local yang hebat. Enterotoksin menyebabkan sekresi elektrolit
dan air dengan merangsang adenosine monofosfat siklik di sel mukosa usus
halus. Sitotoksin memicu peradangan dari sel yang cidera mikrivili dan
peradangan sel bulat di lamina popria. Bakteri yang tumbuh berlebihan di usus
halus juga menganggu mukosa usus. Bakteri menghasilkan enzim dan hasil
metabolisme untuk menghancurkan enzim giklopeotein pada tepi bersilia dan
menggganggu pengangkutan monosakarida dan elektrolit. Cedera vili
menyebabkan lesi mukosa disana sini yang disertai dengan segmen atrofi fili
sub total dan respon radang sub epitel yang mencolok. (Wahab, A Samih,
2000)
Mikro Organisme
Radang UsusMembentuk Toksin
Mengganggu absorbs ususMenimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit
Kurang pengetahuan
Sanitasi kurang
Perilaku tak higienis
Psikis
Cemas orang tua
DIAREMuntah
Jumlah berlebihan
Keracunan
Basi
Alergi
Intoleransi: laktosa,
protein, lemak
Hospitalisasi PK : Syok Syok Hipertensi
Takut Suplai cairan/ darah (O2) kurang Resusitasi cairan
Paru Jantung Ginjal Otak Jaringan Cairan
Hiperventilasi Penurunan Cardiac Output ARF Hipoksia Gg. Perfusi jaringan
Pola nafas tidak efektif Gagal jantung Gagal ginjal Kesadaran Brain death
Gagal nafas Intoleransi aktivitas Brain death
MAKANAN
Deficit volume cairan
D. MANIFESTASI KLINIK
1. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer
2. Kram perut
3. Demam
4. Mual
5. Muntah
6. Kembung
7. Anoreksia
8. Lemah
9. Pucat
10. Urin out put menurun (oliguria,anuria)
11. Turgor kulit munurun sampai jelek
12. Ubun-ubun / fontanela cekung
13. Kelopak mata cekung
14. Membran mukosa kering
(suriadi, 2001)
Yang dinilaiA
(Tanpa dehidrasi)B
(dehidrasi tak berat)C
(Dehidrasi berat)Riwayat Diare Muntah Rasa haus
Air kemih
<4x /hari cair sedikit/ tidak minum biasa tidak haus
Normal
4-10 x / hari cair beberapa kali haus sekali , rakus ingin minum banyak
Sedikit gelap
>10 x / hari cair sangat sering tidak dapat minum
Tidak ada dalam 6 jam
Periksa Keadaan umum Air mata Mata Mulut / lidah Nafas
Sehat ,aktif
AdaNormalBasah
Normal
Tampak sakit, mengantuk, lesu, rewel, gelisahTidak adaCekung *Kering **Agak cepat
Sangat mengantuk, lemah, letargi, tidak sadar/komaTidak adaKering, sangat cekungSangat kering Cepat dan dalam
Raba Kulit (dicubit) Denyut nadi Ubun-ubun
Kembali cepatNormalNormal
kembali lambat ***agak cepatcekung
Kembali sangat lambatSangat cepat, lemah tidak teraba
Sangat cekungKehilanganBerat badanCairan
< 40 g/KgBB< 5% BB
40-100 g/KgBB5-10% BB
> 100 g/KgBB> 10% BB
Keterangan :
* Pada beberapa anak mata normalnya agak cekung : perlu
dikonfirmasikan dengan orang tua
** Kekeringan mulut dan lidah tidak dapat diraba dengan jari bersih dan
kering, mulut selalu kering pada anak yang biasa bernafas dengan
mulut, mulut anak dehidrasi dapat basah karena habis minum
*** Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus,
kwashiorkor atau anak gemuk (sangat lambat jika kembali > 2 detik)
A = Tidak/tanpa dehidrasi
B = Dehidrasi tidak berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda
adalah*
C = Dehidrasi berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
E. KOMPLIKASI
Kehilangan air dan elektrolit : dehidrasi, asidosis metabolic
Syok
Kejang
Sepsis
Gagal ginjal akut
Ileus paralitik
Malnutrisi
Gangguan tumbuh kembang
F. PENATALAKSANAAN
1. Keperawatan
o Mengganti cairan dan elektrolit yang hialng : mengelola plan A, B, C
o Memonitor tanda dehidrasi, syok
o Memnuhi kebutuhan nutrisi : anak tidak boleh dipuasakan, makanan
diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari), rendah
serat, buah-buahan diberikan terutama pisang
o Mengontrol dan mengatasi demam
o Perawatan perinela
o Penyuluhan kesehatan :
- Upayakan ASI tetap diberikan
- Kebersihan perorangan : cuci tangan sebelum makan
- Kebersihan lingkungan : buang air besar di jamban
- Imunisasi campak
