ท ............................. (หนวยงานเจาของหนงสอ)
(วน เดอน ป)
เรอง ขอนำาสงขอเสนอโครงการ “ชอโครงการ........................................................................................................” เพอขอรบการสนบสนนจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2562
เรยน ผจดการสำานกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน
อางถง ประกาศสำานกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน เรองเปดรบขอเสนอโครงการเพอขอรบการสนบสนนจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2562
สงทสงมาดวย 1. หนงสอมอบอำานาจ2. สำาเนาบตรประชาชน,ผมอบอำานาจ,ผจดการโครงการและ
พยาน
ตามทอางถง ชอหนวยงาน (ชอยอหนวยงาน) มความประสงคขอยนขอเสนอขอรบการสนบสนนจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ ๒๕๖2 “ชอโครงการ..................................................”
ในการน ชอยอหนวยงาน โดย ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน ตำาแหนง ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน ขอมอบอำานาจให ชอ-นามสกล ของผจดการโครงการของหนวยงาน ตำาแหนง ตำาแหนงปฏบตหนาทในหนวยงาน เปนผจดการโครงการดงกลาว แทนขาพเจาจนเสรจสนการดำาเนนการ ทงน
ไดจดสงเอกสารสำาคญเพอประกอบการยนขอเสนอโครงการ ดงมรายละเอยดปรากฏตามสงทสงมาดวย 1 และ 2
จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา
ขอแสดงความนบถอ
ลายเซนต
(ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน)ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน
หนวยงานเจาของเรองโทรศพท .....................................โทรสาร ......................................
หนงสอมอบอำ�น�จ (หนวยงานเจาของหนงสอ)
(วน เดอน ป)
โดยหนงสอฉบบน ขาพเจา ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน ตำาแหนง ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน เลขบตรประชาชน ................................................. ทอยเลขท ............................ หมท ....... ตรอก/ซอย ............................. ตำาบล/แขวง ................... เขต .................. จงหวด ................... ไปรษณย ................. หมายเลขโทรศพท ...............................
ไดมอบอำานาจ ชอ-นามสกล ของผจดการโครงการของหนวยงาน เกยวของเปน ตำาแหนงปฏบตหนาทในหนวยงาน เลขบตรประชาชน ................................................. ทอยเลขท ............................ หมท ....... ตรอก/ซอย ............................. ตำาบล/แขวง ................... เขต .................. จงหวด ................... ไปรษณย ................. หมายเลขโทรศพท ............................... เปนผรบมอบอำานาจแทนขาพเจา ในการดำาเนนการเปนผจดการโครงการ “ชอโครงการ..............................................................................................................................” เพอยนขอรบการสนบสนนจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ผานระบบบรหารจดการกองทนรปแบบอเลกทรอนกส ปงบประมาณ 2562
ขาพเจาขอรบรองวาการกระทำาทผรบมอบอำานาจไดกระทำาไปนน ใหถอเสมอนหนงเปนการกระทำาของขาพเจา และเพอเปนหลกฐานรบรองหนงสอฉบบน ผมอบอำานาจ และผรบมอบอำานาจตางไดลงลายมอชอไวเปนสำาคญตอหนาพยาน
ลงชอ.................................................ผมอบอำานาจ
ลงชอ.................................................ผรบมอบอำานาจ
ลงชอ.................................................พยาน
*ตามทประมวลรษฎากร มาตรา 121ถาฝายทตองเสยอากรเปนรฐบาล เจาพนกงานผกระทำางานของรฐบาลโดยหนาท บคคลผกระทำาการในนามรฐบาล องคการบรหารราชการสวนทองถน สภากาชาดไทยและองคการศาสนาใดๆ ในราชอาณาจกร ซงเปนนตบคล อาจเปนอนไมตองเสย แตขอยกเวนนมใหใชแกองคการของรฐบาลทใชทน หรทนหมนเวยนเพอประกอบการพาณชย หรอการพาณชยซงองคการบรหารราชการสวนทองถนเปนผทจดขน
ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน)
ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน
(ชอ-นามสกล ของผจดการโครงการของหนวยงาน
ตำาแหนงปฏบตหนาทในหนวย
(ชอ-นามสกล พยาน)ตำาแหนงของพยาน
ใชเฉพาะขอนำาสงขอเสนอ “ชอ
โครงก�ร.......
..........
..........
..........
..........
..........
..........
.......
..........
..........
..........
..........
.....” เพ
อขอรบการสนบสนนจากกองทน
เพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2562
สำ�เน�ถกตอง
ลายเซนต
(ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน)
ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน (วน เดอน ป)
ราง
ใชเฉพาะขอนำาสงขอเสนอ “ชอ
โครงก�ร.......
