Download - Abdomen Acut Netraumatic
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
1/157
ABDOMENUL ACUT NETRAUMATIC
CONF. DR. Nicolae OBADA
AS. DR. Aurelian IVASCU
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
2/157
INTRODUCERE
• Cuprinde afectiuni abdominale care nu sunt de etioloie traumatica
• Acestea sunt consecinta unor procese!
" Inflamatorii
" Necrotice
" Obstructi#"mecanice
" Dinamice
" $erforatii de #iscere ca#itare
" Le%iuni trofic"deenerati#e
• E#olutia spre ara#are se #a manifesta prin de%ec&ilibre &idro"electrolitice'
acido"ba%ice' metabolice' to(ico"septice• In corelatie cu e#olutia afectiunii' tabloul initial' restrans ca simptomatoloie'
se #a modifica' prinn aparitia unor semne si disparitia altor semne)
• Aspectul dinamic al afectiunii necesita interarea datelor pri#ind monitori%area
e#olutiei clinice' si a datelor paraclinice
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
3/157
DUREREA I
• Repre%inta simptomul subiecti# cel mai important
• Uneori durerea este sinurul semn intr"un dianostic precoce
• Administrarea de sedati#e' calmante sau narcotice poate modifica sau mascatabloul clinic
• Corticoterapia poate diminua durerea dintr"o inflamatie acuta' cu sau fara
peritonita
• In fata unei dureri intense' locali%ate sau difu%e' a tempori%a deci%ia de
tratament c&irurical mai mult de *"+, ore este o eroare• La pacientii in aparenta sanatosi' orice durere abdominala intensa' care durea%a
mai mult de - ore poate fi de cau%a c&iruricala
• E(amenul clinic complet . inclusi# tuseu rectal' #ainal/ este e(trem de
important in e#aluarea caracterului durerii
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
4/157
DUREREA II
RE$ERE IN ORIENTAREA INITIALA A DIA0NO1TICULUI
+) Istoricul antecedentelor personale patoloice Inter#entii c&iruricale anterioare
Antecedente de icter' &emateme%a' &ematurie' melena
$re%enta unei dureri anterioare de acest tip ! periodica" ulcer duodenal'
permanenta cu locali%are epiastrica" ulcer astric' cancer astric
+) Modalitate de debut
Durere puternica in somn" apendicita acuta' ulcer astro" duodenal perforat
Durere si lipotimie 2 ulcer astro"duodenal perforat' pancreatita acuta'
ane#rism aortic rupt' sarcina e(trauterina rupta
Durere acuta .simptom initial/ 2 &ernie stranulata' torsiunea pedicululuic&istului de o#ar
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
5/157
DUREREA III
3) Caracterul durerii
• Durere ascutita 2 colica biliara• Durere sub forma de arsura 2 ulcer astric perforat
• Durere c&inuitoare' aonica 2 pancreatita acuta
4) Locali%are initiala ma(ima
• Reiunea abdominala superioara 2 ulcer astric perforat
• 5ipocondru drept' reiunea lombara' fosa iliaca dreapta' abdomen inferior
2 ulcer duodenal prin iritatie peritoneala
• Reiunea abdominala inferioara 2 sarcina e(trauterina' piosalpin(• Epiastru periombilical 2 apendicita acuta la debut' colica intestin subtire'
oclu%ie prin stranulare
• 5ipoastru 2 afectiuni ale intestinului ros
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
6/157
DUREREA I6
7) Modificari de sediu
• Din torace spre abdomen 2 ane#rism aortic disecant
• Din epiastru spre fosa iliaca dreapta 2 apendicita acuta
• Din abdomenul inferior spre &ipoastru 2 perforatie astro" duodenala prin
scurere de lic&id
-) Durere iradiata la distanta
• Durere in umar " pancreatita acuta' ruptura de splina' abces subfrenic'apendicita acuta cu peritonita' iritatie diaframatica in perforatie astrica'
abces &epatic cu tendinta de perforatie transdiaframatica
• Durere la palparea ner#ului frenic .intre insertiile cla#iculare ale
musc&iului sternocleidomastoidian/ 2 iritatie diaframatica prin ruptura de
splina• Durere lombara cu iradiere in testiculul drept" colica renala' colica
apendiculara
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
7/157
DUREREA 6
8) $articularitati ale durerii
Accentuarea durerii cu miscarile respiratorii .inspir/ 2 peritonita' abcese'oclu%ie
Durere intensa cu locali%are difu%a si in alte #iscere ca#itare cu caracter
temporar 2 colica . colica se#era indica obstructie de oran ca#itar/
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
8/157
DUREREA 6I
A1$ECTELE 9I:IO$ATOLO0ICE ALE DURERII
Durerea in #iscerele ca#itare este declansata de urmatorii stimuli!• Tractiunea me%ourilor
• Distensia
• Contractura e(cesi#a
• Inflamatia peritoneala adicenta
Durerea #iscerala este slab resimtita la stimuli de tipul!
• 1tri#ire
• Taiere
• Rupere
Durerea se manifesta pe teritoriile de distributie sementala medulara ale #isceruluiafectat si se transmite pe calea ner#ilor simpatici spre peretele abdominal sau la
distanta!• Intestin subtire 2 epiastru' periombilical
• Intestin ros " &ipoastru
• Cai biliare 2 &ipocondru drept' reiunea scapulara dreapta
• Reiunea renala 2 lombe' testicul
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
9/157
DUREREA 6II
• Durerea i%olata' c&iar se#era' nu produce soc
• Instalarea socului brusc' initial' sau la un inter#al de la debutul durerii
trebuie asociata unei &emoraii abdominale sau unei alte cau%e
• 1ocul tardi# de tip &ipo#olemic poate fi cau%at de!
+) 6arsaturi' diaree
;) 1ec&estru de lic&id in lumen intestinal
3) 1ec&estru de lic&id intraperitoneal .ascita/4) Infarct enterome%enteric
• $articularitati clinice ale durerii!
+) Durerea in peritonita " imobili%ea%a bolna#ul< miscarea e(acerbea%a
durerea
;) Durerea in obstructie 2 determina o aitatie a bolna#ului' acesta cautand
o po%itie antalica< este durere cu caracter colicati#
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
10/157
6AR1ATURILE I
ETIO$ATO0ENIE
+) Iritatia ner#ilor peritoneali sau me%enterici
• $erforatia ulcerului astric• Apendicita acuta anrenoasa
• $ancreatita acuta
• 1tranulare intestinala
Mecanisme!
• Iritatie prin aciditatea sucului astric• 1tranularea' torsiunea de oran determina o stimulare se#era' brusca a
ner#ilor simpatici cu #arsaturi precoce' persistente
• Contactul intens al ple(ului celiac determina refle(' permanent #arsaturi cucaracter incoercibil' in pancreatita acuta
+) Obstructie de #iscer tubar
• Tracturi biliare• Ureter
• Intetin
• Apendice
Mecanism! Contractiile peristaltice asociate destinderii peretelui muscular neted
produc atat durere cat si #arsaturi
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
11/157
6AR1ATURILE II
+) Actiune to(ica directa pe centrul #omei
• Oclu%ie intestinala
• $ancreatita acuta
RELATIA DURERE 2 6AR1ATURA
• Iritatia peritoneala sau me%enterica brusca produce #arsatura precoce
dupa aparitia durerii
• Obstructia ureterului' a canalului biliar produce durere si #arsatura
precoce #iolenta
• 0astro"enterita 2 #arsatura precede durerea
• Apendicita 2 #arsatura apare dupa 3"4 ore sau la +;";4 ore de la
debutul durerii• Oclu%ia intestinala
" in oclu%ia ileonului #arsatura apare dupa 4"* ore
" in oclu%ia colonului #arsatura este tardi#a sau absenta
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
12/157
6AR1ATURILE III
9REC6ENTA 6AR1ATURILOR
• 6arsaturi frec#ente 2 apendicita acuta cu e#olutie spre perforare
precoce
• 6arsaturi fre#ente dar limitate cantitati# 2 pancreatita acuta
• 6arsaturi frec#ente abundente 2 oclu%ie inalta
CARACTERUL MACRO1CO$IC AL 6AR1ATURII
• Aspect bilios " dupa colici biliare
" atre%ie duodenala
• Continut bilios absent 2 steno%a pilorica
• Continut astric' apoi bilios fecaloid 2 oclu%ie intestinala
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
13/157
RI0IDITATEA $ERETELUI ABDOMINAL
• Este e(presia clinica a iritatiei peritoneale
• Este direct proportionala cu numarul de fibre ner#oase somatice ce
iner#ea%a peritoneul parietal
• $eretele abdominal poate fi di#i%at in arii manifeste si nemanifeste
• $rocesele patoloice locali%ate in pel#is sau in peretele abdominal
posterior nu se manifesta prin riiditate ce ar corespunde unei proiectiianterioare
• Iritatia peritoenala posterioara se #a manifesta indirect prin contractura
refle(a a musc&iului psoas cu fle(ia coapsei< e(tensia coapsei pro#oaca
durere
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
14/157
MODI9ICARILE TRAN:ITULUI INTE1TINAL
• Diareea poate fi un semn de debut al apendicitei la copil• Diareea = dureri &ipoastrice = sensibilitate la palpare = tenesme urmate de
constipatie si febra pot suspiciona un abces pel#in
• $re%enta de sane si mucus in rect' e#identiate prin tuseu rectal' la copil
sustin dianosticul de in#ainatie intestinala
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
15/157
E>AMENUL OBIECTI6
+) 9acies
$alid' li#id' transpirat profu%! ulcer perforat' pancreatita acuta' oclu%ieintestinala
Teros' cearcane' oc&i infundati 2 des&idratare prin #arsaturi repetate+) Teumente
$aloare cada#erica
Teumente reci' umede 2 anemie acuta .&emoraie interna/
+) $o%itia bolna#ului in pat este leata de starea de aitatie
$o%itie antalica .imobilitatea/+) Respiratia 2 cresterea si dublarea frec#entei de la debutul unei afectiuni cu
simptomatoloie neconcludenta inclina spre!
Afectiune toracica
$eritonita
Oclu%ie cu distensie
5emoraie intraabdominala masi#a
+) 9ebra
9ebra inalta este neobisnuita in stadiile precoce ale afectiunilor abdominale' cue(ceptia pancreatitei acute se#ere
Cresterea proresi#a a temperaturii pana la 38"3* ? apare in apendicita acuta
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
16/157
E>AMENUL ABDOMENULUI
Inspectia
+)Aspectul abdomenului
2 $roeminent' conic 2 tumori o#ariene 2 Etalat' batracian 2 ascita
2 Meteori%at si simetric' asimetric cu cicatrici postoperatorii!
" cu miscari peristaltice .oclu%ie intestinala/
" fara miscari peristaltice' asimetric .oclu%ie intestinala/
;) Inspectia orificiilor &erniale3) Miscarile abdomenului in respiratie
2 Limitare
2 Riiditate ! partiala 2 apendicita acuta
enerali%ata 2 ulcer perforat
$alparea " se e#aluea%a! 2 1ensibilitatea' &ipereste%ia' durerea
2 0radul si e(tensia apararii musculare' a contracturii
2 Relieful
2 Durerea prin decompresiune
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
17/157
E>AMENUL ABDOMENULUI II
$ercutia 2 se aprecia%a!
