Abdomen AgudoMartín GraciaUniversidad Nacional de ColombiaCirugía General
Abdomen Agudo
•Enfermedad inflamatoria del intestino
▫Enfermedad de Crohn
▫Colitis Ulcerativa
▫Colitis indeterminadas (no se pd determinar cuál de las dos anteriores es)
Abdomen Agudo
•Enfermedad inflamatoria del intestino
▫Incapacitante
▫Mal pronostico
▫Potencial maligno
Abdomen Agudo
•Enfermedad inflamatoria del intestino
▫Distribución variada geográficamente▫Factores ambientales
Alcohol Cigarrillo Infección Anticonceptivos orales
Abdomen Agudo
•Enfermedad inflamatoria del intestino
▫Factores familiares 10 a 30%▫Teoría autoinmune – mecanismo no
clarificado Manifestaciones extraintestinales
Abdomen Agudo
•Colitis Ulcerativa
▫Inflamación no específica aguda recurrente y crónica.
▫Etiología no conocida▫Afecta el recto en forma ascendente
Colon izquierdo
Abdomen Agudo• Colitis Ulcerativa
▫ Manifestaciones sistémicas extracolónicas Poliartritis migratoria Espondilitis anquilasante Sacroileitis Uveítis Iritis Epiescleritis
Conjuntivis (>10%) Infiltración grasa
hepatica Cirrosis 2 a 5% Colangitis esclerosante
primaria (40 a 60% tienen colitis ulcerativa)
Eritema nodoso 5 a 15% Pioderma gangrenoso
Abdomen Agudo
•Colitis Ulcerativa
▫Pico – entre 20 y 25 años En cualquier época de la vida
▫Afecta hasta 25% de los miembros de la familia
Abdomen Agudo•Colitis Ulcerativa
▫Teorías Etiología Infecciosa
▫virus y bacterias Mecanismos inmunologicos
▫Reacción inflamatoria ¿causa o efecto? Factores Psicosomaticos Factores Dieteticos Factores vasculares Factores Hormonales
Abdomen Agudo
•Colitis Ulcerativa▫Cuadro Clínico
Diarrea mucosa sanguinolenta Días, Semanas, meses
Intervalos asintomaticos Meses o años
Pd ser un ataque único en la vida
Abdomen Agudo
•Colitis Ulcerativa▫Cuadro Clínico
Dolor Fiebre Alteraciones electrolíticas
Hospitalización
Abdomen Agudo
•Colitis Ulcerativa▫Cuadro Clínico
Curso crónico Perdida de peso Anemia
Pronostico – depende de: Duración Severidad
Abdomen Agudo
•Colitis Ulcerativa▫Estudios Diagnósticos
Rectosigmoidoscopia Biopsia
Episodio agudo Placa simple de abdomen y tórax de pie
▫Descartar neumoperitoneo – perforación o dilatación del colon megacolon toxico
Abdomen Agudo
•Colitis Ulcerativa▫Estudios Diagnósticos
Colon por enema Piedra angular del Dx
▫No se debe realizar en la fase aguda de la diarrea severa
▫Se observan ulceras profundas “botones en collar”▫Perdida de austraciones▫Estenosis benignas o malignas▫Imágenes en sierra o carrilera
Abdomen Agudo
•Colitis Ulcerativa▫Estudios Diagnósticos
Colonoscopia Determina la extensión Permite tomar biopsias Descarta la malignidad Cultivos
Abdomen Agudo
•Colitis Ulcerativa▫Estudios Diagnósticos
Colonoscopia En situaciones criticas q’ la contraindican
▫Escanografía con leucocitos marcados con Indio Localización áreas de inflamación
*Tipificación del HLA-B27 (asociación)
Abdomen Agudo
•Colitis Ulcerativa
▫Dx diferencial Enfermedad de crohn Colitis amebiana
Estudio de huevo y parasitos Colitis por Campylobacter
Salmonella y Shigella Cultivos
Abdomen Agudo
•Colitis Ulcerativa
▫Dx diferencial
Patología Sólo afecta mucosa y submucosa
Abdomen Agudo
•Colitis Ulcerativa
▫TT Qx
*Es posible la conservación del esfínter anal y parte del recto tras retirar mucosa y submucosa
Abdomen Agudo•Colitis Ulcerativa
▫TT fase aguda Reanimación agresiva con líquidos y
electrolitos Transfusiones Analgesicos Antibioticos – flora colonica Corticoides intravenosos Azulfidine (Sulfasalazine) 1 a 4 g diarios Enemas de corticoides y de azulfidine
Reinicio de vía oral oportuno.