..........
..........
..........
..........
..........
..........
.......
..........
..........
..........
..........
.....” เพ
อขอรบการสนบสนนจากกองทน
เพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2562
สำ�เน�ถกตอง
ลายเซนต
ชอ-นามสกล ของผจดการโครงการของหนวยงาน
ตำาแหนงของผจดการโครงการทปฏบตหนาทในหนวยงาน
(วน เดอน ป)
ราง
ใชเฉพาะขอนำาสงขอเสนอ “ชอ
โครงก�ร.......
..........
..........
..........
..........
..........
..........
.......
..........
..........
..........
..........
.....” เพ
อขอรบการสนบสนนจากกองทน
เพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2562
สำ�เน�ถกตอง
ลายเซนต
(ชอ-นามสกล พยาน)ตำาแหนงของพยาน
(วน เดอน ป)
ราง
ท .............................
ตราประทบหนวยงาน
(หนวยงานเจาของหนงสอ)
(วน เดอน ป)
เรอง ขอนำาสงขอเสนอโครงการ “ชอโครงการ........................................................................................................” เพอขอรบการสนบสนนจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2562
เรยน ผจดการสำานกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน
อางถง ประกาศสำานกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน เรองเปดรบขอเสนอโครงการเพอขอรบการสนบสนนจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ ๒๕๖ 2
สงทสงมาดวย 1. หนงสอมอบอำานาจ2. สำาเนาบตรประชาชน,ผมอบอำานาจ,ผจดการโครงการและ
พยาน
ตามทอางถง ชอหนวยงาน (ชอยอหนวยงาน) มความประสงคขอยนขอเสนอขอรบการสนบสนนจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ ๒๕๖2 “ชอโครงการ..................................................”
ในการน ชอยอหนวยงาน โดย ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน ตำาแหนง ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน ขอมอบอำานาจให ชอ-นามสกล ของผจดการโครงการของหนวยงาน ตำาแหนง ตำาแหนงปฏบตหนาทในหนวย เปนผจดการโครงการดงกลาว แทนขาพเจาจนเสรจสนการดำาเนนการ ทงน
ราง
ไดจดสงเอกสารสำาคญเพอประกอบการยนขอเสนอโครงการ ดงมรายละเอยดปรากฏตามสงทสงมาดวย 1 และ 2
จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา
ขอแสดงความนบถอ
ลายเซนต
(ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน)ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน
หนวยงานเจาของเรองโทรศพท .....................................โทรสาร ......................................
ราง
หนงสอมอบอำ�น�จ (หนวยงานเจาของหนงสอ)
(วน เดอน ป)
โดยหนงสอฉบบน ขาพเจา ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน ตำาแหนง ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน เลขบตรประชาชน ................................................. ทอยเลขท ............................ หมท ....... ตรอก/ซอย ............................. ตำาบล/แขวง ................... เขต .................. จงหวด ................... ไปรษณย ................. หมายเลขโทรศพท ...............................
ไดมอบอำานาจ ชอ-นามสกล ของผจดการโครงการของหนวยงาน เกยวของเปน ตำาแหนงปฏบตหนาทในหนวยงาน เลขบตรประชาชน ................................................. ทอยเลขท ............................ หมท ....... ตรอก/ซอย ............................. ตำาบล/แขวง ................... เขต .................. จงหวด ................... ไปรษณย ................. หมายเลขโทรศพท ............................... เปนผรบมอบอำานาจแทนขาพเจา ในการดำาเนนการเปนผจดการโครงการ “ชอโครงการ..............................................................................................................................” เพอยนขอรบการสนบสนนจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ผานระบบบรหารจดการกองทนรปแบบอเลกทรอนกส ปงบประมาณ 2562
ขาพเจาขอรบรองวาการกระทำาทผรบมอบอำานาจไดกระทำาไปนน ใหถอเสมอนหนงเปนการกระทำาของขาพเจา และเพอเปนหลกฐานรบรองหนงสอฉบบน ผมอบอำานาจ และผรบมอบอำานาจตางไดลงลายมอชอไวเปนสำาคญตอหนาพยาน
ราง
ลงชอ.................................................ผมอบอำานาจ
ลงชอ.................................................ผรบมอบอำานาจ
ลงชอ.................................................พยาน
*ตามทประมวลรษฎากร มาตรา 121ถาฝายทตองเสยอากรเปนรฐบาล เจาพนกงานผกระทำางานของรฐบาลโดยหนาท บคคลผกระทำาการในนามรฐบาล องคการบรหารราชการสวนทองถน สภากาชาดไทยและองคการศาสนาใดๆ ในราชอาณาจกร ซงเปนนตบคล อาจเปนอนไมตองเสย แตขอยกเวนนมใหใชแกองคการของรฐบาลทใชทน หรทนหมนเวยนเพอประกอบการพาณชย หรอการพาณชยซงองคการบรหารราชการสวนทองถนเปนผทจดขน
ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน)
ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน
(ชอ-นามสกล ของผจดการโครงการของหนวยงาน
ตำาแหนงปฏบตหนาทในหนวยงาน
(ชอ-นามสกล พยาน)ตำาแหนงของพยาน
ราง
ใชเฉพาะขอนำาสงขอเสนอ “ชอ
โครงก�ร.......
