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Claudia Carletti e Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste [email protected] [email protected]
A che età introdurre alimenti complementari al latte Verbania, 19 ottobre 2012
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¡ Perché? ¡ Quando?
¡ Cosa? ¡ Come?
L’introduzione di alimenti complementari al latte (preferibilmente materno) è uno dei temi più dibattuti da ricercatori, accademici, medici, operatori e genitori interessati all’alimentazione infantile. Le domande che si pongono sono:
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Conflitti d’interesse
Il nostro primo dovere come operatori sanitari è proteggere la salute dei cittadini. Pertanto, non
possiamo e non vogliamo ricevere nessun denaro e nessun regalo da ditte che si occupano di alimenti per
bambini, perché ciò potrebbe influenzare le nostre opinioni e i nostri comportamenti.
Dichiariamo di essere membri e di aderire ai principi
di:
www.ibfanitalia.org www.nograziepagoio.it
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Conflitti d’interesse? 1. Agostoni C et al. Complementary feeding: a
commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:99-110
2. EFSA Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies. Scientific opinion on the appropriate age for introduction of complementary feeding of infants. The EFSA Journal 2009;7:1-38
3. Fewtrell M et al. Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence? BMJ 2011;342:c5955
4. Prescott SL et al. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: concerns and controversies. Pediatr Allergy Immunol 2008 Aug;19:375-80
5. More J et al. BDA Paediatric Group Position Statement: weaning infants onto solid foods. British Dietetic Association, 2010
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Il commento dell’ESPGHAN, per esempio
¡ Una nota a pié di pagina sulla prima pagina dice: l “declaration of conflicts of interest of members of
the Committee on Nutrition are submitted yearly to the CoN secretary and are available on request.”
¡ Uno strano modo di dichiarare conflitti d’interesse
¡ Equivalente a nasconderli, dato che solo una sparuta minoranza di lettori molto meticolosi si prenderà la briga di scrivere alla segreteria del CoN o agli autori
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Infatti.. ¡ Il primo autore è dal 2009 membro del
gruppo di esperti della European Food Safety Authority (EFSA) che si occupa di alimenti complementari e che ha pubblicato le relative raccomandazioni (ref 2 nella slide precedente)
¡ In quanto tale ha dichiarato i suoi conflitti d’interesse, pubblicati sul sito dell’EFSA
¡ La sua dichiarazione, datata 17 Marzo 2010, mostra che ha lavorato, collaborato e scritto per Ferrero, Danone, Dicofarm, Dietetic Metabolic Food, Heinz, Hipp, Humana, Martek, Mead Johnson, Mellin, Milupa, Nestlè, Noos, Ordesa, SHS/Nutricia e per la Federazione Italiana dei Produttori di Alimenti per l’Infanzia
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E l’ESPGHAN?
¡ Sul sito si trovano le dichiarazioni di conflitto d’interessi dei singoli membri (tutti ne hanno in abbondanza), ma non le fonti di finanziamento dell’associazione
¡ Eppure tutti i congressi e gli eventi che organizza sono pesantemente sponsorizzati dall’industria
¡ Fino al 2005 i suoi incontri annuali si tenevano al quartier generale della Nestlè, a Vevey, Svizzera
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Perché ¡ Dai 6 mesi circa il latte materno (o di formula) da
solo non è più sufficiente a coprire i fabbisogni crescenti del bambino l Ma il latte materno può fornire circa il 70% dei fabbisogni
nutritivi a 12 mesi, per diminuire progressivamente fino al 30% a 24 mesi
l Anche dopo i 24 mesi il latte materno non è mai “acqua”
¡ La raccomandazione dell’OMS (UNICEF, AAP, ILCA, Ministero, etc) per l’allattamento esclusivo fino a 6 mesi riguarda le popolazioni (“as a public health measure”)
¡ L’età esatta varia da bambino a bambino e dipende, oltre che dai fabbisogni individuali, dallo sviluppo individuale di: l Sistemi metabolici (digestivo, epatico, renale) l Sistemi neuromotori
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La raccomandazione dei 6 mesi (OMS, AAP, Dip. Salute britannico) ¡ Negli Stati Uniti (2003-2006), i tassi di
allattamento esclusivo tra i 3 e i 6 mesi sono aumentati dal 30% al 34% e dal 10% al 14%
In Europa (2002-2007): ¡ Finlandia, Regno Unito e Italia valori più bassi (tra
1% e 5%) ¡ Danimarca, Svezia e Ungheria valori più alti (25% e
il 35%) ¡ Si riportano aumenti anche, ad esempio, nei Paesi
Bassi (17-23%), in Lettonia (24-34%) e nella Repubblica Slovacca (30-42%).
¡ Nel Regno Unito (2000-2005): la percentuale di madri che ha introdotto gli alimenti solidi a 4 mesi è calata dall'85% al 51%, mentre la percentuale che li ha introdotti a 3 mesi si è più che dimezzata, dal 23% al 10%, anche se i tassi di allattamento esclusivo a 6 mesi non sono cambiati.
