![Page 1: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/1.jpg)
A családorvos és a nephrologusA családorvos és a nephrologusegyüttműködése a vesebetegekegyüttműködése a vesebetegek
gondozásábangondozásában
Dr. Ujhelyi LászlóDr. Ujhelyi Lászlóegyetemi docens
3Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati KlinikaNephrológiai Tanszék, Debrecen
![Page 2: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/2.jpg)
A családorvos és a nephrológus együttműködése a vesebetegek
gondozásában
Ujhelyi László
DE OEC Nephrológiai Tanszék
2010. június 4.
![Page 3: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/3.jpg)
Együttműködés területei
• Betegek felismerése – családorvos• Beutalás nephrologiai szakrendelésre
– Enyhe GFR beszűkülés
• Nephrologiai gondozás alatt álló betegek a családorvosnál– Vizenyő – Hyperkalaemia
• Dializált (HD, PD) betegek a családorvosnál• Vesetranszplantált betegek a családorvosnál
![Page 4: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/4.jpg)
Felismerés – beküldésBetegösszetétel változása
• Sok enyhe GFR-beszűküléssel– Irányelvek hatása– Laboratóriumi reform
• Maradt a végstádiumban felismertek aránya– Társadalom szociális helyzete– Egészségkultúra riasztó állapota
![Page 5: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/5.jpg)
MDRD a GFR meghatározásban
![Page 6: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/7.jpg)
Nephrológiai beutalás módja, javallatai, szükséges kísérő információi
(Elfogadta a Magyar Nephrológiai Társaság vezetősége 2008.12.20)
Csökkent eGFR (számított GFR)• <15 ml/perc/1.73m2 sürgősséggel (kivéve terminális
állapot)• 15-29 ml/perc/1.73m2 mindig, ha instabil sürgősséggel• 30-60 ml/perc/1.73m2 ha életkor
< 70 évha eGFR gyorsan csökken (> 4 ml/perc/1.73m2 / év)ha Hgb<110g/l vagy abnormális K, Ca, P, HCO3
• 60-90 ml/perc/1.73m2 csak ha egyéb ok indokolja
![Page 8: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/8.jpg)
Enyhe GFR beszűkülés klinikai jelentősége
• Kreatinin mérés technikája (alkalikus pikrát kolorimetriás módszer, kreatinin kromogének: acetecetsav, cefoxitin, flucytozin)
• 4-változós MDRD formula• Vérvétel körülményei: trimetoprim, cimetidine (15-50% szerves
kation tubularis excr. kompetitiv gátlása), főtt hús fogyasztás• Beteg aktuális állapota: oedema, card. decomp., terhesség, amputáció,
alultápláltság, exsiccosis
• Korábbi laboreredmények – trend• Korábbi betegségek – urológiai, diabetes, szisztémás• Panaszok – urológiai• Gyógyszerek – NSAID, ACEI, ARB, biszfoszfonát
![Page 9: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/9.jpg)
Kontroll – mikor, kiegészítő vizsgálatok
• Adekvát hidráltság, gyógyszerelés, táplálkozás, anyagcsere egyensúly
• Vizenyők megszüntetése• Nem korrigálható faktorok esetén kreatinin
klírensz, cisztatin-C• Kontrollvizsgálattal együtt tájékozódó vizsgálat
belgyógyászati vagy urológiai beutalás eldöntésére– Vizelet ált. ül.– Hasi UH
![Page 10: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/10.jpg)
Vizenyő
• Renalis eredet – nephrosis sy., renalis insuff.• Szűrés: vizelet ált. és ül., se. creat.• Konyhasó, amlodipine, steroid, NSAID• card. decomp., cirrh. hep., praemenstrualis, vénás
elégtelenség, meleg, álló foglalkozás• Kezelés: só-megszorítás, diureticus kezelés• Hyperaldosteronizmus• Proteinuria• Kombináció• Hyponatraemia• Hyperkalaemia
![Page 11: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/12.jpg)
wpcontent.answers.com/.../72/Renal_Diuretics.gif
![Page 13: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/13.jpg)
Furosemid farmakokinetikája, farmakodinámia
• NaDC3 - sodium-dicarboxylate cotransporter 3
• OAT1 - organic anion/ α -ketoglutarate antiporters
• OAT v1 - voltage-driven transporters
• MRP2 - ATP-driven systems
• OAT4 – Cl¯, OH ¯, urate¯
• furosemid p.o. biohasznosulása 50-69%• keringésben 95-99% albuminhoz kötött• filtráció jelentéktelen• proximális tubuláris excretio organikus anion
transzportereken• Kacsdiuretikumok, thiazidok, karboanhidráz gátlók• Kompetitiv antagonisták: béta-laktám, szufonamid,