Abdomen Agudo
•Colitis Ulcerativa
▫Control endoscópico periódico▫Descartar malignidad
▫ Evolución > de 8 a 10 años
▫TT. Crisis diarreicas▫Difenoxilato▫Loperamida
Abdomen Agudo
•Colitis Ulcerativa▫Indicación del tratamiento quirúrgico
▫Hemorragia masiva (rara)▫Megacolon tóxico o colitis fulminante▫Enfermedad por más de 8 a 10 años. (R. CA)▫Intratabilidad permanente▫Severa displasia mucosa▫Carcinoma▫Manifestaciones sistémicas
Abdomen Agudo
•Colitis Ulcerativa▫Opciones del tratamiento quirúrgico
▫Proctocolectomía total▫Ileostomía permanente▫Proctocolectomía total e ileostomía
continente de Kock▫Colectomía con anastomosis ileorectal▫Colectomía total, mucosectomía rectal,
reservorio anal con anastomosis
Abdomen Agudo
•Colitis Ulcerativa▫Opciones del tratamiento quirúrgico
▫ Todas las opciones tienen ventajas y desventajas
▫ Ninguna es ideal▫Decisión
▫ Expectativa de vida del paciente▫ Estilo de vida▫ Opinión del pcte
Abdomen Agudo
•Enfermedad de Crohn
▫Enfermedad inflamatoria que afecta todo el tracto gastrointestinal – de boca a ano
▫Manif. Extraintestinales – Pd precederla por varios años.
▫Antes - Ileitis regional – se creía afectaba sólo el el ileón terminal.
▫Poco frecuente en nuestro medio
Abdomen Agudo
•Enfermedad de Crohn
▫Etiología no definida Factores genéticos Factores dietéticos Factores Infecciosos Factores Inmunologicos
Abdomen Agudo
•Enfermedad de Crohn▫Patología
Inflamación transmural Predominio Submucoso Fibrosis con estenosis en fase tardía
Abdomen Agudo
•Enfermedad de Crohn▫Cuatro patrones de presentación
Ileocolico > f Intestino delgado Intestino grueso Compromiso anorectal < f
Abdomen Agudo
•Enfermedad de Crohn▫Cuadro
Comienzo insidioso Progresión lenta
Episodios de dolor abdominal con diarrea sanguinolenta
Desnutrición con hipoproteinemia Perdida de peso
Abdomen Agudo•Enfermedad de Crohn
▫Dx Colonoscopia
Confirmación Toma de biopsias Erosiones y ulceraciones eritematosas tempranas Ulceras profundas Estenosis fibroticas
Granulomas focales con células gigantes de Langerhans▫% bajo
Abdomen Agudo
•Enfermedad de Crohn▫Dx
Se debe revisar todo el TGI – vías altas digestivas con medio de contraste.
Abdomen Agudo•Enfermedad de Crohn
▫Dx Las fistulas son frecuentes
A otros organos - > f piel Colon Vejiga Int. Delgado
Pd - Enfermedad perianal Fisuras Fistulas Estenosis Abscesos
Abdomen Agudo
•Enfermedad de Crohn▫TT
Sintomatico Manejo del dolor Control Diarrea Control Infección Anemia Desnutrición
Abdomen Agudo• Enfermedad de Crohn
▫TT Azulfidine Corticoides – principal Metronidazol – antibiótico Inmunosupresores – si anteriores fracazan
Azathioprina 6 mercaptopurina
Ciclosporina Metotrexate
Inflimab --- anticuerpo monoclonal contra TNF alfa.
Abdomen Agudo• Enfermedad de Crohn
▫ TT Qx En complicaciones
Fistulas internas Abcesos intra-
abdominales Estenosis Colitis toxica Megacolon Transformación
maligna (4 a 20 v. más riesgo)
Hemorragia Retardo del
crecimiento – niños Manifestaciones
extraintestinales Intratabilidad medica Profilaxis del cancer Displasia Enfermedad perianal
Abdomen Agudo• Enfermedad de Crohn
▫Opciones quirúrgicas Resección limitada del intestino delgado, plastias
en los sitios estenoticos Colectomía total con ileoproctostomía cuando
esta comprometido casi todo el colon, excepto el recto.
Protocolectomía e ileostomía definitiva (compromiso de colon y recto).
Bolsa Ileal con anastomosis anal. Proctectomía y colonostomía terminal (sólo existe
compromiso del recto) Correción de fístulas internas y anales.
