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Abschnitt Diabetes allgemein
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Glukagon und Insulin
als
Antagonisten
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Entstehung einer Ketoazidose beim Diabetiker
Insulin fehlt – Glucose kann nicht in die Zelle
(BZ hoch) – Zelle verhungert, da auf Glucose
als Energieträger angewiesen – Zelle nimmt
Fett als Energieträger her – Fettstoffwechsel
in der Zelle „überlastet“ – Folge: es kommt zur
massiven Produktion von Säuren und Ketonen
(v.a. Aceton) – Aceton wird abgeatmet
(typisches Symptom bei Hyperglykämie) – die
Säuren überlasten den Puffer – metabolische
Azidose (unbehandelt tödlich).
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Kalium und Insulin Insulin bewirkt die Aufnahme
von Kalium aus dem Blut in die
Zelle (im Prinzip gleich wie
Glucose) - Bei Insulinmangel
steigt die Kaliumkonz. im Blut
(wie BZ) – Gefahr
Hyperkaliämie
(Herzrhythmusstörung) – Bei
Insulinüberschuß (zuviel
Insulin gespritzt) kommt es zur
Hypokaliämie
(Herzrhythmusstörung)
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„honigsüßer Durchfluss“Thomas Willis
(1621-1675)
beschrieb erstmals
die Geschmacksprobe
des Urins
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Definition
Es handelt sich bei Diabetes mellitus um eine durch Insulinmangel oder
verminderte Insulinempfindlichkeit des Körpers bedingte, chronische
Störung des Glukosestoffwechsels mit Erhöhung des
Blutzuckerspiegels bei erniedrigter intrazellulärer
Blutzuckerverfügbarkeit (Menche 2001:S852)
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![Page 12: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/12.jpg)
Beachte die Unterscheidung mmol/l und mg/dl
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Diabetes mellitus Typ 1
• Häufigste Stoffwechselerkrankung bei Kindern
• Absoluter Insulinmangel
• Zerstörung der B-Zellen des Pankreas
• Idiopathisch
• Autoimmun
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Symptome (exemplarisch)
• Gewichtsabnahme trotz reichlicher Nahrungsaufnahme
• Stoffwechselentgleisung führt zu Übelkeit, Bauchschmerzen,
Schwäche und Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma
• Patienten sind meistens schlank oder mager.
• Ketoazidotisches Koma: tiefe Atmung, Azetongeruch der Atemluft
• POLYURIE UND POLYDIPSIE (DURST)
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Diabetes mellitus Typ 2
•Die Insulinempfindlichkeit der Zielzellen ist vermindert (Insulinresistenz)
• Insulinsekretion nach einer Mahlzeit häufig zeitlich verzögert
(Sekretionsdefizit)
• Relativer Insulinmangel
• Manifestation hängt von exogenen Faktoren ab wie: Übergewicht,
Überernährung und Bewegungsmangel
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Symptome (exemplarisch)
• Harnwegsinfekte und Pilzinfektionen
• Juckreiz
• Allgemeine Schwäche und Leistungsknick
• Durst, Polyurie
• Wird oft zufällig entdeckt
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![Page 18: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/18.jpg)
Abschnitt: Selbstbestimmte Pflege bei Diabetes
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Der Diabetiker sollte vertraut sein mit
• Den individuellen Behandlungszielen
• Dem individuellen Nährstoffbedarf und seinem Ernährungsplan
• Ratschlägen für körperliche Aktivitäten
• Der Interaktion zwischen Nahrungsaufnahme, körperlicher Aktivität, oralen
Antidiabetika/Insulin
(Applikation und gegebenenfalls Insulinanpassung)
• Verbesserungen der Lebensführung , z.B. der schädlichen Wirkung des Rauchens und des
übermäßigen Alkoholkonsums
• Der Selbstkontrolle und Bedeutung der Messergebnisse und der zu ergreifenden Maßnahmen
• Dem Verhalten in Notfällen (Krankheit , Hypoglykämie)
• Anzeichen, Symptomen und Problemen der chronischen Komplikationen bei Typ 2 Diabetes,
insbesondere Empfehlungen zur Fußpflege.
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Schulung zur Selbstkontrolle1. Harnazetonmessung
2. Harnzuckermessung
3. Blutzuckermessung
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Blutzuckermessung - Ziel
Der Blutzuckerspiegel des gesunden Menschen liegt normal bei
Nichtdiabetikern zwischen 50 und 110 mg/dl , nach dem Essen
höchstens 140 mg/dl. Ziel der Diabetestherapie ist, diesen
Blutzuckerwerten möglichst nahe zu kommen.