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Iniziare troppo presto non è consigliabile perché:
¡ Il latte materno può essere sostituito da alimenti di qualità nutrizionale inferiore
¡ Dare altri alimenti può ridurre la produzione di latte materno
¡ L’esposizione precoce a patogeni e la mancanza di latte materno fanno aumentare il rischio di infezione
¡ La diminuzione delle poppate favorisce il ritorno delle mestruazioni
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Iniziare troppo tardi non è consigliabile perché:
¡ Il latte da solo non copre tutti i fabbisogni di nutrienti, a cominciare da ferro, zinco e qualche vitamina
¡ Il latte da solo non fornisce energia sufficiente e ciò potrebbe causare ritardi di crescita
¡ Lo sviluppo ottimale delle abilità motorie (portare alla bocca, masticare etc) e l’accettazione di alimenti da parte del bambino potrebbero essere rallentati
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Bambini che rifiutano il cibo
¡ I bambini preferiscono i sapori che conoscono
¡ I bambini imitano gli adulti ¡ I bambini devono assaggiare i nuovi
sapori più volte prima di accettarli ¡ I bambini non amano essere forzati
oltre i loro fabbisogni, e possono autoregolarsi
¡ I bambini hanno bisogno di un ambiente favorevole
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Quando ¡ ESPGHAN 2008:
l “Complementary feeding should not be introduced to any infant before 17 weeks, and all infants should start complementary feeding by 26 weeks.“
¡ Che evidenze ci sono per un’affermazione così categorica?
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Forza della raccomandazione ¡ L’ESPGHAN non descrive:
l I metodi usati per la ricerca della letteratura l I criteri usati per selezionare gli articoli l I metodi usati per valutare la qualità degli stessi l Come sono stati estratti ed analizzati i dati che
sostengono conclusioni e raccomandazioni ¡ Tutte le evidenze derivano da studi
osservazionali l Gli stessi che l’ESPGHAN respinge per altre
raccomandazioni (come il ritardare o evitare l’introduzione di cibi allergenici per prevenire o ritardare l’insorgere di allergie)
¡ La raccomandazione manca di un’affermazione sul livello di evidenza e la forza della stessa
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¡ L’ESPGHAN non dice se c’è stata qualche consultazione interdisciplinare o intersettoriale (non c’è stata)
¡ La raccomandazione è stata sviluppata da
uno sparuto gruppo di superspecialisti ed è quindi una “expert opinion”, il livello più basso di evidenza nella moderna Evidence-based Medicine
Inoltre
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L’evidenza in sé
¡ Basata solo su studi osservazionali su allergie, malattia celiaca e diabete tipo I
¡ Allergia (5 studi di coorte con follow up di 2-5 anni) l Nessuna associazione tra età d’introduzione dei cibi e
allergia l Conclusione dell’ESPGHAN: non vi è ragione per sostenere
un’introduzione ritardata oltre i 4-6 mesi l La conclusione dell’articolo di Cattaneo et al: non vi è
ragione per raccomandare un’età per l’introduzione dei cibi in base al rischio d’allergia
¡ Malattia celiaca (1 studio di coorte con follow up di 5 anni, 1 comparazione in contemporanea, 1 studio ecologico) l L’età di introduzione del glutine potrebbe essere associata
con lo sviluppo di malattia celiaca nei bambini a rischio (1-3% dei bambini!)
¡ Evidenze simili per il diabete tipo I
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Sviluppo metabolico e neuromotorio
¡ Probabilmente il fattore più importante per decidere l’età di introduzione di alimenti l Funzioni digestive e renali, sviluppi metabolici l Abilità di afferrare, portare alla bocca, tenere
in bocca, masticare e deglutire in sicurezza l Progressiva riduzione delle riserve (soprattutto
ferro, zinco, alcune vitamine) ¡ Appena accennato nell’articolo
dell’ESPGHAN, e non usato per la raccomandazione
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Alim. Compl.