2 Distensia intestinala
2 Matitatea oranelor parenc&imatoase 2 0lobul #e%ical
2 1ensibilitatea dureroasa supraiacenta unui focar inflamator
$reci%ari
" Contractura ferma continua 2 peritonita enerali%ata
" Contractura de lemn 2 iritatie peritoneala se#era
" 1onoritate pe linia a(ilara dreapta suerea%a pre%enta aerului in ca#itatea
peritoneala prin perforatie astrica sau intestinala
" Matitatea deplasabila suerea%a re#arsat intraperitoneal
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
18/157
E>AMENUL CA6ITATII $EL6INE
+) $alpare 2 percutie suprapubiana aprecia%a!
• 1ensibilitate
• Aparare musculara
• Tumora
+) Tuseu rectal
• Reiunea anterioara pel#ina 2 adenom de prostata' lob #e%ical'
tumefierea #e%icilor seminale' fundul de sac Doulas' uterul' canalulrectal' stricturile' sensibilitatea peritoneala' abcesele pel#ine'
carcinoamele
• Reiunea laterala pel#ina 2 sensibilitate dureroasa .apendice inflamat'
abces pe#in lateral/
• Reiunea posterioara pel#ina 2 formatiuni inflamatorii' formatiunitumorale presacrate
• E(amenul direct al lumenului rectal si al continutului sau
+) E(amen bimanual
• Recto"abdominal
• 6aino" abdominal
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
19/157
METODOLO0IA DIA0NO1TICULUI
• Dianosticul po%iti# se ba%ea%a pe ruparea corelati#a a simptomelor
principale si asociate
• 1IM$TOME $RINCI$ALE!
+) DURERE
;) 6AR1ATURA
3) RI0IDITATE MU1CULARA
4) DI1TEN1IE MU1CULARA7) 1OCUL 5I$O6OLEMIC
• 1IM$TOME A1OCIATE!
+) 9EBRA
;) DIAREE
3) CON1TI$ATIE
• Dianosticul este sustinut fie printr"un sinur semn .de e() durerea/' fie
prin asocierea a doua sau mai multe semne
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
20/157
DUREREA ABDOMINALA I:OLATA
• In apendicita acuta %ona de e(tensie a durerii este situata intre
epiastru si reiunea ombilicala
• In oclu%ie proiectia durerii se e(tinde intre proiectia colonului
trans#ers si partea inferioara a abdomenului
• In colica biliara aria dureroasa este situata intre epiastru si
&ipocondru drept cu iradiere scapulara
• Durerea centro"abdominla se#era apare ca prim simptom in!
+) Colica intestinala
;) Apendicita acuta fa%a initiala
3) Oclu%ia intestinala
4) $ancreatita acuta
7) Trombo%a me%enterica
-) Tabes dorsal
8) 5erpes %oster
*) Trombo%a coronariana
@) 0laucom acut
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
21/157
DUREREA CENTRO"ABDOMINALA CU 1OC 0RA6
• DURERE=5I$OTEN1IUNE ARTERIALA=CO$AL1=$ALOARE
• AB1ENTA RI0IDITATII MU1CULARE LA DEBUT
$ancreatita acuta" Durere
" epiastrica #iolenta
" lombara profunda
" iradiere in coloana lombara
" Eructatii" Modificari de culoare la ni#elul reiunii lombare.semnul 0re"Turner/
" 5iperamila%emie
Ruptura ane#rismului aortic
" durere dorsala cu iradiere in reiunea in&inala
" masa abdominala pulsatila
Ane#rism disecant
" durere toracica iradiata spre membrul superior stan si spre abdomen
" dispo%itia pulsului femural uni sau bilateral
Trombo%a me%enterica
" antecedente de claudicatie intermitenta si anor abdominal
" colaps' anemie se#era' ta&ipnee
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
22/157
DURERE A1OCIATA CU 6AR1ATURA 1I DI1TEN1IE
ABDOMINALA CRE1CANDA 9ARA RI0IDITATEA $ERETELUI
ABDOMINAL
1U0EREA:A
OCLU:IA INTE1TINALA
" o sinura #arsatura 2 in aproape toate urentele abdominale
" Repetarea #arsaturilor = distensie 2 oclu%ie de intestin subtire
Dianostic diferential 2 peritonita difu%a
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
23/157
DURERE ABDOMINALA 1E6ERA CENTRALA A1OCIATA CU
6AR1ATURI RE$ETATE 9ARA DI1TEN1IE
1U0EREA:A
OCLU:IA INTE1TINALA INALTA
0A1TRITA ACUTA
• 1e constata !
" cicatricile abdominale
" orificiile &erniale
" aspectul dinamic al lic&idului de #arsatura
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
24/157
DURERE CU DI1TEN1IE ABDOMINALA CU 6AR1ATURI MAI
$UTIN 9REC6ENTE 1I CU $ERI1TALTI1M 6I:IBIL
1U0EREA:A
OCLU:IE INTE1TINALA OA1A
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
25/157
DUREREA A1OCIATA CON1TI$ATIEI ' DI1TEN1IEI 1I UNEORI
6AR1ATURILOR
1U0EREA:A
OCLU:IA INTE1TINULUI 0RO1
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
26/157
DURERE 1E6ERA A1OCIATA CU COLA$1 1I RI0IDITATE
0ENERALI:ATA
• Cau%a abdominala!
" perforatie #iscerala .astrica' duodenala'colecist' apendice
anrenos/
• Cau%a e(tra"abdominala!
" pleuropneumonia bilaterala
" cri%a tabetica astrica
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
27/157
DURERE IN1OTITA DE RI0IDITATE RE0IONALA I
+) DURERE IN 5I$OCONDRUL DRE$T CU RI0IDITATE !
"colecistita acuta
" ulcer duodenal perforat acoperit
" c&ist &idatic
" &epatita+) DURERE IN 5I$OCONDRU 1TAN0 CU RI0IDITATE
" pancreatita acuta
" perforatie astrica acoperita
" di#erticul eunal inflamat si rupt
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
28/157
DURERE CU RI0IDITATE RE0IONALA II
3) DURERE IN 9O1A ILIACA DREA$TA CU RI0IDITATE!
" apendicita acuta
" litia%a renala" afectiuni ale pancreasului si #e%icii biliare
" inflamatia anlionilor limfatici ileocecali
" di#erticulita Mecel
" ileita
" testicul ectopic" ruptura tubo"o#ariana
4) DURERE IN 9O1A ILIACA 1TAN0A CU RI0IDITATE!
" di#erticulita colonului simoid
" simoidita cu abcese fistuli%ate
" psoita acuta
" apendicita acuta in situs in#ersus
" sarcina e(trauterina
" colita.boala Cro&n/
" pielita
" calcul ureteral stan
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
29/157
DURERE CU RI0IDITATE RE0IONALA III
7) DURERE IN 5I$O0A1TRU = RI0IDITATE!
" apendicita acuta perforata .la tanar/
" di#erticul simoidian perforat .la #arstnic/
" afectiuni inecoloice la femei .uter' o#ar/
" cistita acuta
" retentie de urina
" sarcina e(trauterina rupta
E>AMENUL $ARACLINIC IN ABDOMENUL ACUT
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
30/157
E>AMENUL $ARACLINIC IN ABDOMENUL ACUT
NETRAUMATIC
• E(amenul clinic complet' corect si repetat este prioritar in orientarea
dianosticului
• 1upracreditul acordat e(aminarilor de laborator si e(amenului imaistic duce
la erori de dianostic in ca%ul unui e(amen clinic incomplet sau superficial
• E(aminarile de laborator si imaistice nu substituie e(amenul clinic
• Uneori' indicatia pentru o inter#entie c&iruricala se ia in absenta re%ultatelor
de laborator sau imaistice
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
31/157
RADIO0RA9IA ABDOMINALA 1TANDARD 2 9ARA 1UB1TANTA
DE CONTRA1T' IN ORTO1TATI1M
• Nu este obliatorie in toate ca%urile de durere abdominala
E() 2 &ernia in&inala
2 apendicita acuta
2 colecistita acuta
E(ceptii 2 ca%uri in care este utila si obliatorie!
" suspiciune ulcer astric duodenal perforat
" 1uspiciune oclu%ie intestinala" Calculi biliari radioopaci
" Imaini calcare 2 coproliti apendiculari suerea%a apendicita acuta
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
32/157
RADIO0RA9IE CU 1UB1TANTA DE CONTRA1T
• 1e utili%ea%a substante &idrosolubile
• Bariul se foloseste pentru dianosticul oclu%iei intestinului subtire
• Bariul NU se administrea%a peroral in oclu%ia colonului' pentru ca e(istariscul transformarii unei oclu%ii incomplete intr"o oclu%ie completa prin
solidificarea substantei de contrast
• $entru e#identierea locului si sediului obstructiei se prefera irioscopia
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
33/157
$IELO0RA9IA I)6)
INDICATII !
• COLICA URETERALA
• $IELONE9RO:A ACUTA
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
34/157
E>AMEN RADIOI:OTO$IC
• 6e%ica biliara este #i%uali%ata clar' elimina dianosticul de colecistita
biliara
• Colesta%a intra&epatica nu este #i%uali%ata' re%ultatul fiind fals
.inselator/
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
35/157
E>AMENUL RADIOLO0IC AL TORACELUI
$oate e#identia !
• Aer liber subdiaframatic
• Re#arsat pleural bilateral F proces inflamator subdiaframatic
• Re#arsat pleural stan = dureri in &ipocondrul stan F proces inflamator
pancreatic
• Diafram ascensionat si mobil F proces subdiaframatic de tip infamator
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
36/157
ECO0RA9IA
INDICATII !
• Dianosticul calculilor de la o #e%ica biliara nepalpabila
• $ancreatita acuta
• C&isturi 2 nu preci%ea%a natura acestora .c&isturi dermoide de o#ar la
tinere/
• Abcese subdiaframatice
• Ane#rism de aorta
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
37/157
TOMO0RA9IA A>IALA
RE:ONANTA MA0NETICA NUCLEARA
• Ruptura de ficat si splina .nu este indicata la cei in soc/
• Abcese' tumori &epatice
• TC abdominal permite diferentierea maselor inflamatorii si a celor
necrotice in pancreatita acuta
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
38/157
$ARACENTE:A ABDOMINALA
• INDICATIA MAORA ! contu%ie abdominala cu le%iune craniana si
pierdere de constienta
TE5NICA !
• 1e reali%ea%a aneste%ie locala• 1e e#ita reiunea de proiectie biliara .risc de peritonita biliara/
• E(ista risc de perforatie intestinala si re%ultat fals
• $unctia se reali%ea%a la umatatea distantei dintre pube si ombilic' dupa
olirea #e%icii uurinare
• 1e face la#a cu + l de ser fi%ioloic si se recoltea%a lic&id
• Daca lic&idul recoltat este tulbure .proba '' citirii %iarului G/ se
recomanda inter#entia c&iruricala
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
39/157
LA$ARO1CO$IA " LA$AROTOMIA
• E#identia%a direct le%iunile
INDICATII !
• LA$AROTOMIE DE UR0ENTA !
