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DIANA BELTRAN JAIRO ESCALANTE
ANDREA MERCHAN ALEXANDER PABÓN M.
REVISIÓN DE TEMA A PROPÓSITO DE UN
CASO CLÍNICO
Dr. Carlos QuinteroMd. Internista
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Nombre: L. A. M. F.Identificación: 5’552.822Edad: 68Género: Masculino Ocupación: Ingeniero
AgrónomoEstado civil: CasadoEscolaridad: UniversitarioReligión: CatólicoEPS: CoomevaVinculación: Cotizante
IDENTIFICACIÓN
REVISIÓN DE TEMA A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
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Lugar de Nacimiento: BucaramangaLugar de Procedencia: Rionegro - SantanderLugar de Residencia: BucaramangaFecha de ingreso: 23. 01. 2011Fecha de toma de datos: 24. 01. 2011Informante: PacienteConfiabilidad: BuenaInterrogadores: Diana Paola Beltrán
Jairo EscalanteAndrea MerchánAlexander Pabón
REVISIÓN DE TEMA A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
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ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA“Por la mordida de la serpiente”
Paciente masculino de 68 años remitido del municipio de Rionegro por presentar accidente ofídico, de aproximadamente 3 horas de evolución al momento de su primera consulta por mordida espontánea de serpiente identificada por el paciente como “falsa coral”, localizada en primer dedo del miembro superior izquierdo, con posterior aparición de edema y parestesias locales, razón por la cual consulta al servicio hospitalario de Rionegro en donde deciden remisión por no contar con recursos para su manejo. A su ingreso al Hospital Universitario de Bucaramanga (12 horas de evolución), además el paciente refiere presentar visión borrosa y odinofagia, sin otras manifestaciones.
REVISIÓN DE TEMA A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
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Patológicos: Quirúrgicos :Traumáticos:Hospitalarios:Transfusionales:Inmunológicos:Farmacológicos:Tóxicos:Alérgicos:Inmunológicos:Antecedentes familiares:
NO REFIERE
Socioeconómico: Vive en área rural de Rionegro con todos los servicios públicos; en la ciudad de Bucaramanga tiene vivienda en buenas condiciones contando con todos los servicios públicos.
ANTECEDENTES PERSONALES:
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GENERAL: Negativo.PIEL Y FANERAS: Negativo.OJOS: Diplopía y pesadez en los párpados con la EA.NARIZ: NegativoOÍDOS: No refiereOROFARINGE: Odinofagia con la enfermedad actual.RESPIRATORIO: Disnea posterior a la mordedura de la serpiente.CARDIOVASCULAR: NegativoGASTROINTESTINAL: NegativoUROLÓGICO: NegativoOSTEARTICULAR: Negativo HEMATOPOYETICO: NegativoNEUROLÒGICO: Parestesias y dolor local, dificultad para la visión.
REVISION POR SISTEMAS
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Aspecto General:Normal.
TA: 190/100 mmHgFC: 80 / minFR: 16 / minT°: 36° CPeso: 91Kg
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALESDe ingreso:
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PIEL Y FANERAS:Normal como aspecto general.
CABEZA:Normal.
OJOS:Con visión borrosa, ojos simétricos, pupilas levemente reactivas a la luz; presenta ptosis palpebral bilateral. FUNDOSCOPIA: No se realiza.
OIDOS:Normal.
EXAMEN FISICO
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NARIZ: Normal.
BOCA:Labios simétricos, sin cambios en la coloración, piso de boca normal, mucosa oral rosada, lengua móvil sin lesiones evidentes y húmeda, úvula central, reflejo nauseoso presente.
CUELLO:Simétrico, no masa ni dolor a la palpación, móvil, sin presencia de tirajes supra o infraclaviculares, tiroides palpable normal, traque central y móvil, pulso carotideo presente y normal, tono muscular normal y no presencia de cabeza péndula.
EXAMEN FISICO
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TORAX:Expansibilidad torácica levemente disminuida; frémito táctil conservado en ambos campos pulmonares. Disminución de murmullo vesicular bibasal, con hipoventilación bilateral; RsCsRs sin soplo.