Durch Konsequente Therapiekontrolle können Spätfolgen
minimiert werden.
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Blutentnahmestellen
1. seitlicher Rand der Fingerbeere weil hier
weniger sensible Nervenendigungen
befinden.Durch die bessere Blutversorgung
an der Fingerbeere reicht zudem eine
geringere Stechtiefe aus.
2. Die Blutentnahme an alternativen
Körperstellen (Unterarm ,Oberschenkel.....)
ist unter bestimmten Voraussetzungen
möglich, aber nicht mit allen Blutzucker-
Messgeräten möglich.
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Sauberkeit
Waschen der Hände vor der Blutzuckermessung mit
warmem Wasser und danach gut abtrocknen. Nasse
Hände können das Ergebnis verfälschen.
Zuckerrückstände von Lebensmitteln oder süßen
Getränken werden an der Einstichstelle somit entfernt.
Es sollte sich auch keine Handcreme an den Fingern
befinden. Schmutz wird entfernt.
Die Durchblutung wird verbessert.
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Desinfektion
Eine Desinfektion der Einstichstelle ist für den
Privatgebrauch nicht nötig. Falls dies doch
geschehen muss (z. B. in der Klinik, Pflegeheim,
Hauskrankenpflege aufgrund einer höheren
Keimbelastung, siehe ebenso Hygienestandart)
sollte darauf geachtet werden, dass die Einstichstelle
gut getrocknet ist bevor Sie messen. Ansonsten
könnte das Messergebnis verfälscht werden.(Wert
kann bis zu 30% nach oben verfälscht werden)
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Stechhilfen
Eindringtiefe der Stechhilfe festlegen - Stechhilfe fest
auf den Finger aufsetzen Haut darunter spannen,
nach dem Stich 10 sec. warten - danach Finger
leicht von unten nach oben massieren. So ist eine
hygienische und schmerzarme Blutentnahme
möglich und die Haut verhornt nicht zu schnell, wenn
sie jedes mal die Einstichstelle wechseln. Für
Pflegepersonal ist das tragen von Handschuhen eine
Empfehlung. Kein Pressen (Lymphe verfälscht)
![Page 26: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/26.jpg)
Messgeräte: Codierung beachten
![Page 27: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/27.jpg)
Häufigkeit der Messung
• Häufigkeit der BZ-Messung ist von der jeweiligen Therapieform
und der individuellen Krankheitssituation sowie den
Lebensumständen abhängig.
• Wenn eine intensivierte Insulintherapie mit Dosisanpassung
durchgeführt wird, muss vor jeder Insulininjektion der Blutzucker
bestimmt werden, also ca. 3-6-Mal / Tag.
• Wichtig ist, in außergewöhnlichen Situationen, die vom üblichen
Alltag abweichen – z.B. ein Essen bei Freunden, ungewöhnliche
körperliche Aktivität (sei es Gartenarbeit, Frühjahrsputz, ein Ausflug
oder Sport) oder eine durchfeierte Nacht – den Blutzuckerwert zu
überprüfen und entsprechend zu reagieren.
![Page 28: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/28.jpg)
Teststreifen
niemals mit feuchten Fingern aus der
Teststreifenbox
verschließen Sie die Dose immer umgehend nach
Entnahme der Teststreifen wieder mit dem
Originalstopfen!
Belassen Sie die Teststreifen immer in der
Originalbox, da diese ein spezielles Trockenmittel in
den Deckeln enthalten, so dass die Teststreifen vor
Luftfeuchtigkeit geschützt sind.