" &emoperitoneu cu colaps cardio#ascular " soc &ipo#olemic persistent si necorectat prin reanimare
• LA$AROTOMIE CU 6ALOARE INITIALA DE DIA0NO1TIC
$ENTRU LE:IUNI DE INTE1TIN 1UBTIRE' COLON TRAN16ER1'
1I0MOID' RAR 6E:ICA URINARA
" semne de peritonita
" durere la tuseu rectal
" pneumoperitoneu inconstant
$UNCTIA $ERITONEALA
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
40/157
$UNCTIA $ERITONEALA
Contraindicatii !
• Oclu%ii
• 1arcina
• Distensii a%oase mari ale intestinului
• Multiple operatii abdominale
• Cicatrice posttraumatica
1e e#ita!• Reiunea in&inala
• Teaca musc&ilor drepti abdominali
• Reiuni cu cicatrici postoperatorii
Locul punctiei!
• Oricare din cele patru cadrane
• $entru cadranul inferior stan! la unirea +3 milocie a liniei bispinoase
sau la H distantei dintre spina iliaca antero"superioara si ombilic
$reci%ari !
• 1e #or oli stomacul si #e%ica urinara
$UNCTIA LA6A ABDOMINAL I
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
41/157
$UNCTIA LA6A 2 ABDOMINAL I
INDICATII !
• Dureri abdominale sau aparare musculara
• 9racturi costale inferioare
• 5ipotensiune arteriala ine(plicabila
• 9racturi de ba%in
• 9racturi de coloana toracala' lombara
• $olitraumati%at cu alterarea starii de constienta
CONTRAINDICATII !
• Relati#e!
" operatii abdominale anterioare" sarcina
• Absolute !
" orice indicatie de laparotomie imediata
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
42/157
$UNCTIA LA6A 2 ABDOMINAL II
TE5NICA !
" inc&isa 2 proscrisa
" semidesc&isa 2 La%arus" Nelson
" desc&isa 2 minilaparotomie
DE1CRIEREA TE5NICII !
• 0olirea #e%icii urinare• Toaleta c&imica locala
• Abord la 3 cm subombilical' pe linia alba cu infiltrare locala de (ilina+
• Inci%ie de 3 cm .pielea' tesut celular subcutanat/ a liniei albe si peritoneu
.;"3 mm/• 1e ancorea%a in bursa peritoneul dupa ce a fost introdus cateterul spre
Doulas
• 1utura apone#ro%ei si a teumentului
• $erfu%ie + l ser fi%ioloic cald
• 1e plasea%a recipientul olit pe podea pentru refluarea lic&idului perfu%at
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
43/157
$UNCTIA LA6A 2 ABDOMINAL III
• In te&nica semidesc&isa se utili%ea%a un trocar' dupa e(punerea si
sectionarea liniei albe' ce se introduce intraperitoneal' iar prin el'
cateterul)RE:ULTATELE $UNCTIEI " LA6A
+) LA6A $UTERNIC $O:ITI6!
" lic&id rosu opac
" nu se poate citi prin el tiparitura
" se impune laparotomie de urenta
+) LA6A 1LAB $O:ITI6!
" lic&id ro% sau usor colorat
" permite citirea unui te(t
" se impune obser#atie clinica' e(plorari suplimentare.aniorafie/'
determinarea concentratiei de amila%e
+) LA6A NE0ATI6!
" lic&id clar
" obser#atie clinica ;4 &
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
44/157
$UNCTIA LA6A 2 ABDOMINAL I6
Din lic&idul de la#a se #or efectua!
" culturi
" numaratoarea &ematiilor si leucocitelor
" do%area amila%elor si bilirubinei
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
45/157
$ARAMETRII $ENTRU E6ALUAREA $UNCTIEI " LA6A
Pozitiv Intermediar Negativ
20 ml sange (copil 10ml)
Rozat (aspiratsimplu)
Clar
100 000 hem/mm3 0 000!100 000hem/mm3 0 000 hem/mm3
00 leucocite/mm3
la 3 ore postrauma
100 " 00 leucocite/mm3
100 leucocite/ mm3
1# $/dl amilaze # " 1# $/dl amilaze
# $/dl amilaze
%acterii& 'ila&particule alimentare
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
46/157
A$RECIEREA 0RA6ITATII $ANCREATITEI
1COR RAN1ON I
LA INTERNARE !
• 6arsta J 77 ani
• Leucocito%a J +- ,,, mm3
• 0licemie J ;,, mdl
• LD5 J 37, UI l
• A1AT J ;7, U l
ETIOLO0IE BILIARA !
• 6arsta J 8, ani
• Leucocito%a J+* ,,,mm3• 0licemie J ;;, mdl
• LD5 seric J 4,, Ul
• A1AT J ;7, Ul
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
47/157
1COR RAN1ON II
1COR RAN1ON ACTUALI:AT !
• 6arsta J 77 ani
• Leucocito%a J +- ,,,mm3
• 0licemie J ;,, mdl
• LD5 seric J +)7 > 6) N)
• A1AT J - > 6)N)
IN $RIMELE 4* DE ORE !
∀ ↓ 5t J +,
∀ ↑ acid uric J 7 mdl
• $a O; K -, mm5
• Deficit ba%e J 4 mEl
• Calcemie K * mdl
• 1ec&estrare lic&idiana J - l
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
48/157
1COR RAN1ON III
ETIOLO0IE BILIARA !
∀ ↓ 5t J +,
∀ ↑ acid uric J ; mdl
• Calcemie K * mdl
• Deficit ba%e J 7 mEl
• 1ec&estrare lic&idiana J 4 l
1COR RAN1ON ACTUALI:AT !
∀ ↓ 5t J +,
∀ ↑ acid uric J ; mdl
• Calcemie K * mdl
• $a O; K -, mm5
∀ ↓ 5co3 J 4 mEl
• 1ec&estrare lic&idiana J 4 l
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
49/157
1COR RAN1ON 6
RE:ULTATE !
+) $ANCREATITA U1OARA 2 +"; 9ACTORI DE RI1C 2
MORTALITATE +
+) $ANCREATITA MODERATA 2 3"7 9ACTORI DE RI1C 2
MORTALITATE +7
+) $ANCREATITA 1E6ERA " J 7 9ACTORI DE RI1C 2
MORTALITATE +,,
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
50/157
9ACTORI DE 0RA6ITATE $ENTRU 1TABILIREA INDICATIEI
O$ERATORII . E) LE6/ I
CRITERII CLINICE
• 1oc circulator persistent
• Insuficienta renala oranica .creatinina J @)- mdl/
• 1epticemie de oriine abdominala• Encefalopatie
• Insuficienta respiratorie ! $a O; K -, mm5
• Insuficienta renala functionala persistenta .creatinina J +)* mdl/
• Dureri abdominale paro(istice = meteorism
• 1ta%a si &ipersecretie astrica J + 7,, ml ;4 &
• Insuficienta &epatica cu icter' &emosta%a K 7,
• 5D1 J ;,, ml;4 &
• 9ebra J 3* ?C
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
51/157
9ACTORI DE 0RA6ITATE $ENTRU 1TABILIREA INDICATIEI
O$ERATORII .E) LE6/ II
CRITERII BIOLO0ICE
• Acido%a metabolica p5 K 8'37• 0radient po%iti# al licemiei cuplat cu un radient neati# al amila%emiei
• 0radient leucocitar J +- ,,,
• 0radient polinuclear J *7
• 0licemie J +*, mdl
• Calcemie K * mdl
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
52/157
E6ALUAREA $RIN CT A 1E6ERITATII $ANCREATITEI ACUTE I
CLA1I9ICAREA RAN1ON
A) CT normala
B) Marirea de #olum pancreasului
C) Inflamatie limitata la pancreas si la rasimea peripancreaticaD) $re%enta unei colectii peripancreatice
E) $re%enta mai multor colectii peripancreatice
Maoritatea deceselor pro#in din stadiile D 2 E)
$acientii din stadiul E de%#olta -, complicatii septice)
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
53/157
E6ALUAREA $RIN CT A 1E6ERITATII $ANCREATITEI ACUTE II
A1OCIEREA 1CORULUI RAN1ON CLINIC CU 1TADIILE RAN1ON
CT
• 1tadii A 2 C si K 3 criterii Ranson F e#olutie fara complcatii
• 1tadii C 2 E si K 3 2 7 criterii Ranson F 48 complicatii septice si +3
mortalitate
• 1tadiul E si J - criterii Ranson F *, complicatii septice si -,
decese
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
54/157
E6ALUAREA $RIN CT A 1E6ERITATII $ANCREATITEI ACUTE III
1COR CT RAN1ON
1tadiile Ranson A 2 E primesc un puncta!
• A 2 ,
• B 2 +
• C 2 ;
• D 2 3
• E 2 4
$uncte suplimentare se acorda dupa cum urmea%a!
• Absenta necro%ei 2 ,• Necro%a +3 din pancreas 2 ;
• Necro%a H din pancreas 2 4
• Necro%a J H din pancreas 2 -
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
55/157
E6ALUAREA $RIN CT A 1E6ERITATII $ANCREATITEI ACUTE I6
INTRE , 2 + $UNCTE 2 E6OLUTIE BENI0NA 9ARA MORTALITATE
MORBIDITATE
INTRE 8 2 +, $UNCTE 2 MORBIDITATE @; ' MORTALITATE +8
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
56/157
A$ENDICITA ACUTA I
Apendicita acuta este o afectiune c&iruricala caracteri%ata prininflamatia apendicelui ileocecal)
I) DIA0NO1TICUL INAINTE DE $ER9ORATIE
• ANAMNE:A AMANUNTITA
• 1EMNE 1I 1IM$TOME LOCALE 1I 0ENERALE
• 1UCCE1IUNEA A$ARITIEI 1IM$TOMELOR
namneza cuprinde totalitatea simptomelor descrise de pacient' inordinea aparitiei lor)
emnele si simptomele locale alcatuiesc triada dureroasa a luiDieulafo . durerea pro#ocata' apararea musculara si &ipereste%iacutanata/)
Triada arata ca infectia apendiculara a auns cel putin la ni#elulseroasei apendiculare)
A$ENDICITAACUTA II
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
57/157
A$ENDICITA ACUTA II
DUREREA $RO6OCATA
• La milocul liniei spinoombilicale drepte . punct Mac Burne/
• Durerea in fosa iliaca dreapta 2 element caracteristic cri%ei apendiculare
• Durerea poate iradia in!
" epiastru
" reiunea ombilicala
• 1e poate enerali%a in tot abdomenul si in cate#a ore se locali%ea%a infosa iliaca dreapta)
• In unele ca%uri durerea este initial difu%a' cu predominanta epiastrica' in
cate#a ore concentrandu"se in fosa iliaca dreapta)
• Uneori durerea apare brusc' in plina stare de sanatate)
• De reula' durerea are un caracter insidios si se accentuea%a treptat)
A$ARAREA MU1CULARA
• Locali%ata la ni#elul fosei iliace drepte
• $oate mere pana la contractura musculara
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
58/157
A$ENDICITA ACUTA III
5I$ERE1TE:IA CUTANATA
• 1ensibilitate e(cesi#a a teumentelor fosei iliace drepte
Cand triada Dieulafo este incompleta sau absenta' la stabilirea dianosticului
po%iti# se folosesc alte mane#re sau semne!