- Memberikan makanan penyapihan yang benar
- Penyediaan air minum yang bersih
- Selalu memasak makanan
- Selalu merebus dot/botol susu sebelum digunakan
- Tidak jajan di sembarang tempat
2. Medis
a. Resusitasi cairan dan elektrolit
1) Rencana pengobatan A, digunakan untuk :
Mengatasi diare tanpa dehidrasi
Meneruskan terapi diare di rumah
Memberikan terapi awal bila anak diare lagi
Tiga cara dasar rencana pengobatan A :
Berikan lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi
(oralit, makanan cair : sup, air matang). Berikan cairan ini sebanyak anak mau
dan terus diberikan hingga diare berhenti.
Kebutuhan oralit per kelompok umur
Umur Diberikan setiap bab Yang disediakan< 12 bulan 50-100 ml 400 ml/hari (2
bungkus)1-4 tahun 100-200 ml 600-800 ml/hari (3-
4 bungkus)
> 5 tahun 200-300 ml 800-1000 ml/hari (4-5 bungkus)
Dewasa 300-400 ml 1.200-2.800 ml/hari Cara memberikan oralit :
o Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak < 2 tahun
o Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua
o Bila anak muntah, tunggi 10 menit, kemudian berikan cairan
lebih sedikit (sesendok teh tiap 1-2 menit)
o Bila diare berlanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu
untuk memberikan cairan lain atau kembali ke petugas untuk
mendapatkan tambahan oralit
Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi
o Teruskan pemberian ASI
o Untuk anak < 6 bulan dan belum mendapatkan makanan padat
dapat diberikan susu yang dicairkan dengan air yang
sebanding selama 2 hari
o Bila anak > / = 6 bulan atau telah mendapat makanan padat:
Berikan bubur atau campuran tepung lainnya, bila
mungkin dicampur dengan kacang-kacangan, sayur,
daging, tambahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur
tiap porsi
Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk
menambah kalium
Dorong anak untuk makan berikan sedikitnya 6 kali
sehari
Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti dan
berikan makanan tambahan setiap hari selama 2
minggu
Bawa anak kepada petugas bila anak tidak mebaik
selama 3 hari atau anak mengalami : bab sering kali,
muntah berulang, sangat haus sekali, makan minum
sedikit, demam, tinja berdarah
2) Rencana pengobatan B
Dehidrasi tidak berat (ringan-sedang); rehidrasi dengan oralit 75
ml/kgBB dalam 3 jam pertama atau bila beraqt badan anak tidak
diketahui dan atau memudahkan di lapangan, berikan oralit sesuai
tabel :
Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama
Umur < 1 tahun 1-5 tahun > 5 tahun DewasaJumlah oralit 300 ml 600 ml 1.200 ml 2.400 mlSetelah 3-4 jam, nilai kembali, kemudian pilih rencana A, B, atau
C untuk melanjutkan pengobatan :
Bila tidak ada dehidrasi ganti ke rencana A
Bila ada dehidrasi tak berat atau ringan/sedang, ulangi rencana B tetapi
tawarkan makanan, susu dan sari buah seperti rencana A
Bila dehidrasi berat, ganti dengan rencana C
3) Rencana pengobatan C
Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral/cairan intravena segera. Beri 100
ml/kgBB cairan RL, Asering atau garam normal (larutan yang hanya
mengandung glukosa tidak boleh diberikan)
Umur 30 ml/kgBB 70 ml/kgBB< 12 bulan 1 jam pertama 5 jam kemudian> 1 tahun ½ jam pertama 2 ½ jam kemudianRehidrasi parenteral :
o RL atau Asering untuk resusitasi/rehidrasi
o D1/4S atau KN1B untuk maintenan (umur < 3 bulan)
o D1/2S atau KN3A untuk maintenan (umur > 3 bulan)
Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba
Nilai kembali tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan
infuse
Juga berikan oralit 5 ml/kgBB/jam bila penderita bisa minum. Biasanya
setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)
Setelah 3-6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi, kemudian pilih rencana A,
B, C untuk melanjutkan pengobatan
Obat-obat anti diare meliputi antimotilitas (loperamid, difenoksilat,
kodein, opium), adsorben (norit, kaolin, smekta).
