-
www.bellvitgehospital.cat
Infiltrats pulmonars en un pacient trasplantat cardíac
Arnau Antolí GilResident 5è any
Hospital Universitari de BellvitgeDiscussió de cas clínic SCMIMC
17/01/2019
Acadèmia Catalana de Ciències Mèdiques
-
www.bellvitgehospital.cat
Historia clínica
Home de 56 anys
Fumador. Enolisme 1 UBE dia.DLPHernia discal
ß Tractament farmacològic:Gemfibrozilo 600mg/24h, Pregabalina 75mg/12h
Antecedents
-
www.bellvitgehospital.cat
Historia clínicaMalaltia Actual
Clínica de 5 dies previs a l' ingrés d’astènia i miàlgies, afegint-s’hi dispnea progressiva i dolor centre toràcic. No diarrees ni febre.
Consulta en un H. Comarcal:
- Elevació d’enzims miocàrdics
- S’objectiva FEVI 30-35%.
- Cateterisme amb coronaries sanes.
- Estudi d’autoimmunitat negatiu.
- Serologies IgG i IgM per EBV positives.
-
www.bellvitgehospital.cat
ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICAMIOCARDITIS AGUDA
S’inicia tractament amb AAS a dosis antiinflamatòries.Durant l’estada a l’Hospital, evolució tòrpida:
- Insuficiència cardíaca biventricular.
- Fracàs multiorgànic amb acidosi metabòlica i elevació de lactats.
- Hepatitis isquèmica.
Es comenta amb el nostre hospital per a valorar la necessitat d’assistènciaventricular.
-
www.bellvitgehospital.cat
UNITAT CORONARIA HUBMIOCARDITIS AGUDA
A la seva arribada a HUB. Comentat amb UTC i CCAR es decideix implantar
una assistència cardíaca de curta durada (ECMO).
Analítica de ingrés: marcadors tumorals negatius, funció del tiroides
normal.
Serologies negatives, tret de EBV IgG positiva i IgM negativa.
IGRA TBC negatiu
Rx de tòrax: cardiomegàlia i signes de congestió vascular.
ETT: Disfunció sistòlica severa (29%). Trombus apical.
RM cardíaca: miocarditis evolucionada, extensa fibrosi 49% del miocardi.
Trombus apical.
-
www.bellvitgehospital.cat
UNITAT CORONARIA HUBMIOCARDITIS AGUDA
Evolució:
- Cobertura inicial amb ganciclovir, que es retira en descartar positivat de
IgM EBV en serologia de control.
- Bona evolució hemodinàmica i hemòlisi pel què es retirar ECMO.
- Infecció superficial de la ferida inguinal per Enterobacter aerògenes
tractada amb cotrimoxazol amb bona evolució.
- Nou empitjorament hemodinàmic pel què s’implanta baló de
contrapulsació femoral dret.
- Biòpsia endomiocàrdiaca: fragments de fibrina i teixit fibrós, sense
representació de miocardi, amb PCR de virus negatius.
-
www.bellvitgehospital.cat
UNITAT CORONARIA HUBMIOCARDITIS AGUDA
Persistència de la disfunció ventricular severa pel què s’inclou en llista de
transplantament cardíac emergència 1:
- ETT: FEVI 15-20%
- Isquèmia EI
Emergència 1
-
www.bellvitgehospital.cat
INFORMACIÓ DEL DONANTTrasplantament cardíac
Dona de 45anys, natural de Paraguay.
Antecedents de LES i nefropatia lúpica (corticoesteroides i MMF).
Va ingressar a un hospital per infiltrats bilaterals alveolo-intersticials i insuficiència renal
aguda amb anèmia no hemolítica.
Presenta mala evolució a pesar de tractament antibiòtic, suport i tractament
immunosupressor.
Presenta emergència hipertensiva diagnosticant-la d’hemorràgia cerebral i posterior
mort encefàlica.
-
www.bellvitgehospital.cat
UNITAT CORONARIA HUBTrasplantament cardíac
Anatomia patològica del cor: Miocarditis de cèl·lules gegants.
S’administra immunosupressió amb:
- Corticoides
- Basiliximab
- Tacrolimus
- Micofenolat
S’aconsegueix extubació a les 24h i FEVI del 70%.
Es procedeix a un trasplantament cardíac ortotòpic per tècnica bicavaDia 40 d’ingrés
Temps d’isquèmia total 238 minuts. CEC 156 minuts.
-
www.bellvitgehospital.cat
UCI HUBEvolució post-trasplantament
4rt dia post TCO inicia un quadre de insuficiència respiratòria aguda
Rx pre-TCO
-
www.bellvitgehospital.cat
Infiltrats pulmonars intersticials en pacient trasplantatExploracions complementàries
Es sol·licita fibrobroncoscòpia:
- No mostra lesions macroscòpiques.
- Rentat bronco alveolar serohemàtic.
- Es remeten mostres per estudi microbiològic.
Antibioteràpia empírica:MeropenemLinezolidVoriconazoleTrimetroprim-sulfametoxazole
-
www.bellvitgehospital.cat Evolució radiològica dels infiltrats
4 dies post TCO 5 dies post TCO
8 dies post TCO 9 dies post TCO
-
www.bellvitgehospital.cat Resultats microbiològics
-
www.bellvitgehospital.cat
Serología del donant POSITIVA PER Strongyloides stercoralis
Es rep una informació que va ser clau per al diagnòstic...
-
www.bellvitgehospital.catwww.bellvitgehospital.cat
Strongyloides stercoralis
Capacitat de replicació dins del cos humà hoste.Perpetuació dels cicles de autoinfecció.En l’hoste immunosuprimit pot produir una amplia disseminació
podent ser letal.
