Download - Absetz: Tehoa terveyden edistämiseen
14/12/2011 Absetz / TE 2011 1
Tehoa terveyden edistämiseen systemaattisilla toimintatavoilla
Pilvikki Absetz, Dos, erikoistutkija, PsT
14/12/2011 Absetz / TE 2011 2
Koulutusosion sisältö
• Kehittämiskartta tarpeiden arvioinnista käytännön toteutukseen
– Intervention Mapping
– Vaikuttamisen vauhtipyörä
• Arvioinnin muistilista: RE-AIM
14/12/2011 Absetz / TE 2011 3
Intervention Mapping kehittämiskarttana
� Käytännön työväline suunnitteluun ja arviointiin
� Kuusi vaihetta (step), joissa useita määriteltyjä tehtäviä (task)
� Kustakin vaiheesta syntyvä tuotosohjaa seuraavan vaiheen suorittamista
� Kaikkien vaiheiden ja niihin sisältyvientehtävien suorittamisesta syntyyintervention kehittämiskartta
www.interventionmapping.com
14/12/2011 Absetz / TE 2011 4
1.1. TarvekartoitusTarvekartoitus
2.2. Muutosmatriisit:Muutosmatriisit: Määrittele, mitä käyttäytymisen ja/tai ympäristötekijöiden muutoksia tavoittelet ja erittele tärkeimmät muutoksiin vaikuttavat tekijät
3. Valitse parhaat teoreettiset menetelmteoreettiset menetelmäätt ja parhaiten kkääytytääntntöööön soveltuvat toimintatavat n soveltuvat toimintatavat muutoksen aikaansaamiseksi
4. Suunnittele ohjelman toteutus materiaaleineenohjelman toteutus materiaaleineen
5. Suunnittele ohjelman kohjelman kääyttyttöö ja jalkauttaminenja jalkauttaminen
6. Suunnittele prosessin ja vaikutusten arviointiarviointi
Kehittämiskartan työstön vaiheet
14/12/2011 Absetz / TE 2011 5
ElämänlaatuTerveys
Elintavat ja käyttäyty-minen
Ympäristö
PredisposingFactors
ReinforcingFactors
EnablingFactors
Terveyden edistäminen
Terveys-kasvatus
Politiikat
Sääntely
Järjestämi-nen
TOTEUTUS ARVIOINTI
4 3 2 1
SUUNNITTELU
Based on PRECEDE / PROCEED-model by Green & Kreuter
Ympäristö-tason
determinantit
Yksilötason
determinantit
14/12/2011 Absetz / TE 2011 6
Vaihe 1: Tarvekartoitus
• Määrittele
– Kohdejoukko
– Kohdejoukon terveys ja elintavat
• Tunnista
– Keskeisimmät terveyteen ja elintapoihin vaikuttavat tekijät yksilön ja ympäristön tasolla
– Vahvuudet ja haasteet
14/12/2011 Absetz / TE 2011 8
Vaihe 2: Muutosmatriisi yksilötasolla
Yksilönoppimis-tavoite
Vaikuttava tekijä
Teoria-pohjainen
menetelmä
Käytännöntoimintatapa
Minulla on
kohonnut
diabetesriski
Riskikäsitys Itsearviointi Elintapojen
seuranta ja
arviointi
Elintavoilla voi
pienentää riskiä
Toiminnan
tuloksia koskevat
odotukset
Argumentointi Informaatio:
ennaltaehkäisy-
tutkimukset
Pystyn tekemään
muutoksia
Pystyvyys Uudelleen
attribuointi
Aiempien koke-
musten läpikäynti
ja arviointi
Uutela, Absetz, Valve, Talja, Fogelholm, Nissinen. Health psychological theory in promoting population health in Päijät-Häme, Finland: first steps toward a type 2 diabetes prevention study. Journal of Health Psychology, 2004, 9 (1), 73-84.
Esimerkki: Ikihyvä elintapainterventio
14/12/2011 Absetz / TE 2011 9
Vaihe 2: Muutosmatriisi ympäristötasolla
Esimerkki: VARU - Terveellisen ruuan tarjonnan kehittäminen varuskunnissa.