• Mane#ra Blumber 2 apasarea lenta a peretelui fosei iliace drepte urmata dedecomprimarea brusca determina durere #ie
• Mane#ra Rosin 2 comprimarea retrorada a colonului .de la stana spre
dreapta/ determina distensia colonului si a apendicelui' cu durere in fosailiaca dreapta
• Mane#ra Mandel .clopotelului/ 2 percutia abdomenului produce in fosailiaca dreapta durere #ie
• 1emnul Iaorsi 2 Lapinsi 2 compresia fosei iliace drepte' concomitent cu
fle(ia membrului inferior pe ba%in' determina e(acerbarea durerii inapendicita retrocecala
• 1emnul tusei 2 tusea e(acerbea%a durerea in fosa iliaca dreapta' princresterea presiunii intrabdominale
• Tuseul pel#ian' rectal si #ainal
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
59/157
A$ENDICITA ACUTA I6
emne generale " pro#ocate de to(iinfectia cu punct de plecare apendicular
• tarea generala " initial este putin modificata
! ulterior apare starea septica' septicemia' socul to(ico"
septic
• *e'ra " obisnuit nu depaseste 3* 2 3*'7 ?C! in formele ra#e aune la 3@ ?C
" poate lipsi la batrani' tarati' in formele &iperto(ice
• +reata si varsatura
• Pulsul " de obicei accelerat
• Constipatia sau diareea 2 obisnuit apare constipatia
! aparitia diareei suerea%a e(istenta unei
complicatii' ce produce edem al peretelui rectal
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
60/157
A$ENDICITA ACUTA 6
uccesiunea aparitiei simptomelor !• Durere
• 6arsatura
• Anore(ie
• 1ensibilitate dureroasa
• 9ebra
• Leucocito%a
E(plorarile de laborator " nu sunt specifice
" leucocito%a .+, 2 ;, ,,,/
" 615 crescuta
A$ENDICITAACUTA 6I
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
61/157
A$ENDICITA ACUTA 6I
II) DIA0NO1TICUL DU$A $ER9ORATIE
• $ersista aceleasi simptome si semne' dar ele sunt mai intense
• Apar semne de peritonita locali%ata' ulterior enerali%ata' cu alterarea
starii enerale in stadiile tardi#e
• Durerea este accentuata
• Apararea musculara si contractura musculara abdominala pot apare
• 6arsaturile de#in importante
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
62/157
A$ENDICITA ACUTA 6II
A1$ECTE ANATOMO 2 CLINICE
+) A$ENDICITA ACUTA CU A$ENDICE 1ITUAT ILIAC
• Riiditate musculara abdominala
• $alparea unei formatiuni pseudotumorale in fosa iliaca dreapta
• 9ebra
• Iritatia refle(a a musc&iului psoas' manifestata prin durere• 5ipereste%ia coapsei 2 fata antero 2 laterala
• Iritatia intestinala' manifestata prin tran%it intestinal rapid
• Durere la mictiune
+) A$ENDICITA ACUTA CU A$ENDICE 1ITUAT $EL6IN
• Riiditatea peretelui abdominal in reiunea iliaca dreapta este rar pre%enta initial
• Durerea este situata in ambele fose iliace si se e#identia%a prin presiune profunda in reiunea pel#isului
• Tuseul #ainal sisau rectal aduce importante informatii pri#ind
locali%area
A$ENDICITAACUTA 6III
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
63/157
A$ENDICITA ACUTA 6III
+) A$ENDICITA RETROCECALA
• 1emnele clasice de iritatie peritoneala pot sa apara tardi#' in fa%a de
peritonita enerali%ata
• 1emnul psoasului si semnul obturatorului pot fi utile la o e(aminare
atenta
4) A$ENDICITA 1UB5E$ATICA
• 1e poate confunda cu colecistita acuta
+) A$ENDICITA CU A$ENDICELE 1ITUAT IN 1TAN0A
• Apare in cadrul unei anomalii conenitale 2 situs in#ersus "
• $oate fi confundata cu simoidita si cu perisimoidita
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
64/157
A$ENDICITA ACUTA I>
DIA0NO1TICUL DI9ERENTIAL
+) Afectiuni sistemice care pot determina dureri abdominale!
• 0ripa si alte #iro%e' in forma lor astrointestinala
• Malaria
• Reumatismul poliarticular acut
• $neumonia
• Bron&opneumonia• $leurita diaframatica
+) Afectiuni abdominale!
• 0astrita acuta
• 0astroenterita
•Enterocolita• Tiflita si peritiflita
• Neoplasmul de cec
• Di%enteria
• Into(icatia cu plumb
A$ENDICITAACUTA >
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
65/157
A$ENDICITA ACUTA >
Intraoperator se face dianosticul diferential cu!
• Adenita me%enterica
• Di#erticulita Mecel
3) Afectiuni uroloice!
• $ielita
• $ielonefrita
• Litia%a renala sau ureterala' cu colica
4) Afectiuni enitale feminine patoloice!
• 1alpinita acuta
• Torsiunea de c&ist o#arian
• $iosalpin(• Ruptura tubara in sarcina e(trauterina
sau fi%ioloice mai intense!
• Dismenoree
• A#ort spontan
A$ENDICITAACUTA >I
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
66/157
A$ENDICITA ACUTA >I
TRATAMENT
• C&irurical' apendicectomie cu infundarea bontului apendicular in
bursa si me%oplastie
• $lastronul apendicular!
" este o contraindicatie pentru inter#entia c&iruricala
" tratamentul consta in! " repaus la pat" puna cu &eata pe abdomen
" antibiotice
" daca plastronul abcedea%a se #a desc&ide si se #a drena abcesul
periapendicular
" tratamentul conser#ator duce la resorbtia si disparitia plastronului in
3"4 saptamani
" dupa 3, 2 @, de %ile se practica apendicectomia
ULCERUL 0A1TRO DUODENAL $ER9ORAT I
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
67/157
ULCERUL 0A1TRO 2 DUODENAL $ER9ORAT I
A1$ECTE CLINICE
• Este o urenta maora• E#olutia ulcerului astro 2duodenal perforat este in trei fa%e' fara odelimitare precisa
+) 9a%a precoce 2 in primele ; 2 3 ore din momentul perforarii!
" durere #iolenta epiastrica sau in &ipocondrul drept' cu iradiere posterioara' ce apare brusc si este e(acerbata de inestia de lic&ide
" contractura musculara abdominala apare brusc' este #iolenta siintensa < este #i%ibila .abdomen e(ca#at si imobil/ si palpabila.abdomen de lemn/
" an(ietate
" teumente palide' cu transpiratii reci
" respiratii superficiale
" #arsaturi' mai ales in ulcerele duodenale perforate
" eructatii
" durere iradiata in ambii umeri
" pulsul' temperatura si tensiunea arteriala sunt normale la inceput
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
68/157
ULCERUL 0A1TRO DUODENAL $ER9ORAT III
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
69/157
ULCERUL 0A1TRO 2 DUODENAL $ER9ORAT III
DIA0NO1TICUL $O:ITI6 DE ULCER $ER9ORAT
I) CRITERII CLINICE
• Durere caracteristica
• Antecedente ulceroase
• Contractura musculara' in fa%ele initiale
• Disparitia matitatii &epatice
• Durerea la tuseul rectal' la ni#elul fundului de sac Doulas
I) CRITERII RADIOLO0ICE' in doua e(puneri' fata si profil!
• $neumoperitoneuAbsenta pneumoperitoneului clinic sau radioloic NU infirma
dianosticul de ulcer perforat)
La ecorafie se e#identia%a lic&id liber in peritoneu)
ULCERUL 0A1TRO DUODENAL $ER9ORAT I6
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
70/157
ULCERUL 0A1TRO 2 DUODENAL $ER9ORAT I6
DIA0NO1TIC DI9ERENTIAL
• Colica se#era biliara
• Colica se#era renala
• $neumonie' infarct pulmonar
• Tabes
• $ancreatita acuta
• Apendicita acuta
• Oclu%ia intestinala' in fa%ele tardi#e ale perforatiei
• 1arcina e(trauterina rupta• Ane#rism disecant de aorta
• $eritonita consecuti#a perforatiei altor orane .esofa' intestin subtire'
colon/
ULCERUL 0A1TRO DUODENAL $ER9ORAT 6
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
71/157
ULCERUL 0A1TRO 2 DUODENAL $ER9ORAT 6
CONDUITA TERA$EUTICA
+) In mediul rural
• Anamne%a corecta' timpul scurs de la debut si interpretarea corecta ae(amenului clinic pot rele#a date suficiente pentru dianostic
• Daca dianosticul de ulcer astro 2 duodenal perforat nu poate fi pus' estefoarte important sa fie recunoscut cel putin dianosticul de abdomen acutc&irurical si pacientul sa fie trimis urent' cu o ambulanta' sub strictasupra#e&ere' intr" o clinica c&iruricala)
• 1e practica!
" masurarea si notarea pulsului' a tensiunii arteriale cu monitori%are pedurata transportului
" montarea unei sonde de aspiratie na%oastrica
" se administrea%a analetice usoare
" se administrea%a blocanti 5; . ranitidina' ni%atidina/ sau blocanti de pompa de protoni .omepra%ol/
" perfu%ie cu sol) Riner' ser fi%ioloic sau luco%a 7 pentru pacientii cu#arsaturi
ULCERUL 0A1TRO DUODENAL $ER9ORAT 6I
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
72/157
ULCERUL 0A1TRO 2 DUODENAL $ER9ORAT 6I
;) In camera de arda a spitalului• E(aminare clinica rapida si completa
• E(aminare radioloica sau ecorafica pentru confirmarea
pneumoperitoneului
• 1e montea%a sonda de aspiratie na%oastrica' perfu%ia
• 1e recoltea%a probe san#ine
• Inter#entia c&iruricala!
6ariante!
" 1utura perforatiei
" 1utura perforatiei cu epiplooplastie" Re%ectie astrica
" Re%ectie astrica si #aotomie tronculara
$ANCREATITAACUTA I
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
73/157
$ANCREATITA ACUTA I
TABLOUL CLINIC
• 1emne functionale!
" durere
" returi' #arsaturi
" tulburari ale tran%itului intestinal
• 1emne enerale!
" soc
" febra
" tulburari neuropsi&ice" subicter
$ANCREATITAACUTA II
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
74/157
$ANCREATITA ACUTA II
• 1emne locale!
