Download - จุฬาอายุรศาสตร์ CHULA JOURNAL OF MEDICINE Journal No.3...เบญจพร กอตระก ลส น/ไอยว ฒ ไทยพ ส ทธ ก
CHULA JOURNAL OF
MEDICINEINTERNALVOL. 31 NO. 3 JUL-SEP 2018
จฬาอายรศาสตร
ISSN 0857-5630
ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561
อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนทพบในผปวยโรคมะเรงสมองชนด Glioblastoma ในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ เบญจพร กอตระกลสน/ไอยวฒ ไทยพสทธกล
การตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผปวยภมคมกนปกตทมาดวยไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ ธนวรรธ พลเกด/พลภทร โรจนนครนทร
Jorunal club ธนนทร อศววเชยรจนดา
Clinicopathological conference พงศภทร วรสายณห/ประสทธ เผาทองค�า
EKG quiz อนรธ ฮนตระกล/ไพโรจน ฉตรานกลชย
Spot diagnosis จกกพฒน วนชานนท/กรผกา ขนตโกสม/ภาวณ ฤกษนมต
CME credit ณฐพงษ เจยมจรยธรรม
จฬาอายรศาสตรเจาของ
ภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตร
จฬาลงกรณมหาวทยาลย
หวหนาภาควชาอายรศาสตร
ศ.นพ.ธระพงษตณฑวเชยร
กองบรรณาธการทปรกษา
ศ.นพ.กมมนตพนธมจนดา
ศ.นพ.จตรสทธอมร
รศ.นพ.วทยาศรดามา
ศ.ดร.นพ.ชษณาสวนกระตาย
บรรณาธการ
รศ.นพ.ณฐพงษเจยมจรยธรรม
ผชวยบรรณาธการ
อ.นพ.จกกพฒนวนชานนท
ผศ.นพ.ณฐชยศรสวสด
รศ.นพ.นภชาญเออประเสรฐ
ผศ.นพ.ไพโรจนฉตรานกลชย
รศ.พญ.ภาวณฤกษนมตร
กองบรรณาธการ
รศ.นพ.ณฐพงษเจยมจรยธรรม
อ.นพ.จกกพฒนวนชานนท
ผศ.นพ.ณฐชยศรสวสด
อ.นพ.นรศรลกขณานรกษ
รศ.นพ.นภชาญเออประเสรฐ
อ.พญ.นภาปรญญานตกล
อ.ดร.นพ.ประสทธเผาทองค�า
ผศ.นพ.ไพโรจนฉตรานกลชย
รศ.พญ.ภาวณฤกษนมตร
อ.ดร.พญ.รงฤดชยธรกจ
ผศ.พญ.ลลตาวฒนะจรรยา
ผศ.พญ.อรอมาชตเนตร
ผศ.ดร.นพ.ธนนทรอศววเชยรจนดา
อ.นพ.วทวสแนววงศ
ฝายศลป
พรวภาเวทประเสรฐวงศ
ส�านกงาน
ตกภมสรมงคลานสรณชน2ภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
ถนนพระราม4เขตปทมวนกรงเทพฯ10330
โทรศพท022564246
แฟกซ022527858
E-mail:[email protected]
ก�าหนดออกปละ4ฉบบ
สามารถDownloadวารสารจฬาอายรศาสตรไดท
http://www.cumedicine.org/home/category/journal
จดท�าทบรษทปรนทแอนดมอรจ�ากดโทรศพท025387269
“จฬาอายรศาสตร”เปนวารสารทางวชาการของภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณวทยาลย
จดประสงค
1. เพอเผยแพรความรทางอายรศาสตรแกแพทยผสนใจ โดยใชบทความสวนใหญเปนภาษาไทย โดยเสนอ
ความรจากกจกรรมทางวชาการของภาควชาทน�ามาเสนอโดยแพทยประจ�าบานและอาจารยในภาควชา
อายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
2. เพอใหแพทยประจ�าบานทฝกอบรมอยไดทบทวนความรจากการอานบทความในวารสารนอกทงไดมโอกาส
ฝกเขยนบทความทางวชาการ
3. เพอใหศษยเกาแพทยประจ�าบานอายรศาสตรไดทบทวนความรเปรยบเสมอนวาไดรวมประชมวชาการฟนฟ
ความรตอไปเปนการสงเสรมการศกษาตอเนอง
4. เพอเปนสอกลางระหวางภาควชาอายรศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยกบศษยเกาแพทยประจ�าบาน
อายรศาสตรอายรแพทยและแพทยทวไป
สมาชก
1. อาจารยแพทยประจ�าบานและศษยเกาแพทยประจ�าบานภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณ
มหาวทยาลย
2. แพทยทกทานทสนใจเขยนใบสมครมา
3. บคลากรทางการแพทยอนๆรวมทงนสตแพทยทคดวาบทความในวารสารนจะมประโยชน
ตวอยางการเขยนเอกสารอางอง
บทความ
SuankratayC,SuanD,AuztE,SomtD,XanF,TonA,etal.Studyofdiabetesmellitustreatmentinpatients
withglipizide.ClinInfectDis2005;10:206-8.
บทในหนงสอ
HughesIA.Congenitaladrenalhyperplasia.In:HallR,BasserM,eds.FundamentalsofClinicalEndocri-
nology.Edinburgh:ChurchillLivingstone,1989:197-204.
นโยบาย และการสงเรองตพมพในวารสารจฬาอายรศาสตร
จดหมายจากบรรณาธการ
สวสดสมาชกวารสารจฬาอายรศาสตร
วารสารฉบบนเปนฉบบท 3 ของป พ.ศ. 2561 ส�าหรบเนอหาประกอบดวย Topic review 2 เรอง
Jorunalclub,CPC,EKGquizและSpotdiagnosis2 เรองหวงวาทานสมาชกและผอานวารสารฯทกทานคงไดรบ
ประโยชนบางพอสมควร
สดทายนผ ใดสนใจจะเสนอรายงานผปวยหรอเนอหาในคอลมนใดๆสามารถสงมาทกองบรรณาธการ
หรอ email: [email protected] ตลอดจนปญหาหรอขอวจารณใดๆทางกองบรรณาธการยนดเสมอในการ
รบไวพจารณาครบ
รศ.นพ.ณฐพงษเจยมจรยธรรม
บรรณาธการ
สารบญ
จฬาอายรศาสตรปท31ฉบบท3กรกฎาคม-กนยายน2561 หนา
อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนทพบในผปวยโรคมะเรงสมองชนด 100
Glioblastomaในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
เบญจพรกอตระกลสน/ไอยวฒไทยพสทธกล
การตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผปวยภมคมกนปกตทมาดวยไขไมทราบสาเหต 109
ในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
ธนวรรธพลเกด/พลภทรโรจนนครนทร
Jorunalclub 120
ธนนทรอศววเชยรจนดา
Clinicopathologicalconference 125
พงศภทรวรสายณห/ประสทธเผาทองค�า
EKGquiz 131
อนรธฮนตระกล/ไพโรจนฉตรานกลชย
Spotdiagnosis 134
จกกพฒนวนชานนท/กรผกาขนตโกสม/ภาวณฤกษนมต
CMEcredit 139
ณฐพงษเจยมจรยธรรม
โครงการต�าราอายรศาสตร
ใบสงซอหนงสอ
100
Topic review
อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนทพบในผปวยโรคมะเรง
สมองชนด Glioblastoma ในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
เบญจพร กอตระกลสน*
ไอยวฒ ไทยพสทธกล**
* หนวยโรคมะเรงวทยา
ภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตร
จฬาลงกรณมหาวทยาลย
** หนวยโรคมะเรงวทยา
ภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตร
จฬาลงกรณมหาวทยาลย
โรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทย
บทคดยอความส�าคญ
ภาวะลมเลอดด�าอดตนเปนสาเหตทท�าใหผปวยโรคมะเรงเสย
ชวตเปนล�าดบสองในกลมผปวยมะเรง ภาวะดงกลาวพบไดรอยละ
7.5-31.7 ในผปวยมะเรงสมองชนด glioblastomaจากขอมลในตาง
ประเทศและเปนสาเหตใหเกดภาวะทพพลภาพและเสยชวตซงยงไมม
ขอมลจากการศกษาทแนชดเกยวกบภาวะนในประเทศไทย
วตถประสงค
เพอศกษาอบตการณความเสยง(cumulativeincidence)ของ
ภาวะลมเลอดด�าอดตนในผปวยมะเรงสมองชนด glioblastoma ใน
โรงพยาบาลจฬาลงกรณและเปรยบเทยบขอมลอบตการณความเสยง
ภาวะลมเลอดด�าอดตนกบขอมลอบตการณความเสยงจากตางประเทศ
และศกษาเปรยบเทยบอบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนใน
ผปวยมะเรงสมองชนดglioblastomaกบอบตการณความเสยงภาวะลม
เลอดด�าอดตนในผปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะ
รปแบบและวธการด�าเนนการวจย
การศกษาแบบยอนหลง (retrospective study) โดยทบทวน
ประวตขอมลและผลทางรงสวทยาจากเวชระเบยนของผปวยอาย15-90
ป ทมผลชนเนอวนจฉยมะเรงสมองชนด glioblastomaและมะเรง
กระเพาะปสสาวะทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลจฬาลงกรณในชวง
2547 – 2557และไดรบการวนจฉยวาเปนโรคลมเลอดอดตนบรเวณ
ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561 101
หลอดเลอดด�าทบรเวณขา,แขน,ปอด,สมองและบรเวณอนจากอลตราซาวนหลอดเลอดด�า(ultrasounddoppler)
บรเวณแขน-ขา,ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรหลอดเลอดด�าทปอด (CTPA)และภาพเอกซเรยคลนแมเหลกไฟฟา
บรเวณสมอง(MRV)เพอศกษาอบตการณความเสยงการเกดลมเลอดด�าอดตนในผปวยสองกลมและเปรยบเทยบ
ความแตกตาง
ผลวจย
ในชวงป2547-2557มผปวยมะเรงสมองชนดglioblastomaเขาท�าการศกษา175คนผปวยกลมมะเรง
กระเพาะปสสาวะเขาท�าการศกษา171คนพบอบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตน(cumulativeincidence)
ในผปวยโรคมะเรงสมองชนดglioblastomaต�ากวาอบตการณความเสยงในตางประเทศคดเปนรอยละ4.0กลม
คนไขโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะคดเปนรอยละ2.92 ซงอบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนในกลม
คนไขมะเรงสมองชนดglioblastomaพบสงกวาอบตการณความเสยงในผปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะ
บทสรป
อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนของผปวยมะเรงสมองชนดglioblastomaในกลมประชากร
ทศกษารอยละ4.0และพบอบตการณความเสยงต�ากวาการศกษาตางประเทศและอบตการณความเสยงการเกด
ภาวะลมเลอดด�าอดตนในกลมคนผปวยมะเรงสมองชนด glioblastomaพบสงกวาอบตการณความเสยงการเกด
มะเรงกระเพาะปสสาวะในชวงเวลาทศกษา
บทน�าความส�าคญและทมาของปญหา
เนองอกปฐมภมทสมอง(primarybraintumor)
เปนโรคทพบไดไมบอยคดเปนสดสวนประมาณรอยละ21
ของเนองอกทกชนดในรางกาย เนองอกสมองทเกดจาก
เซลลชนดgliaเรยกวาเนองอกชนดgliomaซงเปนเนอ
งอกทพบไดบอยทสดชนดหนงโดยกวารอยละ45ของผ
ปวยgliomaนนเปนเนองอกชนดglioblastoma(GBM)1
ซงเปนโรคมะเรงทอาจจดไดวารายแรงทสดชนดหนงใน
มนษยผปวยมกมความพการจากการท�างานทผดปกตของ
สมองท�าใหมคณภาพชวตทต�าลงมคามธยฐานของระยะ
เวลาการรอดชวต (median survival rate) เพยง 12-15
เดอน2 แมวาจะไดรบการรกษาแลวนอกจากนผปวยยง
อาจเกดผลขางเคยงจากการรกษาเชนความพการจากการ
ผาตดการฉายรงส และการใชยาเคมบ�าบด โดยปญหา
เหลานเปนสงทนกวทยาศาสตร นกวจย และแพทยใน
สาขาตางๆทเกยวของใหความสนใจเปนอยางมาก
นอกจากปญหาหลกทชดเจนดงทไดกลาวมา
แลวผปวยglioblastomaยงมอบตการณของการเกดโรค
ทไมไดเกดจากกอนเนองอกโดยตรงมากกวาโรคมะเรง
อนๆ เชนภาวะหลอดเลอดด�าอดตนงายและภาวะการตด
เชองายเนองจากมภมคมกนต�าทไมไดเกดจากการรกษา
ส�าหรบอตราการเกดหลอดเลอดด�าอดตนทงทขวปอดและ
ขาหรอแมแตการพบการอดตนของหลอดเลอดด�าเลกๆ
ทบรเวณในสมองเกดสงขนการศกษาในตางประเทศถง
การเกดภาวะลมเลอดอดตนในโรคมะเรงสมองพบมอบต
การณความเสยง(cumulativeincidence)อยทรอยละ7.5-
31.7ในชวงเวลา2ป3,4ในขณะทโรคมะเรงบางชนดนน
พบวามอตราการเกดหลอดเลอดด�าอดตนไมแตกตางจาก
คนทวไปซงการศกษานพบวามะเรงกระเพาะปสสาวะ
เปนมะเรงทพบอตราการเกดคอนขางนอยพบไดรอยละ
1.9-6.35,6
จฬาอายรศาสตร102
โรคลมเลอดด�าอดตนไมสงมากเทากลบมะเรงชนดทกลาว
ไวขางตน
ปจจยการเกดลมเลอดด�าอดตนในผปวยกลม
คนไขมะเรงพบวามหลายกลไกทมาสนบสนนโดยกลไก
การเกดพบวาเกดจาก
1. เซลลมะเรงสรางสารทมความสมพนธ กบ
การเกดการอกเสบภายในรางกายเชนcytokine
และprocoagulant
2. เซลลมะเรงสรางสารทท�าใหเกด platelet
aggregation ซงเปนกลไกการเกดลมเลอด
อดตน14
3.การไดรบการรกษาทงในสวนของการไดรบ
ยาเคมบ�าบดและการไดรบการฉายแสงกมผล
ใหเพมอตราการเกดลมเลอดด�าอดตนได14
นอกจากนนปจจยเสยงทท�าใหพบอตราการเกด
ลมเลอดอดตนกคออายซงอายทมากขนมความสมพนธ
กบการเกดมะเรง15นอกจากนนกมเรองการเกดเปนอาการ
แทรกซอนหลงจากผปวยไดรบการผาตดซงสมพนธกบ
เรองการผาตดทใชเวลานานซงกสามารถเพมความเสยงได
เชนกน
ภาวะลมเลอดด�าอดตนทปอด (pulmonary
embolism)เปนการวนจฉยเรมตงแตผปวยมอาการทเขา
ไดซงตองน�ามาค�านวณโอกาสเสยงทจะเกดโรคลมเลอด
ด�าอดตนทปอดโดยใชTwo-levelPEWellsscoreและตอ
มาหากอาการเขาไดมคะแนนมากกวา4ขนไปใหท�าการ
วนจฉยดวยcomputedtomographypulmonaryangiogram
(CTPA) ซงการเปนการวนจฉยหลกหรอการให paren-
teral anticoagulant therapy กอนและตามดวย การท�า
CTPAในกรณทท�าCTPAไมพบลมเลอดอดตนใหท�าการ
วนจฉยดวยproximallegveinultrasoundscanซงหาก
อาการเขาไดกบภาวะลมเลอดด�าอดตนทขา
ภาวะลมเลอดอดตนในชนดลมเลอดอดตนทขา
(deepveinthromboembolism)การวนจฉยเรมตงแตการ
จากขอมลทศกษาในตางประเทศพบภาวะลม
เลอดด�าอดตนในผปวยมะเรงเปนสาเหตเสยชวตอนดบ
ตนๆและยงท�าใหเกดความพการตามมา เนองจากอบต
การณทสงของภาวะลมเลอดด�าอดตนในตางประเทศจงม
การศกษาผปวยglioblastomaโดยการใหยาละลายลมเลอด
(anticoagulant) เพอรกษาภาวะดงกลาว PRODIGE7คอ
การศกษาLMWH เพอประโยชนในการปองกนภาวะ
ลมเลอดด�าอดตนในผปวยglioblastoma แตการศกษาน
ไดหยดลงกอนเนองจากกลมยาหลอกเกดภาวะลมเลอดด�า
อดตนในชวง6 เดอนมากกวากลมทไดยาละลายลมเลอด
ซงจากการศกษาาจงสรปไดแควาการใหยาละลายลมเลอด
อาจจะลดการเกดภาวะลมเลอดด�าอดตนไดแตเพมโอกาส
การเกดเลอดออกบรเวณกอนมะเรงสมองดวย ท�าให
แนวทางการรกษาในปจจบนยงไมชดเจน ในขณะท
ประเทศไทยยงไมไดมการศกษาอตราการเกดภาวะลม
เลอดด�าอดตนในกลมคนไขมะเรงสมองชนดglioblastoma
ภาวะลมเลอดด�าอดตนในผปวยทพบหมายรวม
ถงภาวะลมเลอดด�าอดตนบรเวณขาและบรเวณปอดซง
ภาวะลมเลอดด�าอดตนนนในผปวยโรคมะเรงพบวามแนว
โนมสงมากขนซงอตราการเกดพบวาเพมสงมากขน 4-7
เทาในคนไขกลมโรคมะเรงเมอเทยบกบประชากรทวไป8.9
โดยอตราการเกดภาวะลมเลอดด�าอดตนพบวาเกดสงมาก
ขนในชวงแรกหลงหลงการวนจฉย9โดยจากการศกษาทม
อยพบวาอตราการเกดลมเลอดอดตนมความหลากหลาย
โดยขนอยกบชนดของมะเรง9,10,11,12จากการศกษาทท�าไว
พบวามะเรงทพบไดมากทสดทพบการเกดลมเลอดด�าอด
ตนไดแกมะเรงตบออน13 ซงในมะเรงชนดอนๆพบวาม
การเกดลมเลอดอดตนพบในกลมมะเรงชนดsolidtumor
ทพบในอวยวะอนๆเชนมะเรงปอดรงไขสมองกระเพาะ
ไตล�าใส และบางการศกษพบวากลมมะเรงมะเรงเมด
เลอดกพบการเกดลมเลอดด�าอดตนมากขนเชนกน9,10ใน
สวนมะเรงบางชนดเชนมะเรงบรเวณ หคอจมก และ
มะเรงกระเพาะปสสาวะ9,10กลบพบวาอตราการเกดของ
อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนทพบในผปวยโรคมะเรงสมองชนด Glioblastoma ในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561 103
ทผปวยตรวจพบวามอาการทสงสยซงอาการทผปวยมา
พบแพทยจะถกน�ามาค�านวณหาความเสยงทจะเกดโรค
จากการใชคาtwo-levelDVTWellsscoreและตอมาหาก
อาการเขาไดมคะแนนมากกวา2ขนไปใหท�าการวนจฉย
ดวยอลตราซาวน(proximallegveinultrasoundscan)ซง
การเปนการวนจฉยหลกแตอาจตองสงผลเลอดD-dimer
รวมดวย
ภาวะลมเลอดด�าทกลาวมาขางตนเปนต�าแหนง
ทพบวาเปนอาการแทรกซอนในคนไขมะเรงเปนสวนใหญ
ซงภาวะดงกลาวลวนมผลตอการอตราการรอดชวตของผ
ปวยมะเรงและในตางประเทศก�าลงมการศกษาในขณะน
การศกษาชนนมวตถประสงคหลกเพอตองการ
ศกษาขอมลอบตการณการเกดภาวะลมเลอดด�าอดตนของ
ผปวยมะเรงสมองชนดglioblastomaซงยงไมมการศกษา
ในประเทศไทยวตถประสงครองคอการศกษาขอมลอบต
การณความเสยง(cumulativeincidence)ในประเทศไทย
เทยบกบตางประเทศและเปรยบเทยบขอมลอบตการณ
ความเสยง (cumulative incidence) ของผปวยในมะเรง
สมองชนดglioblastomaกบมะเรงกระเพาะปสสาวะ
ประชากรและวธการด�าเนนการวจยรปแบบการวจยและประชากร
การศกษานเปนการศกษายอนหลง (retrospec-
tivestudy)ในโรงพยาบาลจฬาลงกรณระหวางในชวงเวลา
1มกราคม2547ถง31ธนวาคม2557โดยกลมประชากร
ประกอบดวยกลมศกษาคอผปวยมะเรงสมองชนดglio-
blastoma และกลมเปรยบเทยบคอผปวยมะเรงกระเพาะ
ปสสาวะ โดยใชการสบคนขอมลผปวยดวยรหสการ
วนจฉยทางพยาธวทยา(C71.)และtransitionalcellcar-
cinomaNOS เกณฑการคดเลอกประกอบดวย ผปวยท
มอายตงแต 15ปถง 90ป ไดรบการวนจฉยเปนโรคดง
กลาวขางตนและมผลพยาธวทยายนยน
การวนจฉยภาวะลมเลอดอดตนบรเวณหลอด
เลอดด�าทบรเวณขา,แขน,ปอด,สมองและบรเวณอน
ท�าไดโดยการทผปวยมอาการเขาไดกบภาวะนเชนอาการ
บวมทระยางคและอาการหอบเหนอย เปนตนและมผล
การตรวจอลตราซาวนหลอดเลอดด�า (ultrasounddrop-
pler) บรเวณแขน-ขา หรอภาพเอกซเรยคอมพวเตอร
หลอดเลอดด�าทปอด (CTPA) หรอภาพเอกซเรย
คลนแมเหลกไฟฟาบรเวณสมอง(MRV)ยนยน
เพอเปรยบเทยบอบตการณความเสยง(cumula-
tiveincidence)ในการเกดลมเลอดด�าอดตนในผปวยมะเรง
สมองชนด glioblastoma กบขอมลจากตางประเทศ
เนองจากผปวยมะเรงสมองชนด glioblastoma ในตาง
ประเทศมอบตการณความเสยงภาวะลมเลอดอดตน (cu-
mulativeincidence)อยทรอยละ7.5-31.7ดงนนหาก
พบวามอบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนในผ
ปวยglioblastomaในประเทศไทยนอยกวารอยละ7.5จะ
ยนยนสมมตฐาน
การเปรยบเทยบอบตการณการเกดลมเลอดด�า
อดตนในกลมศกษาคอผปวย glioblastoma และกลม
เปรยบเทยบมะเรงกระเพาะปสสาวะท�าไดโดยเปรยบ
เทยบขอมลของอบตการณความเสยง (cumulative inci-
dence)ของทงสองกลมและท�าการเปรยบเทยบทางสถต
โดยกอนการเกบขอมล งานวจยนไดผานการ
พจารณาจากคณะกรรมการจรยธรรมวจย
การวเคราะหขอมลและสถตทใชวเคราะหผลการวจย
ลกษณะทวไปของประชากร
ชวงเวลาระหวาง1มกราคม2547–31ธนวาคม
2557มขอมลผปวยมะเรงสมองชนดglioblastomaและ
มะเรงกระเพาะปสสาวะอายตงแต15ปถง90ปและได
รบการผาตดและตรวจผลชนเนอทางพยาธวทยาทโรง
พยาบาลจฬาลงกรณทงหมด346คนผปวยมะเรงสมอง
ชนด glioblastoma เปนเพศชายรอยละ59.42 และเพศ
จฬาอายรศาสตร104
หญงรอยละ40.57ผปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะเปนเพศ
ชายรอยละ74.26และเพศหญงรอยละ25.73อายเฉลย
ของผปวยกลมมะเรงสมองglioblastoma52.38ปมะเรง
กระเพาะปสสาวะ72.97ปผปวยสวนใหญในกลมมะเรง
สมองชนดglioblastomaอยในชวง31-60ปคดเปนรอย
ละ51.43ผปวยสวนใหญในกลมมะเรงกระเพาะปสสาวะ
อยในชวงอาย61-90ปคดเปนรอยละ86.55โดยประชากร
ของมะเรงกระเพาะปสสาวะพบผลชนเนอพยาธเปนชนด
lowgradepapillarycarcinomaมากทสดคดเปนรอยละ
43.9(ตารางท1)
อบตการณความเสยงตลอดชวงทตดตามการ
รกษาของมะเรงสมองชนดglioblastomaเทากบรอยละ4
ซงไมตางกบมะเรงกระเพาะปสสาวะทพบรอยละ4.1
(ตารางท2)
อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตน
(cumulativeincidence)ของมะเรงสมองชนดglioblastoma
สงกวามะเรงกระเพาะปสสาวะ ซงพบอบตการณความ
เสยงของมะเรงสมองชนดglioblastomaท1ปรอยละ
2.86(95%CI=1.20-6.73),ท2ปรอยละ4.0(95%CI
1.93-8.21)และทางดานผปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะพบ
อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนทพบในผปวยโรคมะเรงสมองชนด Glioblastoma ในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
ตารางท1.ตารางแสดงลกษณะทวไปของประชากร
มะเรงสมองGlioblastoma
N=175(รอยละ)
มะเรงกระเพาะปสสาวะ
N=171(รอยละ)
เพศ
เพศชาย
เพศหญง
104(59.4)
71(40.6)
127(74.3)
44(25.7)
อายเฉลย(ป) 52.38 72.97
อาย(ป)
15-30ป
31-60ป
61-90ป
21(12.0)
90(51.43)
64(36.57)
0(0)
23(13.45)
148(86.55)
ชนดของเซลลมะเรง
Bladdercarcinoma
Lowgradepapillaryurothelialcarcinoma
Highgradepapillaryurothelialcarcinoma
Invasivepapillaryurothelialcarcinoma
GlioblastomagrIV
-
-
-
175
75(43.9)
65(38.0)
31(18.1)
ผปวยทพบลมเลอดด�าอดตนและไดรบการรกษา 7(4.1) 7(4.0)
ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561 105
อบตการณความเสยงท1ปรอยละ1.17(95%CI=0.29-
4.60),ท2ปรอยละ2.92(95%CI1.23-6.88)และระยะ
เวลาการเกดภาวะหลอดเลอดด�าอดตนพบวากลมมะเรง
สมองชนดglioblastomaพบไดในชวงเวลาสนกวาซงเกด
ขนทชวงเวลาเฉลย272.85วนและ641.42วนในคนไข
มะเรงกระเพาะปสสาวะ(ตารางท2)
ต�าแหนงทพบวามภาวะลมเลอดอดตนมากทสด
คอบรเวณเสนเลอดด�าทขารอยละ57.14อนดบทสอง
บรเวณหลอดเลอดด�าทขวปอดรอยละ21.42โดยประชากร
กลมมะเรงสมองglioblastomaพบpulmonaryembolism
มากทสดสวนมะเรงกระเพาะปสสาวะพบdeep venous
thrombosisมากทสด(ตารางท3)
ตารางท2.ตารางแสดงอบตการณความเสยง(cumulativeincidence)
ชนดของ
โรคมะเรง
อบตการณ
ความเสยงท1ป
(จ�านวนผปวย)
อบตการณ
ความเสยงท2ป
(จ�านวนผปวย)
อบตการณความ
เสยงตลอดชวงท
ตดตามการรกษา
(จ�านวนผปวย)
คาเฉลยของระยะเวลา
ทวนจฉยภาวะลม
เลอดด�าอดตน(วน)
มะเรงสมองชนด
glioblastoma
2.86
(5คน)
4.0
(7คน)
4.0
(7คน) 272.85
มะเรงกระเพาะ
ปสสาวะ
1.17
(2คน)
2.92
(5คน)
4.1
(7คน) 641.42
ตารางท3.แสดงต�าแหนงทพบลมเลอดด�าอดตน
ต�าแหนงของลมเลอดด�าอดตน มะเรงสมองชนด glioblastoma(N=7)
รอยละ
มะเรงกระเพาะปสสาวะ(N=7)
รอยละ
ผปวยทพบลมเลอดด�าอดตนทงหมด 7(4.1) 7(4.0)
Deepveinthrombosis 2(28.6) 6(85.7)
Pulmonaryembolism 3(42.8) 0
Venoussinusthrombosis 1(14.3) 0
Subclavianvein/Carotidvein 0 1(14.3)
Jugularvein 1(14.3) 0
จฬาอายรศาสตร106 อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนทพบในผปวยโรคมะเรงสมองชนด Glioblastoma ในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
กลมผ ปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะทท�าการ
ศกษาสวนใหญพบdeepveinthrombosisมากทสดรอย
ละ85.7ซงผปวยทพบสวนใหญอยในกลมผลพยาธHigh
gradepapillaryurothelialcarcinoma(ตารางท4)
กลมผปวยทวนจฉยวามภาวะลมเลอดด�าอดตน
ทงสองกลมไดรบการรกษาดวย enoxaparin (LMWH)
มากทสดโดยในกลมมะเรงสมองชนดglioblastomaพบ
รอยละ85.7และประชากรกลมมะเรงกระเพาะปสสาวะ
พบรอยละ85.7(ตารางท5)
ตารางท4.ตารางแสดงชนดของมะเรงกระเพาะทพบในกลมประชากร
ชนดของpatho/ต�าแหนง
ของลมเลอดด�าอดตน
(N=7)
Lowgradepapillary
urothelialcarcinoma
รอยละ
Highgradepapillary
urotherialcarcinoma
รอยละ
Invasivepapillary
urotherialcarcinoma
รอยละ
Deepveinthrombosis - 6(85.7) -
Pulmonaryembolism - - -
Cerebralvenoussinus
thrombosis
- - -
Subclavianvein/Carotid
vein
1(14.3) - -
Jugularvein - - -
ตารางท5.ตารางแสดงการรกษาทกลมประชากรไดรบการรกษา
ผปวยทไดรบยาตานการแขงตว
ของเลอดN=14
มะเรงglioblastoma(N=7)
รอยละ
มะเรงกระเพาะปสสาวะ(N=7)
รอยละ
Heparin 2(28.5) 0
Enoxaparin 4(57.1) 6(85.7)
warfarin 0 0
IVCfilter 0 1(14.3)
Notreatment 1(14.3) 0
ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561 107
บทวจารณ ในการศกษานพบวาอบตการณการความเสยง
ของการเกดภาวะลมเลอดด�าอดตน (cumulative inci-
dence) ของผปวยมะเรงสมองชนด glioblastoma ใน
ประเทศไทยทตดตามการรกษาพบไดประมาณรอยละ4
ทระยะเวลา2ป ซงในการศกษาตางประเทศพบไดรอย
ละ7.5-31.5สาเหตอาจเกดจากลกษณะทางพนธกรรม
โดยพบวาเชอชาตยโรปและแอฟรกนพบภาวะลมเลอดด�า
อดตนไดมากขนกวาผปวยเชอชาตทางแถบเอเชย16เชน
ทางดานพนธกรรมพบวาผปวยยโรปและแอฟรกนมภาวะ
factorVLeidenและprothrombinG20210A16มากกวา
หรอทางพฤตกรรมและสงแวดลอม เชนโรคอวนทพบ
มากกวาในผปวยเชอชาตยโรปและแอฟรกนซงจดเปน
ปจจยเสยงของภาวะลมเลอดด�าอดตนเปนตน18
อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตน
ของผปวยมะเรงสมองชนดglioblastomaเปรยบเทยบกบ
อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนของผปวย
มะเรงกระเพาะปสสาวะ จากการศกษานพบวามะเรง
สมองชนด glioblastoma มคาสงกวาโดยมคาอบตการณ
ความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนของมะเรงสมองชนด
glioblastomaท2ปคดเปนรอยละ4.0กลมผปวยมะเรง
กระเพาะปสสาวะพบอบตการณความเสยงภาวะลมเลอด
ด�าอดตนท2ปรอยละ2.92ซงเปนขอมลทตรงกบการ
ศกษาในตางประเทศ
ในการศกษาน อบตการณความเสยงของภาวะ
ลมเลอดด�าอดตนของผปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะท 2
ปพบไดรอยละ2.92ซงเทยบเคยงกบการศกษาสวนใหญ
ในตางประเทศทพบไดน อยกวา ซงสาเหตมาจาก
ประเทศไทยพบอบตการณการเกดทเทยบเคยงกบตาง
ประเทศหรออาจเกดจากอคตในการเลอกกลมประชากร
โดยกลมผปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะในการศกษานมผ
ปวยมะเรงกระเพาะอาหารระยะลกลามคอนขางมากและ
ปจจยดานอายโดยผปวยทพบมะเรงกระปสสาวะในกลม
นมอายอยในชวง60-90ปซงอายทเพมมากขนอาจท�าให
เพมโอกาสเกดภาวะลมเลอดด�าอดตนไดมากกวา15
อบตการณการเกดภาวะลมเลอดด�าอดตนของผ
ปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะพบบรเวณเสนเลอดด�าทขา
รอยละ85.7โดยไมพบลมเลอดด�าอดตนทหลอดเลอดด�า
บรเวณขวปอด ในขณะทมะเรงสมองชนดglioblastoma
พบภาวะลมเลอดด�าอดตนบรเวณหลอดเลอดด�าบรเวณขว
ปอดไดรอยละ42.8ซงอาจบงถงความรนแรงทมากกวา
ของภาวะนทพบในมะเรงสมองชนดglioblastoma ใน
สวนระยะเวลาทพบภาวะลมเลอดอดตนในมะเรงพบวา
มะเรงสมองชนด glioblastoma สามารถพบไดเฉลย
272.85 วนหลงการเกดโรคซงใชระยะเวลาสนกวากลม
มะเรงกระเพาะปสสาวะ
แมวาผปวยมะเรงสมองชนดglioblastomaจะม
ความเสยงในการเกดเลอดออกในสมองมากกวา แตม
ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาละลายลมเลอดในทงสอง
กลมไมแตกตางกนโดยคดเปนรอยละ85.7ของทงสองกลม
ซงหลงตดตามไปในสองกลมกไมพบเลอดออกรนแรง
ถงตอชวตแตพบลกษณะเลอดออกบรเวณกระเพาะอาหาร
เลกนอย
การศกษานเปนการศกษาอบตการณความเสยง
การเกดภาวะลมเลอดด�าอดตนในผปวยมะเรงสมองชนด
glioblastomaซงในประเทศไทยยงไมมการศกษากอนหนา
นซงมงประโยชนในดานการวางแนวทางการรกษาภาวะ
ลมเลอดด�าอดตนในผปวยมะเรงสมองชนดglioblastoma
ทพบในประเทศไทยและจากการศกษานพบอบตการณ
ความเสยงการเกดลมเลอดด�าอดตนต�ากวาตางประเทศซง
อาจจะไมควรน�ามาปรบใชกบผปวยในประเทศไทย
ขอจ�ากดของการศกษานคอจ�านวนประชากรท
ศกษาในการวจยซงในกลมมะเรงกระเพาะปสสาวะท
จ�ากดจากเวลาทท�าการศกษาซงประชากรเปรยบเทยบอาจ
เพมไดอกหากไมมขอจ�ากดเวลาขอดของการศกษาวจย
นคอมระยะเวลาทศกษานาน11ปและผปวยในการศกษา
จฬาอายรศาสตร108 อบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนทพบในผปวยโรคมะเรงสมองชนด Glioblastoma ในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
จ�านวณมากและผลการศกษานอาจใชเปนแนวทางการ
การวจยเพมเตมในอนาคตในกลมคนไข perioperative
ผปวยทจะผาตดมะเรงสมองชนดglioblastoma เพอปอง
การเกดภาวะลมเลอดด�าอดตนหลงการผาตดขอดอยของ
การศกษานคอการศกษาวจยแบบยอนหลงท�าใหขอมล
อาจไมครบสงผลใหมอคตในงานวจยเกดขนในจากการ
การเลอกกลมประชากรและอคตในการเกบชอมลอนๆ
เชนอายของผปวยเนองจากททราบวาอายทมากขนท�าให
เพมโอกาศการเปนลมเลอดอดตนได
บทสรป การศกษานพบวาอบตการณความเสยงการเกด
ภาวะลมเลอดด�าอดตนในผปวยมะเรงสมองชนดglioblas-
tomaพบรอยละ4 (95%CI1.93-8.21) ในโรงพยาบาล
จฬาลงกรณ ในชวงการศกษาและอบตการณความเสยง
ภาวะลมเลอดด�าอดตนในผ ป วยมะเรงสมองชนด
glioblastomaพบต�ากวาในตางประเทศและอบตการณ
ความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนของผปวยโรคมะเรง
สมองชนด glioblastomaพบไดสงกวาอบตการณความ
เสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนของผปวยมะเรงกระเพาะ
ปสสาวะซงการศกษานอาจไมเปนแนวทางเดยวกบตาง
ประเทศแตการศกษานอาจน�าไปสการวางแนวทางรกษา
ภาวะลมเลอดด�าอดตนในผ ป วยมะเรงสมองชนด
glioblastomaในประเทศไทยและแนวทางการใหยาละลาย
ลมเลอดเพอปองกนภาวะดงกลาวโดยเฉพาะในชวง
ทท�าการผาตด อาจไมมความจ�าเปนเชนเดยวกบทมการ
แนะน�าในตางประเทศ
เอกสารอางอง1. จารญญจนดาประเสรฐ,โกสนทรวระษร,เออมแขสขประเสรฐ.เนองอก
สมองกลโอมาชนด high grade:การรกษาและตวบงชทางโมเลกล.
