Download - Abordaje y manejo de pacientes quemados
ABORDAJE Y MANEJO DE PACIENTES QUEMADOS.
Dr. Edgar José Corrales Brenes Medicina de Urgencias/ Reanimación/ Medicina Critica
Lo primordial
• Tiempo de reanimación.
Las primeras 24 horas son cruciales en la reanimacion inicial.
Primeras 48 horas: la adecuada reanianimacion aumenta la sobrevida.
Debe de ser dividida: Tipo de quemadura. Área involucrada.Quemaduras especiales.
Definiciones
• Quemaduras mayor al 10% de superficie corporal total.
• Quemaduras mayor al 20% SCT: Asociado a mayor mortalidad. • Lesion por inhalacion. • Quemadura Electrica asociada a trauma.
• Casos especiales.
Pacientes candidatos a considerarse vulnerablesAreas especiales: Cara, Mano, Pies, Perine, Genitales, Articulaciones mayores. Quemaduras de 3 grados, sin importar el tamaña{o o involucro de SCT-
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Situaciones especiales. • Niños• Problemas medicos preexistentes. • Lesiones especiales en personas con suceptibilidad.
• Quemaduras: Electricas; Quimicas, Radiacion.
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Antecedentes • Que debo de considerar?
• Causa y mecanismo de lesion. • Día y tiempo trasncurrido. • Quemaduras electicas: voltaje. • Quemaduras quimicas: agente; identificarlo, y teneer infomracion lo mas
amplio posible. • Trauma mecanico: Ej: explosiones, acidentes automovilistico. • Abuso en niños o gente mayor. • Signos pre hospitalarios asi como procedimientos
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Evalucion Primaria• ABCDE.
Via aerea: • Manejo de la via aerea: SCT mayor a 40%. • Lesion por inhalacion. • Evaluar: boca, dibrisas, realizar evalucion en conjunto con otras
especialidades: ORL
• Respiracion: Valorar estado ventilacionrio, trauma asociado, y realizar protoclo extendido: radiografia de tórax.
ATLS
Improving ATLS Performance in Simulated Pediatric Trauma Resuscitation Using a Checklist Annals of Surgery Volume 259, Number 4, April 2014
Recopilación de datos
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Regla de los 9
American Burn Association '
Circulacion
Accesos intravenosos: el acceso intravenoso y el inicio de la reanimación
Rutas periféricos, centrales, y interósea
Soporte Vital Avanzado de Trauma:
Quemados (SCT> 20%) a 500 ml / h para los adultos, 250 ml / h para los niños, y 100 ml / h para los niños
Los bolos son generalmente innecesarios y deben evitarse a menos que el paciente está hipotenso o muestra otros signos de hipovolemia severa.
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Parklan• Parklan: 4 ml/ kg/ TBSA.
50% primeras 8 horas.50% en las siguientes 16 horas.
• American Burn Association: Consenso 2 to 4 mL/kg/TBSA.
Chung KK, Wolf SE, Cancio LC, et al. Resuscitation of severely burned military casualties: fluid begets more fluid. J Trauma 2009;67(2):231–7.
Reanimación: quemadura Eléctrica• Lesiones de alto voltaje eléctrico ( > 1000 V ) situación especial de
reanimación con líquidos .
• Soluciones: 70 a 100 ml / h para los adultos, para evitar la deposición de mioglobina en los túbulos renales.
• Manitol y / o bicarbonato de sodio.
• También Vigilar: mioglobinuria persistente , síndrome compartimental necesidad de fasciotomía urgente y desbridamiento muscular.
. One hundred ninety-five cases of high-voltage electric injury. J Burn Care Rehabil 2005;26(4):331–40.
Perdidas insensibles
Warden GD: Burn shock resuscitation. World J Surg 1992;16:16-23.
Coloides
• Goodwin y colegas:
• Encontraron pacientes reanimados con coloide resucitado requirieron menos líquido que los que recibieron cristaloides solo.
• 2,98 vs. 3,81 ml / kg / % TBSA
• Sus parámetros Hemodinámicos mejoraron durante la 12 a 24 horas.
Randomised trial of effi cacy of crystalloid and colloid resuscitation on haemodynamic response and lung water following thermal injury. Ann Surg 1983, 197:520-531.
Albumina
• Un ensayo controlado aleatorio multicéntrico que involucra 42 pacientes con quemadura extensa, se encontró que no hubo aumento en fallo Multiorganico.
• Cochran y Colaboradores: Albúmina Vs grupo de control que no recibieron albúmina.
No hubo diferencia en mortalidad/ si redujo líquidos totales administrados, lo que impacta en la mortalidad.
Five percent albumin for adult burn shock resuscitation: lack of eff ect on dailymultiple organ dysfunction. Transfusion 2006, 46:80-89.
: Burn patient characteristics and outcomes following resuscitation with albumin. Burns 2007, 33:25-30.
Albumina
The beneficial effects of plasma ex- change after severe burn injury. J Burn Care Res 2009;30(2):243–8.
Evalucion Primaria• Sindrome compartimental asociado
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Sobre Reanimación• Collis y colaboradores:
• Analizaron la prescripción fluido en más de 300 pacientes y encontraron que , en promedio, los pacientes recibido el 150% del fluido recomendados en base a la estimación de la superficie corporal total, aumentando a 200 % después de la estimación SCT por la unidad de quemados
Accuracy of burn size estimation and subsequent fluid resuscitation prior to arrival at the Yorkshire Regional Burns Unit. A three year retrospective study. Burns 1999, 25:345-351.
