A mellkas vizsgálataA mellkas vizsgálata
I. részI. rész
Nagy EndreNagy Endre
SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM ÁOK, RADIOLÓGIAI KLINIKA, ÁOK, RADIOLÓGIAI KLINIKA,
SZEGEDSZEGED
Indikáció
panasz vagy tünet esetén:
• a mellkasi szervek elváltozásainak, betegségének vagy sérülésének gyanújakor, illetve
• a panaszok, klinikai jelek, laboratóriumi leletek alapján
Indikációpanaszmentesen:
• távoli szervek olyan megbetegedéseiben, amelyek – akár tünetek nélkül is – mellkasi elváltozásokat (pl. metastasis) okozhatnak
Indikáció
megelőzési célzattal:
• tüdő- és szívbetegség kizárására,nagy műtét és komolyabb anaesthesia előtt,
• eszméletlen állapotban vagypolytraumatizációban.
Indikáció
egészségesekben:szűrővizsgálat, vagyalkalmassági megítélése céljából,letelepedés vagymunkavállalás előtt.
Korlátozott indikáció
• már kimutatott folyamatok (pl.pneumonia) nyomon követése
• tompulatot adó mellűri folyamatok(helyette: UH)
• feltételezhetően mediastinalis folyamatok(helyette: MR)
Kontraindikáció
• csak a folyamatban lévő cardiopulmonalis resuscitatio
• (→ fekvő, sőt eszméletlen betegen is elvégezhető!)
Röntgen felvétel
• a csontokon kívül a tüdők légtartalmát, érrajzolatát, a tüdőkaput és a középárnyékot (szívet és aortát) vizsgáljuk
Röntgen felvétel
• a vékony ereket azért látjuk, mert levegő veszi körül őket
A kép értelmezésében segít
• életkor• nem• fizikai aktivitás• foglalkozás• dohányzás, alkohol, kábítószer• klinikai adatok
A klinikai kép valószínűsítnagy árnyék a tüdőben
+ láz → pneumonia+ idegentest aspiratio → atelectasia+ légszomj és thrombophlebitis → infarctus+ köhögés, dohányzás → hörgőrák+ eszméletlenség, hányás → aspiratio+ áthatoló sérülés → vérömleny a tüdőben…
A mellkas alapvizsgálata
• a kétirányú mellkas felvétel: az oldal irányún olyan elváltozást is találhatunk, ami szemből nem látszik
Kiegészítő röntgeneljárások• mellkas átvilágítás• ferde felvételek• felvétel oldalfekvésben• felvétel kilégzésben• ernyőkép felvétel• (hagyományos rétegfelvétel)• digitális radiográfia• „dual energy” technika
Mellkas átvilágítás
mozgásélményt, térbeli információt ad
Ferde felvétel
takart vagy bonyolult térformák elemzésére szolgál
Kilégzés
pneumothorax vagy bronchostenosis kimutatása
Ernyőkép felvétel
fluoreszkáló ernyőről készített, kis méretű, analóg vagy digitális fényképfelvétel – szűrővizsgálat céljára
(Hagyományos rétegfelvétel)
• a zavaró részleteket ki tudjuk iktatni
Digitális radiogram
• kiegyenlítettebb képet kapunk – kisebb sugárterhelés árán• lehetőség nyílik a posztprocesszálásra, egyszerű mérésekre
„Dual energy”-technika
• a tüdőmezők 75%-át fedő, zavaró csontárnyékok kiküszöbölése a mellkasban, eltérő energiájú, kettős expozícióval és kivonással
szummációs kép átfordított csont-kép
„Dual energy” technika
a csontok kivonása után a tüdő alkotóelemeit zavartalanul tanulmányozhatjuk
Kontrasztanyag alkalmazás
• vízoldékony, jódos kontrasztanyagot használunk• hörgőkben:
– bronchográfia• erekben:
– artériákba: pulmonalis vagy bronchialis– vénákba: kisvérköri vagy szisztémás
Bronchográfia(pulmonológiában)• eszközös beavatkozást
és kontrasztanyagot igényel• bronchoszkóppal
el nem érhetőszakaszok ábrázolására
• HRCT hiányában
Pulmonalis arteriográfia
fejlődési rendellenességek, pulmonalis embolia igazolása
Cavográfia
digitális szubtrakciós angiográfia: VCS − szindróma
Natív és kontrasztos CT
• első közelítésben:
– harántmetszeti képek
– kontrasztanyag alkalmazása nélkül
• pontosítás:
– eltérő síkú rekonstrukciók
– iv. vízoldékony jódos kontrasztanyag adásával
Incrementalis vagy szekvenciális (Szeletelő) CT
nagy sugárterhelés:1 expozíció = 1 réteg
rekonstrukció: eltérő síkokban is
HRCT*
nagy felbontásnagyobb
sugárterheléshosszabb expozíciójó leképezés:
tüdő perifériainterstitium
*/ high resolution computed tomography
1 expozíció = több réteg
teljes mellkas egy légzésvisszatartás alatt
2D rekonstrukciók bármely síkban
Spirál, multi slice (Térfogat) CT
Spirál CT
rekonstrukciók térben is
Spirál CT
rekonstrukciók afelesleges részek
kivágásával,színezéssel,forgatható módon
CT-angio
i. v. jódos kontrasztanyag
érlumen ábrázolása + parenchymás
festődés
3D rekonstrukció bármely síkban
Funkcionális CT
i. v. jódos kontrasztanyag