Abdomen Agudo
•Enfermedad de Crohn▫Opciones quirúrgicas
Pronostico general malo No hay procedimiento q’ cure Riesgo de cáncer alto Recurrencia elevada
Proximal a sitio de la resección
Abdomen Agudo
•Abceso del psoas
▫Primario o secundario a infecciones
Sistema urinario Colon (divertículo perforado) Osteomielitis
Abdomen Agudo
•Abceso del psoas
▫Comienzo insidioso▫Dolor localizado profundamente en fosa
iliaca▫Signo del psoas positivo▫Ausencia de signos de irritación peritoneal
y síntomas viscerales▫Fiebre
Abdomen Agudo
•Abceso del psoas▫CH – leucocitosis▫Dx def. TAC o ecografía
▫TT Quirúrgico
Drenaje extra peritoneal Dren y antibioticos
Cultivo y antibiograma Estudio de causa subyacente
Abdomen Agudo
•Enfermedades ginecológicas▫>f – Enf. Pélvica inflamatoria
Salpingitis Absceso tubo – ovárico con o sin ruptura Embarazo ectópico – roto o no Hemorragia de quistes ováricos funcionales Torsión anexial (quistes y anexos) Ovulación dolorosa (síndrome de
Mittelschmerz)
Abdomen Agudo
•Enfermedades ginecológicas▫Salpingitis
Dolor en el hemiabdomen inferior y pelvis Tras menstruación
Secreción vaginal Fiebre y cefalea Dolor a la palpación en hipogastrio Tacto vaginal
Dolor a movilización de órganos pelvicos
Abdomen Agudo
•Enfermedades ginecológicas▫Salpingitis
CH Leucocitosis con desviación a la izquierda velocidad de sedimentación globular
Abdomen Agudo
•Enfermedades ginecológicas▫Salpingitis
TT Medico
▫Antibióticos▫Líquidos parenterales▫Reposo
Abdomen Agudo
•Enfermedades ginecológicas▫Absceso tubo Ovárico
Antecedente de infección pélvicaO
Complicación de una salpingo- oforitis aguda
Abdomen Agudo
•Enfermedades ginecológicas▫Absceso tubo Ovárico
Cuadro Nausea Vomito Fiebre Escalofríos
Abdomen Agudo
•Enfermedades ginecológicas▫Absceso tubo Ovárico
Dx Ecografía pélvica
TT ATO no roto medico
▫Antibióticos – gérmenes aerobios y anaerobios▫ Clindamicina y metronidazol + aminoglucosido
TT QX▫Si no hay mejoría▫ de tamaño
Abdomen Agudo
•Enfermedades ginecológicas▫Absceso tubo Ovárico
Otras indicaciones de cirugía
▫Bilateralidad▫> de 8 cm de diametro▫Absceso roto – drenaje de pelviperitonitis
Realizar Apendicectomía – si no hay contraindicación
Abdomen Agudo
•Enfermedades ginecológicas▫Embarazos Ectópicos
95% implantación en trompas 1 a 3% ovario
Abdomen Agudo
•Enfermedades ginecológicas▫Embarazos Ectópicos
Etiología
Ligadura de trompas Presencia de IDU Cirugía de trompas para infertilidad Embarazo ectópico previo Enfermedad pélvica inflamatoria
Abdomen Agudo
•Enfermedades ginecológicas▫Embarazos Ectópicos
Cuadro
▫Dolor abdominal▫Antecedente de amenorrea▫Sangrado vaginal y masa
Si esta roto▫Signos de sangrado▫Hipovolemia
Abdomen Agudo
•Enfermedades ginecológicas▫Embarazos Ectópicos
Dx Ecografía
▫Si no está roto Laparoscopia Test positivo de la gonadotropina corionica
TT Quirúrgico
Abdomen Agudo
•Enfermedades ginecológicas▫Hemorragia de quistes ováricos funcionales
Ocurren al comienzo y después de la ovulación
Manejo Medico y de observación Resolución espontanea en 4 a 8 semanas
Abdomen Agudo
•Enfermedades ginecológicas▫Hemorragia de quistes ováricos funcionales
Si la paciente toma anticoagulantes ▫Sangrado intraperitoneales
Abdomen Agudo
•Enfermedades ginecológicas▫Torsión anexial
Dolor y sintomatología fuera de los esperado por los hallazgos del examen físico
>f en ovarios grandes En mujeres de edad – sospechar malignidad
▫Histerectomía y salpingo oforectomía bilateral.
TT Quirúrgico