Verfallsdatum beachten
![Page 29: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/29.jpg)
HbA1c (in %) HbA1c (in mmol/mol) mittlerer Blutzucker in mg/dl mittlerer Blutzucker in mmol/l
4,7 28 70 3,9
5,0 31 80 4,4
5,3 34 90 5,0
5,6 38 100 5,6
5,9 41 110 6,1
6,2 44 120 6,7
6,5 48 130 7,2
6,8 51 140 7,8
7,4 57 160 8,9
8,0 64 180 10
8,6 70 200 11,1
9,2 77 220 12,2
9,8 84 240 13,3
10,4 90 260 14,4
11,6 103 300 16,7
Weiterer Test: HbA1c
Cave: falsche Werte bei Anämie, Leberzirrhose, chronisches NV
![Page 30: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/30.jpg)
3 Säulen der Diabetes Therapie
![Page 31: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/31.jpg)
Arten der Insuline
• Normalinsulin ( im klinischen Jargon
auch Altinsulin genannt)
• Mischinsulin (Kombinationsinsuline)
• Verzögerungsinsulin (Basalinsuline,
Depotinsuline)
• Insulin – Analoga (schnellwirkende
Insuline)
![Page 32: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/32.jpg)
Normalinsulin
Actrapid HM (HM = Humaninsulin)®, Insuman Rapid®, Lilly Normal®
• Wirkeintritt nach 15-30 Minuten• Wirkmaximum ca. 2-3 Stunden• Wirkdauer ca. 4 bis 8 Stunden• 1 i.E. senkt um ca. 20-50 mg/dl• Kann auch i.v. gegeben werden• Actrapid z.B. nicht als Pumpeninsulin(Ausflockung im Katheter)
![Page 33: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/33.jpg)
Die folgenden Substanzen können den Insulinbedarf senken:
Orale Antidiabetika (OAD), Monoaminoxidasehemmer (MAO-Hemmer), nichtselektive
Betarezeptorenblocker, Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-
Hemmer, Salicylate, Alkohol, anabole Steroide und Sulfonamide.
Die folgenden Substanzen können den Insulinbedarf erhöhen:
Orale Kontrazeptiva, Thiazide, Glucokortikoide, Schilddrüsenhormone und
Betasympathomimetika, Wachstumshormon und Danazol.
Betarezeptorenblocker können die Symptome einer Hypoglykämie verschleiern und die
Genesung von einer Hypoglykämie verzögern.
Octreotid/Lanreotid kann den Insulinbedarf sowohl senken als auch erhöhen.
Alkohol kann die blutzuckersenkende Wirkung von Insulin verstärken und verlängern.
![Page 34: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/34.jpg)
Nebenwirkungen
• Bei akuter Verbesserung des Blutzuckers reversible, schmerzhafte
Neuropathien.
• Gelgentlich Refraktionsanomalien. Zu Beginn der ICT evt. auch
kurzzeitige Verschlechterung der Retinopathie
• Lipodystrophie
• Anaphylaxie
![Page 35: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/35.jpg)
Kurzwirksames Insulin (Altinsulin) ist indiziert
• bei Erst- oder Neueinstellungen,
• diabetischem Koma oder Präkoma, schweren
Infekten und Hyperglykämie in
• der Schwangerschaft
![Page 36: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/36.jpg)
Verzögerungsinsulinwerden langsamer
resorbiert
Insulatard®, Insuman Basal®, Lilly Basal®
• Verzögerungsstoff: Protamin • Wirkeintritt: ca. 45 – 60 Minuten• Wirkmaximum: ca. 4 – 8 Stunden• Wirkdauer: ca. 12 – 18 Stunden (dosisabhängig)
![Page 37: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/37.jpg)
Mischinsuline
Verzögerungsstoff: Protamin
Wirkeintritt: ca. 15 - 30 Minuten
Wirkmaximum: ca. 2 – 3 Stunden
Wirkdauer: ca. 12 – 18 Stunden (vom Mischverhältnis abhängig)
![Page 38: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/38.jpg)
Mischinsuline
Mixtard® 40Mixtard® 50
Insuman Comb 50
Mixtard® 30Insuman Comb 25
Mixtard® 20Insuman Comb 15
Mixtard® 10
![Page 39: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/39.jpg)
Insulinanaloga
Unterscheiden sich in der Aminosäuresequenz
vom humanen Insulin (gentechnische Herstellung).
Dadurch Änderung der Pharmakokinetik
- Humaninsulin (Normalinsulin) setzt Wirkung nach
15-30 min. ein, die Wirkung hält ca. 4-8 Stunden
- Analoginsulin: z.B. Wirkeintritt schon nach 10
min., dafür anhaltende Wirkung für 2-5 h.