ศรนครนทรเวชสาร2558;30(2):212-216.
2. StuppR,MasonWP,vandenBentMJ,WellerM,FisherB,TaphoornMJ
et al.Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for
glioblastoma.NEnglJMed2005Mar10;352(10):987-96.
3. ThomasJ,RobertoDonnell,TedWun,HelenChew,DanielleHarvey,
HongZhou et al.Epidemiology of venous thromboembolism in 9489
patientswithmalignantglioma.JNeurosurg106:601–608,2007
4. BrandesAA,ScelziE,SalmistraroG,M.Ermani,C.Carollo,F.Berti,et
al. Incidenceof riskof thromboembolismduring treatmenthigh-grade
gliomas:aprospectivestudy.EurJCancer1997;33:1592.
5. SandhuR,PanCX,WunT,HarveyD,ZhouH,WhiteRHetal.TheIncidence
ofvenousthromboembolismanditseffectonsurvivalamongpatientswith
primarybladdercancer.Cancer2010;116:2596-603.
6. RasanamarSandhu,Chong-XianPan,TedWun,DanielleHarvey,Hong
Zhou,RichardH.Whiteetal.TheIncidenceofVenousThromboembolism
andItsEffectonSurvivalAmongPatientsWithPrimaryBladderCancer.
Cancer2010;116:2596–603.
7. PerryJR,JulianJA,LaperriereNJ,GeertsW,AgnelliG,RogersLR,etal.
PRODIGE: a randomized placebo-controlled trial of dalteparin
low-molecular-weightheparinthromboprophylaxisinpatientswithnew-
lydiagnosedmalignantglioma.JThrombHaemost.2010;8(9):1959.
8. HeitJA,SilversteinMD,MohrDN,PettersonTM,O’FallonWM,Melton
LJIII.Riskfactorsfordeepveinthrombosisandpulmonaryembolism.A
population-basedcase-controlstudy.ArchInternMed2000;160:809-815.
9. Blom JW,DoggenCJM,OsantoS,Rosendaal FR.Malignancies, pro-
thromboticmutations,andtheriskofvenousthrombosis.JAMA2005Feb
9;293(6):715-22.
10. LevitanN,DowlatiA,RemickSC,TahsildaHI,SivinskiLD,BeythRet
al.Ratesofinitialandrecurrentthromboembolicdiseasesamongpatients
withmalignancyversus thosewithoutmalignancy.Riskanalysisusing
Medicareclaimsdata.Medicine(Baltimore)1999Sep;78(5):285-291.
11. SallahS,WanJY,NguyenNP.Venousthrombosisinpatientswithsolid
tumors: determinationof frequency characteristics.ThrombHaemost.
2002;87:575-579.
12. ThodiyilPA,KakkarAK.Variationinrelativeriskofvenousthrombo-
embolismindifferentcancers.ThrombHaemost.2002;87:1076-1077
13. J.W.Blom,J.P.M.Vanderschoot,M.J.Oostindier,S.Osanto,F.J.M.
Vandermer,F.R.Rosendaal.ROSENDAAL.Incidenceofvenousthrom-
bosisinalargecohortof66329cancerpatients:resultsofarecordlinkage
study.JournalofThrombosisandHaemostasis,4:529–535
14. RicklesFR,LevineM,EdwardsRL.Hemostatic alterations in cancer
patients.CancerMetastasisRev.1992;11:237-248.
15. SteinPD,HullRD,KayaliF,GhaliWA,AlshabAK,OlsonRE.Venous
thromboembolismaccordingtoage:theimpactofanagingpopulation.
ArchInternMed.2004Nov8;164(20):2260-5.
16. ZakaiNA,McClureLA.Racialdifferencesinvenousthromboembolism.
JThrombHaemost2011;9:1877–82.
109
Topic review
การตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผปวยภมคมกนปกตทมาดวย
ไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
ธนวรรธ พลเกด*
พลภทร โรจนนครนทร*
* ภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตร
จฬาลงกรณมหาวทยาลย
โรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทย
บทคดยอความส�าคญ
โรคไขไมทราบสาเหตเปนปญหาส�าคญทางการแพทยและ
สาธารณสขไทยสาเหตส�าคญของการเกดโรคไขไมทราบสาเหตเชนโรค
มะเรงการตดเชอและโรคเนอเยอเกยวพนโดยวธการตรวจไขกระดกเปน
วธทไดรบการยอมรบวาสามารถชวยในการวนจฉยโรคได ในปจจบน
ขอมลในการใชวธตรวจไขกระดกเปนหลกเพอวนจฉยภาวะไขไมทราบ
สาเหตกบผปวยไทยยงมนอย
วตถประสงคของการวจย
ศกษาการตรวจไขกระดกเพอหาสาเหตในผปวยทมารกษาท
โรงพยาบาลจฬาลงกรณดวยเรองไขไมทราบสาเหตวาชวยวนจฉยได
รอยละเทาไรและหาปจจยทชวยพยากรณวาการตรวจไขกระดกจะชวย
ในการหาสาเหตไขไมทราบสาเหตได
วธท�า
การวจยเปนแบบยอนหลง (retrospective) ในรปแบบเชง
พรรณนา(descriptivestudy)โดยรวบรวมขอมลยอนหลงไป5ป(2553-
2557) จากสมดบนทกผปวยทไดรบการตรวจไขกระดกของภาควชา
โลหตวทยาสงกดคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณ
ผลการศกษา
จากการตรวจไขกระดก73รายพบความผดปกตในไขกระดก
37คน(50.7%)โดยโรคทพบมากเรยงตามล�าดบคอLymphoma,Acute
จฬาอายรศาสตร110
myeloidleukemia(AML),Hemophagocyticlymphohistiocytosis(HLH),Acutelymphoblasticleukemia(ALL)
และMyelodysplasticsyndrome(MDS)การวเคราะหแบบMultivariateanalysisพบลกษณะทางคลนกทสมพ
นธกบความผดปกตของไขกระดกอยางมนยส�าคญทางสถตคอAbsoluteneutrophilcount<1800/µL(Oddsratio
[OR]8.33,95%confidenceinterval[95%CI]1.39-50.21,Totalbilirubinสง(OR7.09,95%CI1.23-40.89,p
value=0.03)และANApositive(OR0.067,95%CI(0.006-0.796),pvalue=0.03)
สรป
การตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผปวยภมคมกนปกตทมาดวยไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
พบโรคของไขกระดกรอยละ50และปจจยทชวยพยากรณภาวะไขกระดกผดปกตคอภาวะneutropenia,bilirubin
สงและANAใหผลลบ
บทน�าความส�าคญและทมาของปญหาการวจย(Background)
โรคไขไมทราบสาเหต(Feverofunknownori-
gin,FUO)เปนปญหาส�าคญทางการแพทยและสาธารณสข
ไทยมาโดยตลอดซงมผลตอการวางแนวทางการวนจฉย
และรกษาจากรายงานของส�านกงานปองกนควบคมโรคท
21พบวาตงแตปพ.ศ.2544-2553ภาวะโรคไขไมทราบ
สาเหตมแนวโนมเพมขนจากเดมโดยเมอป2544มโรค
ไขไมทราบสาเหตประมาณ400ตอ100,000คนและเมอ
ป2553พบประมาณ600ตอ100,000คนสาเหตส�าคญ
ของการเกดโรคไขไมทราบสาเหตไดแกโรคมะเรง(ma-
lignancy), การตดเชอ(infection) และโรคเนอเยอเกยว
พน(connectivetissuedisease)2,3
ในปจจบนทางการแพทยไดมการใชหลากหลาย
วธเพอชวยหาสาเหตภาวะดงกลาวเชนการน�าเลอดไป
เพาะเชอ (blood culture), การตรวจชนเนอจากผวหนง
และตอมน�าเหลอง รวมทงการตรวจไขกระดก (bone
marrowexamination)โดยวธการตรวจไขกระดกเปนหนง
ในวธการทตางประเทศใหการยอมรบวาสามารถชวยใน
การวนจฉยโรคไขไมทราบสาเหตไดดโดยเฉพาะในกลมท
สงสยวาเปนมะเรงโลหตวทยา(hematologicmalignancy)
และกลมทมตดเชอmycobacteriumแบบแพรกระจาย
(disseminatedmycobacterialinfection)ซงการวนจฉยไข
ไมทราบสาเหตในโรงพยาบาลจฬาลงกรณนนยดตาม
DurackandStreet(1991)โดยปจจยทมผลตอการพจารณา
ท�าbonemarrowexaminationในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
ยงไมมแนวทางชดเจน ซงสวนมากจะท�าการตรวจ
ไขกระดกเมอมภาวะซดโดยหาสาเหตอนอธบายไมได
รวมดวย หรอพบ leukoerythroblastic changes จาก
peripheral blood smearหรอพบวามไขรวมกบมามโต
เกลดเลอดต�าเปนตน
อยางไรกตามในปจจบนยงมขอมลหรอการวจย
ในประเทศไทยนอยเพอยนยนความสามารถในการวนจฉย
โรคไขไมทราบสาเหตโดยใชวธการตรวจไขกระดกกบ
ผปวยไทย โดยผปวยไทยอาจจะพบโรคตดเชอและโรค
ไมตดเชอทแตกตางจากชาวตางชาตดงนนในการศกษาน
จะไดศกษาการตรวจไขกระดกเพอหาสาเหตในผปวยทมา
ดวยเรองไขไมทราบสาเหต
ประชากรและวธวจยค�าถามวจย
- ศกษาการตรวจไขกระดกเพอหาสาเหตในผปวยทมา
รกษาทโรงพยาบาลจฬาลงกรณ ดวยเรองไขไมทราบ
สาเหต วาชวยวนจฉยไดรอยละเทาไร
การตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผปวยภมคมกนปกตทมาดวยไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561 111
น�าหนกลด(weightloss)ไมรวมเรองไขเปนBsymptoms
ในวจยน
-Abnormalperipheralbloodsmearคอพบภาวะอนทผด
ปกตนอกเหนอจากเรองซดในสไลดเลอด เชน red cell
poikilocytosis,atypicallymphoidcellเปนตน
เกณฑการคดเลอก(Inclusioncriteria)
-มลกษณะไขเขาไดกบนยามของไขไมทราบสาเหต(FUO)
โดยonsetของไขนนไมไดเกดในขณะนอนโรงพยาบาล
เกณฑการคดออก(Exclusioncriteria)
-มประวตตดเชอHIVหรออยในกลมimmunodeficiency
หรอANC<500/µL
-มประวตเปนโรคมะเรงทางโลหตวทยามากอน
-อายนอยกวา18ป6
การรวบรวมขอมล
รวบรวมขอมลโดยเกบขอมลยอนหลงไป 5ป
เรมนบตงแตป2553-2557โดยขอมลมาจากสมดบนทก
ผปวยทไดรบการตรวจไขกระดก ของสาขาโลหตวทยา
ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณ
มหาวทยาลย โดยชวงเวลาทก�าหนดของผปวยทรกษาใน
โรงพยาบาลมากกวา72ชวโมง(ตามนยามของFUO)
ค�านวณขนาดตวอยางได70คน(โดยอางองจาก
งานวจยของWangHYและคณะ)6
การวเคราะหขอมล
ขอมลเชงปรมาณจะใชเปนT-test สวนขอมล
เชงคณภาพจะใชเปน PearsonChi-squared test หรอ
Fisher’sexacttestในการวเคราะหขอมล
หลงจากนนจะน�าขอมลมาคดเปนUnivariate
โดยใช logistic regressionanalysis เพอหาคาp-value ,
OddsRatioและ95%confidenceintervals(CI)ซงเมอ
-เพอหาปจจยทชวยพยากรณวาการท�าตรวจไขกระดกจะ
หาสาเหตไขไมทราบสาเหตได
รปแบบการวจย
การวจยเปนแบบยอนหลง(retrospective)ในรป
แบบเชงพรรณนา(descriptivestudy)โดยกลมตวอยางใน
งานวจยคอผปวยทมารกษาในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
ดวยไขไมทราบสาเหตและไดท�าการตรวจไขกระดก
วธการสมตวอยางนนไดใชวธแบบเจาะจง(Pur-
poseSampling)และเกบขอมลผปวยทกรายในชวงเวลาท
ก�าหนด
นยามศพท
-Feverofunknownorigin (FUO)จากdefinitionตาม
DurackandStreetเมอป1991คอ
• มไขตอเนองกนเปนระยะเวลาอยางนอย3สปดาห
• ไขสงมากกวา38.3ºCหลายครง
• ไมสามารถใหการวนจฉยสาเหตไขไดหลงจากผปวยเขา
รบการรกษาในโรงพยาบาลและไดรบการตรวจวนจฉย
เบองตนหาสาเหตเปนระยะเวลา3วนหรอผปวยไดมา
รบการตรวจวนจฉยแบบผปวยนอกตงแต3ครงขนไป
แลวยงไมสามารถหาสาเหตไขได
-Bonemarrowexaminationประกอบดวยbonemarrow
smear(wrightstainและacidfast[AFB]stain),Bone
marrowbiopsy,bonemarrowaspirationส�าหรบculture
และpolymerasechainreaction(PCR)ส�าหรบ
mycobacteria(ถาม)
-Bonemarrow biopsyคอการเจาะไขกระดกทบรเวณ
posterioriliaccrestโดยใชJamshidineedleแลวน�าชน
เนอไปแชformalinเพอhistologicalprocessingตอไป
-ImmunodeficiencyคอมโรคPrimaryimmunodeficiency
หรอไดรบเคมบ�าบดหรอยากดภมตานทานหรอAnti-HIV
(humanimmunodeficiencyvirus)ใหผลบวก
-Bsymptomsคอเหงอออกกลางคน(nightsweats)หรอ
จฬาอายรศาสตร112
ไดตวแปรทมคานยส�าคญทางสถตจากUnivariateanalysis
หรอตวแปรอนทคดวานาจะมผลตอการศกษาน2,5,6มาคด
แบบmultivariateanalysisเพอหาคานยส�าคญทางสถต
ผลการศกษาจากการรวบรวมขอมลผ ปวยทท�าการตรวจ
ไขกระดกในโรงพยาบาลจฬาลงกรณเมอป2553-2557ได
การตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผปวยภมคมกนปกตทมาดวยไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
รปท1.DiagramofpatientsundergoingbonemarrowbiopsyinKingChulalongkornMemorialHospital.