+) Durerea• Element maor al tabloului clinic
• Instalare brusca' in maoritatea ca%urilor
• Rar' are caracter colicati# sau proresi#
• Intensitate ma(ima' atroce' #iolenta' permanenta' re%istenta la
antialice
• 1ediul este tipic epiastric' in bara
• Iradia%a in &ipocondrul drept si stan' in spate sau in reiunea
scapulo&umerala
+) 0returi si #arsaturi• Constante' simultane cu durerea' mai rar precedand"o
• $ot fi alimentare' bilioase
• In ''%at de cafeaG sau san#inolente semnifica un pronostic ra#
• $ot fi abundente' determinand tulburari &idroelectrolitice
$ANCREATITA ACUTA III
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
75/157
$ANCREATITA ACUTA III
+) Tulburari ale tran%itului intestinal
• De reula apare oprirea tran%itului intestinal " pare%a enerali%ata
• Diaree 2 eliberare de &istamina sub influenta en%imelor proteolitice
pancreatice
+) 1ocul
• 9rec#ent intalnit in forme clinice ra#e• $acient polipneic .durere=bran&ospasm &istaminic/' transpirat'
aitat'fara po%itie antalica
• TA 2 normala sau crescuta la debut
" in fa%ele a#ansate 2 &ipotensiune . pierderi lic&idiene=
eliberare substante &ipotensoare' bradic&inina= alidina/
• 6ariabilitatea pulsului si a TA la e(aminari succesi#e
• Discordanta intre puls si TA 2 indice de mare ra#itate
$ANCREATITAACUTA I6
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
76/157
$ANCREATITA ACUTA I6
+) 9ebra
• In eneral' temperatura este usor sca%uta 37 2 37'7? C
• $oate fi usor crescuta 3*?C
• Dupa %iua a saptea de la debut' oscilatiile febrile tip septic denota
aparitia unui abces pancreatic
+) Tulburari neuropsi&ice
• 1indrom confu%ional' aitatie psi&omotorie' tremuraturi' delir acut'sindrom an(ios' mioclonii 2 semn al unei encefalopatii en%imatice
+) 1ubicter
• 9rec#enta de pana la ;,
• $oate fi consecinta 2 unei obstructii partiale coledociene
" edem pancreatic
" papilooddite edematoase = e(ces de
bilirubina prin &emoli%a e(tra#asculara
$ANCREATITA ACUTA 6
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
77/157
Inspectie
• Abdomen mobil cu miscarile respiratorii
• Usor meteori%at periombilical
• :one cianotice teumentare 2 semnul 5alsted 2 mecanism #ascular
&istamino" bradiininic
• $ete cianotice in reiunea ombilicala 2 semn Cullen 2 sau pe flancuri'
cu edem 2 semn 0re"Turner"• Distensie abdominala puternica' in&ibitie partiala a miscarilor
diaframatice' dispnee prin re#arsat pleural stan
$ercutie
• Dureroasa
• 1onoritate trans#ersala in reiunea ombilicala 2 semnul 0obiet
• Matitate deplasabila in pre%enta ascitei en%imatice' in cadrul
peritonitei en%imatice
• $astrarea matitatii &epatice
$ANCREATITAACUTA 6I
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
78/157
$ANCREATITA ACUTA 6I
Auscultatia
• Nu se constata %omote &idroaerice ''liniste abdominalaG data de pre%enta fenomenului de oclu%ie paralitica
• 1emne date de cresterea de #olum pancreatica
" tumora epiastrica
" icter' in 7, din ca%uri' prin compresia capului pancreatic tumefiat
pe coledoc
" #arsaturi de tip obstructi# 2 rar
• 1emne date de efu%ia sanelui
" semnul 0re 2 Turner " semnul Cullen
" semnul 5alsted
" ciano%a e(tremitatilor
$ANCREATITA ACUTA 6II
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
79/157
DIA0NO1TICUL $O:ITI6
1e stabileste pe criterii !
• Etioloice• Clinice
• Radioloice
• Ec&orafice' tomorafice
• Bioc&imice
• Operatorii
$ANCREATITA ACUTA 6III
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
80/157
$ANCREATITA ACUTA 6III
+)Criterii etioloice
• 9rec#ent la bolna# cu trecut dispeptic' obe%i' cu sau fara confirmare delitia%a biliara
• Apare frec#ent dupa un pran% boat caloric cu consum de bauturialcoolice
• Apare frec#ent la pacienti cu pusee anterioare identice 2 pancreatitaacuta recidi#anta
• Apare uneori dupa un stres intens emotional sau operator
;)Criterii clinice
• 1emne cutanate de efu%iune san#ina 2 Cullen' 0re"Turner' 5alsted
• Conestia cianotica a fetei si e(tremitatilor
• Impastare profunda epiastrica 2 pancreas edematiat
• $uncte dureroase caracteristice!
" durere ''in baraG epiastrica transfi(ianta intre T8" T+;
" durere in umarul stan
" semnul Mao 2 Robson 2 durere la presiune in un&iulcosto#ertebral stan
$ANCREATITAACUTA I>
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
81/157
$ANCREATITA ACUTA I>
" semnul Mallet 2 0u 2 durere la presiune in %ona subcostala stana
" matitate deplasabila in flancuri' instalata recent' insotita de semne deiritatie peritoneala" ascita din ''peritonita en%imaticaG
3)Criterii radioloice
• Nu e(ista semne patonomonice
• Radiorafia abdominala simpla e#identia%a!
" pneumati%area primei ansei eunale ''ansa santinelaG' a bulbuluiduodenal sau a colonului trans#ers
" #oalarea difu%a a abdomenului' semn al ascitei
" calculi radioopaci #e%iculari 2 ;,
" absenta pneumoperitoneului• Radiorafia toracica e#identia%a!
" epansament pleural stan
$ANCREATITAACUTA >
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
82/157
$ANCREATITA ACUTA >
4)Criterii ecorafice
• Calculi #e%iculari' coledocieni
• Marirea de #olum a pancreasului' contur nereulat' continut neomoen
• Abces' pseudoc&ist sau sec&estru pancreatic
7)Criterii bioloice
• Amila%emia
" in pancreatita acuta creste ''i%oamila%a $G
" in sindroamele e(trapancreatice creste ''i%oamila%a 1G! ulcer
astroduodenal perforat' ruptura de splina' oclu%ia intestinala' sarcina
e(trauterina rupta
" #alori normale! +" 3; U+,, ml ser
" #alori crescute si in lic&idul pleural si peritoneal
$ANCREATITAACUTA >I
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
83/157
$ANCREATITA ACUTA >I
• Amila%uria
" are mare #aloare dianostica cand #alorile sunt crescute peste 7,,
U
" ni#el ma(im la 4*"8; de ore de la debutul bolii
" re#ine la #aloarea normala in +,"+; %ile
" #alorile normale in urina sunt +*";* U+,, ml urina
• Lipa%emia
" are specificitate mai mare pentru pancreas
" #alorile crescute se mentin pana la +7 %ile
• 0licemia si lico%uria
" nu sunt patonomonice
" au #aloare atunci cand se asocia%a• Ionorama serica
" calcemia sub *'7 m
" in formele se#ere se mai asocia%a &iponatremie si &ipo sau&iperaliemie
$ANCREATITA ACUTA >II
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
84/157
• 5emoleucorama
" $osibila anemie 2 moderata 2
" 5iperleucocito%a cu neutrofilie
" Uree' creatinina 2 informea%a asupra functiei renale
" 615 2 crescut
" $roteina C reacti#a 2 mult crescuta dupa %iua +, 2 suerea%a necro%a
pancreatica
-) Criterii operatorii
• $ancreatita acuta necrotica! $ancreas marit de #olum' conestionat' ferm'
cu %one ri nericioase .necro%a/ sau albui .citosteatonecro%a/
Aceste le%iuni pot fi sementare sau e(tinse la toata landa' superficiale
sau profunde)
• Epansament peritoneal serosan#inolent• $ete de citosteatonecro%a pe me%ouri si peritoneu
• Colecist in tensiune cu pereti inrosati' conestionati' ce contine calculi
• Intens proces de pediculita &epatica
$ANCREATITA ACUTA >III
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
85/157
DIA0NO1TIC DI9ERENTIAL
• Ulcer astroduodenal perforat
• Colecistita acuta cu &idrops #e%icular
• Colica se#era biliara sau renala
• Apendicita acuta
• Oclu%ia intestinala
• Infarctul enterome%enteric
• Disectia acuta a aortei abdominale• 1arcina tubara rupta
• 5ernia diaframatica incarcerata
$ANCREATITA ACUTA >I6
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
86/157
INDICATII TERA$EUTICE IN UR0ENTA
Indicatii operatorii cu #i%a de urenta 2 se #or opera rapid dupa o
scurta reanimare si reec&ilibrare cu a#i%ul medicului ATI urmatoarele
ca%uri!
• $ancreatita de oriine biliara cu calculi in colecist sau coledoc' cu ictersau &idrops #e%icular
• $ancreatita care debutea%a cu complicatii! suprainfectarea unui
pseudoc&ist pancreatic sau pre%enta unui lic&id in ca#itatea peritoneala
2 cu fenomene de peritonita asociate
• Cand nu este stabilit dianosticul de pancreatita acuta e(istand numaidianosticul de abdomen acut c&irurical
• La 4* de ore dupa un tratament medicamentos corect instituit in ca%ul
in care persista fenomene de soc' cu stare enerala alterata
$ANCREATITA ACUTA >6
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
87/157
Obiecti#ele tratamentului medical
• Calmarea durerii
• $re#enirea si tratarea socului
• Reec&ilibrarea &idroelectrolitica
• Reducerea sau suprimarea secretiei pancreatice e(ocrine
• Inacti#area en%imelor pancreatice
• $re#enirea infectiei• Limitarea fenomenelor inflamatorii
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
88/157
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
89/157
$ANCREATITA ACUTA >6III
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
90/157
$re#enirea infectiilor
• Tesutul pancreatic de#itali%at se poate infecta cu di#ersi ermeni
pro#eniti din sfera intestinala
• 1e folosesc asociatii antibiotice cu spectru lar
Limitarea fenomenelor inflamatorii
• $rin administrare de corti%on &emisuccinat in do%a de 3,,"7,, m;4
ore I)6)timp de 3"- %ile sub protectie antibiotica• Efectele 55C!
" antisoc si antito(ice
" scad permeabilitatea endoteliala
" cresc re%istenta membranelor 2 celulare' mitocondriale' li%o%omale
" potentea%a actiunea catecolaminelor asupra #aselor
" ani&ilea%a actiunea &istaminei si a substantelor citoto(ice
• $e parcursul administrarii se monitori%ea%a ionorama' TA' diure%a
$ANCREATITA ACUTA >I>
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
91/157
TRATAMENTUL C5IRUR0ICAL
Obiecti#ele inter#entiei c&iruricale
• E(plorarea ca#itatii abdominale pentru e#identierea tuturor le%iunilor
• E#acuarea focarelor de necro%a pancreatica• La#a abundent al ca#itatii peritoneale pentru eliminarea lic&idului cu
en%ime pancreatice si deto(ifiere' umat de drena multiplu al ca#itatii
peritoneale
• Infiltrarea boata cu (ilina sau no#ocaina +' antien%ime' 55C'
antibiotice a reiunii pancreatice' ple(ului celiac' me%enterului
• Colecistectomie cu drena transcistic sau insotita de coledocotomie cu
drena pe tub Pe&r
OCLU:IILE INTE1TINALE I
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
92/157
DE9INITIE ! 1tare patoloica determinata de oprirea completa si
persistenta a tran%itului intestinal)
CLA1I9ICARE!
" dupa mecanismul patoenic!