Humaninsulin
Analoginsulin
![Page 40: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/40.jpg)
Analoga: rasch wirksam
Novorapid ®, Apidra ® , Humalog ®
• Wirkeintritt: 0 – 20 Minuten• Wirkmaximum: ca. 30 – 90 Minuten• Wirkdauer: ca. 2 - 5 Stunden• KEIN SPRITZ-ESS ABSTAND -
HYPOGLYKÄMIEGEFAHR
![Page 41: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/41.jpg)
Novomix 30 – Analoges Mischinsulin
• Wirkeintritt: 10 – 20 Minuten• Wirkmaximum: ca. 1 – 4 Stunden• Wirkdauer: ca. 14 Stunden
![Page 42: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/42.jpg)
Insulin Analoga Glargin = Lantus®
• Wirkeintritt: ca. 3 - 4 Stunden• Wirkmaximum: im Prinzip keines• Wirkdauer: ca. 24 Stunden (nicht dosisabhängig)• Weniger Hypogefahr• evt. erhöhtes Krebsrisiko
![Page 43: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/43.jpg)
Insulinlagerung
Grundsätzlich
Herstellerinformationen
beachten!
Gilt aber z.B. auch für Actrapid
– angebrochen NICHT in den
Kühlschrank.
![Page 44: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/44.jpg)
Insulin Verabreichung
Entweder Pen oder Spritze
• Spritzenlänge beachten
• Bei Pen: Funktion mit 1-2 i.E.
testen
• Trübes Insulin mischen (ca. 20
mal schwenken – nicht
schütteln)
• Falte machen
• 45-90°
• 10 Sekunden belassen
• Nadel entfernen
• Reiben oder Wärme (Bad)
beschleunigen die Wirkung
![Page 45: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/45.jpg)
Orte der Injektion
Nicht in Lipodystrophien injezieren
schnellste Resorption Bauchdecke!
![Page 46: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/46.jpg)
Aufziehen von Insulin mit der Spritze
• Spritze mit Luft füllen, bis Kolben gewünschte Einheiten-Menge anzeigt.
• Schutzkappe entfernen, Gummipfropfen des Insulinfläschchens
senkrecht durchstechen und alle Luft ins Fläschchen spritzen.
• Spritze mit Fläschchen auf den Kopf stellen: Jetzt oben Fläschchen (mit
Verschluss nach unten) unten Spritze (mit Nadel nach oben).
• Gewünschte Insulinmenge aufziehen.
• Spritzennadel aus Fläschchen herausziehen, Luftblasen mit Nadel nach
oben aus der Spritze herausdrücken
• Achtung ! Beim Mischen stets klares Insulin zuerst aufziehen.
![Page 47: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/47.jpg)
Pennadel ist Einmalmaterial
![Page 48: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/48.jpg)
Therapieschemata Insulin
• Die Konventionelle Insulintherapie
• Die intensivierte Insulintherapie
• Insulinpumpentherapie
• Funktionelle Insulintherapie
• BOT und SIT
Abbildung: Strategien der Insulintherapie des Diabetes mellitus Typ 2. OAD (orale Antidiabetika)-Insulin-Kombinationstherapien: BOT (Basalinsulin unterstützte Therapie mit OAD) und SIT (Supplementäre Insulintherapie). CT: Konventionelle Insulintherapie; ICT: Konventionell intensivierte Insulintherapie; FIT: Funktionelle Insulintherapie; die Pfeile zeigen die Häufigkeit der Insulininjektionen an (bei FIT abhängig von der Häufigkeit der Mahlzeiten und der Notwendigkeit der Gabe von Korrekturinsulin).
![Page 49: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/49.jpg)
Konventionelle InsulintherapieEs wird etwa 30 Minuten vor dem Frühstück und
dem Abendessen eine festegelegte Menge eines
Mischinsulins gespritzt. Diabetiker muss die Zeit
der Injektion, die Mahlzeiteinnahme, sowie
errechnete Kohlenhydratmenge einhalten. Meist
zwei Drittel (der Gesamtdosis) morgens, ein Drittel
abends spritzen.
Indikation: meist ältere Typ II Diabetiker
Vorteil: nur zwei mal spritzen, gut durchführbar
auch von Hauskrankenpflege
Nachteil: Unphysiologisch, Hypogefahr
(Mahlzeitverschiebung, Sport, etc.)
![Page 50: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/50.jpg)
Intensivierte konventionelle
Insulintherapie
Nach Basis –Bolus – Konzept. Mit
Verzögerungsinsulin den Grundbedarf (ca.
50% des Gesamtbedarfs) abdecken.
Zusätzliche Injektionen eines
schnellwirkenden Insulins vor bzw. zu jeder
Hauptmahlzeit (Blutzuckerspitzen senken)
![Page 51: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/51.jpg)
Intensivierte konventionelle
Insulintherapie
• Physiologisch
• Erlaubt flexible
Nahrungsaufnahme, Sport, etc.