..........
..........
..........
..........
..........
..........
.......
..........
..........
..........
..........
.....” เพ
อขอรบการสนบสนนจากกองทน
เพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2562
สำ�เน�ถกตอง
ลายเซนต
(ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน)
ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน (วน เดอน ป)
ราง
ใชเฉพาะขอนำาสงขอเสนอ “ชอ
โครงก�ร.......
..........
..........
..........
..........
..........
..........
.......
..........
..........
..........
..........
.....” เพ
อขอรบการสนบสนนจากกองทน
เพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2562
สำ�เน�ถกตอง
ลายเซนต
ชอ-นามสกล ของผจดการโครงการของหนวยงาน
ตำาแหนงของผจดการโครงการปฏบตหนาทในหนวยงาน
(วน เดอน ป)
ราง
ใชเฉพาะขอนำาสงขอเสนอ “ชอ
โครงก�ร.......
..........
..........
..........
..........
..........
..........
.......
..........
..........
..........
..........
.....” เพ
อขอรบการสนบสนนจากกองทน
เพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2562
สำ�เน�ถกตอง
ลายเซนต
(ชอ-นามสกล พยาน)ตำาแหนงของพยาน
(วน เดอน ป)
ราง
ขอเสนอโครงก�ร(Project Proposal)
ชอโครงก�รทไดรบก�รจดสรรเงน ( ชอเตม )
เสนอ
สำ�นกง�นบรห�รกองทนเพอสงเสรมก�รอนรกษพลงง�น
งบประม�ณกองทนเพอสงเสรมก�รอนรกษพลงง�นปงบประม�ณ พ.ศ. 2562 (รอบ 2)
เสนอโดยXxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
เอกส�ร
ราง
1. ขอมลเกยวกบหนวยง�นทขอรบก�รสนบสนน
1.1 ชอหนวยงาน
อ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xx ……………………………………………… (ไทย)
… xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx …………………………………………… ( องกฤษ)
1.2 ทตงหนวยงาน เลขท…………… xxx ……………… ถนน………xx …………… แขวงตำาบล… ก xxxxxxxxx น เขต/อำาเภอ… xxxxx …………………… จงหวด… xxxx ……………… รหสไปรษณย… xxxx … 1.3 สถานทตดตอทางไปรษณย เลขท………… xxx ………………… ถนน…………… - …………… แขวง/ตำาบล… ก xxxxxxxxx l เขต/อำาเภอ … xxxxx ……………… จงหวด… xxxx …………… รหสไปรษณย… xxxxxxx … …… 1.4 หมายเลขโทรศพท… xxxxxxxxxx ………………………… โทรสาร…… xxxxxxxxxxxxxx ………………………… E-mail…
แบบคำ�ขอก�รขอรบก�รสนบสนนจ�กกองทนเพอสงเสรมก�รอนรกษ
พลงง�น
เอกส�ร
ราง
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ………………………… ……………………………………… ……………
1.5 ประเภทหนวยงาน หนวยงานราชการ รฐวสาหกจ สถานบนการศกษา องคกรเอกชนทไมมงคากำาไร อนๆ ระบ…………………………………………………………………………………………………………………… ..