HIV,humanimmunodeficiencyvirus;BME,Bonemarrowexamination.
ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561 113
ตารางท1.ลกษณะพนฐานทางคลนกของผปวย
Characteristics BMEUseful
(n=37,50.7%)
BMENotUseful
(n=36,49.3%)
PValuea
Age,mean(range),years
Sex,No.
-Male(%)
HistoryofTB
Durationoffever(month)
Nightsweats
Pruritus
Skinrash
Lymphadenopathy
Hepatomegaly
Splenomegaly
Hemoglobin,g/dl
WBC,/µL(4500-11000/µL)b
ANC,/µL(1800-7800/µL)b
Plateletcount,×103/µL(150-450×103/µL)b
Abnormalbloodsmear
Lactatedehydrogenase,IU/L(125-220IU/L)b
Ferritin,ng/ml
Alaninetransaminase,U/L(0-40IU/L)b
Alkalinephosphatases,U/L(40-120IU/L)b
ANApositive
53.10(18-90)
24(64.9%)
1
2.05(1-9)
21
1
3
14
11
14
8.92(2.0-15.2)
13896(1250-66750)
5815(510-20140)
130648(9000-453000)
4
903(146-10239)
8977(323-200000)
65(5-816)
220(44-1750)
1
51.20(16-87)
13(36.1%)
1
2.05(1-10)
21
0
3
11
6
7
9.74(2.1-14.6)
10774(2300-28130)
7339(680-24500)
292972(31000-857000)
5
619(244-2373)
717(120-5578)
47(12-478)
167(43-546)
11
0.67
0.01
0.98
0.99
0.89
0.32
0.97
0.51
0.19
0.08
0.14
0.29
0.24
0.001
0.01
0.37
0.15
0.49
0.39
0.001
Abbreviation:BME,Bonemarrowexamination;WBC,Whitebloodcell;ANC,absoluteneutrophilcount;
ANA,antinuclearantibody;TB,mycobacteriumtuberculosis.a PValuewerecalculatedwithTtestforquantitativedataandFisherexacttestorPearsonChi-Squareforcategoricaldata.bNormalrangeofKingChulalongkornMemorialHospital.
จ�านวนผปวยทงสนมา4869คน(ตามรปท1)โดยพบวา
เปนกลมไมตดเชอHIV4683คนและเลอกเฉพาะผปวย
ทมไขเทานนจะเหลออย211คนเมอเลอกผปวยตามเกณฑ
การคดเลอกและตดผปวยทอยในเกณฑคดออก138คน
จะเหลอทงหมดทเขาวจยในครงน73คนซงมากกวาขนาด
ตวอยางทไดค�านวณไว
จฬาอายรศาสตร114
ลกษณะพนฐานทางคลนคของสองกลมคอกลม
ทไดประโยชนจากการตรวจไขกระดก และกลมทไมได
ประโยชนจากการตรวจไขกระดกไดสรปตามตารางท1
จ�านวนผปวยของสองกลมใกลเคยงกน (37และ36คน
ตามล�าดบ) โดยทการศกษานจะมเพศหญงใกลเคยงกบ
เพศชายคอเพศหญงม36คนและเพศชาย37คนแต
อยางไรกตามการกระจายตวประชากรของเพศหญงและ
เพศชายแตกตางกนระหวางกลมทไดประโยชนจากการ
ตรวจไขกระดก(13และ24คนตามล�าดบ)และกลมทไม
ไดประโยชนจากการตรวจไขกระดก(23และ13คนตาม
ล�าดบ) นอกจากนเรองอายในระหวางสองกลมพบวา
กลมทไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกมคาเฉลย53.10
(พสย 18-90)ป และกลมทไมไดประโยชนจากการตรวจ
ไขกระดกมคาเฉลย51.20(พสย16-87)ป
สวนเรองระยะเวลาของการมไขตงแตเรมตน
จนถงนอนโรงพยาบาลพบวาทงสองกลมมคาเฉลยทเทา
กนประมาณ2 เดอน (คาเฉลย 2.05(1-9) เทยบกบ2.05
(1-10)เดอนตามล�าดบ)ในขอมลเรองเหงอออกกลางคน
และประวตผนขนตามรางกายในสองกลมพบวาเทากนคอ
21และ3คนตามล�าดบสวนเรองมามโตระหวางสองกลม
พบวากลมทไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกม14คน
และกลมทไมไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกม7คน
นอกจากนขอมลทางหองปฏบตการไดแกSerumferritin
พบวากลมทไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกไดตรวจ
ทงหมด14คนและกลมทไมไดประโยชนจากการตรวจ
ไขกระดกไดตรวจทงหมด20คนคาlactatedehydroge-
nase (LDH) นนทงสองกลมทไดตรวจทงหมดมจ�านวน
ใกลเคยงกนคอ25คนและ27คน(กลมทไดประโยชน
รปท2.Finaldiagnosisdeterminedbydiagnosticbonemarrowexamination.
AML,Acutemyeloidleukemia;HLH,HemophagocyticLymphohistiocytosis;ALL,Acutelymphoblasticleukemia;
Metastasis,Non-hematologicalmetastasis.
การตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผปวยภมคมกนปกตทมาดวยไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561 115
และไมไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกตามล�าดบ)
สวนคาAntinuclear antibody (ANA) นนตรวจหมดทง
สองกลม
จากขอมลงานวจยสรปโรคทพบจากการตรวจ
ไขกระดก37คนแบงตามรปท1และรปท2พบวาโรค
ทางโลหตวทยามากทสดคอ34คน(รอยละ92เทยบกบ
ผปวยทพบโรคทงหมด)โดยมกลมทเปนมะเรงทางโลหต
วทยา 29คน (78%) เชน acute leukemia , lymphoma,
multiplemyeloma และกลมทางโลหตวทยาทไมใช
มะเรง 5คน (14%) เชนmyelodysplastic syndromes,
aplasticanemiaและhemophagocyticlymphohistiocytosis
โดยสาเหตHLH3รายมาจากEpsteinBarrvirus(EBV),
Salmonellasepticemia(ไดจากการเพาะเชอทงเลอดและ
ไขกระดก)และActiveSLEสวนกลมทเปนมะเรงแตไมใช
ทางโลหตวทยาพบ3คน(8%)คอprostatecancer,gastric
cancerและlungcancer
ดงนนโรคทพบมากทสดจากการตรวจไขกระดก
ในการศกษาน(รปท2)คอ
1.Lymphoma(38%)2.Acutemyeloidleukemia(27%)
3.Hemophagocytic lymphohistiocytosis (8%),Acute
lymphoblasticleukemia(8%)และMetastaticnon-he-
matologicalmalignancy(8%)
จากรปท3อธบายถงการวนจฉยสดทายในกลม
ทท�าการตรวจไขกระดกแลวปกตโดยมจ�านวนทงสน36คน
โรคทพบมากในกลมนตามล�าดบคอ
1.Activesystemiclupuserythematosus(SLE)11คน(30%)
2.Mycobacterialinfection10คน(28%)ไดแกdissemi-
nated tuberculosis, nontuberculousmycobacteria (เชน
Mycobacterium kansasii, เปนตน) และ tuberculous
pericarditis โดยจากทงหมดนมตรวจPCRTB,culture
และAFBstainจากไขกระดก4คนใหผลลบสวนผปวย
ทเหลอไมไดมการสงการตรวจดงกลาว
รปท3.Finaldiagnosisinnormalbonemarrowexamination.SLE,Systemiclupuserythematosus.
จฬาอายรศาสตร116
3.การวนจฉยอนๆ10คน(28%)ไดแกactiverheumatoid
arthritis, overlap syndrome, seronegative spondyloar-
thropathy, vasculitis, atypical largeB cell lymphoma,
malignantcellofadrenalgland,polymyositis,Strepto-
coccusbovis,nonspecificinterstitialpneumonia(NSIP),
chronicmastoiditis
4.ไขไมทราบสาเหตมอย5คน(14%)โดยทหายเอง2คน
และเสยชวต3คน
เมอไดน�าขอมลดงกลาวมาวเคราะหแบบunivariate
และmultivariateanalysisแบบbinarylogisticregression
analysisตามตารางท2พบวาปจจยทมผลตอการตรวจ
พบความผดปกตในไขกระดกอยางมนยส�าคญทางสถต
เมอวเคราะหแบบunivariate analysisคอTotal biliru-
binสง (odds ratio [OR]9.46,95%confidence interval
[95%CI]1.94-46.11,pvalue=0.005),ANAใหผลบวก
(OR0.06,95%CI(0.01-0.52),pvalue=0.01)และAbsolute
neutrophil count<1800 /µL (OR5.96,95%CI (1.53-
23.24),pvalue=0.01)
เมอน�าปจจยทมนยส�าคญทางสถตจากการ
ค�านวณแบบunivariateanalysisรวมกบปจจยทคดวาม
นยส�าคญทางสถตจากงานวจยทอางอง2,5,6 มาท�าการคด
แบบmultivariateanalysisพบวาปจจยทมนยส�าคญทาง
สถตคอAbsoluteneutrophilcountต�า(OR8.33,95%CI
1.39-50.21pvalue=0.02),Totalbilirubinสง(OR7.09,
95%confidence interval (1.23-40.89),pvalue=0.03)
และANAใหผลบวก(OR0.067,95%CI0.006-0.796,
pvalue=0.03)
อภปรายการศกษาผปวยภมคมกนปกตทมาดวยไขไม
ทราบสาเหตในโรงพยาบาลจฬาลงกรณโดยหาสาเหตจาก
การตรวจหองปฏบตการพนฐาน การตรวจทางรงสและ
ไมสามารถวนจฉยโรคไดจงไดมการใชการตรวจไขกระดก
เพอชวยวนจฉยในตงแตเรมตนแตอยางไรกตามการตรวจ
ไขกระดกนนถกจดวาเปนหตถการทมการบกรกใน
รางกาย(invasiveprocedure)จงไมถกจดเปนหตถการกลม
แรกในการวนจฉยภาวะไขไมทราบสาเหต
ในงานวจยนไดเนนเรองประโยชนของการใช
การตรวจไขกระดกเพอชวยวนจฉยโรคในผปวยภมคมกน
ปกตทมาดวยไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
โดยผลพบวาสามารถชวยวนจฉยโรคได37คน (50.7%)
ซงกลมโรคทวนจฉยไดนนสวนใหญเปนกลมโรคทาง
โลหตวทยาโดยเฉพาะกลมทเปนโรคมะเรงทางโลหตวทยา
นอกจากนสามารถวนจฉยโรคอนได เชน Hemophago-
cyticLymphohistiocytosis(สาเหตจากEBV,Salmonel-
lasepticemia,ActiveSLE),Aplasticanemia,Myelodys-
plastic syndrome อยางไรกตามถงแมวาผลการตรวจ
ไขกระดกจะพบความผดปกตแตในบางภาวะกเปนเพยง
โรครวมโดยทไมไดเปนสาเหตทท�าใหเกดไขแบบไมทราบ
สาเหตในผปวยเชนAplasticanemia(สาเหตไขในผปวย
มาจาก active SLE) และMyelodysplastic syndrome
(สาเหตไขในผปวยมาจากsepticarthritis)
เปนทนาสนใจวากลมโรคทางดานตดเชอเชน
วณโรคโรคเชอราหรอโรคลชมาเนย(Leishmaniasis)ไม
พบจากไขกระดกในงานวจยนแตมกลาวอางวาพบในงาน
วจยทอางอง2,5,6อาจเนองจากโรคดงกลาวพบนอยมากใน
ประเทศไทยเชนโรคลชมาเนยหรอในบางโรคเปนโรคท
พบบอยในพนทถนของไทยอยแลว (endemic area) เชน
วณโรคท�าใหมการคดถงตงแตตนและปจจบนกมการ
ตรวจทไวมากขนในการหาเชอดงกลาว เชน PCRTB
เปนตนนอกจากนผปวยในการศกษานมภมคมกนปกตจง
มการแพรกระจายของเชอเขาไปในไขกระดกไดนอยกวา
ผปวยทมภมคมกนบกพรองและการเพาะเชอและPCR
TBจากไขกระดก ในการศกษานกไมไดท�าทกรายจงอาจ
พลาดการวนจฉยdisseminatedmycobacteriaได
การตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผปวยภมคมกนปกตทมาดวยไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561 117
ตารางท2.ปจจยทสมพนธกบผลของการตรวจไขกระดกในผปวย
Variable Univariateanalysis Multivariateanalysis
OR(95%CI) p-value OR(95%CI) p-value
Age 1.69(0.64-4.44) 0.29
Sex,female 0.99(0.97-1.01) 0.66 0.36(0.10-1.28) 0.11
HistoryofTB 0.97(0.06-16.16) 0.98
Durationoffever(>1month) 1.31(0.52-3.31) 0.56
Nightsweats 0.94(0.37-2.37) 0.89
Pruritus 0.97(0.18-5.15) 0.97
Lymphadenopathy 1.38(0.52-3.65) 0.51 1.37(0.32-5.93) 0.67
Hepatomegaly 2.12(0.69-6.51) 0.19
Splenomegaly 2.52(0.87-7.28) 0.08 1.13(0.23-5.64) 0.88
Hemoglobinlevel≤10g/dl 2.08(0.80-5.38) 0.13
WBC<4500/µL 1.48(0.52-4.26) 0.47
ANC<1800/µL 5.96(1.53-23.24) 0.01 8.33(1.39-50.21) 0.02
Lactatedehydrogenase 0.99
Ferritin 0.99
Alaninetransaminase 1.44(0.52-3.99) 0.48
Alkalinephosphatases 0.79(0.31-2.03) 0.63
Albumin 0.51(0.19-3.17) 0.18
Globulin 0.41(0.15-1.10) 0.07
Totalbilirubin 9.46(1.94-46.11) 0.005 7.09(1.23-40.89) 0.03
ANApositive 0.06(0.01-0.52) 0.01 0.067(0.006-0.796) 0.03
จฬาอายรศาสตร118
ปจจยทจะมผลตอการประเมนวาการใชการ
ตรวจไขกระดกท�าใหวนจฉยโรคไดเมอมการวเคราะหแบบ
univariateanalysisและตอดวยmultivariateanalysisแลว
พบภาวะส�าคญทางสถตคอ
1. Absolute neutrophil count ซงจากขอมลกลมทได
ประโยชนจากการตรวจไขกระดกพบวาANC<1800/µL
มจ�านวน13คน (35%)และกลมทไมไดประโยชนจาก
การตรวจไขกระดกพบวาANC<1800/µLมจ�านวนเพยง
3คน(8%)สงผลใหคาANCระหวางสองกลมมนยส�าคญ
ทางสถต
2.Totalbilirubinนนเมอเทยบสองกลมนนกลมทไดและ
ไมไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกพบจ�านวนคนทม
ความผดปกตของคาTotalbilirubinสงกวาเปน9(24%)
และ6(17%)คนตามล�าดบ
3.ANApositive จากขอมลกลมทไดประโยชนจากการ
ตรวจไขกระดกพบคาANApositiveมจ�านวน5คน(14%)
สวนกลมทไมไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกพบคา
ANApositiveมจ�านวน7คน(19%)ซงแสดงวาคาANAท
negativeนาจะเปนปจจยหนงทจะชวยใหไดประโยชนจาก
การตรวจไขกระดก
ในปจจยทางดานอายผปวยอายสวนมากทเจอ
ในกลมทไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกสวนใหญ
เปนอายนอยกวา60ปสวนกลมทไมไดประโยชนจากการ
ตรวจไขกระดกจะเปนกลมทอายมากกวา60ปแตอยางไร
กตามอายเฉลยผปวยนนจะใกลกนทงสองกลมจงท�าให
เมอมาน�ามาคดทางสถตกลบพบวาไมมนยส�าคญทางสถต
สวนภาวะมามโตและคาglobulinสง(>3.3g/dl)
ถงแมค�านวณแลวไมพบนยส�าคญทางสถตแตคาpvalue
กใกล 0.05 โดยภาวะมามโต (OR2.52,pvalue=0.08)
และglobulinสง(pvalue=0.07)ท�าใหคดวาเปนอกปจจย
ทนาจะมผลชวยตดสนใจในการใชการตรวจไขกระดกเพอ
ชวยวนจฉยโรค ซงอาจตองเกบขอมลทเพมขนกวาเดม
เพอชวยในการหาความส�าคญทางสถตมากยงขน
นอกจากน peripheral blood smear ทเปน
ลกษณะพนฐานทางคลนคของผปวยทงสองกลมพบวาม
ความผดปกตจ�านวนนอย อาจเนองจากไมมขอมลท
บนทกในเรองผลperipheral blood smear ในผปวยบาง
ราย (กลมไมไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกพบไมม
ขอมลบนทก12คนและในกลมไดประโยชนจากการตรวจ
ไขกระดกพบไมมขอมลบนทก16คน)ท�าใหขอมลในเรอง
peripheral blood smear นนยงไมสามารถน�ามาคดเปน
ปจจยในการศกษานไดรวมทงคาferritinทผดปกตทคาด
วานาจะเปนปจจยทมผลตอการตรวจไขกระดกซงทงใน
กลมทไดและไมไดประโยชนจากการตรวจไขกระดกพบ
ผปวย14และ18คนตามล�าดบแตกลบไมมนยส�าคญทาง
สถตอาจเนองจากขอมลทยงนอยไปและไมไดเจาะครบ
ในทกคน (โดยมคนทไมไดเจาะคา ferritin.ในแตละกลม
เปน23และ16คนตามล�าดบ)
สรปผลการศกษา การใชการตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผ ปวย
ภมคมกนปกตทมาดวยไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาล
จฬาลงกรณพบความผดปกตรอยละ50.7สวนใหญเปน
โรคทางโลหตวทยา และปจจยทชวยพยากรณวาการท�า
ตรวจไขกระดกจะหาสาเหตไขไมทราบสาเหตได คอ
neutropenia,bilirubinสงและANAใหผลลบ
การตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผปวยภมคมกนปกตทมาดวยไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561 119
เอกสารอางอง1. ธนพรหลอปยานนทและพจมานศรอารยาภรณ.Feverofunknownorigin.