NSAID, antivirális, PAH, MTX, húgysav• Basolateralis trans zport gáltlója az acidosis,
hypalbuminaemia• Proximális tubulussejtben furosemid 50 %-a
konjugáció (UDP glucuronil transferáz) – albumin gátol, thiazid változatlan
• Probenecid, indomethacin gátolja OAT1-et, furosemid excretiót és natriuresist
• NSAID fő renalis hatása – csökkenti a tubulus válaszkészségét furosemidre
• Szívelégtelenségben a natriuresis magasabb szérumkoncentratiónál kezdődik – i.v. alkalmazás hatékonyabb
• intratubularis albumin köti a furosemidet
![Page 14: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/14.jpg)
Diuretikus kezelés
• Na megszorítás 100 mmol/nap ürítés felett• Diuretikus hatás: K-spóroló < thiazid < kacs• Spironolakton – p.o. felszívódás gyors, hatástartam hosszú• Thiazid – hígító képesség, kalcium ürítés csökken,
káliumvesztés, hyperuricaemia, hyperlipidaemia, hyperglycaemia, chlorthalidon 72 órás hatás
• Kacsdiureticumok intraluminaris hatás, proteinuria gátol, Na, K, Cl, H, PO4, Ca, Mg fokozott ürülése, chr. adás növeli a thiazidérzékenységet csökkent GFR mellett is
• Furosemid és thiazid kombinált adása refrakter oedemában (Radó et al. Lancet, 1967)
![Page 15: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/15.jpg)
Hyperkalaemia etiológiája• Pseudohyperkalaemia
– Haemolysis– Thrombocytosis– Leukocytosis– Stranguláció, izommunka
• Exogen hyperkalaemia– Étrend– Gyógyszer– Transfusio, GI vérzés, haematoma
• Endogen hyperkalaemia– Rhabdomyolysis– Intravascularis haemolysis– tumorlysis
• Redistributios hyperkakamia– Diabeteses ketoacidosis– Metabolikus acidosis,– Beta-blockók, alpha agonisták,ál,– Digitalis intoxicatio,
![Page 16: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/16.jpg)
Hyporeninaemiás hypoaldosteronizmusSzekunder izolált hypoaldosteronismus
(hyporeninaemia)• Betegségek
– diabetes mellitus– interstitialis nephritis– SLE– myeloma multiplex– renalis amyloidosis– monoclonalis gammopathia– AIDS (cytomegalovirus)– autonom idegrendszer
aktivitáscsökkenés– aldosteronoma eltávolítása
után
• Gyógyszerek– β-blokkolók– prosztaglandinszintézis
gátlók (salicylátok, NSAID)– angiotenzin-I konvertáló
enzim gátlók (magas, ineffektív reninszint)
– angiotenzin-II receptor antagonisták (magas, ineffektív reninszint)
– cyclosporin A– mitomycin C
![Page 17: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/17.jpg)
In this image we can see four alterations of DN: mesangial widening by expansion of the matrix; arteriolar hyalinosis (blue arrows); two capsular drops, one in each glomerulus (red thin arrows); and microaneurisms (green arrows), frequent
changes in DN that usually are associated to focal areas of mesangiolysis. (Masson’s trichrome, X400).http://www.kidneypathology.com/English%20version/Diabetes_and_others.html
![Page 18: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/18.jpg)
Diabéteszes hyporeninaemiás hypoaldosteronismus
• Kórok– juxtaglomeruláris apparátus diabéteszes károsodása – idült vesebetegség okozta JGA károsodás és aldoszteron
rezisztencia– szimpatikus idegrendszer diabéteszes aktivitáscsökkenése– prosztaglandin szintézis károsodása
• Klinikai kép– hyperkalaemia, hypotonia, izomgyengeség, malignus
szívritmuszavarok– hyperchloraemiás metabolicus acidosis (elégtelen renális
ammóniaképzés, H-ion szekréció és bikarbonát reszorpció)
![Page 19: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/19.jpg)
Hyporeninaemiás hypoaldosteronismus
• Diagnózis– alacsony és poszturális (sómegvonás, furosemid) teszt során nem
stimulálható PRA és plazma aldoszteron szint
• Kezelés– kálium megszorítás (40-50 mmol/nap)– hipotónia hiányában diuretikum: chlortalidon, hydrochlorothiazid,
furosemid– mineralokortikoid pótlás (0,1 mg, ritkán 0,2 mg fludrocortison) – Kerülendő: inzulinhiány, konyhasó megszorítás, K-spóroló
diuretikum, ACEI, ARB, NSAID, β-receptor blokkoló, cyclosporin A, mitomycin C
![Page 20: A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek gondozásában](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062718/56812fec550346895d956191/html5/thumbnails/20.jpg)
www.clinicalcorrelations.org/.../05/gray1128.jpg