2. บคล�กรในหนวยง�นทบรห�รและดำ�เนนกจกรรมโครงก�ร
2.1 ชอผจดการโครงการ… xxxxxxxxxxxxxxxxx ………………… ……………………………………… … ตำาแหนง…xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ……… ………………………………… …… 2.2 ชอผมอำานาจลงนามในสญญากบ ส.กทอ. xxxxxxxxxxxxxxxxx …….........…………………… ……… … ตำาแหนง…
เอกส�ร
ราง
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ……… …………………………………… …
3. ขอมลเกยวกบโครงก�รทขอรบก�รสนบสนน
3.1 ลกษณะของโครงการโดยยอ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3.2 ระยะเวลาการดำาเนนโครงการ… 3 ธนวาคม 2561 ถง . 3.3 ประโยชนทคาดวาจะไดรบจากการดำาเนนโครงการ
4. งบประม�ณ
4.1 งบประมาณทงหมดของโครงการ …xxxx …………………………………………………… … บาท4.2 งบประมาณทขอรบการสนบสนนจากกองทนฯเปนเงนทงสน xxxx ………………… บาท4.3 แหลงเงนทนสนบสนนอน (ถาม)……………………………… - ……………………………………… ………………...บาท
5. เอกส�รประกอบร�ยละเอยดโครงก�ร5.1 บทสรปผบรหาร5.2 รายละเอยดขอเสนอโครงการ5.3 เอกสารสนบสนนอนๆ (ถาม)5.4 แผน CD ทบรรจขอมลโครงการดงกลาว
6. ข�พเจ�ขอรบรองว�ขอคว�มและร�ยก�รข�งตนถกตองต�มคว�มเปนจรงทกประก�ร
ราง
ลงชอ……………………… ........ … …………………… … . ………
(… ……………… )
ตำาแหนง… .
ลงวนท … .… . … / ………………….……… /……………………
บทสรปผบรห�ร............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
เอกส�ร
ราง
............................................................... ...........
........
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
..................................................................... .......................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
..................................................................................
...................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
..................................................................... .......................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
..................................................................................
...................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
..................................................................... .......................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
..................................................................................
...................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
..................................................................... .......................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
ราง
..................................................................................
...................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
..................................................................... .......................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
..................................................................................
...................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.....................................................................
ร�ยละเอยดขอเสนอโครงก�รโครงก�รตดตงระบบสบนำ�พลงง�นแสงอ�ทตยเพอ
ก�รเกษตร
1. บทนำ�............................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
.............................................................................................
...................
2. วตถประสงค............................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
เอกส�ร
ราง
............................................................. ...................
................................
3. คว�มเปนม�ของปญห�ทเกดขนในปจจบน............................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
.......................................................... .....................
.................................4. ก�รดำ�เนนง�นทผ�นม�............................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
.......................................................... .....................
.................................5. ขนตอน/กระบวนก�รดำ�เนนง�น............................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
.......................................................... .....................
.................................
6. ผลประโยชนทค�ดว�จะไดรบจ�กก�รดำ�เนนโครงก�ร.............................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
......................................................... ......................
................................
7. ดชนชวดคว�มสำ�เรจของโครงก�ร7.1 ตวชวดเชงปรมาณ
.
ราง
7.2 ตวชวดเชงคณภาพ .
8. ระยะเวล�ดำ�เนนโครงก�รและแผนปฏบต
ร�ยก�รเดอนท
หม�ยเหต1 2 3 4 5 ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ 11128.1 8.28.3
9. ก�รร�ยง�นคว�มก�วหน� ก�รตดต�มและก�รประเมนผล
ก�รร�ยง�น กำ�หนดเวล�สง ง�นทสงมอบรายงานความกาวหนาฉบบท 1รายงานความกาวหนาฉบบท 2รายงานความกาวหนาฉบบท 3รายงานฉบบสดทาย
10. ร�ยละเอยดค�ใชจ�ย
เอกส�ร
ราง
11. แผนก�รเบกจ�ยเงนของโครงก�ร
รายละเอยดของการเบกจายเงนในแตละงวด
12. สถ�นทดำ�เนนก�ร................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................
13. คว�มพรอมในก�รดำ�เนนโครงก�ร
ร�ยก�รร�ค�ตอ
หนวย(บ�ท)จำ�นวน/
ครงรวม
10.110.2
รวมทงหมด
งวดท ร�ยก�รทเบก-จ�ย จำ�นวนเงน (บ�ท)
เงอนไข
งวดท 1งวดท 2งวดท 3
(งวดสดทาย)รวม
โครงก�ร...................................
(ผจดก�ร
ฝ�ย.......... ฝ�ย.................. ฝ�ย............
เอกส�ร
ราง
14. ประวตและประสบก�รณของบคคลกรหลกของโครงก�ร1. ผจดการโครงการชอ..........................................................................
ตำาแหนง ..........................................................ประวตการศกษาประวตการทำางานประสบการณและผลงานการทำางานโทรศพท2. ฝาย......ชอ..........................................................................
ตำาแหนง ..........................................................ประวตการศกษาประวตการทำางานประสบการณและผลงานการทำางานโทรศพท3. ฝาย.................
15. เอกส�รสนบสนนอนๆ (ถ�ม)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................. .................................................................................................................................................................