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Probabile curva di distribuzione dell’essere pronti per l’alimentazione complementare
0 3 6 9 12 Età in mesi
% d
i bam
bini
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Segnali che il bambino è pronto ¡ Sta seduto da solo e riesce a
tenere dritta la testa ¡ Coordina occhi, mani e bocca,
guarda con interesse il cibo, lo afferra e lo porta alla bocca da solo, senza estrusione della lingua
¡ Deglutisce il cibo; i bambini che non sono ancora pronti sputano il cibo e ne hanno più in faccia che in bocca
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VIDEO
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Cosa ¡ Se non vi sono evidenze di un’associazione
con l’allergia: l Non preoccuparsi per ordine e sequenza l Iniziare con cibi ricchi di nutrienti di cui il
bambino ha più bisogno (ferro, zinco, vitamina D); non dare la precedenza a zuppe di vegetali e purea di frutta
l Offrire cibi che piacciono al bambino (sapori conosciuti dalla dieta materna); offrire ripetutamente cibi con sapori sconosciuti
¡ In pratica, offrire gli stessi cibi che si mangiano in famiglia (ed assicurarsi che la famiglia mangi bene)
¡ Lasciare che sia il bambino a decidere la quantità (non forzare)
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Cibi proibiti? ¡ Continuare col latte materno (o di formula):
resta il cibo principale per molti mesi ancora ¡ Limitare il latte vaccino (o altro animale)
fino a circa 12 mesi l Non usarlo come alimento principale l Usarlo come ingrediente di altri cibi l Usare liberamente dopo i 12 mesi (latte intero)
¡ Limitare sale e zucchero (come per tutta la famiglia)
¡ Evitare miele non pastorizzato nel primo anno
¡ Evitare thé (nessun nutriente, troppo zucchero, chela il ferro) e bevande zuccherate; l’acqua è la bevanda ideale
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Cibi industriali ¡ Possono essere contaminati (residui
chimici, micotossine, metalli pesanti, additivi, coloranti, OGM, etc)
¡ Non corrispondono claim pubblicitari ¡ Spesso non contengono gli ingredienti
dichiarati in etichetta nelle quantità riportate (specialmente grassi e vitamine)
¡ Spesso contengono nutrienti di dubbia qualità (carboidrati, proteine, grassi)
¡ Non hanno gusto e fragranza, l’aspetto e la consistenza sono ripugnanti (sorpresi che non piacciano ai bambini?)
¡ Costosi, eticamente ed ecologicamente discutibili
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Che cos’è?
Mellinino pesca e pera, ma cos’è? - non è uno yogurt per essere yogurt ci vogliono 2 batteri: il bulgaricus e il thermofhilus che rendono il prodotto vivo, essendo sterilizzato qui di fermenti non ce ne sono! - latte scremato fermentato (bassa qualità e basso costo) compensato con crema di latte per dare un po' di grasso e di sapore - zucchero - carboidrati per addensarlo (maltodestrine, mais e tapioca) - i famigerati oli vegetali (cocco, palma?) - emulsionanti cioè additivi alimentari (che in uno yogurt "normale" non ci sono) - vitamine e minerali di dubbia utilità - antiossidante, innocuo ma inutile per la nostra alimentazione
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Come ¡ Sicurezza innanzitutto
l Sorvegliare tutti i pasti l Attenzione ai soffocamenti (noci, uva, cibo a
pezzetti), preferire grossi pezzi di cibo l Lavare bene le mani (madre o chi per lei e
bambino) l Maneggiare con cura durante preparazione e
conservazione l Pulire bene utensili e superfici
¡ Offrire cibi che aiutano il bambino a sviluppare abilità neuromotorie (preferire i solidi ai semisolidi, offrire semisolidi quando è ora di imparare ad usare il cucchiaio)
¡ Adattarsi progressivamente alle abilità acquisite dal bambino
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Inoltre ¡ Creare un’atmosfera rilassata e confortevole
l Opportunità per interazione sociale e sviluppo cognitivo
l Rispondere alle domande (responsive feeding), incoraggiare gentilmente, non forzare
l Regolarità nei tempi e nei luoghi dei pasti, evitare disturbi
l Andare verso i 5 pasti (3 principali, 2 merende) ¡ Non sostituire il latte materno (o di formula, o
vaccino dopo i 12 mesi); sarà il bambino ad assegnare priorità
¡ Smettere il biberon il più presto possibile (se usato)
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Alimentazione complementare a richiesta? ¡ Se:
l Si rispettano i tempi di sviluppo del bambino e le sue preferenze per i cibi
l Non lo si forza a mangiare, ma si adatta l’offerta ai bisogni e alla domanda
l Lo si lascia controllare le quantità, riducendo così il rischio di sovra-alimentazione
l Si costruisce una buona relazione, evitando lo stress e divertendosi
¡ Allora siamo sulla strada dell’ACR e si guiderà il bambino verso una dieta salutare, con i genitori in qualità di facilitatori
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Il ruolo dell’operatore ¡ Non dimenticare la fisiologia (o ristudiarla) ¡ Aiutare i genitori a capire quando il bambino è
pronto (empowerment) ¡ Consigliare (counseling) ai genitori una dieta
salutare per tutta la famiglia ¡ Considerare i bisogni specifici (anche sociali,
economici, relazionali etc) di ogni bambino e genitore
¡ Ricordare che l’alimentazione infantile non è solo nutrizione e salute, ma anche cultura, economia, ecologia, relazione etc
¡ Guardare al contesto e alle circostanze sociali, hanno un’importanza fondamentale sull’applicabilità dei vostri consigli
¡ E ancor di più sull’applicabilità delle raccomandazioni di salute pubblica