" functionale 2 in care e(ista o tulburare a motilitatii de cau%e
di#erse' fara e#identierea unui obstacol fi%ic" mecanice 2 in care e(ista un obstacol fi%ic intraluminal' parietal
sau e(traparietal
" mi(te 2 in care se asocia%a tulburari ale motilitatii cu unobstacol fi%ic intestinal
" dupa sediul oclu%iei!" oclu%iile intestinului subtire' care sunt inalte .supra" Treit%/ si
euno"ileale
" oclu%iile intestinului ros
OCLU:IILE INTE1TINALE II
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
93/157
DIA0NO1TICUL OCLU:IEI INTE1TINALE!
" semne functionale" semne fi%ice 2 e(amen clinic eneral
" e(amen local
1emne functionale 2 #aria%a in functie de sediul si cau%a oclu%iei
+) Durere
;) 6arsaturi
3) Oprirea tran%itului intestinal
+) Durerea
" Debutul poate fi brutal sau proresi#
" 1ediul este #ariabil' in epiastru' reiunea ombilicala sau
&ipoastru' ulterior cuprinde tot abdomenul
" $oate fi paro(istica' intensa prin peristaltismul ce incearca depasirea
unui obstacol" obturare' pensare laterala
OCLU:IILE INTE1TINALE II
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
94/157
• $oate fi continua' permanenta 2 in#ol#ulari' stranulari
• In alte situatii' poate fi moderata 2 in colici discontinue
;) 6arsaturile
• Insotesc durerile
• $ot sa fie initial alimentare
• Apoi bilioase .#arsaturi refle(e producti#e/' apoi
• Lic&id de sta%a .#arsaturi de reuritatie/' de#enind ulterior • 9ecaloide
• 6arsaturile nu linistesc bolna#ul
• $ot sur#eni precoce .oclu%ii inalte/
• $ot sur#eni tardi# .oclu%ii oase/
3) Oprirea tran%itului intestinal 2 simptom esential 2
• $oate fi precoce .oclu%ii oase/ sau tardi#a .oclu%ii inalte/
• Oprirea tran%itului pentru a%e are #aloare mai mare fata de oprirea
tran%itului stercoral
OCLU:IILE INTE1TINALE III
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
95/157
E(amen clinic eneral
• Aspectul faciesului
• 1emne clinice de des&idratare! sete' teumente si mucoase' limba'
tonus lobi oculari' starea de umplere a #enelor
• Temperatura
• Respiratie
• $uls' TA
• Diure%a
OCLU:IILE INTE1TINALE I6
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
96/157
E(amen local
+) Inspectia
• Cicatrici• Tumefactii in %one &erniare
• Unde peristaltice #i%ibile' spontane sau la percutia peretelui
• Meteorism abdominal! locali%at' difu%' simetric sau asimetric
• Distensia poate fi mare' in #ol#ulus de simoid
• Meteorismul abdominal este semn tardi# ce rele#a pronostic se#eral bolii
+) $alparea
• 1en%atie de re%istenta elastica
• $erceperea curerii undei peristaltice ca o intarire intermitenta
• Mase tumorale• Clapota intestinal
• $uncte dureroase in %onele &erniare
• Uneori 2 aparare musculara locali%ata
OCLU:IILE INTE1TINALE 6
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
97/157
3) $ercutia 2 dupa sonda uretro#e%ical e#identia%a!
• Timpanism 2 acumulari importante a%oase ce poate determina
reducerea sau disparitia matitatii &epatice
• Matitate decli#a 2 ascita oclu%iei sau ascita carcinomatoasa
4) Auscultatia
• Borborisme prelunite' metalice' in #aluri' sincrone cu
&iperperistaltica• :omot de ''plescaitG prin caderea masei de fluid dintr"o ansa in alta
perceput la auscultatii de +, 2 +7 minute in oclu%ii functionale' oclu%ii
obturate a#ansate
• Liniste abdominala in oclu%ii functionale sau oclu%ii cu necro%a de
ansa constituitaIM$ORTANTQQQ
• E(amenul fi%ic nu #a omite!
" e(plorarea atenta a orificiilor &erniare
" tueul rectal #ainal
OCLU:IILE INTE1TINALE 6I
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
98/157
In oclu%ia a#ansata 2 predomina fenomenele enrale cu alterarea stariienerale
• 1tare de confu%ie
• 1emne clinice e#idente de des&idratare
• Colaps
• Respiratie acidotica
1emnele functionale sunt ara#ate!
• Dureri abdominale difu%e
• 6arsaturi abundente' fecaloide• 1emne fi%ice de peritonita ce pot duce la confu%ii de dianostic
OCLU:IILE INTE1TINALE 6II
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
99/157
DIA0NO1TICUL DE 1EDIU
+) Oclu%iile intestinului subtire
A) Oclu%iile inalte.supra"Treit%/ 2 oclu%ia duodenului prin ulcer
cicatricial postoperator' tumori' bride compresi#e
Clinic!• Debut brutal' cu durere #ie' cu accese paro(istice
• 6arsaturi precoce' abundente' incoercibile
• Des&idratare acuta
• Alterare rapida a starii enerale in lipsa tratamentului adec#at• Lipseste meteorismul abdominal
• Cicatrici pe abdomenul superior posttraumatice sau dupa inter#entii
pe etaul abdominal suprame%ocolic
OCLU:IILE INTE1TINALE 6III
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
100/157
B) Oclu%ii eunoileale
Clinic!
• Debut brusc' cu durere #ie colicati#a
• 6arsaturi repetate' alimentare' apoi bilioase
• 6arsaturile nu apar asa precoce ca #arsaturile din oclu%iile supra"Treit%
• Meteorismul abdominal apare treptat' de tip simetric locali%at central
.periombilical/• Oprirea tran%itului intestinal 2 putin e#identa la debut' este mascata de
e#acuarea sementului distal de sub obstacol' dar fara tran%it a%os
Radiorafia abdominala fara substanta de contrast!
• Imaini &idroaerice multiple'etaate 2 dianostic patonomonic al
oclu%iilor intestinale
• 1ediul imainilor &idroaerice este central sau abdomino"pel#in
OCLU:IILE INTE1TINALE I>
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
101/157
;) Oclu%iile intestinului ros
Clinic!• Debut moderat' proresi#
• Durere difu%a de intensitate mica
• 6arsaturile sunt absente sau foarte tardi#e' fecaloide
• Meteorismul este impresionant' difu% sau in cadru
• Oprirea tran%itului intestinal este neta' precedata de episoade de
constipatie si diaree
Radiorafia abdominala fara substanta de contrast!
• Imaini &idroaerice mari' putin numeroase• Iriorafia sub presiune mica 2 stabileste e(act sediul obstructiei
OCLU:IILE INTE1TINALE >
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
102/157
DIA0NO1TICUL IN UR0ENTA
+) In formele tipice supraacute sau acute
A) 1emne functionale!
Durerea
• Brutala' intensa' socanta
• Initial locali%ata epiastric' periombilical' profund
• Iradia%a in spate si pre#ertebral
• Este continua' paro(istica
• 9ara po%itie antalica
• Cu cat oclu%ia este mai inalta cu atat durerile sunt mai frec#ente si
mai intense6arsaturile
• $recoce' alimentare apoi bilioase
Oprirea tran%itului intestinal
• Estompata de durere si starea de soc
OCLU:IILE INTE1TINALE >I
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
103/157
B) 1emne enerale!
• Alterare precoce si profunda a starii enerale
• 9aciesul suferind' palid' an(ios
• Bolna# aitat' fara po%itie antalica
• TA sca%uta' puls accelerat apoi rar si slab
• E(tremitati reci si transpirate
• 1tare de slabiciune enerala
C) 1emne fi%ice locale!
• Meteorismul abdominal in functie de momentul aparitiei rele#a sediuloclu%iei
• $oate fi locali%at periombilical' de tip central' simetric' sau in etaulabdominal inferior' asimetric
• Abdomenul poate fi imobil' aperistaltic
• La palpare 2 re%istanta elastica cu aparare musculara
• La percutie 2 timpanism dureros' semnul lui a&l suesti# pentru#ol#ulus intestinal
OCLU:IILE INTE1TINALE >II
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
104/157
;) In formele atipice 2 simptomatoloia este mai stearsa
• Durerea este mai putin #iolenta' cu perioade de acalmie
• 6arsaturile sunt rare sau absente
• 0returile sunt mai frec#ente
• Oprirea tran%itului a%os nu poate fi preci%ata
• 1tarea enerala este acceptabila
• Meteorism moderat' difu%' mat
E(amene bioloice
• 5b' 5t' rup san#in' R&' T)s)' T)C)
• Leucocite 2 frec#ent leucocito%a< pana la +7 ,,,ml in oclu%ia prinobliterare' intre +7 ,,," ;, ,,, in oclu%ia prin stranulare si peste
;7 ,,, in infarctul intestinal
• 0licemie' uree
OCLU:IILE INTE1TINALE >III
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
105/157
E(amene radioloice
Radiorafia abdominala fara substanta de contrast!
• Imaine de #ol#ulus de intestin subtire! arc unic cu doua ni#ele delic&id suprapuse la piciorul buclei si claritate a%oasa supraiacenta
• 9rec#ent ni#eluri &idroaerice multiple pe intestinul subtire
• In #ol#ulus de simoid 2 bucla a%oasa enorma' cu sc&ita de&austratii' barand asimetric abdomenul cu doua ni#ele de lic&id la
picioarele ansei .semn 9riemann" Da&l/
• Alteori' ansa cu perete ros' opac
• Alteori' opacitate difu%a' ca un #oal .ascita san#inolenta/
Iriorafia
• $ermite locali%area obstacolului
OCLU:IILE INTE1TINALE >I6
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
106/157
IM$ORTANTQQQ
• Cu cat sediul oclu%iei este mai distal!
" semnele functionale si enerale sunt mai estompate
" pacientul se pre%inta tardi# la consult
" pot apare erori de dianostic in ca%ul unui e(amen incomplet'sumar
TRATAMENTUL IN UR0ENTA
+) 1onda de aspiratie na%oastrica 2 este obliatorie
E#acuarea astroduodenala ofera informatii asupra!
• Cantitatii lic&idului de aspiratie
• Aspectul lic&idului de aspiratie• 1cade distensia astroduodenala 2 efecte!
" ameliorea%a circulatia parietala intestinala
" intrerupe cercul #icios al &idroelectrolitoraiei intraluminale
" scade distensia abdominala si ameliorea%a #entilatia pulmonara
OCLU:IILE INTE1TINALE >6
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
107/157
;) Reec&ilibrarea #olemica si electrolitica 2 este obiecti#ul fundamental
• Administrarea lic&idelor se efectuea%a in concordanta cu cantitatea de
lic&ide pierdute prin lic&idul de aspiratie astrica
• 1e utili%ea%a!
" ser fi%ioloic
" solutii electrolitice 2 Riner lactat' 5artmann
" luco%a 7
" bicarbonatul de sodiu sau sol)T&amm
• Administrarea lic&idelor trebuie facuta cu prudenta la cardiaci'
#arstnici
OCLU:IILE INTE1TINALE >6I
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
108/157
• Controlul' urmarirea eficientei si a modului in care reec&ilibrarea
electrolitica este tolerata de catre bolna# se face pe ba%a urmatoarelor
criterii clinice si paraclinice!" reducerea frec#entei pulsului si cresterea TA
" stabilitatea &emodinamica
" restabilirea culorii si temperaturii teumentare
" disparitia #asoconstrictiei" umplerea #enoasa
" radul de &idratare a mucoaselor
" disparitia fenomenelor ner#oase
" reluarea diure%ei normale 3,"7, mlora
" restabilirea #alorii densitatii urinare
" re#enirea la normal a p5 ionoramei
" pO;' pCO; plasmatice
3) Antibioterapia 2 precoce' pre' intra si postoperator
OCLU:IILE INTE1TINALE >6II
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
109/157
+) Tratamentul c&irurical 2 obiecti#e!