ABDOMEN:Simétrico, prominente por panìculo adiposo, sin evidencia de lesiones dérmicas, no circulación colateral, ombligo central, ruidos intestinales presentes normales, no se auscultan soplos. Blando y depresible, sin masas ni visceromegalias, no dolor a la palpación, timpanismo normal sin signo de irritación peritoneal.
EXAMEN FISICO
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EXTREMIDADES:Miembros simétricos, con 2 lesiones en la falange proximal del primer dedo de mano izquierda de forma puntiforme simétricas con eritema y edema alrededor de las lesiones, pulsos perifericos normales, llenado capilar activo.
NEUROLÓGICO:Alerta, consciente, y orientado en las tres esferas, colaborador, apertura ocular con dificultad por ptosis palpebral bilateral, memoria reciente y remota conservada, juicio y raciocinio sin alteraciones evidentes, signos meníngeos negativos, reflejos osteotendinosos normales, alteración en el equilibrio con aumento del polígono de sustentación y alteración para la marcha.
EXAMEN FISICO
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PARACLÍNICOS:CH:Leucocitos: 6010
N :75% Hb: 13.3 Hto: 39 TP:16 TPT:27 INR :1.3
Plaquetas: 210000Función renal: Cr: 0.8 BUN: 14ELECTROLITOS: Na: 136 K: 3,7
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Paciente masculino adulto mayor que presenta síntomas con visión borrosa, ptosis palpebral, odinofagia signos de neurotoxicidad moderada por la mordedura de serpiente, se le inicia la administración del tratamiento en el servicio de urgencias del H.U.B Los Comuneros, con LEV, analgesia, antihipertensivos, profilaxis antitetánica y suero antidiofídico polivalente (6 viales). Ante la posibilidad de que haya progreso a falla respiratoria y/o reacciones adversas al suero se decide su traslado a UCI, en donde se continua vigilancia estricta de su evolución neurológica y manejo sintomático. La evolución es favorable, razón por la cual es trasladado a piso 48 horas después sin complicaciones.
Dx de egreso: Efecto tóxico de contacto con animales venenosos: Veneno de serpiente. T 630
RESUMEN
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ACCIDENTE OFIDICO
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ACCIDENTE OFIDICO
□El accidente ofídico no era un evento de notificación obligatoria hasta octubre de 2004, fecha a partir de la cual se estableció como evento de interés en salud pública.
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CLASIFICACIÓN TAXONÓMICA DE LOS OFIDIOS
□ Clase: reptiles □ Orden:escamados□ Suborden:ofidios□ Familias:
Elapidae:Género: micrurus, Pelamis platurus
Viperidae:Géneros:
BothropsCrotalusLachesis
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EPIDEMIOLOGIA El 90% de las mordeduras en Colombia son
causadas por el género Bothrops que incluye mapaná y patoco.
Seguida por la mordedura de Lachesis muta muta (verrugosa, surucucú), Micrurus (corales) y Crotalus terrifficus (cascabel)
Alrededor de 7% de las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la familia Colubridae, conocidas como “cazadoras”
Los accidentes son más frecuentes en miembros inferiores y al comienzo de la mañana o al finalizar la tarde.
La mayoría de los casos informados en Colombia se presenta en los departamentos de Antioquia, Chocó, Meta, Norte de Santander, Casanare, Caldas y Cauca.
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VENENO
MIOTOXINAS HEMOTOXINAS
NEUROTOXINAS
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ENVENENAMIENTONecrosanteHemorragicoCoagulante
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Incapacidad de la sangre para coagular
ACCIÓN COAGULANTE Fibrina a partir de
fibrinógenoBatroxobina
Activa las plaquetas y el factor XII
Activan directamente el factor X
Formación
Trombocitina
Factores moleculares V y VI,
Desencadena un estado de hipercoagulabilidad
CID
BOTHROPS Y LACHESIS
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ACCION NEFROTOXICAGéneros Bothrops
Género CrotalusFormación de microtrombos por acción coagulante
Obstrucción de microcirculación renal
Isquemia renal
Fracción nefrotóxica
Acción directa sobre endotelio vascular renal
Fracción nefrotóxica
Acción directa sobre tubulis renales
Necrosis Tubular Aguda
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□ Metaloproteínasas; son capaces de degradar proteínas de membrana basal incluyendo fibronectina, laminina y colágeno tipo IV degradando también gelatina y fibrinogeno.