AnnualEpidemologicalSurvillancereport2010.
2. HerschEC,OhRC.ProlongedFebrileillnessandFeverofunknownorigin
inadults.AmFamPhysician.2014Jul15;90(2):91-96.
3. ศรลกษณอนนตณฐศร.แนวทางการวนจฉยผปวยทมาดวยไขเรอรงไมทราบ
สาเหต (AnApproach to prolonged fever of unknownorigin). วารสาร
อายรศาสตรอสาน.2004February.
4. DuttaAK,SoodR.Diagnosticapplicationofconventionalandnewerbone
marrowexaminationtechniquesinfeverofunknownorigin.JIACM2013;
14(1):23-7.
5. HotA,JaissonI,GirardC,FrenchM,DurandDV,RoussetH,NinetJ.
Yieldofbonemarrowexaminationindiagnosingthesourceoffeverof
unknownorigin.ArchInternMed.2009Nov23;169(21):2018-23.
6. WangHY,YangCF,ChiouTJ,YangSH,GauJP,YuYB,LiuCY,Liu
JH,ChenPM,HsuHC,FungCP,TzengCH,HsiaoLT.A“bonemarrow
score”forpredictinghematologicaldiseaseinimmunocompetentpatients
with fevers of unknown origin.Medicine (Baltimore). 2014 Dec;
93(27):e243.
7. LabradorJ,Pérez-LópezE,MartínA,CabreroM,PuigN,Díez-Campelo
M.Diagnosticutilityofbonemarrowexaminationfortheassessmentof
patientswithfeverofunknownorigin:a10-yearsingle-centreexperience.
InternMedJ.2014Jun;44(6):610-2.
8. Ben-BaruchS,CanaaniJ,BraunsteinR,PerryC,Ben-EzraJ,PolliackA,
NaparstekE,HerishanuY.Predictiveparametersforadiagnosticbone
marrowbiopsyspecimeninthework-upoffeverofunknownorigin.Mayo
ClinProc.2012Feb;87(2):136-42.
120
Journal club
ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561 121
บทความน 1 มวตถประสงค เพอทดสอบ
สมมตฐานวาpioglitazoneจะลดอตราการเกดโรคหลอด
เลอดสมองและโรคหวใจขาดเลอดภายหลงจากการเกด
โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดหรอทไอเอในผปวยทไมได
เปนโรคเบาหวานทมภาวะตอตานอนซลน ผ ปวยทม
คณสมบตเหมาะสมไดแก ผปวยอายอยางนอย 40ป ม
ประวตโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดหรอทไอเอระหวาง
6 เดอนกอนไดรบการสมใหการรกษาและมภาวะตอตาน
อนซลนโดยก�าหนดใหมคาดชนโฮมโอสเตซสโมเดลแอซ
เซซ-เมนทออฝอนซลนรสซ-แทนซหรอยอวาดชนโฮ
มา-ไออารมากกวา 3ผปวยจะถกสมใหยา pioglitazone
หรอยาหลอกทเหมอนกบยา pioglitazone ในสดสวน1
ตอ1โดยเรมจากขนาด15มลลกรมของยาpioglitazone
วนละครงหรอยาหลอก ในกรณทผปวยไมมอาการบวม
หรออาการบวมเลวลงไมมหายใจหอบไมปวดกลามเนอ
หรอน�าหนกตวเพมมากจะแนะน�าใหเพมขนาดยาเปน2
เมดตอวน(30มลลกรมของpioglitazoneหรอยาหลอก)
ท4สปดาหและเพมเปน3เมดตอวน(45มลลกรมของ
pioglitazoneหรอยาหลอก)ท8สปดาหและท12สปดาห
ผปวยจะเรมยา 1 เมดขนาด 45 มลลกรมตอวนของยา
pioglitazoneหรอยาหลอกผลลพธของการวจยน วดผล
ลพธปฐมภมไดแกการเกดโรคหลอดเลอดสมองหรอโรค
หวใจขาดเลอดครงแรกทงทท�าใหเสยชวตและไมเสยชวต
ผลลพธทตยภมไดแกการเกดโรคหลอดเลอดสมองกลม
อาการหลอดเลอดหวใจตบเฉยบพลน ผลรวมของโรค
หลอดเลอดสมองหวใจขาดเลอดหรอภาวะหวใจลมเหลว
ทท�าใหตองรบไวในโรงพยาบาลหรอท�าใหเสยชวต การ
เสยชวตจากสาเหตใดๆโรคเบาหวานและการตกต�าของ
กระบวนความคด
วจารณวารสารเรองPioglitazoneafterischemicstrokeortransientischemicattackตพมพในวารสารTheNewEnglandJournalofMedicineป2016
ปท374หนา1321-1331โดยผศ.ดร.นพ.ธนนทรอศววเชยรจนดา
บทความนมการก�าหนดขนาดตวอยางโดย
ก�าหนดคาเพาเออะทรอยละ90ทสามารถตรวจจบอตรา
การเกดโรคหลอดเลอดสมองหรอโรคหวใจขาดเลอด
สะสมท4ปโดยทยาpioglitazoneจะเกดนอยกวารอยละ
20 เมอเปรยบเทยบกบยาหลอกอตราการเกดโรคหลอด
เลอดสมองหรอโรคหวใจขาดเลอดสะสมของยาหลอก
เทากบรอยละ 27 ก�าหนดคาความคลาดเคลอนชนดท
1สองดานท 0.05 ไดขนาดตวอยางผปวย 3136 ราย
บทความนมการด�าเนนการวเคราะหแบบอนเทอรมของ
ผลลพธปฐมภม 4อนเทอรมโดยมการปรบคาพแวลลว
ดวยการใชสถตทเรยกวา วธ O’Brien-Fleming การ
วเคราะหทงหมดใชการวเคราะหบนพนฐานของ อน
เทนเชนททรทผลลพธปฐมภมและทตยภมบางผลลพธจะ
วเคราะหโดยความหมายของเวลาทเกดเหตการณครงแรก
ความนาจะเปนไปไดของการปราศจากเหตการณสะสม
ถกค�านวณโดยใชการวเคราะหแบบKaplanMeierและใช
สถตทดสอบทเรยกวาlog-rankส�าหรบผลลพธทตยภมม
การปรบคาพแวลลวโดยใชกระบวนการHochbergมการ
ประเมนผลของpioglitazoneเมอเปรยบเทยบกบยาหลอก
เปนhazardratioโดยใชรปแบบCoxและมการใชรปแบบ
repeated-measures covariance-pattern ส�าหรบการ
ว เคราะหผลการรกษาตอหนาทกระบวนการคดท
เปลยนแปลงไปจากเสนฐาน
จฬาอายรศาสตร122
การประเมนความถกตองของบทความทตพมพในวารสารทางการแพทยในเรองของระเบยบวธวจยและการใชสถตในการวเคราะหค�าแนะน�าปฐมภม2
•การสมใหการรกษาการวจยนไดระบวามการ
สมใหการรกษาแตไมไดระบวาสมดวยวธใด ซงม 2วธ
ไดแกการใชตารางสมทเปนตวเลขและการใชคอมพวเตอร
สมการประเมนวธการสมใหการรกษาวาถกตองหรอไม
จ�าเปนตองสอบถามไปยงผวจย
• จ�านวนผปวยทขาดหายไปจากการวจยมรอย
ละเทาไรตามปกตไมควรเกนรอยละ5การวจยนมผปวย
ขาดหายไปจากการวจยรอยละ2.6ซงอยในเกณฑ
•การวเคราะหแบบอนเทนเชนททรทการวจยน
ใชการวเคราะหแบบอนเทนเชนททรทซงถกตอง
ค�าแนะน�าทตยภม2
•ผปวยทงสองกลมมลกษณะพนฐานทางคลนก
ใกลเคยงกนหรอไมและการรกษาอนๆทผปวยทงสอง
กลมไดรบเทาเทยมกนหรอไมนอกเหนอจากยาทตองการ
วจยพนฐานทางคลนกทตองพจารณาไดแกอายเพศความ
รนแรงของโรคและโรครวมจากตารางท1อายเฉลยใกล
เคยงกนสดสวนผปวยชายตอหญงใกลเคยงกน โรครวม
ความดนโลหตสง โรคหลอดเลอดหวใจหวใจเตนผด
จงหวะ ดชนมวลรวมคาผลเลอดขอมลไขมนโดยรวม
คาน�าตาลและอนซลนเมออดอาหารคาน�าตาลสะสมและ
คาดชนโฮมา-ไออารใกลเคยงกนส�าหรบความรนแรงของ
โรคคะแนนNIHStrokeScaleและคะแนนดดแปรRankin
Scaleใกลเคยงกนแตดเหมอนวาคาความแปรปรวนของ
คะแนนNIHStrokeScaleและคะแนนดดแปรRankin
Scaleในกลมทไดpioglitazoneจะกวางกวาในกลมทไดยา
หลอกนอกจากความรนแรงของโรคแลวสาเหตทท�าให
เกดโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดหรอทไอเอกมความ
ส�าคญซงอาจสงผลตอการเกดผลลพธของการวจยได
ผวจยไมไดลงในรายละเอยดวามผปวยรอยละเทาไรทเกด
จากโรคหลอดเลอดขนาดเลกและโรคหลอดเลอดขนาด
ใหญ มเพยงจ�านวนผปวยทมหวใจเตนผดจงหวะจ�าเปน
จะตองสอบถามไปยงผวจยส�าหรบการรกษาอนๆไดแก
ยากลมสแตตนยาตานเกรดเลอดยาละลายลมเลอดแบบ
รบประทานยาลดความดนโลหตสงในกลมตางๆ ใกลเคยง
กน แตไมไดระบถงวธการรกษาแบบไมใชยา เชนการ
ควบคมอาหารการออกก�าลงกายซงมผลตอปจจยเสยงตอ
การเกดโรคหลอดเลอดและสงผลตอผลลพธของการเกด
โรคหลอดเลอดสมองและโรคหลอดเลอดหวใจไดถาผวจย
ไมไดแสดงวธการรกษาอนๆ กจ�าเปนจะตองแสดงผลของ
ปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดณ เวลาสนสดการ
วจย เพอจะไดทราบวาปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอด
เลอดมการเปลยนแปลงไปจากเสนฐานหรอไมจ�าเปนจะ
ตองสอบถามไปยงผวจย ถาไมมการเปลยนแปลงปจจย
เสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดกอาจจะสรปไดวาผลลพธ
ทดขนเกดจากยาทท�าการวจย
•การวดผลลพธโดยไมทราบวาผปวยอยในกลม
ใดและผปวยทราบหรอไมวาตวเองอยในกลมการรกษาใด
การวจยนไดใชยาหลอกทเหมอนกบยาpioglitazoneท�าให
ผปวยไมทราบวาตวเองอยในกลมการรกษาใดส�าหรบการ
วดผลลพธการวจยนไดระบไววาใชแบบblindfashionซง
ถกตอง
การประเมนความถกตองของการใชสถต
การวจยนมการวเคราะหแบบอนเทอรมของ
ผลลพธปฐมภม 4อนเทอรมโดยมการปรบคาพแวลลว
ดวยการใชสถตทเรยกวา วธ O’Brien-Fleming การ
วเคราะหแบบอนเทอรม เพอดแลอาสาสมครทเขารวม
โครงการวจย ไมใหเสยโอกาสโดยเฉพาะอาสาสมครทได
รบยาหลอกถายาทวจยนนมประโยชนหรอจะไดสนสด
การวจยกอนก�าหนดถายาทตองการวจยไมมประโยชน
หรอมอนตราย3การวเคราะหแบบอนเทอรมท�าใหมการ
Journalclub
ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561 123
วเคราะหเพมเตมจากการวเคราะหเมอสนสดการวจย
เมอมการวเคราะหผลมากกวา1การวเคราะหจะท�าใหคา
พแวลลวเพมขนจ�าเปนจะตองมการปรบคาพแวลลวใหม
ซงมหลายวธ ไดแก วธ O’Brien-Flaming, Haybittle
Peto และ Pocock ถามการวเคราะหแบบอนเทอรม
4อนเทอรมบวกกบการวเคราะหเมอสนสดการวจยรวมเปน
5การวเคราะหวธO’Brien-Flemingจะมคาพแวลลวเปน
0.000005,0.0013,0.0085,0.0228และ0.0417ตามล�าดบ
ถาเปนวธHaybittlePetoคาพแวลลวส�าหรบการวเคราะห
แบบอนเทอรม จะเทากนคอ 0.001 และมคาพแวลลว
ส�าหรบการวเคราะหเมอสนสดการวจยเทากบ 0.05
ส�าหรบวธPocockเปนการน�าคาพแวลลว0.05หารดวย5
(เทากบจ�านวนการวเคราะห)คาพแวลลวจะเทากบ0.014
เนองจากการวเคราะหแบบอนเทอรมตองการการสรปผล
ผดใหนอยทสด เพราะมผลตอการสนสดการวจยกอน
ก�าหนดจงมกก�าหนดใหคาพแวลลวต�าๆซงการวจยน
ใชO’Brien-Flamingถกตอง
ส�าหรบผลลพธปฐมภมและทตยภมบางผลลพธ
จะวเคราะหโดยความหมายของ เวลาทเกดเหตการณครง
แรก ความนาจะเปนไปไดของการปราศจากเหตการณ
สะสมถกค�านวณโดยใชการวเคราะหแบบKaplanMeier
และใชสถตทดสอบทเรยกวาlog-rankการวเคราะหแบบ
นเรยกวาการวเคราะหแบบการมชวตอยรอด เนองจากม
เวลาเขามาเกยวของซงแสดงโดยกราฟKaplanMeierและ
ทดสอบกราฟนโดยใชการทดสอบlog-rank5ซงถกตอง
ส�าหรบผลลพธทตยภม มการปรบคาพแวลลว
โดยใชกระบวนการHochbergซงชอเตมคอการบวนการ
Benjamini-Hochbergโดยทวไปการปรบคาพแวลลวม2
วธ ไดแก กระบวนการBonferroni และกระบวนการ
Benjamini-Hochbergส�าหรบกระบวนการBonferroni
เปนการน�าคาพแวลลว0.05หารดวยจ�านวนการวเคราะห
ซงคลายกบวธ Pocock เหมาะส�าหรบการวเคราะหทม
จ�านวนไมมาก เพราะไมตองการใหมการสรปผลบวก
ปลอมเลยแตถายงมการวเคราะหมากๆ คาพแวลลวทปรบ
แลวจะมคานอยมากๆสงผลใหเกดเปนผลลบปลอมเพม
ขนแทนส�าหรบกระบวนการ Benjamini-Hochberg
เปนการยนยอมใหมผลบวกปลอมไดบาง เชนใหผลบวก
ปลอมไดรอยละ10เปนตนและมการก�าหนดการวเคราะห
วาจะใหการวเคราะหใดเปนการวเคราะหอนดบแรก ซง
จะมคาพแวลลวทปรบใหมแลวนอยทสด(โอกาสสรปผด
ปลอมต�าทสด)เรยงตามล�าดบ6ซงถกตอง
มการประเมนผลของpioglitazoneเมอเปรยบ
เทยบกบยาหลอกเปน hazard ratio โดยใชรปแบบCox
เนองจากการวจยนเปนการวเคราะหแบบการมชวตอย
รอดผลลพธจงใชเปนhazardratioไมใชrelativeriskหรอ
riskratioและเมอมการน�าลกษณะทางคลนกพนฐานของ
ผปวยมาวเคราะหรวมดวย ซงเรยกวาการวเคราะหแบบ
multivariateจะตองใชรปแบบCoxproportionalhazard
regression และคา hazard ratio ทไดจะเรยกเฉพาะวา
adjustedhazardratio7ซงถกตอง
มการใชรปแบบrepeated-measurescovariance-
pattern ส�าหรบการวเคราะหผลการรกษาตอหนาท
กระบวนการคดทเปลยนแปลงไปจากเสนฐานเปนการวด
ซ�า ๆ ในเวลาทตางกนในผปวยรายเดยวกนและน�ามา
วเคราะหเปรยบเทยบกน โดยทวไปถาน�าแตผลลพธใน
แตละครงมาเปรยบเทยบกนเทานน จะใชรปแบบ
repeated-measuresซงเปนการวเคราะหแบบbivariateแต
เนองจากเวลาท เปลยนไป ป จจยท มผลต อหนาท
กระบวนการคดอาจเปลยนแปลงไปดวย แมวาจะเปน
ผปวยรายเดมท�าใหตองวเคราะหแบบmultivariateซงคอ
การใชรปแบบ repeated-measures covariance-pattern8
ซงถกตอง
จฬาอายรศาสตร124
สรปผลการประเมนความถกตองของบทความในเรองของระเบยบวธวจยและการใชสถตในการวเคราะห ส�าหรบระเบยบวธวจย มความถกตองแตยงม
บางประเดนทจะตองสอบถามไปยงผ วจยเพอความ
กระจางไดแกวธการสมใหการรกษาใชวธใดสาเหตของ
การเกดโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดหรอทไอเอเกดจาก
อะไรบางและเปนสดสวนเทาไร และการรกษาปจจย
เสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดโดยเฉพาะแบบทไมใชยา
มขอมลหรอไมหรอปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอด
ณเวลาสนสดการวจยเปนอยางไรใน2กลมแตกตางกน
หรอไม
ส�าหรบการใชสถตในการวเคราะห มความถก
ตอง
เอกสารอางอง1. KernanWN,ViscoliCM,FurieKL,YoungLH,InzucchiSE,GormanM,
et al; IRISTrial Investigators. Pioglitazone after Ischemic Stroke or
TransientIschemicAttack.NEnglJMed.2016;374:1321-31.
