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Accident vasculaire cérébralIDE Croix Rouge 2013
Claire MARSE
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PLAN
• Introduction • Définition• Epidémiologie• Rappels anatomie • Sémiologie• Physiopathologie• Etiologies• Prise en charge
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I. Introduction
• Problème de santé publique• Entre 120 et 140 000 français par an• 3ème cause de décès en France• Source de handicap• Mortalité à 5 ans élevée
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II. Définition
• Accident vasculaire cérébral:• Atteinte du système nerveux central
dont la cause peut être rattachée à une origine vasculaire
• Groupe hétérogène de maladies• Regroupe:
• accident vasculaire ischémique• accident vasculaire hémorragique• thrombophlébite cérébrale
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• L’accident vasculaire cérébral ischémique: conséquence d’une
occlusion d’une artère cérébrale partielle ou totale
• Cliniquement: apparition BRUTALE d’un déficit neurologique
• Le plus fréquent• Ischémique 85%• Hémorragique 15%
• PAS DE MOYEN CLINIQUE DE FAIRE LA DIFFERENCE TDM/IRM en urgence devant un déficit neurologique brutal
AVC Ischémiques
AVC hémorragiques
Thrombophlébite cérébrale
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• Peuvent être transitoires ou constitués
• AIT = Transitoire : Épisode neurologique entièrement résolutif en moins d’1 heure et sans signe d’ischémie à l’IRM
• MAIS : Même valeur d’urgence que l’AVC constitué
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7
A.I.T = URGENCE MEDICALE
• 30 % des AVC constitués sont précédés d’AIT• 50% AVC post AIT se font 2 jours après• Hospitalisation dans un service spécialisé• Bilan étiologique avec divers examens
complémentaires• Prévention des récidives par le traitement de
l’étiologie• Education pour réduction facteurs de risques
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III. Epidémiologie• Prédominance masculine, augmente avec l’âge• 1ère cause de handicap dans les pays économiquement
développés • 3ème cause de mortalité dans les pays économiquement
développés• 2ème cause de démence• Incidence : 2 / 1000 hab chaque année
Retentissement-Humain-Socio- professionnel-Socio économique
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IV. Anatomie
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LE TRONC CEREBRAL
• Structure de transition entre cerveau et moelle épinière.
• Situé dans la fosse postérieure• Contient des structures très importantes:
• Voies descendantes et ascendantes• Noyaux des nerfs crâniens
• Relié en arrière au cervelet par les pédoncules cérébelleux supérieurs, moyens et inférieurs.
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Le tronc cérébralToute lésion du tronc cérébral est souvent très grave !!!!! Exemple : Locked in syndrome
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LE CERVELET
• Régit l’équilibre• Synchronise les
muscles squelettiques
• Permet par exemple de danser ou d’attraper une balle
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Le cervelet
• Exemple de lésion du cervelet• Trouble de l’équilibre• Vertige• incoordination des mouvements
= Ataxie cérébelleuse
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Le cerveau (Organisation générale)
HEMISPHERE GAUCHE
• Contrôle le côté droit du corps
• Plus habile que le droit (90% = droitiers)
• Langage parlé (aire de Broca, entre autre)
• Raisonnement analytique, logique, séquentiel
HEMISPHERE DROIT
• Contrôle le côté gauche du corps
• Perception 3D meilleure que le gauche
• Intuition plus que logique
• Sensibilité musicale, artistique
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• Le cerveau est divisé en 5 lobes (le lobe insulaire est interne et rarement présent sur les figures)
• 2 sillons principaux séparent certains lobes
Lobe insulaire
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• Organisation fonctionnelle: • Notion d’aires corticales (de Brodmann)
• Chacune des aires correspond à une ou des fonctions cérébrales ( parole, motricité , sensibilité …)
• Variable selon les individus
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L’aire somesthésique
• L’homoncule somesthésique permet de voir l’importance de chaque partie du corps en fonction du nombre de récepteurs et de leur zone associée dans l’aire
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Exemple d’atteinte de l’aire somesthésique :Incapacité à reconnaître un objet
= Agnosie
Incapacité à reconnaître son propre corps = Anosognosie
L’aire somesthésique
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Les aires liées aux autres sensLes informations provenant des organes des sens sont interprétées dans d’autres aires corticales
Face externe
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Les aires motricesRégissent les mouvements volontaires. Elles sont situées dans la partie
postérieure des lobes frontaux.