Henkilöstö ja vapaaehtoiset:
• Tunnistavat terveellisten vaihtoehtojen merkityksenvarusmiesten terveydelle ja hyvinvoinnille
• Tunnistavat oman roolinsa varusmiesten terveyden edistämisessä
• Kehittävät yhdessä ruokatarjontaa terveellisemmäksi
14/12/2011 Absetz / TE 2011 11
Onko pelko hyvä vaikuttamisen keino?
14.12.2011 Absetz / 2010 11
Motivaatio ToimintaSuunnittelu
Aikomus Suunnittelu Aloitus Ylläpito
Repsahdus
Pystyn itse
Uskon toiminnan
hyötyyn
Kuulun riskiryhmään
Lu
op
um
ine
n
Toiminta
Esteet ja mahdollisuudet
Schwarzer, R., Fuchs, R. (1996). Self-efficacy and health behaviors. In M. Conner & P. Norman (eds.):
Predicting health behaviour: Research and practice with social cognition models (pp. 163-196). Buckingham, UK: Open University Press.
14/12/2011 Absetz / TE 2011 12
1) Motivoivat vuorovaikutustavat, 2) muutosvastarinnan käsittely ja muutospuheen tukeminen, 3) sitoutumisen vahvistaminen, 4) tavoitteiden asettaminen ja 5) keinojen vahvistaminen
Ihmisen oma rooli motivaation synnyttämisessä ja ylläpidossa on keskeinen. Ohjauksessa luottamuksellisuus ja muutosvastarinnan hyväksyntä tukevat autonomiaa. Autonomia lisäätehokkuutta
Itsemääräytymisteoria, Motivoiva haastattelu
1) Oman käyttäytymisen seuranta, 2) nykytilan ja tavoitetilan välisen eron tunnistaminen, 3) tavoitteiden asettaminen, 4) suunnittelu, 5) repsahdusten ehkäisy tai niistäoppiminen sekä 6) toteutuksen arviointi ja palkitseminen.
Ihmisen toiminta perustuu itsesäätelymekanismin käyttöön
Tavoitteellisen toiminnan malli
Mallioppimisella uusia toiminta-tapoja. Pystyvyyttä lisätään mm. palautteella aiemmista onnistumisista, muiden samanlaisten onnistumisista sekä pienillä, etenevillä muutoksilla
Oppiminen ja ajattelu on sosiaalista toimintaa. Sosiaaliset mallit ja yleinen tai tilannespesifi pystyvyyden tunne vaikuttavat toimintaan.
Sosiaalis-kognitiivinen teoria
Opetetaan tutkimaan, tunnistamaan ja analysoimaan omia haitallisia ajattelu- ja toimintatapoja ja sitäkautta oppimaan kontrolloimaan ja muuttamaan niitä.
Käyttäytyminen on opittua ja siitä voi myös oppia pois. Ympäristötekijät sekäomat ajatukset ja tunteet laukaisevat, vahvistavat tai sammuttavat käyttäytymistä.
Kognitiivis-behavioraalinen terapia
Vaihesiirtymät kognitiivisten ja käyttäytymisprosessien kautta. Prosesseissa erilaisia toimia (mm. hyötyjen ja haittojen punninta ja siihen perustuva päätöksenteko, pystyvyyden lisääminen.
Muutos 5 eri vaiheen kautta: 1) muutos ei ole käynyt mielessä, 2) muutostarve heräämässä, 3) on aikomus kokeilla, 4) muutosta kokeiltu, 5) muutos on jo vakiintunut tottumukseksi
Muutosvaihemalli
Keskeiset tekniikatKeskeiset väittämätTeoria tai teoriaan perustuva malli
Absetz, P., Hankonen, N. Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja
keinot. Katsaus. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2011;127(21): 2265-72.