• Indepartarea sau ocolirea obstacolului
• E#acuarea continutului intestinal si a re#arsatului peritoneal
IM$ORTANTQQQ
• Orice oclu%ie intestinala este o urenta de tratament ' care nu poate
fi amanata
COLECI1TITA ACUTA I
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
110/157
DE9INITIE!
Afectiune caracteri%ata prin inflamatia acuta a colecistului)DIA0NO1TICUL COLECI1TITEI ACUTE!
A) 1emne functionale
• Durere
" in epiastru sau in &ipocondrul drept
" poate fi moderata sau intensa
" poate iradia spre epiastru' posterior' in umarul drept' in %ona
un&iului scapular sau interscapular
• 0returi' #arsaturi
A) 1emne obiecti#e• $alparea unui &idrops #e%icular' in tensiune
• Aparare musculara in reiunea &ipocondrului drept
• Contractura musculara locali%ata
COLECI1TITA ACUTA II
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
111/157
C) 1emne enerale!
• 9ebra sau frisonul 2 semne posibile de perforatie sau de aniocolita
• $uls accelerat
• Oliurie
• Leucocito%a foarte mare +7";, ,,,ml
D) $araclinic!
• Ecorafia abdominala e#identia%a pre%enta calculilor in colecist saucoledoc .prin mirare/)
COLECI1TITA ACUTA III
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
112/157
DIA0NO1TICUL DI9ERENTIAL
• Afectiuni toracice
" pneumonia ba%ala dreapta
" pleure%ia diaframatica
• Afectiuni uroloice
" pielonefrita acuta
" colica renala• Ulcer perforat
• Apendicita acuta cu sediul sub&epatic
• $ancreatita acuta
Colecistita acuta cu &idrops #e%icular!
• 1e palpea%a ca o formatiune in &ipocondrul drept• 1e diferentia%a de tumorile din flancul drept!
" tumora renala
" c&istul de cap de pancreas
" c&iste o#ariene inalte
COLECI1TITA ACUTA I6
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
113/157
DIA0NO1TICUL IN UR0ENTA
• 1emne clinice
• 1emne functionale
• Ecorafie po%iti#a pentru calculi #e%iculari sau coledocieni
• Debutul este!
" insidios' cu fenomene dispeptice repetate
" acut' cu simptomatoloie clasica
• E#olutia colecistitei acute se poate face in patru moduri!
" se remite in 4"- ore' prin mirarea de calcul in coledoc si duoden
" remitere' cu un inter#al nedureros #ariabil' urmata de repetarea cri%ei" fi(area calculului in canalul cistic' declansand &idropsul #e%icular
" fi(area calculului in coledoc' cu obstructie si icter' cu e#olutie spre
aniocolita
COLECI1TITA ACUTA 6
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
114/157
TRATAMENTUL
• C&irurical' mai ales atunci cand au fost dianosticati calculi
• E(ceptii 2 formele care necesita un tratament c&irurical de urenta!
" formele perforate
" formele oclu%i#e .ileus biliar/
" formele cu aniocolita
" colecistopancreatite' cu fond litia%ic• In afara acestor cau%e' se prefera operatia precoce in primele 8; ore de
la internare
• Operatie precoce in!
" colecistita flemonoasa
" &idropsul si empiemul #e%icular
" colecistitele acute cu aparitia subicterului si cele cu probe pancreatice
po%iti#e
COLECI1TITA ACUTA 6I
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
115/157
• Te&nic' inter#entia precoce este preferata
• Obiecti#ul principal c&irurical' este de a reali%a intr"un sinur timp' ointer#entie radicala si completa 2 colecistectomie"
• 1e poate reali%a!
" colecistectomie simpla
" colecistectomie plus o inter#entie pe caile biliare
" drena transcistic
" coledocotomie' cu drena coledocian pe tub Pe&r
" coledocoduodenoanastomo%a
TROMBO:A 1AU EMBOLIA ARTEREI ME:ENTERICE I
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
116/157
• Teritoriu 2 artera me%enterica superioara 2 arterele colice milocii cu
e#olutie spre anrena intestinala
• Anamne%a
" anor abdominal cu saptamani' luni inainte
" endocardita recenta
" aritmie .fibrilatie atriala/
• 1emne " initial!" durere abdominala 2 centrala' caracter colicati#' accentuata prin
inestie de alimente
" reata' #arsaturi
" diaree 2 frec#enta
" distensie abdominala treptata
" absenta sensibilitatii la palpare
" absenta riiditatii
TROMBO:A 1AU EMBOLIA ARTEREI ME:ENTERICE II
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
117/157
• 1emne 2 tardi#!
" febra
" leucocito%a
" &ipotensiune
" ta&icardie
• 1emnele precoce sunt!
" pre%ente
" relati# moderate in 7, din ca%uri' cu 3"4 %ile inainte de consultul
medical
• Arteriorafia 2 sinura metoda siura pentru dianosticul precoce'
preoperator al trombo%ei
I1C5EMIE INTE1TINALA NON"OCLU:I6A
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
118/157
• Isc&emia si necro%a partiala sau toata rosimea' in absenta unei
oclu%ii #asculare oranice' instalata dupa tratamentul insuficienteicardiace cu diitala si diuretice' ce scad flu(ul san#in in artera
me%enterica
• Apare la pacientii cu soc prelunit' b pass cardio"pulmonar
• Clinic!
" durere abdominala instalata la pacientii in tratament cu diitala si
diuretice
• Dianostic!" aniorafie
" radiorafie simpla .oca%ional/ 2 bule de a%e in sistemul #enos port
TROMBO:A 6ENEI ME:ENTERICE
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
119/157
• Cau%e!
" policitemia #era" afectiuni &epatice se#ere
" contracepti#ele
• 1imptome!
" similare cu isc&emia arteriala
• Dianostic diferential!
" ulcer perforat
" pancreatita &emoraica" ane#rism disecant
" oclu%ie intestinala
" peritonita
ANE6RI1M DI1ECANT DE AORTA I
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
120/157
• $atoenie 2 acumulare de sane cu cli#area stratului muscular arterial
secundara unei ero%iuni a stratului endarterial
• 1imptome " durere!
" acuta ' brutala' sfasietoare
" sediul! toracic anterior' interscapular' dorsal' lombar sau epiastric in
raport cu locali%area disectiei aortei
" caracter mirator spre at sau dorsal' spre abdomen' sold sau coapsa
" poate dispare complet dupa un puseu' dar re#ine prin cri%e succesi#e
• 1emne asociate!
" lipotimie initial
" scaderea tran%itorie a tensiunii
" #arsaturi
" dispnee
" suflu diastolic de insuficienta aortica prin atinerea aortei toracice
ANE6RI1M DI1ECANT DE AORTA II
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
121/157
• Dianostic!
" crestere semnificati#a si persistenta a tensiunii arteriale
" absenta sau asimetria de puls intre membrele superioare si inferioare
" asimetrie tensionala intre cele doua membre superioare
" pre%enta suflului diastolic
" &ematurie .implicarea arterei renale/
" a%otemie
" modificarea locali%arii initiale a durerii .torace spre abdomen/
" absenta pulsului femural
• Dianostic paraclinic!
" ecocardiorafie" aniorafie
" EP0' radiorafie toracica' aniorafie dinamica' e(amene de laborator
aduc arumente indirecte pentru dianostic
ANE6RI1M ABDOMINAL 9I1URAT 1AU RU$T
ANE6RI1M DURERO1 DE AORTA IN9RARENALA I
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
122/157
• Anamne%a !
" pacient #arstnic
" ane#rism necunoscut sau cunoscut
" dureri abdominale recente" iradiere lombara
" lipotimie
" pseudocolica renala
" pseudolombalie
" claudicatie
ANE6RI1M ABDOMINAL 9I1URAT 1AU RU$T
ANE6RI1M DURERO1 DE AORTA IN9RARENALA II
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
123/157
• Tabloul clinic!
" patonomonic! formatiune tumorala abdominala dureroasa' contur bine delimitat' suflu pre%ent' cufara caracter pulsatil
" modificari de puls in a#al
" fara contractura sau aparare musculara
" fara febra
" le%iuni aterosclerotice in alte teritorii
• 1imptome!
" durere pulsatila !
" inaintea rupturii .4"7 %ile/ 2 iradiere lombara
" dupa ruptura 2 iradiere in testicule' rect' in&inal
" reata' #arsatura de intensitate redusa
" soc' colaps F ruptura
ANE6RI1M ABDOMINAL 9I1URAT 1AU RU$T
ANE6RI1M DURERO1 DE AORTA IN9RARENALA III
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
124/157
•1emne de ra#itate!" paloarea mucoaselor
" sen%atie de sete
" polipnee
" obnubilare
" &ipotensiune
" transpiratii
" accentuarea durerii
" cresterea tumorii pulsatile .peste 8 cm/
• 9orme particulare!
" ruptura ane#rismului in duoden" &emateme%a' melena
" fistula aorto"ca#a 2 insuficienta cardiaca conesti#a
ANE6RI1M ABDOMINAL 9I1URAT 1AU RU$T
ANE6RI1M DURERO1 DE AORTA IN9RARENALA I6
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
125/157
CLA1I9ICAREA ANE6RI1MELOR DE AORTA ABDOMINALADU$A 1IM$TOMATOLO0IE
0radul I 2 ane#rism asimptomatic
0radul II 2 ane#rism simptomatic 2 tratament electi# cu aleerea
momentului operator optim' functie de complicatiile anterioare
0radul III 2 ane#rism in e(pansiune sau suspiciune de ruptura .stadiul ,
de ane#rism rupt/
0radul I6 2 ane#rism rupt fara colaps sau scadere tensionala de scurta
durata .stadiul + de ane#rism rupt/
0radul 6 2 ane#rism rupt cu colaps!
" scadere tensionala K@, mm5 2 stadiul ; de ane#rism rupt
" scadere tensionala K-,mm5 " stadiul 3 de ane#rism rupt
ANE6RI1M ABDOMINAL 9I1URAT 1AU RU$T
ANE6RI1M DURERO1 DE AORTA IN9RARENALA 6
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
126/157
• Masuri enerale!
" in#estiatii 2 bilant preoperator " monitori%are TA si puls
" R( in ortostatism si clinostatism .e#identierea calcificarilor/
" ecorafie abdominala
" CT cu substanta de contrast
" aortorafie .de electie/
• Masuri terapeutice in urenta!
" abord #enos minim ; cai
" abord c&irurical rapid
" tempori%area inter#entiei ''urenta amanataG 2 bolna# stabil&emodinamic .puls -,"@,min' TAJ +,,mm5/
" aniorafia este contraindicata in colaps
" ATENTIEQQQ A NU 1E RE1TABILI CU ORICE $RET OTEN1IUNE J+,,mm5 " RI1C RA$ID DE RU$TURA
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA I
• 9actori de risc!