Nachteil: mehrmals BZ Messung
und Insulin spritzen
![Page 52: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/52.jpg)
Funktionelle Insulintherapie
• getrennte Verabreichung von
Basalbedarf, und Bolusinsulin (und
Korrektur)
7:00Uhrzeit
7:00 13:00 19:00 23:00 3:00
Insu
lins
pie
ge
l Insulinbedarf
![Page 53: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/53.jpg)
BOT und SIT
![Page 54: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/54.jpg)
Hypoglykämie als wichtigste Komplikation
Jeder Blutzucker unter 50 mg/dl (bei Kindern unter 60mg/dl) –
auch ohne Symptome – wird als Unterzuckerung bezeichnet
(Hypoglykämie).
Beim hypoglykämischen Schock liegen zusätzlich
Schocksymptome vor. Blutzucker liegt unter 40 mg/dl.Patient ist
meist handlungsunfähig.
Bemerkung: Begriff „hypglykämischer Schock“ ist medizinisch
verbreitet aber falsch.
![Page 55: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/55.jpg)
Ursachen
• Zu viel Insulin
• Vermehrte Bewegung, Insulindosis vorher nicht ausreichend reduziert
• Zu wenige Broteinheiten, besonders vor längerer körperlicher Bewegung
• Zu langer Spritz- Ess- Abstand
• Zu starke Tablettenwirkung (Antidiabetiker – z.B. Sulfonylharnstoffe,
aber auch Beta-Blocker können Hyposymptomatik verschleiern.)
• Alkohol. Besonders gefährlich, weil diese Unterzuckerungen oft erst in
der zweiten Nachthälfte oder am nächsten Vormittag auftreten
![Page 56: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/56.jpg)
Symptome – Merke: Diabetes kann alles!
Unterschiedlich: je nach Schweregrad:
Schweißausbruch
Kopfschmerzen und Müdigkeit
Konzentrationsstörungen.
Zittern (u.U. am ganzen Körper)
Sehstörungen (z.B. Augenflimmern)
Gezieltes Denken und Handeln fällt zunehmend schwerer, die Orientierung geht
verloren (wirken zum Teil wie „betrunken“).
Koma, Krampfanfall, Herzstillstand (Kalium!)
![Page 57: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/57.jpg)
Behandlung der leichten Unterzuckerung
Geeignet zur raschen Anhebung des Blutzuckers sind:
Traubenzucker 2 Plättchen (1BE)
Normal gesüßte Fruchtsäfte, Colagetränke (100ml 1BE).
Natürlich keine Light-Produkte. Aber auch keine Pralinen,
Schokolade etc., da sie viel Fett enthalten und die Resorption
dadurch verzögert wird.
1 Broteinheit erhöht den Blutzucker um ca. 50 mg/dl
![Page 58: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/58.jpg)
Behandlung der schweren Unterzuckerung
Bei schweren Unterzuckerungen ist der Patient auf
fremde Hilfe angewiesen. Wichtigste Maßnahme
ist es jetzt, der Erstickung vorzubeugen. Patient
in die stabile Seitenlage bringen
Niemals versuchen, Bewusstlosen Flüssigkeit einzuflößen!
Falls vorhanden, Glukagon in das Unterhautfettgewebe oder
die Muskulatur spritzen
Arzt verständigen – i.v. Glukose Injektion (10-40% Glukose)
![Page 59: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/59.jpg)
Hunde können Unterzuckerung durch
Verhaltensänderung anzeigen und so
den Besitzer evt. schützen.
![Page 60: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/61.jpg)
Hyperglykämie als Komplikation
Ursachen für eine hyperglykämische
Stoffwechselentgleisung
Fieberhafte Infekte (meist der oberen Luftwege oder
Harnwegsinfekte)
Weglassen des Insulins
Falsche Ernährung
Defekter Insulin-Pen
Medikamente (z.B. Cortison oder Entwässerungsmedikamente)
Katheterverstopfung, Katheterleck oder leeres Reservoir bei der
Pumpentherapie
![Page 62: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/62.jpg)
Symptome der hyperglykämischen
Stoffwechselentgleisung
Müdigkeit
Schwäche
Polyurie und Durst
Gewichtsabnahme durch Austrocknung bzw. Fettgewebeabbau
Wadenkrämpfe und Muskelschwäche durch Mineralstoffverluste
Juckreiz
Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen
Zunehmende Bewussteinseintrübung bis Bewusstlosigkeit
Merke wieder: Diabetes kann alles!