14/12/2011 Absetz / TE 2011 13
Vaikuttamisen Vaikuttamisen vauhtipyvauhtipyöörrää
Käyttäytymisen perusta
Intervention keinot
Politiikkakategoriat
14/12/2011 Absetz / TE 2011 14
Käyttäytymisen muutostekniikoita 1/2
1. Anna tietoa elämäntapojen / käyttäytymisen ja terveyden välisestä yhteydestä
2. Anna tietoa seurauksista
3. Anna tietoa muiden hyväksynnästä
4. Ohjaa muutosaikomuksen synnyttämiseen
5. Ohjaa muutoksen esteiden tunnistamiseen
6. Anna yleistä kannustusta
7. Anna pikku hiljaa vaikeutuvia tehtäviä (harjoittelu)
8. Anna ohjeita / neuvoja / vinkkejä
9. Näytä mallia tai mallisuoritus
10. Ohjaa tarkkojen käyttäytymisen muutostavoitteiden asettamiseen ja toimeenpanon suunnitteluun (miten / missä / milloin)
11. Ohjaa käyttäytymisen muutostavoitteiden toteutumisen arviointiin
12. Ohjaa oman käyttäytymisen havainnointiin ja seurantaan (esim. päiväkirja, kyselylomake)
13. Anna palautetta toiminnasta, ja / tai vertaa sitä tavoitteeseen / muiden toimintaan
Abraham & Michie, 2008 – referoitu Absetz, P., Hankonen, N. Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja keinot. Katsaus. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2011;127(21): 2265-72.
14/12/2011 Absetz / TE 2011 15
Käyttäytymisen muutostekniikoita 2/2
14. Palkitse onnistuneesta toiminnasta
15. Opeta käyttämään toiminnasta muistuttavia merkkejä / vihjeitä
16. Tee käyttäytymistä koskeva sopimus
17. Ohjaa harjoitteluun
18. Toteuta muutoksen seurantaa muistutuksin ja kehotuksin
19. Tarjoa mahdollisuuksia sosiaaliseen vertailuun
20. Suunnittele sosiaalisen tuen saaminen
21. Ohjaa henkilöä identifioitumaan roolimalliksi (esim. toimimaan hyvänä esimerkkinälapsille)
22. Ohjaa keskusteluun itsensä kanssa (kannustava minäpuhe ennen toimintaa ja sen aikana)
23. Ehkäise retkahduksia
24. Ohjaa stressin hallintaan
25. Käytä motivoivaa haastattelua
26. Ohjaa ajankäytön hallintaan
Abraham & Michie, 2008 – referoitu Absetz, P., Hankonen, N. Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja keinot. Katsaus. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2011;127(21): 2265-72.
14/12/2011 Absetz / TE 2011 17
Esimerkki: VARU
• Kampanja muonituskeskuksissa ja
sotilaskodeissa
• Materiaaleina julisteita ja vaihtuvia
pöytäständejä
• Esillä 2 x 2 viikkoa 6 kk aikana
• Tukena tarjontaan tehdyt muutokset
14/12/2011 Absetz / TE 2011 18
Esimerkki: Ikihyvän toimintakykyinterventio
- Tavoitteiden asettaminen- Mitä muuttaisit omassa ruokailussasi suositusten perusteella? Pystytkö
helposti toteuttamaan muutoksen itse vai tarvitsetko siihen muiden
apua? Kenen? Kuinka varmasti uskot pystyväsi toteuttamaan
muutoksen?
- Muutostarpeen tunnistaminen ja
aikomuksen syntyminen
- Käykää ryhmässä läpi suositukset pareittain ja kertokaa koko ryhmälle
mielestänne tärkeimmät havainnot suosituksista.
- Kokoa terveellinen ateria puolisolle / ystävälle / sukulaiselle (käytä kuvia,
piirrä, kerro tai valmista oikea ateria). Käytä omaa mielikuvitustasi ja
ravitsemussuosituksia apuna. Mitä ateria sisältää? Kuinka paljon?
Kuvailkaa ja keskustelkaa ryhmässä.
- Mitä terveellisen aterian osa-alueita omassa ruokailussasi jo noudatat? Mitä
voisit vielä ottaa suosituksista omaan ruokailuusi? Onko jotain, mitä et
ottaisi? Miksi?