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
127/157
9actori de risc!
" #arsta J-, ani
" boli asociate 2 cardio#asculare' renale' infectii' neoplasme' afectiuni&epatice
• Clinic!
" 5D1 cronica " pierderea de sane nu este e#identa
" se pre%inta cu sindrom anemic
" 5D1 acuta " &emateme%a
" melena
" rectoraie .&ematoc&e%ie/
• 5emateme%a " sanerare din tubul diesti# pro(imal pana la un&iul
lui Treit% al duodenului" pentru a se produce este necesara o pierdere peste
+,,, ml de sane .semn de ra#itate/
• Melena " scaunul melenic se formea%a dupa o pierdere de minim
7,"-, ml de sane
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA II
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
128/157
• Elemente de dianostic!
+) 9IBRO1CO$IA
" 1ediu
" Mase #i%ibile
"5emoraie acti#a
" C&ea aderent
" Le%iuni superficiale
" Biopsie
" E(tensie tumorala
;) COLONO1CO$IA
" Biopsie
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA III
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
129/157
• Etioloie!
" Ulcer astro"duodenal
" 0astrita &emoraica
" Esofaita de reflu(
"Ruptura #aricelor esofaiene
" Neoplasm esofaian' astric' duodenal' colonic
" Di#erticul Mecel
" 1indrom Mallor"eiss
" Ane#rism aortic fistuli%at in duoden
" Aniodispla%ie intestin subtire' colon
" Afectiuni #asculare sau &emoraipare
" 5emoraie la ni#elul canalului irsun
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA I6
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
130/157
1I1TEMATI:AREA 1EMNELOR CLINICE
• 5emoraie usoara!
" ameteli' astenie' sete" puls accelerat
" reducerea TA in ortostatism cu +,";, mm5
• 5emoraie mare .pierdere estimata la +,,, ml sane/
" puls J+,, bataimin)
" TA in urul #alorii de +,, mm5
" transpiratii reci' reata' sete' ameteli' paloare
" lipotimie dupa scaun sau &emateme%a
• 5emoraie ra#a .pierdere estimata la 4, din #olumul total/
" initial" simptomatoloia formei milocii
" pierdere de constienta
" stare de soc
" puls J+;, bataimin)
" TA K+,, mm5
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA 6
• Dianostic !
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
131/157
Dianostic !
" e(cluderea erorilor!
" alimente ce contin fier' sane' coloranti" sanerari buco"fariniene
" medicamente ce pot colora scaunul
" locali%area &emoraiei
" stabilirea ra#itatii &emoraiei!
" e#aluare &emodinamica
" e#aluarea pierderilor
" e#aluarea aspiratiei
" repetarea sanerarii in primele 4* de ore
" datele de endoscopie
" locali%area ulcerelor
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA 6I
i l i i li i
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
132/157
• $articularitati clinice!
" In ulcerul duodenal 2 &emoraia se poate asocia cu perforatia
" In astritele ero%i#e 2 nu e(ista corelatie intre se#eritatea le%iunilor si
simptome
" In &emoraiile la cirotici prin rupturi #ariceale mortalitatea este
ridicata datorita pierderilor de sane si deficitului functional
" In &emoraiile la cirotici' pentru fiecare pacient se poate aprecia
stadiul e#olutiei bolii prin!
" bilirubinemie
" albuminemie
" ascita" encefalopatie
" stare de nutritie
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA 6II
CLA1I9ICAREA C5ILD
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
133/157
CLA1I9ICAREA C5ILD
1 P$NC, 2 P$NC,- 3 P$NC,-
-NC-*.P,I- %-N, CN*$ C
CI, %-N, -R, IPR,N,
%I.IR$%IN-I- 2 +/. 2!3 +/. 43 +/.
.%$IN-I- 43& +/. 2&5!3& +/. 2&5 +/.
PR,R%IN 406 70!06 706
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA 6III
Cl ifi C&ild i b l ii i 3 l .A B i C/ d
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
134/157
• Clasificarea C&ild imparte bolna#ii in 3 clase .A' B si C/ dupacaracteristicile celor 7 indicatori)
• 1corul se obtine prin totali%area punctelor .minim 7' ma(im +7/)
• Conduita terapeutica!
" reec&ilibrare &idroelectrolitica cu oprirea spontana a &emoraiei in primele 4* de ore .*,"*7 din pacienti/
" e#aluare rapida a pulsului' TA' aspectului teumentar' 5t'trombocitelor' indicilor de coaulare' uree
" po%itie Trendelenbur
" e#itarea pericolului aspiratiei astrice la pacientii cu constientaalterata
" ; cai #enoase lari pentru administrarea substantelor cristaloide" controlul presiunii #enoase centrale
" la 5t K3, " transfu%ii cu sane i%orup
" internare in ser#iciul de terapie intensi#a
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA I>
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
135/157
"1onda de aspiratie!
" pentru dianostic si conduita
" pentru recidi#a
" e#aluarea cantitatii de sane pierdut
" pentru la#a naso"astric 2 pre#enirea encefalopatiei la cirotici prin
indepartarea sanelui
" administrare de lic&id pentru la#a' &eata si substante#asoconstrictoare
• Tratament!
" &emosta%a temporara
" &emosta%a definiti#a
" metode!
" medicale
" endoscopice
" c&iruricale
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA >
METODE MEDICALE
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
136/157
METODE MEDICALE
• La#a astric cu apa rece' solutie antiacida in scop &emostatic si
antiacid• Imobili%are' reim lacto&idrat
• Medicamente! anti5; .ranitidina +7, m+; &' omepra%ol 4, m%i/'
#asopresina' somatostatina' metoclopramid .4"- ore inectabil' opreste
&emoraia #ariceala prin contractia sfincterului esofaian cu efect
&emostatic/• $re#enirea encefalopatiei portala 2 lactulo%a si neomicina per os si
efectuarea de clisme repetate
METODE ENDO1CO$ICE
• Tratament endoscopic in scop &emostatic .scleroterapie' fotocoaulare'
liatura endoscopica/
• Tamponament cu sonda 1enstaen 2 Blaemore' daca &emoraia este
abundenta
5EMORA0IA DI0E1TI6A 1U$ERIOARA >I
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
137/157
METODE C5IRUR0ICALE
" 1unt porto"ca#e
" Liaturi #asculare
" Re%ectie astrica
" 6aotomie
" Emboli%ari prin te&nica aniorafica
5EMORA0IA DI0E1TI6A IN9ERIOARA I
• I l d
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
138/157
• Include!
" &emoraiile intermediare' din intestinul subtire ce se manifesta prin
melena" &emoraiile inferioare' din colon si rect ce se manifesta prin
rectoraii
• Manifestari clinice!
" &emoraia
" melena
• Interpretari ale coloratiei!
" rosu desc&is 2 sanerare rectala
" brun 2 colon drept' trans#ers
• 1anerarile rectale 2 sunt pierderi repetate de sane .obser#ate pe&artia iienica' picaturi in toaleta/' dar cu scaun normal
• 1anerarea dupa scaun 2 le%iuni &emoroidale
• 1triurile sanuine 2 sanerari ale colonului stan' a#and drept cau%e
frec#ente polipii si cancerul de colon
5EMORA0IA DI0E1TI6A IN9ERIOARA II
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
139/157
A1OCIERI 1IM$TOMATICE ETIOLO0IE
Dureri rectale =1ane " 9isura anala
" Trombo%a &emoroidala
" Ulceratii rectale
Diaree = 1anerare " boli inflamatorii ale
colonului.RCU5' b)CRO5N/
• Cau%e secundare ale &emoraiilor diesti#e inferioare!
A) $recedate de simptomatoloie dureroasa abdominala!
" isc&emie intestinala
" ruptura de ane#rism aortic cu desc&idere in abdomen
B) 9ara simptomatoloie dureroasa abdominala!" di#erticulo%a
" aniodispla%ii la adulti
" di#erticulita Mecel
" medicamente! aspirina' antiinflamatorii
5EMORA0IA DI0E1TI6A IN9ERIOARA III
• E(plorari!
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
140/157
E(plorari!
" e(amen de laborator! 5t' 5b
" tuseu rectal" clisma baritata
" rectosimoidoscopie
" colonoscopie
" arteriorafie
" e(plorari radioi%otopice• Dianostic clinic!
" &emoroi%i 2 trombo%a &emoroidala
" fisuri anale
" di#erticulo%a colica
" ulcer duodenal
" polipi
" cancer colonic' rectal
" b) Cro&n
5EMORA0IA DI0E1TI6A IN9ERIOARA I6
" rectocolita ulcero&emoraica
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
141/157
rectocolita ulcero&emoraica
" corpi straini
" malformatii #asculare .aniodispla%ie colica/" isc&emie intestinala .infarct me%enteric/
" colita de iradiere' infectioasa' isc&emica
" #arice rectale
" afectiuni ale intestinului subtire .di#erticul Mecel' tumori' ileite'
malformatii #asculare/" fistula aorto"duodenala
• Anamne%a .in rectoraie/!
" #arsta .di#erticulo%a/
" alterarea starii enerale
" tumora rectala cunoscuta" radioterapie
" &emoroi%i' fisura anala
" medicamente! AIN1' anticoaulante
" ulcer duodenal
5EMORA0IA DI0E1TI6A IN9ERIOARA 6
" ane#rism sau prote%a aortica
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
142/157
" boala inflamatorie .b) Cro&n' di#erticulita simoidiana/
" masurarea recenta a temperaturii rectale" corp strain intrarectal
" c&irurie recenta .proctoloica' endoscopica/
" boala #asculara
• 1emne de ra#itate!
" soc &ipo#olemic
" febra
• Masuri de urenta!
" perfu%ie
" sonda nasoastrica" sonda #e%icala .daca bolna#ul este in soc/
" tratament c&irurical specific ce #i%ea%a in primul rand &emosta%a si
secundar le%iunea anatomo"clinica
A9ECTIUNI 6A1CULARE I
+) $LA0ILE 6A1CULARE
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
143/157
) 0 6 1CU
• Etioloie 2 traumatica
• Tablou clinic!" &emoraie e(terna
" &ematom mare' sub tensiune " ''trillG sau suflu local
" palparea pulsului in a#al
" sindrom isc&emic 2 durere' paloare' scaderea temperaturii locale'
pareste%ie' parali%ie sen%iti#o"motorie" status &emodinamic! puls' TA
" le%iuni osoase asociate " fracturi desc&ise
• 1emne de ra#itate!
" soc &ipo#olemic
" parali%ie sen%iti#o"motorie" plaa delabranta
" plaa de trunc&i arterial principal .a)femurala' poplitee' a(ilara'&umerala/
A9ECTIUNI 6A1CULARE II
-
8/20/2019 Abdomen Acut Netraumatic
144/157
• Atitudinea in urenta!
" &emosta%a pro#i%orie!" compresiune diitala directa pe plaa
" aplicare de arou
" asiurarea reec&ilibrului &emodinamic prin linie #enoasa
" &emosta%a c&iruricala definiti#a
A9ECTIUNI 6A1CULARE III
;) I1C5EMIA ACUTA $ERI9ERICA NETRAUMATICA
-
8/20/2019 Abdomen Acut Net