A focalis segmentalisA focalis segmentalisglomerulosclerosis klinikaiglomerulosclerosis klinikai
vonatkozásai vonatkozásai
klinikai főorvosklinikai főorvos
DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, DebrecenDE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen
Dr. Trinn CsillaDr. Trinn Csilla
Változások• Egyre növekvő előfordulás - nem csak a fekete populációban - transplantált vesében recurráló FSGS• Módosítások az osztályozásban• Aetiologiai - genetikai faktorok megismerése• Terápiás meggondolások
FSGS: pathologiai elváltozás nem egységes betegségcsoport
Pathomechanismus
Változatos tényezők - podocytakárosodás - FSGS• Keringő faktorok - T sejt mediálta - GBM permeabilitást okozó cytokinek• Genetikai defektusok• Toxikus hatások• Haemodinamikai változások - hyperfiltratio
Pathomechanismus (Brenner )
Szövettani osztályozás
• Elvárás: segitség legyen az osztályozás - aetiologia - pathogenesis - prognosis - terápia szempontjából• Egész vesét sorozatmetszetekben vizsgálva
minden tipus előfordult
Focalis segmentalis glomerulosclerosis aetiologiai osztályozása D Agati, Fogo, Bruijn, Jennette
• Primer (idiopathiás) FSGS• HIV- asszociált nephropathia• Heroin nephropathia• Familialis FSGS
alpha-actinin-4 mutatiopodocin/nephrin mutatio
WT-1 gén mutatio• Gyógyszer toxicitás okozta
pamidronate lithium interferon
Focalis segmentalis glomerulosclerosis aetiologiai osztályozása
Secunder FSGS adaptív strukturális és funkcionális válaszreakció
kezdetben normális vesetömeg• diabetes mellitus• hypertensio• obesitas• fokozott fehérjebevitel • cyanoticus congenitális szívbetegségek• sarlósejtes anaemia
Focalis segmentalis glomerulosclerosis aetiológiai osztályozása
Secunder FSGS
kezdetben csökkent vesetömeg• oligomeganephronia• unilateralis renalis agenesis• renalis dysplasia• reflux nephropathia
Focalis segmentalis glomerulosclerosis aetiologiai osztályozása
Secunder FSGS csökkent vesetömeg
• műtéti resectio• kéregnecrosis következménye• chronicus allograft nephropathia• bármely előrehaladott vesebetegség ami a funkcionális
nephronok számának csökkenésével jár pl. glomerulonephritisek, analgetikus NP
Klinikai tünetek
Proteinuria: NS 60% jelentkezéskor 80 - 90 % a kórlefolyás során nem selectiv glomerularis+tubularis
thromboemboliás komplikációk súlyos infectiók Haematuria: 45%Hypertonia: 43%Veseelégtelenség: acut-chronicus 24%
Prognosis
• Proteinuria mértéke• Vesefunctio jelentkezéskor• Tubulointerstitialis fibrosis
Steroidra adott válasz nem signifikáns: kor, nem, faj,
scleroticus laesio tipusa?
Elkülönités
Primér - idiopathias• Előzmény: nincs• Kezdet:hirtelen• Proteinuria: nephrotikus• Hypertonia: gyakori• Haematuria: gyakori• Vesenagyság: norm• Glomerulus nagyság: norm• Állábfusio: teljes• ACE gátló hatása: additiv
Secunder• Előzmény: DM, magas RR…..• Kezdet: fokozatos• Proteinuria: asympt. - NS• Hypertonia : változatos• Haematuria: nem jellemző• Vesenagyság: norm-nagyobb• Glomerulus: norm-nagyobb• Állábfusio: részleges• ACE gátló hatása: kedvező
Terápia: primer FSGS
• Steroid: 1 mg/kg/nap 4-6 hónapigremissio esetén csökkentés
• Cyclophosphamid: 2 mg/kg/nap• Cyclosporin A: 3-5 mg/kg/nap 6 hónapig
remissio esetén 12 hó után csökkentés recurralo FSGS – nagyobb adag• Mycophenolate mofetil, tacrolimus?• Plasmapheresis
Supportiv kezelés:primer/secunder
• Sószegény diéta, fehérje:1gr/tskg• Ideális testsúly, vérnyomás• ACE gátló/ARB• Ca-csatorna blokkoló• lipid csökkentő• húgysav csökkentő• anticoaguláns
Esetismertetés: 15 é. ffi.
• 2x húgyúti infectio• 2002 október: • hasi UH: j. o. forgásában elmaradt,
tágabb üregrendszerű vese • b. o. veseagenesia• serum creatinin: 341 umol/l • proteinuria: 1,4 g/nap• vesebiopsia: FM: 6 glomerulus - 3 teljesen scleroticus - 2 segmentalis sclerosis - 1 megnagyobbodott EM: teljes állábfusió
Dr Francz MónikaNyiregyházi Jósa András Kórház, Pathologia
Esetbemutatás: R.E. sz.:1966 1993. 12. FLI - nephrosis sy. VB I.: minimal change9 ép glomerulus, 2 kissé megnagyobbodottSteroid - részleges remissio - dependencia1994. 04. VB II.: FSGS collabáló tipusKlinikai tünetek: súlyos nephrosis ascitessel nem selectiv proteinuria microscopos haematuria norm vesenagyság norm vesefunctio súlyos hyperlipidaemia
Szövettan
FénymicroscopiaGlomerulusok• változatos megjelenésűek • a mesangialis matrix
felszaporodik• hyalin-szerü anyag rakódik le a
capillaris kacsban• a perifériás capillaris kacsok
kitapadnak a Bowman tokhoz
Szövettan
Immunhistologia
• A scleroticus segmentben nodularis jellegű IgM lerakódás
Elektronmicroscopia
Kacskitapadás a Bowman tokhoz, podocyta leválás, a podocytákban lipidcseppek, teljes állábfusio
Terápia - kórlefolyás I.1994. 04. - 1995. 04. 3x1000 mg Medrol iv., másnaponta 96 mg p.os részleges remissio, csökkentve relapsus 1995. 05. - havonkénti 1000 mg Medrol p.os másn. 64 mg – 24 mg részleges remissio, csökkentve relapsus1996. 08. - Sandimmun Neoral 2x100-50-25mg Medrol 24-12- 8 mg másnaponta1998. remissio: se.fe.:64, alb.:39, creat.:75
1998.- 2005. tartós remissio + normális RR , vesefunctio
Terápia - kórlefolyás II.
2005.05. virusinfectio - relapsus 2x100 mg Sandimmun Neoral 40 mg Vasilip 06. népi tánc – izomlázAVE - rhabdomyolysis, creat:400, 1 hét HD2005. 08. 2x50 mg Sandimmun Neoral, creat:842007. 03. influenza - relapsus: creat:160, fe.48,
alb:28 2x100 mg Sandimmun Neoral
Összegezve: 14 év
Primér FSGS diagnostikus terápiás nehézségeitBeteg-nephrologus-pathologus csapatmunka fontosságát