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L’aire motrice primaireAire motrice primaire
• L’homonculus moteur
• Régit les mouvement volontaire
• La plus grande partie de cette aire régit les mouvement très précis du corps
• Chacune des aires est associée à la zone motrice du côté opposé du corps
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• Exemple d’atteinte de l’aire motrice :
Hémiplégie contro-latérale à la lésion :une lésion du cerveau à droite entraîne
une hémiplégie à gauche
L’aire motrice primaire
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L’aire motrice du langage
• L’aire motrice du langage (aire de Broca)
– Se situe dans un seul hémisphère cérébral, généralement le gauche ( si le patient est droitier)
– Cette aire se met en fonction lorsque nous nous préparons à parler
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• Exemple d’atteinte de l’aire du langage :
• Une lésion de l’hémisphère gauche chez un droitier entraîne une incapacité à parler
= une aphasie de broca
L’aire motrice du langage
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Aire motrice
Aire somesthésique
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Vascularisation cérébrale• 2 systèmes artériels:
• Carotide interne en avant• Tronc basilaire en arrière
• Anastomoses à la base du cerveau: le polygone de Willis
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Le système carotidien
• Artère carotide primitive:
• Artère carotide externe
• Artère carotide interne:• Artère cérébrale moyenne (Art
sylvienne) • Artère cérébrale antérieure
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Le système vertébro-basilaire• Artères vertébrales droite et
gauche:
• Tronc basilaire:
• Artères cérébelleuses• Artères cérébrales postérieures
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• Réunion de ces deux systèmes au niveau du
• polygone de Willis
Artères vertébrales
Artères carotides
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IRM injectée
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Polygone de wilis en IRM
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• Principales artères :• Les cérébrales moyennes (ou Sylviennes)• Les cérébrales antérieures• Les cérébrales postérieures
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Territoire de vascularisation
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Territoire de vascularisation
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Conséquences cliniqueslon le déficit du patient on peux prévoir qu’elle est le territoire vasculaire touché
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V. Sémiologie• Déficit neurologique d’apparition BRUTALE• Le plus fréquemment:
• Hémiparésie ou hémiplégie• Troubles sensitifs d’un hémicorps• Troubles visuels (HLH)• Aphasie (hémisphère gauche)• Négligence (hémisphère droit)• Ataxie cérébelleuse, dysmétrie, vertige …
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• Diminution de la perfusion cérébrale
• 2 modes de présentation: • AI transitoires ou AIT: entièrement résolutifs en moins
d’une heure, sans constitution d’une lésion• AI constitués: constitution d’une infarctus cérébral
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TERRITOIRE CAROTIDIEN
• Artère cérébrale moyenne
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- superficiel
• déficit brachiofacial• aphasie si hémisphère dominant• héminégligence si hemisphère mineur• déviation occulo-céphalique• Hémianopsie latérale homonyme
- profond : déficit proportionnel
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- Sylvien total:- Hémiplégie massive et proportionnelle- Hémianesthésie - Hémianopsie latérale homonyme- Troubles de la conscience
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• Artère cérébrale antérieure
- monoplégie crurale controlatérale + troubles sensitifs- Syndrome frontal
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TERRITOIRE VERTEBRO BASILAIRE
• Artère Cérébrale Postérieure- Hémianopsie Latérale Homonyme controlatérale,
parfois isolée Anomie sélective, prosopagnosie (trouble de la
reconnaissance des visages)
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• AIC cérébelleux-vertiges, Syndrome cérébelleux
• AIC tronc cérébralAssociation nerf crânien + voie longueDiplopie, dysarthrie, vertiges +++Déficit bilatéral, troubles de la vigilance
Locked-in syndrom
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Score NIHSS Etat de conscience Réponse verbale Réponse aux ordres simples Oculomotricité Paralysie faciale Testing aux membres
supérieurs
Testing aux membres inférieurs
Ataxie Sensibilité Aphasie Dysarthrie Négligence
Normal: NIHSS=0Déficit minime: NIHSS <6Déficit sévère: NIHSS >22
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VI. Physiopathologie• 3 stades d’atteinte lors d’une ischémie:
• Olighémie: diminution du débit sanguin cérébral mais extraction accrue d’oxygène permettant un fonctionnement neuronal
• Pénombre ischémique: activité synaptique abolie mais souffrance neuronale réversible (accessible à un traitement)
• Mort neuronale: irréversible : nécrose ischémique
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• Gravité et étendue dépendent des
systèmes anastomotiques:• Polygone de willis (artère
communicante antérieure et communicantes postérieures)
• Anastomoses extracraniennes (artère ophtalmique)
• Anastomoses corticales (branches distales des artères cérébrales)
![Page 51: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/51.jpg)
• Mécanisme selon étiologie de l’AVC:
• Occlusion d’une artère, transitoire ou prolongée • Thrombotique ou embolique +++
• Hypodébit: sténose >70% ou lésions multiples
• Symptomatologie sera fonction de l’intensité de l’ischémie:• AIT: réversible• AVC constitué: ramollissement cérébral avec aggravation
secondaire possible (hémorragie) et laissant des séquelles
![Page 52: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/52.jpg)
VII. Etiologies
![Page 53: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/53.jpg)
Plusieurs mécanismes possibles
Athérome(Diabète,
cholestérol, HTA, tabac)
Cardioembolique (fibrillation
auriculaire+++)Dissection
• Origine cardiaque (embolie)• Origine artérielle (athérome, dissection, sténose)
![Page 54: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/54.jpg)
54
Les facteurs de risques
• Athérothrombotique• Hypertension
artérielle• Diabète• Dyslipidémies• Tabac• Obésité• Sédentarité• Age• Antécédents familiaux
• Cardiaques• Troubles du
rythme• Valvulopathies• Infarctus du
myocarde• Coagulopathie• Dissection artérielle
![Page 55: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/55.jpg)
Imagerie• Fait le diagnostic
• IRM +++: Diffusion, T2 Flair, T2*, 3DTOF, angioIRM• TDM: permet le diagnostic d’hématome. Peut être normal à la
phase initiale AVC ischémique
![Page 56: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/56.jpg)
• Signes précoces d’ischémie sur le
TDM:• Disparition des sillons corticaux• Effet de masse (œdème)• Perte de la visibilté des noyaux gris• Thrombus hyperdense
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Biologie
• Diabète• Dyslipidémie• Plus rarement, chez les sujets jeunes
• Trouble de la coagulation• Signes de maladie systémique: vascularite, cancer,
….