- Ravitsemussuositukset
- Toiminnan suunnittelu- Kirjoita tavoitteesi tai valitse tavoitteesta muistuttava kuva tai esine. Yritä
ajatella tavoitetta mahdollisimman konkreettisesti: Mitä? Missä?
Milloin? Kenen kanssa? Miten varmistan toteutuksen?
- Tavoitteiden asettaminen- Keskustelkaa arkilautasen ja ihannelautasen yhtäläisyyksistä ja eroista.
Mikä syömisessäni on hyvää? Onko jotain, mitä haluaisin muuttaa?
Mitä? Miten voin toteuttaa muutoksen?
- Muutostarpeen tunnistaminen ja
aikomuksen syntyminen
- “Ihannelautaseni”: Käytä kuvia, tarinan kerrontaa tms. keinoja
ihanteellisen ateriarytmin, aterioiden koostumuksen, ruuan määrän,
ruokailutilanteen jne. kuvaamiseen. Kerro havainnoistasi ryhmälle
- Elintapojen seuranta, havainnointi ja
arviointi
- “Tavallinen arkilautaseni”: Käytä kuvia, tarinan kerrontaa tms. keinoja
ateriarytmin, aterioiden koostumuksen, ruuan määrän,
ruokailutilanteen jne. kuvaamiseen. Kerro havainnoistasi ryhmälle
- Arkiruokailuni
Terveellinen syöminen
- Omien arvojen tarkastelu ja johtotähden
löytäminen
- Etsi kuvia, jotka kertovat unelmastasi. Leikkaa ja liimaa paperille. Esittele
unelmasi koko ryhmälle.
Elämän arvoni ja tavoitteeni
Käyttäytymisen muutostekniikoitaOsallistavia, luovia menetelmiäTeemoja ja aihealueita
Tervettä, toimintakykyistä ikääntymistä tukeva ryhmäinterventio
• 2 x viikossa 12 viikon ajan
• Kuntosali ja motivoiva, voimaannuttava keskusteluryhmä
• Tunnistus terveyskeskuksessa, interventio 3. sektorin toimesta
14/12/2011 Absetz / TE 2011 19
Esimerkki: Elintapojen havainnointi ja seuranta Ikihyvän toimintakyky-interventiossa
14/12/2011 Absetz / TE 2011 20
Vaihe 5: Käyttö ja jalkauttaminen
• Missä ja kenen toimesta ohjelmaa tullaan käyttämään?
• Mitkä tekijät tukevat käyttöönottoa? Miten vahvistaa niitä?
• Mitkä tekijät haittaavat käyttöönottoa? Miten ennaltaehkäistä niitä / varautua niihin?
14/12/2011 Absetz / TE 2011 21
Vaihe 6: Arviointi Muistilistana RE-AIM
Reach Reach – Interventioon osallistuneiden ihmisten määrä, osuus ja edustavuus kohdejoukossa
”Kuinka hyvin olemme onnistuneet saavuttamaankohdejoukon ja houkuttelemaan heidät mukaaninterventioon?”
Efficacy / Effectiveness / CostEfficacy / Effectiveness / Cost--effectivenesseffectiveness
AdoptionAdoption
ImplementationImplementation
MaintenanceMaintenance
RE-AIM arviointikysymyksineen ja koodauksen apuvälineineen löytyy Internetistä:
http://cancercontrol.cancer.gov/IS/reaim/index.html
14/12/2011 Absetz / TE 2011 22
Kohdejoukko
Kutsutut
Vastanneet
Mukaan valitut
Osallis-tujat
Miten hyvin ohjelmasi onnistuu tavoittamaan kohdejoukkonsa?