ACCION HEMORRÁGICA
metaloproteínasas
pérdida de la integridad de los capilares
hemorrágicos local
Bjarnason y Fox (1994)
Bothrops
hemorrágicos sistemico
Extravasación eritrocitos
Lachesis
Crotalus
Hemorragina
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ACCIÓN PROTEOLÍTICA
Enzimas proteolíticasInfecciones secundarias
Otros factores
LiponecrosisCitólisis capilar
Edema instersticial
Necrosis de piel y TCSC Mionecrosis
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ACCIÓN MIOTOXICA
¤ CPK¤ DLH¤ TGO
Enzimas proteolíticas
MioglobinemiaMioglobinuria
Género Crotalus
Lisis de fibras
musculares
Lisis o necrosis de fibras
musculares
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ACCION NEUROTOXIC
A
Género Crótalus
Crotoxina
Actúa en pre sinapsis
impidiendo liberación de acetilcolina
Bloqueo mioneural de aparición tardía
Familia Elapidae
Neurotoxinas de bajo peso molécula
Actúa en la pre y pos sinapsis
Bloqueo mioneural de aparición precoz
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ACCIDENTE OFIDICO
COMPETENCIAS DEL PERSONAL DE SALUD:
Reconocer las serpientes venenosasClasificar la severidadManejo inicialAplicar el suero antiofídicoPrevención
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DIFERENCIAS
Serpiente venenosa
Serpiente NO venenosa
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CLASIFICACION SEGÚN SUS DIENTES
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Las serpientes venenosas en Colombia pertenecen a dos familias de ofidios□VIPERIDAE: Generos: Bothrops,
Crotalus y Lachesis□ELAPIDAE: Generos: Micrurus y
Pelamis
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VIPERIDAE□Genero bothrops nombres vulgares:
□ Tayas X□ Veinticuatro□ Mapaná□ Cuatronarices□ Cabeza de candado□ Pelo de gato□ Rabiseca□ Pudridora
Veneno coagulante, hemorrágico y proteolítico
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□Genero crotalus nombre Vulgar:□Cascabel□Cascabeles
Veneno Hemolítico y neurotóxico
VIPERIDAE
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□Genero lachesis nombres Vulgares
□Rieca□Verrucosa□Pudridora□Chuchupe□Cuaima
Veneno coagulante, hemorrágico, proteolítico y neurotóxico
VIPERIDAE
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ELAPIDAE□Genero micrurus nombres vulgares
□Coral□Coralillos
Veneno neurotóxico
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□Genero pelamis o hidrofidico□Pelamis platurus
Veneno neurotóxico y miotóxico
ELAPIDAE
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□Es grave si durante la primera hora se presentan signos neurotóxicos que puedan evolucionar hacia parálisis respiratoria
Todo envenenamiento elápidico es potencialmente grave
ENVENENAMIENTO POR ELAPHIDAE (coral)
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ACCIDENTE OFIDICOENVENENAMIENTO ELAPHIDICO
LEVE MODERADO SEVERO
Pasado 5 horas no se han manifestado sintomas
Mareo Afonía
Vómito Disfagia, sialorrea
AsteniaPtosis
palpebral acentuada
Ptosis palpebral moderada
Parálisis flácida
generalizada
Disfonía Dificultad respiratoria
Visión borrosa o
doble
Puede aparecer en
2-3 horas
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Envenenamiento por serpiente
coral
ACCIDENTE OFIDICO
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CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE BOTRÓPICO
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ACCIDENTE BOTHROPICO
Exámenes para-clínicos:1. Hemograma y recuento de plaquetas2. Tiempos de coagulación (PTT Y PT)3. Productos de degradación del fibrinógeno4. Dimero D5. Uronalisis
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ACCIDENTE OFIDICOTRATAMIENTO INICIAL
Determinar tipo de serpienteLimpieza con agua y jabónCalmar al pacienteInmovilizar la extremidadClasificar la severidadAnalgésico - no IM no ASAAplicar suero antiofídico - remitir
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ACCIDENTE OFIDICOQUE NO HACER:
No torniqueteNo hieloNo hacer incisionesNo succionarNo suministre
bebidas alcohólicas
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SUERO ANTIOFIDICO□ Es importante verificar cual suero antiofídico está disponible
en el hospital o centro de salud donde trabaja y el número de ampollas de las que se dispone (Polivalente INS, monovalente INS, Polivalente Probiol, Polivalente Antivipmintry de Bioclon) Lo ideal es mantener como mínimo un total de 10 ampollas en el stock.