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Bilan vasculaire• Vaisseaux du cou et
intracérébraux: • Échodoppler• Angioscanner• Angio IRM• Angiographie
conventionelle
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![Page 60: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/60.jpg)
Bilan cardiaque• Recherche arythmie:
• ECG• Holter ECG
• Bilan morphologique: • Échographie transthoracique• Echographie transoesophagienne
• Recherche HTA
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Cause vasculaire : la dissection • Première cause d’AVCIschémique chez les jeunes !
• Mécanisme : Dissection de la paroi interne d’une artère
• Facteur favorisant: traumatisme• Clinique: céphalée, syndrome de Claude
Bernard Horner
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Cause vasculaire : La sténose
• Sténose = Rétrécissement du calibre d’une artère ( plaque de cholestérol )
• Conséquence : Ischémie du territoire concerné
Il ne faut jamais lever un patient présentant des symptômes d’AVC
Tant qu’on n’a pas « vu » ses artères ++++++++++
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VII. Prise en charge
![Page 64: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/64.jpg)
1er enjeu: préserver la zone de « pénombre » ischémique
• Zone dont la perfusion est diminuée
• Responsable de signes cliniques
• Pas encore nécrosée• Pas de méthode d’imagerie
validée pour l’évaluer
![Page 65: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/65.jpg)
2ème enjeu: prévention des récidives• Un patient ayant fait un AVC présente un risque de nouvel AVC
supérieur au sujets sains• Nécessité d’un traitement préventif
• A adapter en fonction du bilan étiologique
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Infirmier(e) : un rôle indispensable à la phase aigüe• Heure du déficit +++
• Pouls, TA, T°, dextro et saturation
• Biologie et pose de perfusion de Nacl
• Surveillance +++ déficit/conscience/TA
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Imagerie
Le scanner est normal pendant les 6 premières heures!
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Thrombolyse• Seul traitement curatif actuel• Uniquement si délai < 4h30 (<3h chez les plus de 80 ans)• rtPa: Actilyse*
• Traitement IVSE sur 1 heure• Sous réserve de:
• Examen d’imagerie validé par un neurologue• Bilan biologique• Respect des contre-indications
• En unités spécialisées, UNV, par un neurologue
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Thrombolyse• Risque de saignement +++• Contre indications
• Patient sous AVK avec INR > 1,7• Tout ce qui peut saigner
• Intervention chirurgicale récente• Trauma crânien récent• Ulcère gastrique…• AVC massif
• Patient équipé (VVP*2, SNG, SU)• Surveillance +++ pendant les premières heures
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Surveillance neurologique• 2 grands risques
• Ramollissement hémorragique• Evolution vers l’AVC malin
• Surveillance rapprochée• Conscience, pupilles• Déficit neurologique
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Sinon
• Antiagrégants plaquettaires• Anticoagulants
• Cause cardioembolique• Dissection• Sténose serrée d’un gros vaisseau
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Dans tous les cas• Tant que le diagnostic vasculaire n’est pas connu
• Respect de l’hypertension artérielle• Installer le patient en décubitus strict
• Prévention des complications du décubitus• Prise en charge des FDR cardio vasculaires• Prise en charge rééducative précoce
![Page 73: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/73.jpg)
J’ai un AVC dans mes lits l’important c’est pas que dans sa tête...
• AVC = un patient déficitaire et bloqué au lit...