Distribució irregular per les regions tropicals i altres zones càlides i humides, sobre tot sud est asiàtic, Àfrica subsahariana i Brasil.
Estrongiloidosi
-
www.bellvitgehospital.cat Distribució mundial de S. stercoralis
-
www.bellvitgehospital.cat Cicle vital de S. stercoralis
-
www.bellvitgehospital.cat
Strongyloides stercoralis
Crònica (Asimptomàtica >50% dels casos)Aguda (simptomàtica):ß Tosß Dolor abdominal, diarreaß Larva currens
Manifestacions clíniques
Pacients immunodeprimits:Síndrome d’hiperinfecció:
• Hemorràgia pulmonar• Distrés respiratori• Ili paralític• Hemorragia digestiva• Dolor abdominal• Sepsis per BGN secundaria
Infecció disseminada:• Meningitis• Colecistitis• Abscessos hepàtics• Pancreatitis
-
www.bellvitgehospital.cat
Strongyloides stercoralis
CrònicaAsimptomàtica >50% dels casosSimptomàtica:ß Tosß Dolor abdominal, diarreaß Larva currens
Diagnòstic
Pacients immunosuprimits:Síndrome d’hiperinfestació:
• Hemorràgia pulmonar• Distrés respiratori• Ili paralític• Hemorragia digestiva• Dolor abdominal• Sepsis per BGN secundaria
Infecció secundaria:• Meningitis• Colecistitis• Abscessos hepàtics• Pancreatitis
-
www.bellvitgehospital.cat Strongiloides stercoralis en pacients immunodeprimits
Poc freqüent
El mecanisme es reactivació, infección post-trasplant a partir del donant
Síndrome hiperinfecció
Diagnòstic tardà
Mortalitat elevada
Screening receptors i donants (si es possible) amb factors de risc (residents o viatgers
a zones endèmiques)
-
www.bellvitgehospital.cat Strongiloides stercoralis en pacients immunodeprimits
-
www.bellvitgehospital.cat
Strongyloides stercoralis
Estrongiloidosi (no complicada):ß Ivermectina 200ug/kg oral durant 2 dies.Alternatives:ß Albendazole, 400mg oral/12h durant 3-7 dies.ß Tiabendazole, 25mg/kg oral/12h durant 3 dies.Hiperinfecció i estrongiloidosi disseminada:ß Ivermectina 200mg/kg/24h fins a mantenir paràsits en femta negatius
durant 2 setmanes.ß Si es possible reduir la immunosupressió.
ß En pacients amb malabsorció, o pacients que degut a la seva situació clínica no tolerin la via oral:
• Subcutània: ivermectina parenteral 200ug/kg dia, dosis dividida en cada braç, fins a negativització de les femtes 2 setmanes.
• Rectal: ivermectina, 200ug/kg dia, fins a negativització de les femtes 2 setmanes.
Tractament
Curr Opin Infect Dis 2012; 25
-
SEROLOGIES PRE-DONACIÓDonant d’òrgans
Donants de teixits Laboratoride referència (LR)
Comentaris
Ag p24 HIV Sempre Sempre 2hAc HIV Sempre Sempre 2hVHBs Ag Sempre Sempre 2h
Virus Delta Si VHBs Ag +VHBcore Ac Sempre Sempre 2hVHBs Ac Sempre Sempre 2h Proposta de realizar sempre*
*micro Clinic revisa el que és més factible
VHC Sempre Sempre 2hSifilis (RPR) Sempre Sempre 2h Canviar de tècnica, fer Ac totals (IgG-IgM)
Abbot. Si + fer RPR
HTLV I/II Sempre Sempre 2h Confirmatori no disponible.Chagas Sempre Sempre 2h Proposta realitzar-ho sols si donant d’origen o
descendència de riscLR revisarà falsos +VH sols si trasplantament de cor
CMV Sempre Mai 2hPCR HIV No disponible Post Si es necessita realitzar l’abans possible,
contactar amb el laboratori del Clínic perquè fan les tècniques entre 1-3 vegades a la setmana i poden cursar les mostres segons planificació però no urgent
PCR VHB No disponible PostPCR VHC No disponible Post
-
SEROLOGIES POST-DONACIÓ
Donant d’òrgans Donants de teixits Lab referència
VEB Sempre NO 2-7 diesToxoplasma Sempre NO 2-7 diesPCR HIV Confirmatoris Sempre
LST*2-7dies
PCR VHB Confirmatoris SempreLST*
2-7 dies
PCR VHC Confirmatoris SempreLST*
2-7 dies
VHE** Estudiar prevalençaEstudiar impacte post
trasplantament
? 2-7 dies
-
TESTS RISC ORIGEN I VIATGES
LRDisponible
Tipos de mostra Resultat
Malaria SI Tub amb EDTA 15 dies15 min si urgent
Estrongiloides* SI Tub sèrum 15 dies
Schistosoma** SI Tub sèrumMillor amb gel separador
15 dies
Histoplasma capsulatum***
No disponible No disponible No disponible
Coccidiomycosis: ? ? ?
-
www.bellvitgehospital.cat
Infiltrats pulmonars intersticials en pacient trasplantatTractament en el nostre cas:
Ivermectina + Albendazol 3 setmanes.Ivermectina repetida dos dosis.
al cap de 15 dies.Es va reduir la immunosupressió.
Paràsits en femtes i serologies negatives.PCR Strongyloides en femta positiva.
-
www.bellvitgehospital.cat