a) Obat anti muntah : prometazin, domperidon, klorpromazin
b) Antibiotic hanya diberikan untuk disentri dan tersangka kolera :
Metronidazol 50 mg/kgBB/hari
c) Hiponatremia (Na > 155 mEq/L), dikoreksi dengan D1/3S.
penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari
karena bisa menyebabkan edema otak.
d) Hiponatremia (Na < 130 mEq/L), dikoreksi dengan RL ata
NaCl
e) Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), dikoreksi dengan kalsium
glukonas perlahan-lahan 5-10 menit sambil memantau detak
jantung
f) Hipokalemia (K < 3,5 mEq/L) dikoreksi dengan KCl.
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
G. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Identitas : umur, alamat
Riwayat kesehatan
o Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat
pengkajian) : muntah, diare, kembung, demam
o Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita
pasien saat masuk rumah sakit)
o Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakt yang sama atau
penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) : diare, alergi
makanan, intoleransi, riwayat operasi
o Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau
penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang
lain baik bersifat genetic atau tidak)
o Riwayat imunisasi : imunisasi campak
o Riwayat tumbuh kembang
Pemeriksaan fisik
o Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (BB, PB,
Usia)
o Pemeriksaan per system :
1) System persepsi sensori :
a) Penglihatan : air mata ada/tidak, cekung/normal
b) Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah
lembab/kering
2) System persyarafan : kesadaran, kejang
3) System pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidung
4) System kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan
cepat/tak teraba, kapilary refill lambat, akral
hangat/dingin, sianosis perifer
5) System gastrointestinal :
a) Mulut : membrane mukosa lembab/kering, bibir
lembab/kering
b) Perut : turgor, kembung/meteorismus, distensi,
peristaltic meningkat, nyeri
c) Informasi tentang tinja : waqrna, volume, bau,
konsistensi, lender, darah, sisa makanan
6) System integument : kulit kering/lembab, ubun-ubun
cekung/tidak, turgor, bibir kering/tidak, diaper rash/iritasi
di daerah perineal, ada lipatan kulit/keriput
7) System perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria
Pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di
wc/jamban/sungai/kebun, personal hygiene, sanitasi, sumber
air minum
2) Pola nutrisi dan metabolism : anoreksia, mual, muntah,
makanan/minuman terakhir yang dimakan, makan makanan
yang tidak biasa/belum pernah dimakan, alergi, minum ASI
atau susu formula, baru saja ganti susu, salah makan, makan
berlebihan, efek samping obat, jumlah cairan yang masuk
selama diare, makan/minum di warung
3) Pola eleminasi
a) Bab : frekuensi, warna, konsistensi, bau, lender, darah
b) Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir, oliguria, anuria
4) Pola aktifitas dan latihan : travelling
5) Pola tidur dan istirahat
6) Pola kognitif dan perceptual
7) Pola toleransi dan koping stress
8) Pola nilai dan keyakinan
9) Pola hubungan dan peran
10) Pola persepsi diri dan konsep diri
11) Pola seksual dan reproduksi
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL
a. Diare berhubungan dengan factor psikologis (tingkat stress dan cemas
tinggi), factor situasional (keracunan, penyalahgunaan laksatif, pemberian
makanan melalui selang efek samping obat, kontaminasi, traveling), factor
fisiologis (inflamasi, malabsorbsi, proses infeksi, iritasi, parasit)
b. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, proses
infeksi, medikasi
c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan intake makanan
e. PK : Syok hipovolemik b.d dehidrasi
f. Cemas orang tua b.d proses penyakit anaknya
g. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi/BAB
sering
I. DISCHARGE PLANNING
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan
dan minuman (missal oralit)
2. Ajarkan mengenai tanda-tanda dehidrasi, ubun-ubun dan mata cekung,
turgor kulit tidak elastic, membrane mukosa kering
3. Jelaskan obat-obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
DAFTAR PUSTAKA
Gordon, et.al., 2001, Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2001-2002, Philadelpia, USA
Naning R, 2002, Infeksi Saluran Pernafasan Akut (Handout Kuliah Ilmu Kesehatan Anak), PSIK FK UGM tidak dipublikasikan
Suriadi, Yuliani R, 2001, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV. Sagung Seto, Jakarta
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)
INTERVENSI (NIC)
1. Diare b.d. factor psikologis (stress, cemas), factor situasional (keracunan, kontaminasi, pemberian makanan melalui selang, penyalahgunaan laksatif, efek samping obat, travelling, malabsorbsi, proses infeksi, parasit, iritasi)Definisi : feses keluar dengan cepat dan tidak berbentukBatasan karakteristik :Subyektif : Nyeri abdomen Kram Urgensi