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ANTIVENENO COMPOSICION CASO UTIL
Monovalente INSBogotá (Liquido)
IgG, Obtención con Sulfato de
AmonioBothrópico
Polivalente INSBogotá (Líquido)
IgG, Obtención con Sulfato de
Amonio
Bothrópico Crotálico
PolivalenteProbiol Ltda.
Bogotá (Liofilizado)
IgG, Obtención con Sulfato de
Amonio
BothrópicoLachésicoCrotálico
ANTIVIPMYN- TRI® Bioclon-
México (Liofilizado)
Faboterápico Polivalente específico
Bothrópico LachésicoCrotálico
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SUERO ANTIOFIDICO
Anti-coral: específico para los envenenamientos de las corales
de tres anillos de colores.
Polivalente: se usa en todos aquellos casos de accidentes
ofídicos causados por especies de la familia Viperidae.
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CLASIFICACION
TIPO DE SUERO
LEVE MODERADO SEVERO
BOTROPICO
Polivalente INS 300 ml de SSN. Infundir en 30 minutos.
4 ampollas 6 a 8 ampollas
10 a 12 ampollas
LACHESICO
Polivalente INS250 cc de SSN. Infundir en 30 minutos
8 ampollas 10 a 12 ampollas
20 a 25 ampollas
CROTALICO
Polivalente INS250 cc de SSN. Infundir en 30 minutos
8 ampollas 12 ampollas
20 ampollas
MICRURICO
Suero antielapídico. 300 ml de SSN. Infundir en 30 minutos.
10 ampollas 10 ampollas
15 a 20 ampollas
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ACCIDENTE OFIDICOPrevención
□Educación a los niños□Usar botas. 50% ocurre en el pie□No colocar manos en hueco de árboles, debajo
de las piedras, en hojarascas□Cuidado en recolección de frutas□Son de habito alimenticio nocturnos□No las mate indiscriminadamente□Mantener 4 ampollas tanto de antiveneno
polivalente como anticoral
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ACCIDENTE OFIDICO□Tratamiento de soporte
□ABC□Canalizar 2 venas: una para LEV y otra para el
antiveneno□Paraclínicos, Hemograma, Uroanálisis, BUN,
Creatinina, Fibrinógeno, TP y TPT.□Prevención de la infección□Profilaxis de tétanos□Fasciotomia
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ACCIDENTE OFIDICOALTERNATIVA EN CASO DE INFECCIÒN:□ Clindamicina + Ciprofloxacina o Ceftriaxona.□ Oxacilina + Ornidazol o Metronidazol + Ceftriaxona.□ Ampicilina Sulbactam (resistencia natural para Morganela)
□ Protección gástrica con Omeprazol oral o Ranitidina oral o venosa.
□ En caso de anemia que requiera transfusión de GRE, aplicar primero el antiveneno y e iniciar la transfusión una vez termine la infusión del mismo.
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ACCIDENTE OFIDICO□Aplicación del antiveneno
□Si hay reacción:□SUSPENDER la infusión□Adrenalina 0.01 cc/kg [1:1000] subcutánea + infusión
en 250 cc de SSN con 1 amp de adrenalina a goteo de 6 gotas x min
□Uso de corticoides y antihistamínicos según necesidad.□Medidas de soporte general (LEV, O2, monitorización
permanente, UCI según necesidad)□Reiniciar infusión a goteo lento bajo estricta vigilancia.
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BIBLIOGRAFIA□ Otero R. Manual de diagnóstico y tratamiento del accidente
ofídico. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín. 1994.
□ Otero R. Picaduras Y Mordeduras De Animales Ponzoñoso. Urgente saber de urgencias, sexto seminario. 2007.
□ Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública. Protocolo de vigilancia y control de accidente ofídico.
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ACCIDENTE OFIDICO
ACA VAN LOS 2 VIDEOS SEÑORES
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GRACIAS!!
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