• Tavoittamisessa auttaa:
– Kohdejoukko on tarkasti määritelty
– Kohdejoukko on helposti saavutettavissa
– Kynnykset kutsun, valinnan ja intervention välillä ovat matalia
14/12/2011 Absetz / TE 2011 23
Esimerkki tavoittamisen onnistumisesta
• Eri vaiheiden välistensiirtymien vaiva on minimoitu
• Interventioonosallistuminen istuunormaaliin viikko-ohjelmaan
• Interventio on räätälöityosanottajienarvomaailmaansopivaksi
14/12/2011 Absetz NCD 2009 23
Davis-Smith, 2007. Implementing a Diabetes Prevention Program in a Rural African-
American church. Journal of the National Medical Association, 99, 440-446
14/12/2011 Absetz / TE 2011 24
Arviointi: RE-AIM
Reach Reach
Efficacy / Effectiveness / CostEfficacy / Effectiveness / Cost--effectivenesseffectiveness –Intervention / ohjelman vaikutukset käyttäytymiseen, terveyteen ja hyvinvointiin, mukaan lukien mahdollisetnegatiiviset vaikutukset, sekä taloudelliset vaikutukset.
“Mistä tiedämme, että interventiolla on vaikutusta?”
AdoptionAdoption
ImplementationImplementation
MaintenanceMaintenance
14/12/2011 Absetz / TE 2011 25
Vaikuttavuus: Milloin 10 on enemmän kuin 45?
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Ohjelma
Liikunta-
tavoitteen
saavutta-
neiden
osuus, %
≤ 45-vuotiaat > 45-vuotiaat
Miehet Naiset Miehet Naiset
14/12/2011 Absetz / TE 2011 26
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Ohjelma
Vertailu
Liik
un
tata
vo
itte
en
sa
avu
tta
ne
ide
n o
su
us,
%
≤ 45-vuotiaat > 45-vuotiaat
Miehet Naiset Miehet Naiset
14/12/2011 Absetz / TE 2011 27
Vaikuttavuuden arviointiin tarvitaan
• Muutos ajassa
• Kriteeri muutokselle, esim.
– Vertailuryhmä
– Aiempi tutkimus
– Suositus
14/12/2011 Absetz / TE 2011 28
Tehokkaat interventiot diabeteksen ehkäisyssä• Ovat yleensä intensiivisiä:
• Tapaamisten lukumäärä > 10
• Perustapaamiset jopa viikoittain, koko intervention pituus ≥ 4 kk
• Niiden sisältö ja toimintatavat on tarkkaan määritelty:• Terveyskäyttäytymisen teorioihin perustuvat menetelmät
– Erityisesti omaseuranta
• Strukturoitu koulutusohjelma ja laadun varmistus toteutuksessa
14/12/2011 Absetz NCD 2009 28
14/12/2011 Absetz / TE 2011 29
Arviointi: RE-AIM
Reach Reach
Efficacy / Effectiveness / CostEfficacy / Effectiveness / Cost--effectivenesseffectiveness
Adoption Adoption – Ohjelman toteuttaneiden toimijoiden, organisaatioiden ja muiden tahojen lukumäärä, osuusja edustavuus.
”Miten saamme eri organisaatiot ja niissä toimivat henkilötmukaan intervention toteutukseen?”
ImplementationImplementation
MaintenanceMaintenance
14/12/2011 Absetz / TE 2011 30
Soveltuvat
Kutsutut
Mukaan tulleet
Miten hyvin saat eri toimijat ottamaan intervention käyttöönsä?
Mitkä tekijät
vaikuttamassa?
Miten niihin voi vaikuttaa?
Toimeenpano vaatii
yleensä oman intervention!
14/12/2011 Absetz / TE 2011 31
RE-AIM
Reach Reach
Efficacy / Effectiveness / CostEfficacy / Effectiveness / Cost--effectivenesseffectiveness
AdoptionAdoption
Implementation Implementation – Miten hyvin ja luotettavasti intervention toteuttajatahotovat toteuttaneet ohjelmaa (ml. interventioon käytetty aika ja raha sekäprotokollan noudattaminen)? Entä osanottajat, miten he ovat ottaneetkäyttöön interventiossa tarjottuja välineitä ja toimintatapoja?
“Miten varmistan, että interventio toteutetaan aiotulla tavalla?”