Obyektif : Sedikitnya sehari mengalami
lebih dari tiga kali defekasi dalam bentuk cair
Bising usus halus
NOC :
Bowel elimination Fluid balance Hydration Electrolyte and acid base
balance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam, diare dapat dikendalikan/dihilangkan dengan criteria hasil : Feses berbentuk BAB
sehari sekali sampai tiga kali
Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi
Tidak mengalami diare Mempertahankan turgor
kulit
NIC :
Diarhea management Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointesnal Instruksikan pasien/keluarha untuk mencatat
warna, jumlah, frekuensi dan konsistensi dari feses
Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Observasi turgor kulit secara rutin Observasi kelancaran BAB Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus Instruksikan pasien untuk makan rencah serat,
tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari laksative
Manajemen nutrisi Hindari makanan yang membuat alergi Hindari makanan yang tidak bisa ditoleransi
oleh klien Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
kebutuhan kalori dan jenis makanan yang dibutuhkan
Berikan makanan secara selektif Berikan buah segar (pisang) atau jus buah Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
yang dibutuhkan klien dan bagaimana cara makannya
Bowel incontinence care Tentukan factor fisik atau psikis yang
menyebabkan diare Terangkan penyebab masalah dan alas an
dilakukan tindakan Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan
dengan klien/keluarga Anjurkan klien/keluarga untuk mencatat
keluaran feses Cuci area perianal dengan sabun dan air dan
keringkan setiap setelah habis bab Gunakan cream di area perianal Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering
Perawatan Perianal Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptic Jaga daerah perineum selalu kering Pertahankan klien pada posisi yang nyaman Berikan obat anti nyeri/inflamasi dengan tepat
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (NIC)
HASIL (NOC)2 Defisit volume cairan b/d kehilangan
cairan aktif
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan / atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan karakteristik :- Kelemahan- Haus- Penurunan turgor kulit/lidah- Membrane mukosa/kulit kering- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun- Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat- Temperature tubuh meningkat- Hematokrit meninggi- Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
Factor-faktor yang berhubungan :- Kehilangan volume cairan secara
NOC : Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food
and Fluid intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam, deficit volume cairan dapat dicegah, dengan criteria hasil : Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia, dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
NIC :Fluid Management Timbang popok/pembalut, jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat Monitor status hidrasi (kelembaban membrane
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
Monitor vital sign Monitor masukan makanan/cairan dan hitung
intake kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan Tawarkan snack (jus buah, buah segar) Kolaborasikan dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk Atur kemungkinan transfusi Persiapan untuk transfusi
Hypovolemia Management Monitor status cairan termasuk intake dan
output cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit
aktif- Kegagalan mekanisme
pengaturan
Monitor tanda vital Monitor respon pasien terhadap penambahan
cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (NIC)
HASIL (NOC)3 Resiko kerusakan integritas kulit b/d
ekskresi/BAB sering
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :- Gangguan pada bagian tubuh- Kerusakan lapisan kulit (dermis)- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Factor-faktor yang berhubungan :Eksternal:- Hipertermia atau hipotermia- Substansi kimia- Kelembaban udara- Factor mekanik (misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik- Radiasi- Usia yang ekstrim- Kelembaban kulit- Obat-obatan
Internal :
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membrane
Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan `perawatan alami
NIC :Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotionatau minyak/baby oil pada daerah
yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasein Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
- Perubahan status metabolic- Tulang menonjol- Deficit imunologi- Factor yang berhubungan dengan