Síndrome compartimental Abdominal
Incidence and prognosis of intra-abdominal hypertension in critically ill medical patients: a prospective epidemiological study. Annals of Intensive Care 2012, 2(Suppl 1):S3
Temperatura• Se desea una temperatura corporal de 38,5 C.
• El aumento de las temperaturas ambientales que rodean reduciría en gran medida la respuesta hipermetabólica.
• De hecho , se ha demostrado que la elevación de la temperatura ambiente que rodea desde 28 a 33 grados centrigrados podría reducir gasto energético en reposo 2,0 a 1,4 en pacientes con quemaduras superiores al 40% la superficie corporal total.
Effective ambient temperature on heat production and heat loss in burned patients. J Appl Physiol 1975;38:593–7.
Hipermetabolismo
• Suplemento nutricional, Control temperatura ambiente, medidas farmacologicas que modifican la respuesta.
• Nutricion:
Curreri and colleagues
• Requerimientos Caloricos:
calories/d : 25 (weight in kg) + 40 (TBSA).
• Nutricion enteral: Carbohidratos 82% Lipidos 3% Proteinas 15%
Dietary requirements of patients with major burns. J Am Diet Assoc 1974;65:415–7.
Energy expenditure and caloric balance after burn; increased feeding lead to fat rather than lean mass accretion. Ann Surg 2002;235:152–61.
Beta bloqueadores.
• β -bloqueantes • Se demostro: después de quemaduras graves puede reducir la
termogénesis suprafisiológica , taquicardia, y gasto energético en reposo .
• Herndon y colegas: Estudiaron el efecto del propanolol en el catabolismo muscular.
Propanolol: mecanismo de acción: aún no está claro existe mayor síntesis de proteínas durante y reduce lipólisis periférica.
: Reversal of catabolism by beta-blockade after severe burns. N Engl J Med 2001, 345:1223-1229
Pereira CT, Jeschke MG, Herndon DN: Beta-blockade in burns. Novartis Found Symp 2007, 280:238-248..
Vitamina C
• dosis de vitamina C (ácido ascórbico )
Dosis es de 66 mg / kg / h.
Reduction of resuscitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration: a randomized, prospective study. Arch Surg 2000;135(3):326–31.
Respuesta inflamatoria sistémica:
American Burn Association consensus conference to defi ne sepsis and infection in burns. J Burn Care Res 2007, 28:776-790.
Lesión renal asociada
La incidencia, de insuficiencia renal en la población quemadura varía de 0,5 % a 30 % con una mortalidad proyectada mayor que 50 %.
Requerimiento de terapia de reemplazo renal.
Early acute kidney injury predicts progres- sive renal dysfunction and higher mortality in severely burned adults. J Burn Care Res 2010;31(1):83–92.
Reanimación.
Re-thinking resuscitation: leaving blood pressure cosmetics behind and moving forward to permissive hypotension and a tissue perfusion-based approach. Dünser et al. Critical Care 2013, 17:326
Intoxicación por cianuro• El cianuro (HCN ) es liberado por la combustión incompleta de los materiales que contienen
nitrógeno , como la seda , nylon, y plásticos (por ejemplo, poliuretano) .
• HCN afecta el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular , produciendo una rápida pérdida de la conciencia
• Se une a la citocromo oxidasa terminal de la cadena de transporte de electrones , lo que interfiere con la utilización del oxígeno. Causa de acidosis láctica persistente, en la presencia de una elevada saturación venosa mixta de oxígeno, y a pesar de la reanimación adecuada volumen.
• Sospechar en pacientes con quemaduras y lesiones por inhalación .
• No existe una prueba de diagnóstico rápido está disponible .
Intoxicacion por cianuro• Por lo tanto, el tratamiento se basa en un diagnóstico presuntivo .
• El antídoto de elección es la dosis alta de vitamina B12 ( hidroxocobalamina .
• El mecanismo de acción de la hidroxocobalamina es quelación.
• Otros antídotos menos deseables incluyen tiosulfato de sodio , que cataliza el metabolismo de HCN por rodanasa hepática en tiocianato de sodio , y de amilo y el nitrito de sodio, que oxida la hemoglobina en metahemoglobina , otro quelante
Prehospital administration of hydroxocobalamin for smoke inhalation-associated cyanide poisoning: 8 years of experience in the Paris Fire Brigade. Clin Toxicol 2006;44(Suppl 1):37–44.
Indice pronostico• Indice de Tobiasens
Prediction of Mortality After Major Buen: Physiological Versus Bioquimical Measures. Wounds 2009
Abordaje del paciente quemado
Considerar a todo quemado: Paciente con
trauma
Check list ATLS
Hoja de recopilación de
datos
Calculo de Porcentaje de afección
Regla de los 9
Inicio de Reanimación o continuidad
2-4 ml/kg/ TBSA.
Reanimación Guiada por metas Check List Reanimación
Indice Tobiassen
SOFA
Reanimación
Albumina 5% VITAMINA C
Calculo de perdidas Insensible
Metas de Macrociculacion
Microcirculación
Descartar síndrome compartiméntales:
≥ litros de reanimación.
Infeccioso
Hemocultivo Central/ Periférico/ Urocultivo
PROCALCITONINAPCR ULTRASENSIBLE
CRITERIOS DE SEPSIS
CONSIDERAR TERAPIA ANTIMICROBIANA ADECUADA
Fiebre ≥ 38.5
Gracias• [email protected]