MaintenanceMaintenance
14/12/2011 Absetz / TE 2011 32
Keinoja toimeenpanon laadun varmistamiseen:
• Strukturoitu koulutusohjelma ohjelman toteuttajille / käyttäjille
• Sertifikaatiojärjestelmä
• Toimeenpanoa koskevat lokikirjat
• Toimeenpanon tarkkailu ja havainnointi
• Toteuttajien / käyttäjien haastattelut
• Osanottajien täyttämien materiaalien läpikäynti
14/12/2011 Absetz NCD 2009 32
14/12/2011 Absetz / TE 2011 33
RE-AIMReach Reach
Efficacy / Effectiveness / CostEfficacy / Effectiveness / Cost--effectivenesseffectiveness
AdoptionAdoption
ImplementationImplementation
Maintenance Maintenance – Missä määrin ohjelma / interventio otetaanvakiintuneeseen käyttöön ja osaksi normaalitoimintaa? Entä mitenhyvin intervention vaikutukset säilyvät osanottajilla yli kuudenkuukauden päähän intervention päättymisestä?
“Miten interventio sovitetaan osaksi normaalia toimintaa, niinettä sen vaikutukset säilyvät myös pitkällä tähtäimellä?”
Entä ohjelman levittäminen? Mitä toimia se edellyttää? Keneltä?
14/12/2011 Absetz / TE 2011 34
Juurruttaminen ja ylläpito
• Infrastruktuuri:
– Prosessit
– Toiminnan ja osaamisen johtaminen tukena
– Asiantuntijatuki ja koordinaatio
– Resurssit ylläpidolle ja kehittämiselle
• Jatkuva laadun arviointi:
– Toteutetaanko sovitulla tavalla?
– Potilaiden kokemus – ovatko he tyytyväisiä?
• Jatkuva vaikuttavuuden arviointi:
– Kirjaaminen ja siihen perustuva palautejärjestelmä
– Vaikutukset elintapoihin, terveyteen, hyvinvointiin
– Kustannukset
Absetz & Patja (eds.): Ennaltaehkäisyn kehittäminen Päijät-Hämeessä. Interventiot osana Ikihyvä Päijät-Häme –tutkimus- ja kehittämishanketta. [Developing preventive strategies in the province of Päijät-Häme. Interventions
within the GOAL Program for Good Aging.] Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän julkaisuja [Publications of
the Päijät-Häme Social and Health Care District] 68/2008.
14/12/2011 Absetz / TE 2011 35
Riskissä olevien systemaattisen tunnistuksen prosessi
Absetz & Patja (toim.): Ennaltaehkäisyn kehittäminen Päijät-Hämeessä. Interventiot osana Ikihyvä Päijät-Häme –tutkimus- ja kehittämishanketta. Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän julkaisuja 68/2008.
14/12/2011 Absetz / TE 2011 36
Elintapaohjauksen prosessi
Absetz & Patja (toim.): Ennaltaehkäisyn kehittäminen Päijät-Hämeessä. Interventiot osana Ikihyvä Päijät-Häme –tutkimus- ja kehittämishanketta. Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän julkaisuja 68/2008.
14/12/2011 Absetz / TE 2011 37
Kokonaisarviointi on tärkeää!
Diabeteksen omahoito
Tupakoinnin vähentäminen
http://cancercontrol.cancer.gov/IS/reaim/index.html
14/12/2011 Absetz / TE 2011 38
Esimerkkejä diabeteksen ehkäisyohjelmista
14/12/2011 Absetz NCD 2009 38
HIGH
MOD.
LOW
NR
14/12/2011 Absetz / TE 2011 39
Hyvässä hankkeessa
• Suunnittelu
– Käyttää apuna olemassa olevia hyviä malleja
– Toteutuu vaiheittain
– Perustuu jokaisessa vaiheessa näyttöön ja teoriaan
• Arviointi
– Käyttää apuna olemassa olevia hyviä malleja
– Toteutuu osa-alueittain (esim. RE-AIM)
– Perustuu näyttöön ja kriteereihin
14/12/2011 Absetz / TE 2011 40
MRC Framework for development and evaluation of
RCTs for Complex Interventions to Improve Health
BMJ 2000, BMJ 2007