perkembangan- Perubahan sensasi- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)- Perubahan status cairan- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)
INTERVENSI (NIC)
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh
Batasan karakteristik:- Berat badan 20% atau lebih di
bawah ideal- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA (Recommended Daily Allowance)
- Membrane mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
NOC : Nutritional status : Nutritional Status : Food
and Fluid Intake Nutritional Status :
Nutrient Intake Weight control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam, nutrisi tubuh seimbang dengan criteria hasil : Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahlu gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition monitoring BB pasien dalam batas nirmal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
- Miskonsepsi- Kehilangan BB dengan makanan
cukup- Keengganan untuk makan- Kram pada abdomen- Tonus otot jelek- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi- Kurang berminat terhadap
makanan- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh- Diare dan atau steatorrhea- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)- Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi,
misinformasi
Factor-faktor yang berhubungan :Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan factor biologis, psikologis, atau ekonomi.
Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nutrisi Catat acanya edema, hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan cavitas oral Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)
INTERVENSI (NIC)
5 Hipertensi b.d. proses infeksi NOC: NIC:
Definisi: suhu tubuh naik di atas rentang normal
Batasan karakteristik: Suhu tubuh > normal Kejang Takikardi Respirasi meningkat Diraba hangat Kulit memerah
Factor-faktor yang berhubungan: Penyakit/ trauma Peningkatan metabolism Aktivitas yang berlebihan Pengaruh meditasi/ anastesi Ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat Terpapar di lingkungan panas Dehidrasi Pakaian yang tidak tepat
Termoregulasi
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ….x 24 jam suhu badan pasien normal, dengan criteria: Suhu kulit normal Suhu badan 35,90C –
37,30C Tidak ada sakit kepala/
pusing Tidak ada nyeri otot Tidak ada perubahan
warna kulit Nadi, respirasi dalam
batas normal Hidrasi adequate Pasien menyatakan
nyaman Tidak menggigil Tidak iritabel/ gragapan/
kejang
Pengaturan Panas Monitor suhu sesuai kebutuhan Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi Monitor suhu dan warna kulit Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipertensi Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang
adekuat Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang
tinggi Berikan obat antipiretik Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol
menggigilPengobatan Panas Monitor suhu sesuai kebutuhan Monitor IWL Monitor suhu dan warna kulit Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi Monitor derajat penurunan kesadaran Monitor kemampuan aktivitas Monitor leukosit, hematokrit, Hb Monitor intake dan out put Monitor adanya aritma jantung Dorong peningkatan intake cairan Berikan cairan intravena Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin Dorong atau lakukan oral hygiene Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien
menggigil/ kejang Berikan obat antibiotic untuk mengobati
penyebab demam Berikan oksigen Kompres dingin diselangkangan, dahi, dan
aksila Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin,
tipis dan menyerap keringat.
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)
INTERVENSI (NIC)
6. Cemas orang tua b.d. perkembangan NOC : NIC :
penyakit anaknya (perdarahan, lemah, rewel, sesak nafas, gelisah)
Definisi:Perasaan tidak nyaman atau ketakutan yang tidak jelas dan gelisah disertai dengan respon otonom, perasaan waswas untuk mengatasi bahaya.
Batasan karakteristik: Orang tua sering bertanya Orang tua mengungkapkan
perasaan cemas Khawatir Kewaspadaan meningkat Mudah tersinggung Gelisah Wajah tegang, memerah Kecenderungan menyalahkan
orang lain
Anxiety control Aggression control Coping
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam, kecemasan orang tua berkurang dengan criteria hasil : Tidur adekuat Tidak ada manifestasi
fisik Tidak ada manifestasi
perilaku Mencari informasi
mengurangi cemas Menggunakan teknik
relaksasi untuk mengurani cemas
Berinteraksi social Menghindari kata yang
meledak-ledak Menghindari perilaku
yang merusak
Coping Enhancement Kaji respon cemas orang tua Jelaskan orang tua tentang proses penyakit
anaknya Jelaskan orang tua tentang prosedur
pemeriksaan, perawatan dan pengobatan Beritahu dan jelaskan setiap perkembangan
penyakit anaknya Dorong penggunaan sumber spiritual.