2. GuyattGH,SackettDL,CookDJ.Users’guidestothemedicalliterature.
II.Howtouseanarticleabouttherapyorprevention.A.Aretheresultsof
the study valid? Evidence-BasedMedicineWorkingGroup. JAMA.
1993;270:2598-601.
3. Delgado-HerreraL,AnbarD.Amodelfortheinterimanalysisprocess:a
casestudy.ControlClinTrials.2003;24:51-65.
4. Anonymous. 9.5 – Frequentistmethods:O’Brien-Fleming, Pocock,
Haybittle-Peto [internet]. [cited 2018Oct 9].Available fromhttps://
onlinecourses.science.psu.edu/stat509/node/80/
5. SinghR,MukhopadhyayK.Survivalanalysisinclinicaltrials:basicsand
mustknowareas.PerspectClinRes.2011;2:145-8.
6. McDonaldJH.Multiplecomparisons[internet].Handbookofbiological
statistics;[cited2018Oct9].Availablefromhttp://www.biostathandbook.
com/multiplecomparisons.html.
7. Anonymous.Lessen13:Proportionalhazardsregression[internet].[cited
2018Oct9].Availablefromhttps://onlinecourses.science.psu.edu/stat507/
node/81/
8. Anonymous.Chapter6:Covariancepatternmodels[internet].[cited2018
Oct 9]. Available from http://rtksa.com/library1/wp-content/
uploads/2015/11/622.pdf
Journalclub
125
ผปวยชายไทยโสดอาย 21ป ไมไดประกอบอาชพภมล�าเนา
จงหวดกรงเทพมหานครทอยปจจบนจงหวดกรงเทพมหานครเชอชาตไทย
สญชาตไทย ศาสนาพทธ รบไวใน รพ.จฬาลงกรณเปนครงท 1ประวต
ไดจากญาตและเวชระเบยนเชอถอไดปานกลาง
CC: ขาทง2ขางออนแรง5เดอนกอนมาโรงพยาบาล
PI: Statusเดมสามารถท�ากจวตรประจ�าวนเองไดปกต
5เดอนPTAเดนระยะทางสนลงตองหยดพกบอยขนเดนขนบนได
1-2ขนตองหยดพกผปวยบอกวาเหนอย เวลาเดนนานๆขา2ขางจะออน
แรงและทรดลงแขน2ขางยกขนเหนอศรษะไดนงยองๆแลวลกขนล�าบาก
ไมมรองเทาหลดจบชอนกนทางปากไดไมมปลายเทาตกไมมหนาเบยวไมชา
ถายอจจาระปสสาวะปกตนอนราบไดไมมไอไมมตนมาหอบตอนกลางคน
4เดอนPTAอาการออนแรงเปนมากขนไมคอยยอมลกเดนยกเวน
ตองไปเขาหองน�าเดนแลวขา2ขางสนลกจากทนงล�าบากตองใชมอ2ขาง
ยนตวลกขนเวลานงนานๆ จะลมไปขางหลงตองใชมอ2ขางยนชวยตอมา
เรมใชแขนทง2ขางถตวอาบน�าไมไดยกแขน2ขางเหนอศรษะล�าบากแต
ยงจบชอนกนขาวไดไมมรองเทาแตะหลดเวลาเดนไมมเทาตกขนลงบนได
ไมไหวปสสาวะปกตมารดาจงพาไปโรงพยาบาลเอกชน
ผปวยนอนโรงพยาบาล3วนแพทยตรวจพบCPKสง13,976U/L
Cr0.51mg/dLจงใหhydrationCPK6,496U/Lจงใหกลบบาน
8สปดาหPTAหลงจากกลบจากโรงพยาบาลอาการทรดลงเดน
ไดแคแนวราบ ไมขนลงบนได เวลายนกบทนานๆจะมขาสนและทรดลง
จะลกเดนไปเขาหองน�าเทานนแตตองใชมอ2ขางยนพนอาบน�าสระผมเอง
ไมไดยกแขน2ขางเหนอศรษะไดลดลง ไปตรวจตดตามอาการ เจาะCPK
648U/L,1225U/L(หางกน4สปดาห)แพทยใหตดตามอาการ
ระหวางนนมไข ไอน�ามก2วนแลวตอมาเรมไมคอยเคยวอาหาร
บวนอาหารชนใหญทงกลนล�าบากแตไมส�าลกยงขยบปลายมอและเทาได
กนไดนอยลงน�าหนกลดจาก84 kgเปน72 kgในชวง5เดอนมารดาจงพา
มาตรวจท รพ.จฬาลงกรณ
Clinicopathological conference
พงศภทร วรสายณห*
ประสทธ เผาทองค�า**
* สาขาประสาทวทยา
ภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตร
จฬาลงกรณมหาวทยาลย
** สาขาวชาเวชพนธศาสตรและจโนมกส
ภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตร
จฬาลงกรณมหาวทยาลย
จฬาอายรศาสตร126
ตรวจพบhypertension,hypokalemia,elevated
CPK, elevatedAST/ALT, subclinical hypothyroid,
Respiratoryalkalosisและhyperlacatemia
Mx.-HydrationwithNSS:CPK960➔905➔1008
➔1248➔ 1037U/Lหลง hydrationCPKประมาณ
1000U/Lจงใหd/cplanEMG+NCVatOPD
1เดอนPTAอาการออนแรงพอๆ เดมเดนใน
แนวราบไดแตเดนขนลงบนไดแลวไมมแรงลกนงล�าบาก
ตองใหคนชวยพยงขนกนไดนอยเพราะเคยวไมคอยได
วนน มาตรวจตามนดยงมอาการออนแรงเดน
ไดแคประมาณ10 เมตรตองพก เดนขนลงบนไดล�าบาก
ปสสาวะสปกต
Pasthistory
1.QuestionableAutism
- วนจฉยตอนอาย 1ป ท รพ. เอกชนมารดาพาไปพบ
แพทยดวยปญหาพดชาและไมยอมเดน
- เรมเดนตอน1ขวบพดเปนค�าไดตอน2ขวบไดยนปกต
แตไมสบตา
- เขาเรยนโรงเรยนส�าหรบเดกพเศษตงแตอนบาลถงป.1
จากนนมาอย ทบาน เนองจากพฒนาการชา แตไมม
พฒนาการถดถอยพดเปนค�าๆบอกความตองการได
- หลงจากนนไดรบการกระตนพฒนาการเขาโรงเรยน
ส�าหรบเดกพเศษจนถงป.1แลวออกมาอยบาน
- ปจจบนสามารถพดชาๆเปนค�าๆไดถามตอบพอรเรอง
บอกความตองการของตวเองได อาบน�า แตงตวกนขาว
เองไดเดน100-200เมตรไดไมเหนอย
- ไมมพฤตกรรมถดถอย
2.Rhabdomyolysiswithpostcardiacarrestfromsecretion
obstruction
- วนจฉย4ปPTAทรพ.เอกชน ไปพบแพทยดวยอาการ
ออนเพลยกนไดนอย
- BP158/99mHg,HR146/min,BT35.8ocRR28/min
BUN34.6➔41.1➔61.2mg/dL,
Cr1.91➔ 3.54➔5.4mg/dL,
CPK58080➔ 61940➔ 21280U/L
Imp:rhabdomyolysiswithacuterenalfailure,starvation
withketoacidosis
- Mx:IVhydration,hemodialysis
Complication:Post cardiac arrest (CPR15min) from
secretionobstruction
- หลงadmit4วนกนไดนอยจงใสNGผปวยตอตานไม
ยอมกลนไอมเสมหะและน�าลายจงหยดใสหลงหยดใส
5นาทผปวยนงไปEKG–sinusbradycardiarate60/min
แลวคล�าชพจรไมไดCPR*15นาท และonventilator(on
ETT4วน)
- แพทยเจาของไขคดถงarrestจากsecretionobstruction
- หลงจากoffETT,continuedialysisตอ(total6sessions)
- รวมadmit2สปดาหหลงจากนนกลบมาใชชวตปกตไม
ไดไปตรวจตดตามตอ
SH/FH
- ไมสบบหร,ไมดมสรา
- ปฎเสธประวตใชสารเสพตด,ปฏเสธประวตใชยาตม ยา
หมอ ยาลกกลอน หรอยาสมนไพร
- มพนอง2คนผปวยเปนบตรคนท2พสาวอาย 26ป
แขงแรงดไมมโรคประจ�าตว
- Term,2900g,ฝากครรภตามปกต ไมมปญหาระหวาง
ฝากครรภมารดากนวตามนบ�ารงตามทแพทยสง, ผาตด
คลอดเนองจากCPD
- ไมมประวตเจบปวยบอยๆหรอ ตองเขาโรงพยาบาล
บอยๆ
Clinicopathologicalconference
ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561 127
Physicalexamination
AnadolescentThaimale,partiallycooperative,alert,can
follow1stepcommand
V/Stemp36.5๐CBP128/108mmHgHR120/minRR
20/min
Skin:norash,nopetechiae,noecchymoses
HEENT:nopaleconjunctivae,noinjectedconjunctivae,
noictericsclerae,thyroidgland15g
Respiratorysystem:normalchestcontour,equalbreath
sound,noadventitioussound
Cardiovascularsystem:fullandregularpulses,noheave,
nothrill,normalS1S2nomurmur
Abdomen:nodistension,activebowelsound,soft,no
tenderness,liverspan10cm,splenicdullnessnegative,
shiftingdullnessnegative
Musculoskeletal:nopittingedema,nojointswelling,no
jointdeformities,nocalfhypertrophy
Neurological exam:E4M6V5, partially cooperative,
couldfollow1stepcommand,
Cranialnerve-intact
Motor:Nofasciculation,nomyoedema,noatrophy,no
hypertrophy,normaltonicity
-Power: Rt Lt
NeckFlexor/Extensor IV
Deltoid/Biceps IV IV
Wristflexor/extensor V V
Handgrip V V
Iliopsoas III III
Quadriceps/Hamstring III III
Tibialisanterior IV IV
EHL IV IV
Toeextensors/flexors IV IV
-Motor tics involve facial and cervicalmuscles and
simplevocaltics
- Reflex:DTR:2+all
- Long tract signs: no clonus; plantar response of
Babinski’ssign
Sensory:PinprickandProprioception-normal
Speech: Singleword, non-cooperative due tomental
retardation
Cerebellum:intact
A&W:Alive&Well
Pedigree
จฬาอายรศาสตร128
Investigations
- CBC:Hb13.2g/dLHct39.8%MCV91fl
MCH30.2pgMCHC33.2g/dLRDW13.8%WBC8,050/
µL(N64.8%L28.5%M5.7%Eo0.7%B0.3%)plate-
lets273,000/µL
- BUN9mg/dLCr0.4mg/dLNa135mmol/L
K4mmol/LCl98mmol/LHCO324mmol/L
- CorrectedCalcium9.5mg/dLMg0.7mmol/L
PO42.5 mg/dL
- AST285U/LALT128U/LALP48U/LTB
0.64mg/dLDB0.25mg/dLalbumin4.5g/dLCPK4,030
U/L
- UA:paleyellow,sp.gr.1.002,pH6.0,protein
negative,glucosenegative,ketonesnegative,RBC0-1
cell/HPF,WBC0-1cell/HPF,squamousepi.0-1/HPF
- FT33.89pg/mL(range1.6-4.0),FT41.7ng/
dL(range 0.8-1.8), TSH4.010µIU/ml(range 0.3-4.1)
- Anti-nuclearantibody-negative,Anti-MI-2
–negative,Anti-KU–negative,Anti-PM-Scl100–neg-
ative,Anti-PM-Scl75 –negative,Anti-Jo-1 –negative,
Anti-SRP–negative,Anti-PL-7–negative,Anti-PL-12–
negative,Anti-EJ–negative,Anti-OJ–negative,Anti-
Ro-52–negative,
EMG+NCV:
Motornerveconductionstudyshows:
- NormalDML,CMAPamplitudeandMNCV
ofbothtibialnerves
F-wavestudyshows:
- NormalminimalF-wavelatencywith100%
persistencyofbothtibialnerves
NeedleEMGstudyshows:
- Increased insertional activities, abnormal
spontaneousactivities,lowamplitudeandshortduration
MUAPswithearlyrecruitmentpatternarefoundinright
deltoidandvastusmedialismuscles
Discussionอ.นพ.พงศภทรวรสายณห
จากประวต ผ ปวยมาดวย proximalmuscle
weaknessของแขนและขามา5เดอนและมaxialmuscle
involvementในชวง4เดอนสงเกตจากการนงนานๆ จะ
ลมไปขางหลงตองใชมอ 2 ขางยนชวย รวมกบ ม
rhabdomyolysis จากประวตกลามเนอออนแรงและม
CPKelevationนอกจากนยงมปญหาอนๆอกเชนอาการ
กลนบาก แสดงถง bulbarmuscle involvement และ
significantweightloss
ลกษณะของproximalandaxialmuscleweakm-
nessเขาไดกบmyopathywithrhabdomyolysisซงมสา
เหตหลกๆ เชน drug inducedmyopathy,metabolic
myopathy,endocrinemyopathy,inflammatorymyopathy
และcongenitalmyopathyทงนกลมทพบrhabdomyolysis
ไดบอย ไดแก drug inducedmyopathyและmetabolic
myopathyส�าหรบสาเหตทางendocrineมกพบอาการอนๆ
รวมดวยเชนhypothyroidismเปนตน
หากพจารณาเรองrhabdomyolysisสามารถจด
กลมสาเหตไดเปน3กลม ไดแก 1.Trauma&muscle
compression, 2.Non-traumatic,exertionalrhabdomy-
olysis,3.Non-traumatic,non-exertionalrhabdomyolysis
ในผปวยรายนคดถง 2 กลมหลงมากกวา เนองจากไมม
ประวตtrauma
สาเหตของNon-traumatic,non-exertionalrhabdomyolysis
ไดแก drug& toxin, electrolyte disorders, endocrine
disorders, และ inflammatorymyopathy เปนตนและ
สาเหตของNon-traumatic, exertional rhabdomyolysis
ไดแกpathologichyperkineticstageเชนstatusepilepticus,
Clinicopathologicalconference
ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561 129
thermalextremes,และmetabolicmyopathy(Disorders
ofglucoseandglycogenmetabolism,Disordersoflipids
metabolism,mitochondrialdisease)
ประวต เพมเตมระหวางนอนโรงพยาบาล
จฬาลงกรณพบวามhypertension,hypokalemia,elevated
CPK, elevatedAST/ALT, subclinical hypothyroid,
Respiratoryalkalosisและhyperlacatemiaขอมลเหลาน
ชวยในการแยกโรคเชนseverityของhypokalemiaไมอธบาย
muscleweakness,hyperlactatemiaอาจพบไดในโรคกลม
metabolic เชนmitochondrial disease เปนตน โดยสรป
โรคทเปนไปไดไดแกdruginducedmyopathy,metabolic
myopathy,และinflammatorymyopathy
ประวตในอดตทส�าคญนอกเหนอจากrecurrent
rhabdomyolysisแลวกคอประวตเรองketoacidosisซงภาวะ
นไมนาจะพบในกลมDisorders of lipidsmetabolism
ส�าหรบปญหาเรอง autism spectrum disorder ยงไม