perfúzió (átáramlás erőssége)
halmozás (interstitialis telődés időbeli lefolyása)
Dinamikus 3D CT• eltérő sugárelnyelésű képletek fizikai
határfelületét jeleníti meg• bejárható, forgatható 3D modell formájában
• virtuális bronchoszkópia:előnye: sérülés, fertőzés nincshátránya: nem a tényleges nyálkahártyát vagy vérzést stb. mutatja
Virtuális bronchoszkópia
A CT indikációjához tudni kell:
• A lakossági sugárterhelés döntő része az orvosi alkalmazásból adódik,
• egy CT-vizsgálat kb. 400 mellkas felvétel dózisterhelésével ér fel
Hibrid eljárások
• a morfológia és funkció együttes megjelenítésére:
– CT-SPECT (Single Photon Emission Tomography)
– CT-PET (Positron Emission Tomography)
SPECTCT
tumor anyagcsere lokalizálása
PETCT
tumor anyagcsere lokalizálása
MR-vizsgálat• a protonok (H-magok) sűrűségét és környezeti viszonylataikat
jeleníti meg• ezzel a módszerrel a víz és zsír ábrázolódik legjobban• gyulladás, oedema, illetve a szerveket körülvevő zsír-vonalak
leképezése mellett • a megfelelő kontrasztanyagok eloszlását mutatja• mozgásérzékenysége miatt a keringő vér is elemezhető
MR-felvétel
a tüdő rosszul ábrázolódik: kevés a hidrogén, sok a mozgás
MR-angio – kontrasztanyag nélkül
„fekete vér” technika: a nem excitált vérből nem érkezik jel
MR-angio - kontrasztanyaggal
i. v. gadolíniumos kontraszt-anyag a keringő vért jeleníti meg
nem szelektív
Funkcionális MR
vérátáramlás időbeli változása, kontrasztanyag: a haemoglobinban lévő vas
Funkcionális MR
légcsere megítélése, kontrasztanyag: 3He-izotóp
A betegségek radiológiai megnyilvánulása
nincs semmilyen, mert az elváltozás• túl kicsi vagy túl kevés• nem eléggé sugárfogó, reflektív vagy H-tartalmú• nem képez elegendő kontrasztot a környezettel• túlságosan vagy túl kevéssé mozog• az adott módszerrel nem érzékelhető
A betegségek radiológiai megnyilvánulása
• sugár abszorpció alapján:– fokozott sugárelnyelés = árnyék– csökkent sugárelnyelés = transzparencia-fokozódás, felvilágosodás,
negatív árnyék• szöveti jelleg alapján:
– levegő (felszaporodás vagy megfogyatkozás)– lágyrész (felszaporodás vagy megfogyatkozás)– folyadék (interstitiumban, alveolusban, pleura-űrben)
Árnyékok a mellkas felvételen
intrapulmonalis:• alveolaris • interstitialis• érárnyék• hörgőárnyékextrapulmonalis• pleuralis• extrathoracalis
Jellegzetes árnyékféleségek
• ahogy a leletekben említik:
– gócárnyék, kerekárnyék
– beszűrődéses árnyék
– vonalas árnyék
– fedettség
Gócárnyékok
pár mm vagy néhány cm-es nagyságú, jól körülírt árnyékok
Gócárnyékokbenignus:
kerek vagy karéjozott,
éles szélű,
a meszesedés centrális, jól definiált
malignus:szabálytalan vagy nyúlványos,
elmosódott kontúrú,
a meszesedés excentrikus
Beszűrődéses árnyékok
több cm-es, bizonytalanul határolt, homogén vagy inhomogén árnyék
Beszűrődéses árnyékok
lobaris pneumonia:
lebenyhatárt tiszteli, levegő
bronchogram
broncho-pneumonia: foltos szerkezet, több gócú
Vonalas árnyékok
köteg
csík
kötegérárnyék
hörgőárnyék
További jellegzetes árnyékféleségek
légtartó cystareticulogranularis
rajzolatpleura kettőzet
(„interlobaris rés”)folyadéktartalmú cystaKerley-vonalak
hilusi tömegárnyék
lépesméz-tüdő
További jellegzetes árnyékféleségek
meszes gócok és
nyirokcsomóküstökös-csóvasúlyzósínpárgyűrű
lemezes atelectasia
füles-kosár
Negatív árnyékok (felvilágosodás)
levegő bronchogram:
ha nincs levegő az alveolusokban,
kirajzolódik a hörgők
lumene
Westermark-tünet:
érelzáródás mögött, vagy szelepes hörgőszűkületben a mögöttes tüdőrész világosabb
Fedettség, homály
az extrapulmonalis árnyékok nem tüntetik el az érrajzolatot
Szokásos megtelepedés
(ventiláció )
(perfúzió )
TBC: csúcsban
metastasis:
bázison
Térfogat változás
• az intrapulmonalis gyulladás, bevérzés, illetve a pleuralis folyadékgyülem vagy vérömleny, ptx a szokásosnál nagyobb helyet igényel
• az atelectasia, zsugorodó folyamat kevesebb helyet foglal
Gyulladás és atelectasia
térfogat nő térfogat csökken
Átnyomás és vongálás
a folyadékgyülem áttol az atelectasia maga felé vongál
Jellegzetes alaki megjelenésszabad pleuralis folyadékgyülem
hydro- pneumothorax
Az Ellis−Damoiseau-vonal belgyógyászati fogalom
kopogtatással: domború
röntgenképen: homorú
VÉGEVÉGEA z e l s őA z e l s ő
r é s z n er é s z n ekk