Anxiety Reduction Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan
yang mungkin dialami selama menjalani prosedur
Berikan objek yang dapat memberikan rasa aman
Berbicara dengan pelan dan tenang Membina hubungan saling percaya Dengarkan dengan penuh perhatian Ciptakan suasana saling percaya Dorong orang tua mengungkapkan perasaan,
persepsi dan cemasa secara verbal
NO DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA
HASIL (NOC)INTERVENSI (NIC)
6. Factor yang berhubungan: Terpapar racun
Mampu mengontrol verbal
Berikan peralatan/ aktivitas yang menghibur untuk mengurangi ketegangan
Konflik yang tidak disadari mengenai nilai utama/ tujuan hidup
Berhubungan dengan herediter Kebutuhan yang tidak terpenuhi Transmisi interpersonal Krisis situasional/ maturasi Ancaman kematian Ancaman terhadap konsep diri Stress Substance abuse Perubahan dalam status peran,
sttaus kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, lingkungan status ekonomi.
Mampu mengidentifikasi pola koping yang efektif dan tidak efektif
Melaporkan stress/cemasnya berkurang
Menungkapkan menerika keadaan
Mencari informasi berkaitan dengan penyakit dan pengobatan
Memanfaatkan dukungan sosial
Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi Berikan lingkungan yang tenang , batasi
pengunjung.
NO DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA
HASIL (NOC)INTERVENSI (NIC)
7. PK: Syok hipovolemia b.d. dehidrasi Setelah dilakukan tindakan/ penanganan selama 1 jam, diharapkan klien mempunyai
Kaji dan catat status perfusi perifer. Laporkan temuan bermakna: ekstremitas dingin dan pucat, penurunan amplitudo nadi, pengisian kapiler
perfusi yang adekuat, dengan criteria:
Kriteria hasil: Amplitude nadi perifer
meningkat Pengisian kapiler singkat
(< 2 detik) Tekanan darah dalam
rentang normal CVP > atau = 5 cm H2O Frekuensi jantung teratur Berorientasi terhadap
waktu, tempat dan orang Keluaran urin > atau = 30
ml/jam Akral hangat Nadi teraba Memberan mukosa
lembab Turgor kulit normal Berat badan stabil dan
dalam batas normal Kelopak mata tidak
cekung Tidak demam
lambat. Pantau tekanan darah pada interval sering:
waspadai pada pembacaan lebih dari 20 mmHg di bawah rentang normal klien atau indicator lain dari dari hipotensi: pusing, perubahan mental, keluaran urin menurun.
Bila hipoyensi terjadi, tempatkan klien pada posisi terlentang untuk meningkatkan alirab balik vena. Ingat bahwa tekanan darah > atau = 80/60 mmHg untuk perfusi koroner dan arteri ginjal yang adekuat.
Pantau CVp (bila jalur dipasang) untuk menentukan keadekuatan aliran balik vena. Ingat bahwa tekanan darah: 5-10 cm H2O biasanya diangap rentang adekuat. Nilai mendekati 0 menunjukkan hipovolemia, khususnya bila terkait dengan keluaran urin menurun, vasokonstriksi, dan peningkatan frekuensi jantung yang ditemukan pada hipovolemia.
Observasi terhadap indicator perfusi serebral menurun: gelisah, konfusi, penurunan tingkat kesadaran. Bila indicator positif terjadi, lindungi klien dari cidera dengan meninggikan pengaman tempat tidur dan menempatkan tempat tidur pada posisi paling rendah. Reorientasikan klien sesuai indikasi.
Pantau terhadap indicator perfusi arteri koroner
menurun: nyeri dada, frekuensi jantung tidak teratur.
Pantau hasil laboratorium terhadap BUN (>20 mg/dl)