![Page 63: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/63.jpg)
Gefahr: Ketoazidotisches versus hyperosmolares
Koma
Typisch bei Typ I Diabetikern: Kaliumstörung und
Säure/Base
Symptome: Beim ketoazidotischen Koma können abdominelle
Symptome mit Schmerzen und Abwehrspannung bis zum brettharten
Abdomen im Vordergrund stehen (Pseudoperitonitis). Typisch für das
ketoazidotische Koma sind darüber hinaus vertiefte Atmung (Kussmaul-
Atmung) und Azetongeruch (Nagellackentferner) in der Atemluft. BZ meist
bei <700 (oft ca. 300)
![Page 64: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/64.jpg)
Hyperosmolares Koma
Typisch bei Typ II Diabetikern: v.a. Volumenverlust Problem
Symptome: Beim hyperosmolaren Koma sind Zeichen des
Volumenmangels im Vordergrund. Die Patienten sind exsikkiert,
trotz einer Tachycardie ist der Blutdruck niedrig, die Haut ist warm
und trocken. Selten Azidose (weil beim Typ II meist noch
genügend Rest-Insulin vorhanden ist.)
BZ meist >700
![Page 65: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/65.jpg)
Behandlungsstrategie
• Volumensubstitution unter ZVD-Kontrolle.
• Intravenöse Gabe von Normalinsulin über den Perfusor ("go low
and slow"), da sonst die Gefahr eines Hirnödems entsteht.
Kaliumzufuhr
• Bei ausgeprägter Azidose Bikarbonatgabe
• Bei BZ unter 250 mg/dl zusätzlich Glukose intravenös, um den
Blutzuckerabfall zu verlangsamen.
• Thromboseprophylaxe mit Heparin
![Page 66: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/66.jpg)
Orale Antidiabetika
• Nur bei Typ II Diabetes
Typen
• Hemmung der Kohlenhydratresorption (alpha-
Glukosidasehemmer)
• Sulfonylharnstoffe
• Biguanide
• Glinide
• Glitazone (Insulin – Sensitizer)
![Page 67: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/67.jpg)
Hemmung der Kohlenhydratresorption
Wirkstoff: Acarbose, Miglitol
Mechanismus: verzögern durch die Hemmung der alpha-Glukosidase (Zuckerspaltendes Enzym) die Glukoseaufnahme aus dem Darm in das Blut und mildern dadurch die Blutzuckerspitzen
Nebenwirkungen: Blähungen, Übelkeit, Durchfall, aber keine Hypoglykämien. Vorteil: Kariesprophylaxe
Bekanntes Medikament: Glucobay
![Page 68: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/68.jpg)
Sulfonylharnstoffe
Wirkstoff: meist Glibenclamid (neuere Generationen auch andere)
Mechanismus: erhöhte Freisetzung von Insulin in den Beta-Zellen.
Nebenwirkungen: kardiale Risiken erhöht, Leberschädigung, Nierenschädigung, Blutbildung gestört, Hypoglykämiegefahr.
Bekannte Medikamente: Euglucon, Normoglucon, Diamicron, etc.
![Page 69: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/69.jpg)
Biguanide
Wirkstoff: Metformin
Mechanismus: Senkung des BZ Spiegels ohne Einfluss auf Insulinhaushalt (komplexes Zusammenspiel mehrer Faktoren)
Nebenwirkungen: Blähungen, Übelkeit, Durchfall, Laktatazidose (Gefahr bei Metformin eher gering). Pause bei Kontrastmittelgabe
Vorteil: macht keinen erhöhten Appetit wie andere. Heute dennoch eher seltener eingesetzt.