สามารถสรปไดวาเปนโรคเดยวกบกลามเนอออนแรง
หรอไมส�าหรบเรองdrugand toxinจากประวตในอดต
ไมพบขอมล
ดงนนในผ ป วยรายนจงคดถงโรคในกล ม
metabolicmyopathyซงแบงไดเปน3กลมยอย
1.Mitochondrial diseasesมกพบวาม organ
involvementอนๆเชนcentralnervoussystem,periphere-
alnervoussystem,muscle,cardiovascularsystems
2.Disordersofglucoseandglycogenmetabolism
ซงจะพบลกษณะทเปนdynamic(ออนแรงเมอออกก�าลง)
หรอstatic(คอยๆ ออนแรงมากขนเรอยๆ)ในผปวยรายน
มทง2ลกษณะ และอาจพบsecondwind(ออนแรงเมอ
ใชงานพกแลวดขน)
3.Disordersoflipidsmetabolismกลมนมกม
ปจจยกระตนเชนการตดเชอไวรสและไมพบsecondwind
การสงตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉย
ไดแกserumcarnitinelevelเพอดlipidmetabolism,urine
dicarboxylicacidเพอดintramitochondrialoxidationdefects,
semi-ischemic forearm test เพอหาโรคกลม glycogen
storagediseases,echocardiographyเพอดเรองstructural
heartabnormality,musclebiopsyและgenetictesting
อ.นพ.ประสทธเผาทองค�า
สรปปญหาในผปวยรายนมาดวยเรองของlate
teenageonsetrecurrentrhabdomyolysiswithprogressive
proximalmuscleweaknessโดยมโรคประจ�าตวเปนautism
spectrumdisorders,globaldevelopmentaldelayed,และ
intellectual disabilityจากpedigreeมลกพลกนอง เปน
autism ซงอาจพบรวมในครอบครวไดแตอาจเกยวหรอ
ไมเกยวของกบโรคของผปวยกได
โรคในกลมinheritedneuromusculardisorders
associatedwithepisodesofrhabdomyolysisสามารถแบง
สาเหตไดเปนdisordersofglycogenmetabolism,disorders
offattyacidmetabolism,mitochondrialdisorders,muscular
dystrophies,disordersofintramuscularcalciumrelease
and excitation-coupling และอนๆ การหาสาเหตจาก
ลกษณะทางคลนกอาจแยกไมไดชดเจนยกตวอยางเชนโรค
myophosphorylasedeficiencyและCarnitinepalmitoylfi-
transferaseII(CPTII)deficiencyจะมลกษณะทางคลนก
ทตางกน เชนการออนแรงหลงออกก�าลงการอดอาหาร
แลวอาการดขนเปนตนในผปวยรายนเนองจากเปนautism
และสวนใหญอยทบานเฉยๆ จงไมสามารถใชลกษณะ
ดงกลาวชวยแยกไดมากนก หรอโรคกลมmitochondrial
disordersกอาจเปนไดเพราะผปวยมทงอาการของmuscle,
cognitiveimpairment,autismเปนตน
การท�าmuscle biopsy สามารถชวยจดกลม
โรคได แตไมสามารถบอกความผดปกตระดบโมเลกลได
จงสามารถชวยน�าในการวนจฉย รวมทงยงมขอเสย
เชนinvasiveprocedureและmuscledegenerationในราย
ทเปนมาก
จฬาอายรศาสตร130
การตรวจทางหองปฏบตการ ทควรสงคอ
plasmaacylcarnitine,urineorganicacid,exercise test,
(ischemic/non ischemic forearm test),myopathygene
panel
ผศ.นพ.ณฐพสธารชาต
จากการตรวจรางกายผปวยไมไดกลาวถงatrophy
ซงเปนลกษณะทางคลนกหนงทชวยแยกโรคได เชนการ
พบatrophyอาจคดถงmusculardystrophyหรอPompe
diseaseทเปนมานาน
ส�าหรบผลการตรวจEMGมไดหลายรปแบบใน
กลมmyopathy (รวมทงผลปกต) ในบางโรคผลEMG
สามารถชวยวนจฉยไดเชนmyotonicpotentialsในPompe
disease ในผปวยรายนผลEMG ไม specificตอสาเหต
ของmyopathy
อ.นพ.ประสทธเผาทองค�า
ผลการตรวจplasmaacylcarnitineพบวามระดบ
carnitine (C0) normal และมระดบ acylcarnitineทม
carbonมากขน(C6,C6DC,C10,C12,C14,C14:1,C16,
C16:1,C18,C18:1,C18:2)มากผดปกต ลกษณะทผดปกต
นเขาไดกบโรคกลมDisordersoflipidsmetabolism
ผลการตรวจurineorganicacidพบวามethylร-
malonic elevation เขาไดกบการวนจฉยโรคGlutaric
AcidemiaType2(GAII)orMultipleAcylCoenzymea
DehydrogenaseDeficiency(MADD)โรคนเปนautosomal
recessive มความผดปกตของ fatty acid, amino acid,
cholinemetabolismกรณทเปนmildlate-onsetformมก
จะมอาการเดนเรอง proximalmuscleweakness และ
respiratoryinsufficiencyอาจมอาการคลนไสอาเจยนตบ
โตตบออนอกเสบสมองอกเสบและตรวจพบacidosis
และhypoglycemiaได
ผปวยไดรบการรกษาโดยการใหriboflavin150
mg ตอวนตรวจตดตามurineorganicacidท1เดอนพบ
วาคาใกลเคยงกบปกตและผปวยมอาการออนแรงดขน
เอกสารอางอง1. LongoN,etal.Carnitinetransportandfattyacidoxidation.Biochimicaet
BiophysicaActa2016Oct;1863(10):2422-35.
2. ScalcoRS,etal.Rhabdomyolysis:ageneticperspective.OrphanetJRare
Dis.2015May2;10:51
3. ClarkeJ.AClinicalGuidetoInheritedMetabolicDiseases.3rded.Cam-
bridge:CambridgeUniversityPress;2006.
4. PrasadMandHussainS.GlutaricaciduriatypeIIpresentingasmyopathy
andrhabdomyolysisinateenager.JChildNeurol.2015Jan;30(1):96-9
5. GrünertSC.Clinicalandgeneticalheterogeneityof late-onsetmultiple
acyl-coenzymeAdehydrogenasedeficiency.OrphanetJRareDis.2014
Jul22;9:117
Clinicopathologicalconference
131
EKG quizอนรธฮนตระกล*
ไพโรจนฉตรานกลชย**
* แพทยประจ�าบานตอยอดหนวยอายรศาสตรหวใจและหลอดเลอด คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
** ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
จงอานและแปลผล12-leadECGของผปวยรายนอยางเปนระบบ
รปท1.
จฬาอายรศาสตร132
12-leadECGแผนน เครองวงดวยความเรวปกตคอ25มม.ตอวนาทความสงของคลนไฟฟาหวใจเปนไป
ตามมาตรฐานคอ10มม.ตอ1มลลโวลต
ผปวยมภาวะbradycardiaกลาวคอมventricularrateอยท42bpmโดยจะเหนวามsinusPwaveน�าหนาQRS
complexทกตวดคลายภาวะ sinusbradycardiaแตสงส�าคญเวลาเจอECGทคลาย sinusbradycardiaคอเราจะตอง
วเคราะหแยกภาวะpseudosinusbradycardiaออกไปดวยซงมภาวะทเปนไปไดคอ
1.BigeminynonconductedPACs
2.SeconddegreeSAexitblocktypeII
3.Seconddegree2:1AVblock
4.Paperspeed>25mm/sec
หลกการแยกภาวะอนๆดงกลาวขางตนออกจากsinusbradycardiaคอเราตองพยายามมองหาPwaveอยาง
ละเอยดโดยเฉพาะPwaveทอาจซอนอยภายในTwaveโดยลกษณะของPwaveจะเปนwaveทมความแหลมและสน
เมอเทยบกบTwaveซงมกจะมความปานและยาวมากกวา จาก12-leadECGของผปวยรายนหากดท leadV2-6จะ
เหนแคPwaveตวทน�าQRScomplexแตหากดทlimbleadsหรอV1จะเหนPwaveอกตวนงอยหลงQRScomplex
อยางชดเจนโดยmorphologyและaxisของPwaveดงกลาวแตกตางออกไปจากsinusPwaveท�าใหรวาPwaveนน
มจดก�าเนดจากบรเวณอนของatrium(atrialectopy)และเกดขนดวยอตราทเรวจงเรยกPwaveนวาPrematureatrial
contractionหรอPAC
โดยPACsของผปวยรายนมความสมพนธกบsinusPwave3ลกษณะใหญกลาวคอ1. PACsมาสลบกบ
sinusPwaveตวเวนตวซงเราเรยกความสมพนธแบบนวาbigeminypattern 2.คอระยะเวลาจากsinusPwaveถงPACs
หรอcouplingintervalมคาคงทตลอดซงเราเรยกลกษณะนวาextrasystolePACs(หากcouplingintervalไมคงทจะ
เรยกวาparasystolePACs)ซงชวยบงบอกวาPACsทเกดขนนนถกเหนยวน�าจากตวsinusPwaveและกลไกทพบบอย
ทสดของextrasystoleคอmicro-reentryภายในatriumและ3.PACsทเกดขนอาจยอนขนไปreset SAnodeautomaticity
ท�าใหsinusfiringrateถกdelayออกไปกวาเดมเราจงไมสามารถอานECGวาเปนtruesinusbradycardiaได และจะ
เหนวา PACsทเกดขนนนไมสามารถน�าไฟฟาลงมาในventricle ได เนองจากไมมQRS complexตามมา เราเรยก
ปรากฏการณนวาnon-conductedหรอblockedPACs
โดยสรปrhythmของผปวยรายนอานไดวาเปนsinusrhythmwithbigeminynon-conductedPACs
และความผดปกตอนทเหนจากECGคอTwaveinversioninV1-4,generalizedflatTwavesofotherleadsซงอาจ
เกดไดจากหลายภาวะเชนischemia,cardiomyopathy,pericarditis,hypokalemiaหรอhypothyroidเปนตน
12-leadECGใบนท�าในเคสผหญงอาย82ปซงไดรบการวนจฉยวาเปนMetastatic CAcolonรบไวในโรง
พยาบาลดวยเรองseverepneumoniaระหวางนอนโรงพยาบาลมหวใจเตนผดจงหวะทงconductedPACs,non-conducted
PACsและparoxysmalAFเจาะเลอดพบมภาวะhypokalemiaรวมและภาวะbigeminynon-conductedPACsนพบ
ลดลงเมอรกษาระดบserumpotassiumlevelใหอยในเกณฑปกต
ในทางECGการน�าไฟฟาจากPACsลงมาventricleนนมความเปนไปได3อยางคอ
เฉลย
EKGquiz
ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561 133
1.NormalconductionซงจะเหนQRScomplexตามหลงPACsโดยQRScomplexนนจะมmorphology
เหมอนกบQRScomplexตามหลงsinusPwave
2.AberrantconductionซงจะเหนwideningQRScomplexตามหลงPACsโดยมกจะมลกษณะเปนRBBB
morphology
3.Non-conductedหรอBlockedคอไมมQRScomplexตามหลงPACsซงมกจะเกดในกรณทPACsเกดขน
earlyมากในชวงทAVnodeยงอยในrefractory periodอย
และหากPACsสามารถน�าไฟฟาลงมาventricleไดPRintervalทเหนอาจยาวขนกวาตอนเปนsinusPwave
หากPACsนนมาเรวหรออาจมคาใกลเคยงกบตอนเปนsinusPwaveหากPACsมาคอนขางชาจนใกลเคยงกบsinus
rateและPRintervalอาจสนลงในกรณทจดก�าเนดของPACsอยใกลกบAVnodeมาก
ในทางปฏบตเมอเจอprematureatrialcontractionมสงทเราจะตองค�านงถงคอ
1.อาการของผปวยซงอาจมอาการหววรสกใจหยดเตนเปนบางจงหวะโดยทวไปคนไขมกมอาการจากPACs
นอย เนองจากการเกดPACsนนยงสามารถมatrialcontractionบบไลเลอดไหลลงมาในventricleไดและตวventricles
เองกบบตวไดอยางsynchronizeเนองจากการน�าไฟฟาเกดผานHis-purkinjesystemปกต(ตางจากภาวะPVCsซงจะ
ท�าใหเกดasynchronizedventricularconductionและไมมatrialcontractionท�าใหคนไขมกมอาการชดเจนกวา)แตใน
บางคนอาจมอาการจากภาวะbradycardiaในกรณเปนfrequentnon-conductedPACs
2.สาเหตของการเกดPACsซงอาจแบงไดเปน
1. Structuralheartdiseaseโดยเฉพาะโรคทท�าใหatrialpressureสงขนเกดการstretchingdilatationและ
fibrosisของatriumหรอมภาวะatrialmuscleinflammationเชนภาวะhypertensiveheartdisease,
diastolicdysfunction,valvularheartdisease,ischemicheartdisease,pericardialdiseaseเปนตน
2. Extrinsiccausesทเปนปจจยกระตน เชนhyperthyroid,hypokalemia, sympatheticoverstimulation,
alcohol,caffeineหรอemotionalstressเปนตน
3.มองหาภาวะหวใจเตนผดจงหวะทอาจพบรวมดวยคอ
1. Atrialarrhythmia:atrialtachycardia,atrialflutter,atrialfibrillationโดยยงPACsเกดขนถมากยงม
ความสมพนธกบการเกดatrialarrhythmiaดงกลาว
2. PSVT:AVNRT,AVRTซงอาจถกtriggerจากPACs
3. SicksinussyndromeซงอาจจะเปนไดทงเหตและผลของPACs
ส�าหรบการรกษาหากผปวยยงมอาการจากPACsหลงก�าจดปจจยกระตนแลวอาจจ�าเปนตองรกษาดวยยาใน
กลม beta-blocker, non-DHP calcium channel blockerหรอ antiarrhythmic drugsกลมอน และอาจพจารณาท�า
radiofrequencyablationในกรณทไมสามารถควบคมอาการดวยยาหรอมขอจ�ากดในการใหยา
Suggestreadings:
1.Surawicz,Knilans.Chapter14.Chou’selectrocardiographyinclinicalpractice,6thedition,SaundersELSEVIER;
2008:348-346
2.AntoniBayesDeLuna.Chapter4.Clinicalarrhythmology,2ndedition,JohnWileyandSons;2017:85-88
134
Spot diagnosisรองพงศโพลงละ*
ผปวยชายอาย 34ป มาตรวจทโรงพยาบาลดวยไขต�าๆและเจบคอเปนเวลา2สปดาหซงไมดขนหลงจาก
รบประทานยา amoxicillinหลงจากนนผปวยสงเกตพบวามผนนนคนเลกนอย เรมขนจากดานหลงของคอและลาม
มายงบรเวณใบหนาล�าตวและแขนตามล�าดบผปวยมโรคประจ�าตวเปนacquiredimmunodeficiencysyndrome(AIDS)
การตรวจเลอดครงลาสดCD447cells/ml
ตรวจรางกายพบไข38OCตรวจผวหนงพบวามgeneralizedhyperpigmentedumbilicatedpapulesat face,
neck,trunkbotharmsandthighs(รปท1)ตรวจคอพบมshallowulcerบรเวณsoftpalate(รปท2)Wright’sstainจาก
แผลในปากพบความปกตดงรปท3จงใหการวนจฉยผปวยรายน
รปท1.