• les 4 P- Peau : attention aux escarres !- Pipi : attention au globe ! ( sondage urinaire ) - Poumon : attention aux fausses routes et aux troubles
de déglutition (SNG )- Phlébites : Bas de contention , lovenox …
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AVC malin
![Page 75: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/75.jpg)
AVC malin
![Page 76: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/76.jpg)
AVC malin• AVC massif
• Tableau neurologique sévère avec troubles de vigilance d’emblée• Risque d’aggravation +++
• Risque de saignement, même spontané• Risque d’engagement lié à l’œdème cérébral• Risque lié aux troubles de vigilance
• Surveillance rapprochée +++ (Glasgow, pupilles…)• Prise en charge
• Souvent en réanimation• Intubation, mise en condition…• Traitement chirurgical à discuter: CRANIECTOMIE décompressive• Traitement médical peu efficace: MANNITOL
• Risque de mortalité +++
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Ramolissement hémorragique
• Risque d’autant plus élevé que l’AVC est sévère
• Aggravation du déficit, de la vigilance• Céphalées, vomissements, anisocorie
![Page 78: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/78.jpg)
Synthèse AVC ischémique• Mise en condition
• VVP, SNG, SU• A plat strict jusqu’au diagnostic vasculaire
• Le patient est-il thrombolysable?• Traitement AAP/anticoagulant
• Selon étiologie supposée• Selon le risque hémorragique
• Prise en charge de la TA• Respect de la TA à la phase aigue, jusqu’au diagnostic vasculaire• Puis objectif TAs < 14
• Prise en charge générale• Surveillance de la glycémie• Prévention des complications de décubitus• Prise en charge rééducative et nutritionnelle
• Surveillance neurologique
![Page 79: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/79.jpg)
AVC hémorragique
![Page 80: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/80.jpg)
AVC hémorragique
• Saignement intra parenchymateux spontané, parfois associé à un saignement intra ventriculaire
• Présentation clinique SIMILAIRE• Un AVC hémorragique peut se présenter sous la forme d’un « AIT »!!
• Seule l’imagerie en urgence pose le diagnostic!
![Page 81: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/81.jpg)
81
• Définition
• Constitution d’un hématome intracérébral = environ 15% des AVC
• Mécanismes• Rupture artérielle : d’un anévrisme artériel ou d’une
MAV • Saignement : d’une tumeur ou d’une métastase • Poussée hypertensive
![Page 82: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/82.jpg)
2 grands cadres étiologiques
HTA Lésion sous jacente (tumeur, MAV)
![Page 83: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/83.jpg)
83SN, DB, IM FDNS C.H.U Nice Oct 2007
HTA50 % des cas
Anomalie de l’hémostaseAnticoagulation médicamenteuse
Malformations vasculairesArtérioveineuses, cavernomes anévrismes
Tumeurs cérébrales
Traumatismes(dissection artérielle)
Métastases
Thrombophlébite cérébrale
Transformation hémorragique d’un AVC ischémique
Facteurs de risques
![Page 84: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/84.jpg)
![Page 85: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/85.jpg)
Grands principes de prise en charge
• Lutter contre l’œdème cérébral• Redresser le patient
• Eviter les récidives de saignement• Contrôle tensionnel strict
• Surveillance neurologique rapprochée• Vigilance• Déficit moteur• Pupilles
![Page 86: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/86.jpg)
Attention si…
Hématome de fosse postérieure
• Risque d’engagement +++• Mise en jeu du pronostic
vital• Déficit moteur parfois
minime• Surveillance de la
vigilance +++
![Page 87: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/87.jpg)
Attention si…
Hémorragie intra ventriculaire associée
• Risque principal = HYDROCEPHALIE
• Attention aux symptômes d’HTIC• Céphalées• Vomissements
• Traitement neurochirurgical: DERIVATION VENTRICULAIRE
![Page 88: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/88.jpg)
Bilan étiologique• Imagerie cérébrale en urgence• Si hématome sur hypertension
• Bilan d’HTA (échographie cardiaque)• Si lésion sous jacente
• Artériographie…
![Page 89: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/89.jpg)
Synthèse AVC hémorragique
• Mise en condition• VVP, SNG, SU• Redresser si œdème important
• Prise en charge de la TA• Contrôle tensionnel strict• Objectif TAs < 15
• Prise en charge générale et traitement symptomatique• Surveillance de la glycémie• Prévention des complications de décubitus• Prise en charge rééducative et nutritionnelle
• Surveillance neurologique +++
![Page 90: Accident vasculaire cérébral](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081416/568166e3550346895ddb1956/html5/thumbnails/90.jpg)
ConclusionDéficit neurologique brutal est un AVCjusqu’à preuve du contraire
• Connaître l’heure de début
• Prévenir médecin en urgence
• Ne pas mobiliser le patient
• Les 4 P : Peau , Pipi , Poumons , Phlébites