Bekannte Medikamente: Glucophage, heute oft Genericum
Geißraute
![Page 70: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/70.jpg)
Glinide
Wirkstoff: Nateglinid, Retaglinid
Mechanismus: ähnlich wie Sulfonylharnstoffe, jedoch unterschiedliche Pharmakokinetik (v.a. Aufnahme und Wirkeintritt schneller)
Nebenwirkungen: Blähungen, Übelkeit, Durchfall, Hypoglykämien
Bekannte Medikamente: Novonorm, Starlix
![Page 71: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/71.jpg)
Insulin Sensitizer - Glitazone
Wirkstoff: (Rosiglitazon), Pioglitazon
Mechanismus: Das Gewebe wird Insulin empfindlicher
Nebenwirkungen: Teils noch unklar. Ödeme, erhöhte Gefahr von Herzinfarkt (Rosiglitazone vom Markt genommen), Pioglitazon evt. erhöhtes Blasenkrebsrisiko. Keine Hypoglykämie
Bekannte Medikamente: Avandia, Avaglim (beide wieder vom Markt genommen). Actos, Glustin (beides Pioglitazon)
![Page 72: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/72.jpg)
Abschnitt Diabetische Folgeerkrankungen
![Page 73: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/73.jpg)
Diabetische Spätkomplikationen
NUR BEI SCHLECHT EINGESTELLTEM DIABETES!!!!!
![Page 74: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/74.jpg)
Komplikation Makroangiopathie
![Page 75: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/75.jpg)
Komplikation Makroangiopathie – v.a. Fußsyndrom, Nephropathie,
Retinopathie
![Page 76: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/76.jpg)
Normaler Augenhintergrund
![Page 77: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/77.jpg)
Nichtproliferative Retinopathie, Mikroaneurysmen, Blutungen, Exsudaten
![Page 78: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/78.jpg)
Diabetische Makulopathie
![Page 79: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/79.jpg)
Proliferative Retinopathie, Bildung neuer Blutgefäße,
Netzhautablösung
![Page 80: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/80.jpg)
Einblutung in den Glaskörper
![Page 81: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/81.jpg)
Traktive Netzhautablösung
![Page 82: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/82.jpg)
Diabetische Retinopathie im Verlauf
![Page 83: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/83.jpg)
Komplikation Nephropathie
Häufige Symptome: RR Steigerung, Mikroalbuminurie (30-300 mg/24h),
Makroalbuminurie, Ödeme, Fettstoffwechselstörung
![Page 84: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/84.jpg)
Komplikation Polyneuropathie
![Page 85: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/85.jpg)
Komplikatione Diabetisches Fußsyndrom
Ursachen: Abnormbelastungen oder Fehlbelastungen
des Fußes, mangelnde Fußpflege, schlechtes, falsche
Schuhwerk
Symptome
• Kribbeln, Taubheitsgefühl , Ameisenlaufen
• Missempfindungen , „eingeschlafene Füße“
• Trockene , rissige Haut (reduzierte Schweißproduktion , die
von Nerven gesteuert wird)
• Vermindertes oder fehlendes Schmerz oder
Temperaturempfinden
• brennende Schmerzen, vor allem in Ruhe , unruhige Beine
![Page 86: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/86.jpg)
![Page 87: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/87.jpg)
Diabetische Fuß- Charcot Fuß
• Def.: diabetische Neuro-Osteo-
Arthropathie.
• Verstärkte Vorfußbelastung
• Plattfuß mit Fußverbreiterung
• Hohlfuß
• Abknicken und Anschwellen des
Gelenkes aufgrung der
Fehlbesetzung
• Krallenzehen
![Page 88: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/88.jpg)
![Page 89: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/89.jpg)
Das kleine Fußpflege ABC
Barfuß - niemals barfuß laufen, um Verletzungen zu vermeiden
Hühneraugen, Schwielen - nur vom geschulten Fußpfleger behandeln lassen
Inspektion - täglich die Füße auf Druckstellen, Verletzungen, Einrisse und Blasen
kontrollieren. Mit einem Spiegel die Fußsohlen beurteilen. Ursachen beseitigen oder
den Arzt konsultieren
Kalte Füße - Wärmflaschen, Heizkissen und heiße Fußbäder sind verboten. Nur
hautverträgliche Baumwollsocken tragen.
Nagelpflege - Nägel nur feilen, nicht mit scharfkantigen oder spitzen Gegenständen
arbeiten.
Schuhe - sie müssen gut sitzen, bequem und atmungsaktiv sein. Die
Schuhinnenflächen regelmäßig auf Druck ausübende Stellen kontrollieren
Strümpfe - täglich wechseln
![Page 90: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/90.jpg)
Abschnitt Diät
![Page 91: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/91.jpg)
Grundsätzlich gilt (10 DGE Regeln)
Vielseitig- aber nicht zu viel
wenig Fett und fettreiche Lebensmittel
würzig, aber nicht salzig
wenig Süßes
viele Vollkorprodukte
reichlich Gemüse, Kartoffeln, Obst
wenig tierisches Eiweiß
trinken mit Verstand 1,5 – 2 Liter täglich
öfters kleine Mahlzeiten
schmackhaft und schonend zubereitet
![Page 92: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/92.jpg)
Typ II Diabetes
V.a. Gewichtsreduktion im Vordergrund. Weniger
das Wissen um BE.