จกกพฒนวนชานนท*
*สาขาวชาโรคตดเชอภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561 135
รปท2.
รปท3.
จฬาอายรศาสตร136
เฉลย
ผปวยรายนมภาวะdisseminated talaromycosis โดยWright’s stain จากแผลในปากนนพบวามmultiple
intra-cellular yeast-likeorganismรปรางเปนoval shapeและมcentral clear septum เปนลกษณะของbinaryfission
ซงเขาไดกบTalaromyces marneffei (ชอเดมPenicillium marneffei)เชอราชนดนจดเปนราในกลมราสองรป(dimorphic
fungi)โดยจะมลกษณะเปนราสาย(mold)ในสภาพแวดลอมและเปนยสตเมอมการตดเชอในมนษย ผปวยทมการตด
เชอดงกลาวมกมความผดปกตของภมคมกนแบบcellular-mediatedimmunityเชนผปวยAIDSเปนตนในผกลมปวย
ดงกลาวการตดเชอสามารถมาในรปของการตดเชอเฉพาะอวยวะหรอแบบกระจายกได ซงผนทผวหนงมกเปน
umbilicatedlesionsเชนเดยวกบผปวยรายนแตอยางไรกตามลกษณะทางคลนกไมสามารถแยกไดจากhistoplasmosis
การใชขอมลทางภมศาสตรมความส�าคญในการจ�าแนกเชอทง 2ชนดเนองจากTalaromyces พบทางภาคเหนอของ
ประเทศไทยในขณะทHistoplasmaสามารถพบไดทวทกภาคของประเทศอยางไรกตามสงทจ�าเปนในการวนจฉยคอ
การพบเชอในผปวย
ประเดนส�าคญของกรณศกษาผปวยรายนคอการขด lesionsทผวหนงหรอmucosal areaมายอมดมความ
ส�าคญเปนอยางยงและท�าใหไดการวนจฉยอยางรวดเรวเนองจากราทง2ชนดมmorphologyแตกตางกนชดเจนโดย
Histoplasmaมลกษณะเปนbuddingyeastไมมseptumและลกษณะของbinaryfissionในผปวยรายนผลการเพาะเชอ
จากผวหนงและแผลในชองปากยนยนการวนจฉยการตดเชอ Talaromyces marneffei และไดรบการรกษาโดย
amphotericinBทางหลอดเลอดด�าเปนเวลา2สปดาหแลวเปลยนเปนitraconazolesolutionหลงจากไดรบการรกษา
ผนบรเวณหนา,คอและล�าตวดขนและแผลในปากหายเปนปกต
เอกสารอางองVanittanakom N, Cooper CR Jr, Fisher MC, Sirisanthana T. Penicillium marneffei infection and recent advances in the epidemiology and molecular biology aspects.
Clin Microbiol Rev. 2006 Jan;19(1):95-110.
Spotdiagnosis
137
Spot diagnosisกรผกาขนตโกสม*
ภาวณฤกษนมตร*
ผปวยหญงไทยคอาย50ปมผนสมวงแดงทบรเวณใบหนาหนงศรษะหลงคอตนขาดานนอกมา7เดอน
มอาการคนทผนบรเวณหนงศรษะสงเกตวามแผลบนผนทขอศอกดานขวา
ปฏเสธโรคประจ�าตวอนไมเคยมกลามเนอออนแรงมากอน
PE:musclemotorpowergradeV/Vallextremities
ตรวจรางกายระบบอนอยในเกณฑปกต
Serumcreatinephosphokinase:40(25-170U/L)
จงใหการวนจฉย
*สาขาวชาตจวทยาภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
จฬาอายรศาสตร138
เฉลย
ตรวจรางกายผปวยทผวหนงพบผนดงตอไปน
(a)Heliotropesign;confluentsymmetricalerythematoustoviolaceouspatchesontheeyelids,bothmalar
eminencesinvolvedtobothnasolabialfolds;(b)Scalperythema;(c,d,h)symmetricalerythematoustoviolaceous
patches;(c)Shawlsign;upperbackandinvolvedtolowerback;(d)V-necksign;upperchest;(h)Holstersign;lateral
thigh;(e)Gottron’spapules;erythematoustoviolaceouspapulesandplaquesonmetacarpophalangealjoints,proximal
anddistalinterphalangealjointsalongtheextensortendonsofbothhands;(e)Cuticulardystrophy;(f,g)Gottron’s
sign;erythematoustoviolaceouspapulesandplaquesonbothelbowswith;(f)centralulceratrightelbow
ผปวยรายนมผนทเขาไดกบdermatomyositis(DM)เนองจากมลกษณะอาการแสดงทางผวหนงทเฉพาะกบ
โรค(pathognomonicsign)ไดแกGottron’spapules,Gottron’ssignและอาการแสดงลกษณะทท�าใหนกถง(characteristic
sign)ไดแกheliotropesign,scalperythema,shawlsign,V-necksign,holstersign,cuticulardystrophyซงผปวยรายน
มอาการแสดงทผวหนง โดยไมมกลามเนอออนแรงเปนระยะเวลานาน(6 เดอนหรอมากกวา)จงเขาไดกบ clinically
amyopathicdermatomyositis(CADM)1,2
CADMสามารถพบได20%ของผปวยdermatomyositisทงหมดโดยมากมกเปนประชากรเพศหญง(75%)
เมอตดตามผปวยCADMพบวาตอไปมโอกาสเปนclassicdermatomyositis (CDM)ไดประมาณ15%อยางไรกตาม
CADMและCDMมความเสยงกบการเกดinternalmalignancy(CAnasopharynx,CAlung,CAbreast,lymphoma,
CAovary)ไมแตกตางกน3
นอกจากนcutaneousulcerในผปวยDMสามารถพบไดบอยทต�าแหนงextensorsurfaceoverlyingjoints,
lateralnailfolds,sun-exposedareasโดยมรายงานวาการพบulcersในผปวยDMมความสมพนธกบanti-melanoma
differentiationassociationgene5(anti-MDA5)antibodiesมากกวาผปวยทไมมulcerถง10เทา4ซงผปวยDMทม
anti-MDA5antibodiesน มกมลกษณะทางคลนก เปนCADMและมความสมพนธกบการเกด rapidly-progressive
interstitiallungdisease(RP-ILD)ซงมกมความรนแรงมากและเปนสาเหตท�าใหเสยชวต5
โดยสรปการพบผปวยCADMมความจ�าเปนตองตรวจตดตามลกษณะอาการและระดบmuscleenzyme
รวมถงการหาinternalmalignancyนอกจากนเมอพบลกษณะส�าคญบางอยางเชนcutaneousulcerแพทยผตรวจพบ
ควรนกถงภาวะเฉพาะเพอปองกนและเฝาระวงภาวะรนแรงทอาจเกดขน
เอกสารอางอง1.RichardD.Sontheimer,ChristopherB.Hansen,MelissaI.Costner.Dermatomyositis.InLowellA.Goldsmith,StephenI.Katz,eds.Fitzpatrick’sDermatology
inGeneralMedicine,8e.NeyYork:McHraw-Hill,2013:1927.
2.GeramiP,SchopeJM,McDonaldL,WallingHW,SontheimerRD.Asystematicreviewofadult-onsetclinicallyamyopathicdermatomyositis(dermatomyositissine
myositis):amissinglinkwithinthespectrumoftheidiopathicinflammatorymyopathies.JAmAcadDermatol2006;54:597-613.
3.BendewaldMJ,WetterDA,LiX,DavisMD.Incidenceofdermatomyositisandclinicallyamyopathicdermatomyositis:apopulation-basedstudyinOlmsted
County,Minnesota.ArchDermatol2010;146:26-30.
4.NarangNS,Casciola-RosenL,LiS,ChungL,FiorentinoDF.Cutaneousulcerationindermatomyositis:associationwithanti-melanomadifferentiation-associated
gene5antibodiesandinterstitiallungdisease.ArthritisCareRes(Hoboken)2015;67:667-72.
5.HallJC,Casciola-RosenL,SamedyLA,WernerJ,OwoyemiK,DanoffSK,etal.Anti-melanomadifferentiation-associatedprotein5-associateddermatomy-
ositis:expandingtheclinicalspectrum.ArthritisCareRes(Hoboken)2013;65:1307-15.
Spotdiagnosis
139
CME creditการอานวารสารจฬาอายรศาสตรสามารถขอCMEcreditไดฉบบละ3 เครดตชวโมง เปนสอการศกษาตอ
เนองส�าหรบแพทยกจกรรมกลมท3ประเภทท23(ศกษาดวยตนเอง)โดยโครงการการศกษาตอเนองคณะแพทยศาสตร
จฬาลงกรณมหาวทยาลยตามเกณฑของศนยการศกษาตอเนองของแพทยแพทยสภาโดยตอบค�าถามขางลางนสงมายง
นายแพทยณฐพงษเจยมจรยธรรม
วารสารจฬาอายรศาสตรภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
กรงเทพฯ10330
โดยกรอกชอทอย และเลขทใบประกอบวชาชพเวชกรรมภาควชาอายรศาสตรจะไดบนทกเครดตใหทานโดย
สามารถตรวจสอบขอมลขาวสารจากศนยการศกษาตอเนองhttp://www.ccme.or.thหรอ(02)9386794ตอ13
ค�าถาม1.จากการศกษาอบตการณความเสยงภาวะลมเลอดด�าอดตนทพบในผปวยโรคมะเรงสมองชนดGlioblastomaใน
โรงพยาบาลจฬาลงกรณพบอบตการณเทาใด
ก. 1%
ข 2%
ค. 4%
ง. 6%
จ. 8%
2.จากการศกษาในขอ1ต�าแหนงทพบวามภาวะลมเลอดอดตนมากทสดในผปวยโรคมะเรงสมองชนดGlioblastoma
คอบรเวณใด
ก. หลอดเลอดด�าทขา
ข. หลอดเลอดแดงปอด
ค. หลอดเลอดด�าในชองทอง
ง. หลอดเลอดด�าปอด
จ. หลอดเลอดด�าใหญทคอ
3.จากการศกษาในขอ1 ต�าแหนงทพบวามภาวะลมเลอดอดตนมากทสด ในผปวยมะเรงกระเพาะปสสาวะคอ
บรเวณใด
ก. หลอดเลอดด�าทขา
ข. หลอดเลอดแดงปอด
ค. หลอดเลอดด�าในชองทอง
ง. หลอดเลอดด�าปอด
จ.หลอดเลอดด�าใหญทคอ
จฬาอายรศาสตร140
4.จากการประเมนความถกตองของการศกษาPioglitazoneafter ischemicstrokeor transient ischemicattack
ตพมพในวารสารTheNewEnglandJournalofMedicineป2016ปท374หนา1321-1331สงทผอานตองท�า
เพมเตมไดแก
ก. สอบถามผวจยถงวธการสมใหการรกษาใชวธใด
ข. สอบถามถงสาเหตของการเกดโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดหรอTIAเกดจากอะไรบางและเปนสดสวน
เทาไร
ค. สอบถามถงการรกษาปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดโดยเฉพาะแบบทไมใชยามขอมลหรอไม
ง. สอบถามปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดณเวลาสนสดการวจยเปนอยางไรใน2กลมแตกตางกน
หรอไม
จ. ถกทกขอ
5.ขอใดเปนสาเหตของลกษณะคลนไฟฟาหวใจทผดปกตแบบPACs
ก. Hypertensiveheartdisease
ข. valvularheartdisease
ค. hyperthyroid
ง. hypokalemia
จ. ถกทกขอ
6. จากการศกษาการตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผปวยภมคมกนปกตทมาดวย ไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาล
จฬาลงกรณพบวาสาเหตทพบบอยทสดในกลมทพบความผดปกตของไขกระดกคอ
ก. Lymphoma
ข Acutemyeloidleukemia(AML)
ค. Hemophagocyticlymphohistiocytosis(HLH)
ง. Acutelymphoblasticleukemia(ALL)
จ. Myelodysplasticsyndrome(MDS)
7. จากการศกษาการตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผปวยภมคมกนปกตทมาดวย ไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาล
จฬาลงกรณพบลกษณะทางคลนกทสมพนธกบความผดปกตของไขกระดกอยางมนยส�าคญทางสถตคอ
ก. Absoluteneutrophilcount<1800/µL
ข. directbilirubinสง
ค. ANAnegative
ง. Absoluteneutrophilcount<500/µL
จ. ถกทกขอ
8. จากการศกษาการตรวจไขกระดกเพอวนจฉยผปวยภมคมกนปกตทมาดวย ไขไมทราบสาเหตในโรงพยาบาล
จฬาลงกรณพบวาสาเหตทพบบอยทสดในกลมทไมพบความผดปกตของไขกระดกคอ
ก. Mycobacteriuminfection
ข. ActiveSLE
ค. Histoplasmosis
CMEcredit
ปท 31 ฉบบท 3 กรกฎาคม-กนยายน 2561 141
ง. Unknowncause
จ. Streptococcussuis
9.สาเหตของmyopathywithrhabdomyolysisไดแก
ก. druginducedmyopathy
ข. metabolicmyopathy
ค. inflammatorymyopathy
ง. congenitalmyopathy
จ. ถกทกขอ
10.โรคGlutaricAcidemiaType2(GAII)orMultipleAcylCoenzymeaDehydrogenaseDeficiency(MADD)
มการถายทอดทางพนธกรรมแบบใด
ก. Autosomalrecessive
ข. Autosomaldominant
ค. X-linkedrecessive
ง. X-linkeddominant
จ. Y-linked
ตอบค�าถามวารสารจฬาอายรศาสตรปท31ฉบบท3ก.ค.-ก.ย.2561(CMEcredit3เครดต)
ค�าตอบ 1. ก. ข. ค. ง. จ.
2. ก. ข. ค. ง. จ.
3. ก. ข. ค. ง. จ.
4. ก. ข. ค. ง. จ.
5. ก. ข. ค. ง. จ. (เขยนเครองหมายXในค�าตอบทถกตอง)
6. ก. ข. ค. ง. จ.
7. ก. ข. ค. ง. จ.
8. ก. ข. ค. ง. จ.
9. ก. ข. ค. ง. จ.
10. ก. ข. ค. ง. จ.
ชอผขอCMEcredit........................................................................................................................................
ใบประกอบวชาชพเวชกรรมเลขท..................................................................................................................
ทอย................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
ใบสงซอต�าราโครงการต�าราอายรศาสตร
ต�าราอายรศาสตรเลม1และ2 ราคาปก1,300บาท/ชด จ�านวน...................เลม
การสมภาษณประวตและตรวจรางกาย ราคาปก350บาท จ�านวน...................เลม
ต�าราอายรศาสตรส�าหรบทนตแพทย ราคาปก350บาท จ�านวน...................เลม
ManualofMedicalDiagnosis ราคาปก150บาท จ�านวน...................เลม
ManualofMedicalTherapeutics ราคาปก200บาท จ�านวน...................เลม
ManualofMedicalInvestigations ราคาปก300บาท จ�านวน...................เลม
ClinicalPracticeGuideline2010 ราคาปก300บาท จ�านวน...................เลม
InternalMedicineCoreContent ราคาปก320บาท จ�านวน...................เลม
forMedicalStudents
BEATTHEOSCE ราคาปก120บาท จ�านวน...................เลม
Emergencyinmedicine ราคาปก400บาท จ�านวน...................เลม
PersonalizedMedicine:TheRightTreatment ราคาปก450บาท จ�านวน...................เลม
forTheRightPatients
ทงหมดจ�านวน...............................เลมราคา................................บาท
กรณาสงจายเชคในนามวารสารจฬาอายรศาสตร(เชคตางจงหวดบวกเพมอก10บาทตอ1เชค)
สงมาท วารสารจฬาอายรศาสตร
ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
1873ถนนพระราม4เขตปทมวนกรงเทพมหานคร10330
สถานทจดสง(กรณาเขยนตวบรรจงใหชดเจน)
ชอ .........................................................................................................................................................
ทอย .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................