Typ I Diabetes (und Insulinpflichtiger Typ II)
Wissen um BE, Spritz Ess Abstand, etc.
![Page 93: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/93.jpg)
Kohlenhydrate und Broteinheiten
Nicht nur die Menge, sondern auch die Art der Kohlenhydrate ist entscheidend.
Monosaccharide (Einfachzucker, z.B. Trauben- und Fruchtzucker) Disaccharide
(Zweifachzucker, z.B. Rüben und Milchzucker führen zu einen raschen
Blutzuckeranstieg und sind damit für den Diabetiker ungünstig.
Polysaccharide (Vielfachzucker, z.B. Stärke) steigern den Blutzucker langsam, aber
länger dauernd und sind vom Diabetiker daher zu bevorzugen.
![Page 94: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/94.jpg)
BE UND KE (KOHLENHYDRAT-EINHEITEN) FAKTOR
Die Insulinmenge pro BE (1 BE = 12g KH) hängt vom BE Faktor ab. Dieser Wert
muss individuell ermittelt werden und liegt zwischen 0,5 und 4. Üblicherweise beträgt
er am Vormittag etwa 2, am Mittag dann etwa 1 und am Abend 1,5.
Ein BE Faktoren von 2 bedeutet, dass der Diabetiker 2 Einheiten Insulin für 1 BE
spritzen muss.
KE Faktor: gleich, jedoch Bereichnung von 10g Kohlenhydrate = 1 KE
![Page 95: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/95.jpg)
Rechenbeispiel
Auf einer Müslipackung sind in der Nährwerttabelle für 100 g Müsli 25,4 g
Kohlenhydrate angegeben. 25,4g / 10 = 2,54KE sind die
Kohlenhydrateinheiten (KE) für 100 g Müsli. Angenommen man isst 250 g
Müsli, dann wären das also 2,54KE * 250g / 100g = 6,35KE für die ganze
Mahlzeit. Um hieraus jetzt die benötigten Insulineinheiten (IE) zu ermitteln,
multipliziert man die KE pro Mahlzeit mit dem persönlichen KE-Faktor.
Angenommen es ist morgens und der morgendliche KE-Faktor beträgt 0,5
dann ergibt sich folgende Rechnung: 6,35KE * 0,5 = 3,175IE. Also müsste
ein Diabetiker mit diesem KE-Faktor morgens für 250 g Müsli 3
Insulineinheiten spritzen.
![Page 96: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/96.jpg)
Gylkämischer Index
Der glykämische Index ist ein Maß für die blutzuckersteigende
Wirkung der Kohlenhydrate in einem bestimmten Lebensmittel im
Vergleich zu Glukose (Traubenzucker) . Für Glukose wurde 100
als Referenzwert definiert. Je niedriger der glykämische Index,
desto langsamer gehen die Kohlenhydrate ins Blut über.
Diabetiker sollten Lebensmittel mit niedrigem glykämischen
Index bevorzugen.
![Page 97: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/97.jpg)
![Page 98: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/98.jpg)
Broteinheiten
1 BE (Broteinheit) ist als Schätzwert (10 – 12 g KH) ohne Anrechnung der
Ballaststoffe zu verstehen; Werte sind gerundet!
![Page 99: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/99.jpg)
![Page 100: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/100.jpg)
![Page 101: Abschnitt Diabetes allgemein. Glukagon und Insulin als Antagonisten](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/55204d8249795902118d5bf2/html5/thumbnails/101.jpg)
Als Richtlinien für die Anpassung bei Bewegung können gelten
Vor kurzzeitigen Belastungen ist meist eine erhöhte Kohlenhydratzufuhr
sinnvoll. (ca. 1BE für eine halbe Stunde)
Bei Training länger als vier Stunden ist in der Regel eine Reduktion des
Insulins empfehlenswert , z.B. nur die Hälfte des Verzögerungsinsulins oder
Normalinsulins.
Bei ganztägigen Belastungen kommen die meisten Diabetiker mit einer
Kombination aus beidem am besten zurecht.