![Page 1: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/1.jpg)
Accidents Vasculaires CérébrauxAccidents Vasculaires Cérébraux
lors de la Grossesse et du Postpartumlors de la Grossesse et du Postpartum
Thomas RITZENTHALERDES Neurologie / DESC 2° annéeLyon
DESC Réanimation Médicale09.02.11 - Grenoble
![Page 2: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/2.jpg)
IntroductionIntroduction
AVC chez la femme enceinte :
= 12% de la mortalité maternelle
Risque pendant la grossesse & le post-partum (6 semaines)
Plus fréquent que dans la population de même âge
Plus grave
Contexte :
AVC du sujet jeune
+ grossesse / post-partum
Treadwell, Post Med J 2008
![Page 3: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/3.jpg)
Femmes jeunes
AIC :
5.1
HIP :
5.2
TVC :
NA
HSA :
3
Total :
10.7 /100 000
Davies, JNNP 2007
Pettiti, Stroke 1997
ÉpidémiologieÉpidémiologie :
Incidence :
![Page 4: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/4.jpg)
Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010
Kittner, NEJM 1996
Période de survenue :
![Page 5: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/5.jpg)
AVC
AIC38%
Accidents Hémorragiques
TVC23%
HIP21%
HSA18%
Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010Jaigobin, Stroke 2000
Pré Eclampsie 36% 9.6% 55%
Malfo. vasculaire 17.5%
Source CE 15%
SAPL 14% 7%
Etiologie non trouvée
31% 10%
Facteurs de risques :
![Page 6: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/6.jpg)
James, Obstet Gynecol 2005
![Page 7: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/7.jpg)
PhysiopathologiePhysiopathologie
Treadwell, Post Med J 2008
+ Modifications hémodynamiques :modification TA, augmentation vol sanguin & VES
+ Pathologies spécifiques de la grossesse
Normalisation 3° mois PP
![Page 8: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/8.jpg)
ÉtiologiesÉtiologies
Étiologies non spécifiques :Athérome, Maladies des petites artèresCardiopathies emboligènesMalformations vasculaires : Anévrysmes, MAV, Cavernome
Étiologies du sujet jeune :Facteurs de risques : Tabac, Migraine avec aura, Drogues, …Dissection des artères cervicalesFOP/ASIA
Ferro, Lancet Neurol 2010
Étiologies spécifiques :Pré-Eclampsie / Eclampsie Angiopathie du post-partumChoriocarcinome Cardiopathie du post-partumEmbolie amniotique, gazeuse
Mas, J Neurol 1998Helms, CNS Spectrum 2005
![Page 9: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/9.jpg)
Pré-Eclamapsie / Eclampsie :Pré-Eclamapsie / Eclampsie :
Epidémio : 2-10% des grossesses / 25-45% des AVC de la grossesse
Steegers, Lancet 2010
![Page 10: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/10.jpg)
Tableaux cliniques :Durant la grossesse & le PP (30 jours)Isolé ou associé à un HELLP / CIVD
Complications : * HIP :* AIC :* PRES :
Diagnostic :Intérêt de l’IRM +++
Prise en charge :Dépend du termeSeul traitement de la pré-éclampsie = délivranceTraitement anti-HTA : Nicardipine, LabetalolTraitement / prévention éclampsie : MgSO4
Steegers, Lancet 2010
![Page 11: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/11.jpg)
F, 30 aJ2 PPCéphalées, HLH
J0
J10
Finocchi, Arch Gynecol Obst 2005
![Page 12: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/12.jpg)
Nakagawa, Arch Neurol 2008
F, 35 aJ14 PPCéphalées, Tbl de vigilance
5 mois PP
![Page 13: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/13.jpg)
Angiopathie du post-partum := Sd de vasoconstriction cérébrale réversible
Clinique :
Céphalées en coup de tonnerre récurrentes
Complications : AIC, HIP, HSA, PRES
Treadwell, Post Med J 2008Ducros, Bain 2007
Causes :
Dérivés de l’ergot de seigle
Agonistes dopaminergiques
IRS
![Page 14: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/14.jpg)
Diagnostic :
Angiographie : constrictions / dilatations segmentaires multifocales
réversible en 12 semaines
DTC : VM ACM > 80 cm /s
PL : possible hyperlymphocytose, hyperprotéinorachie
Prise en charge :
Suppression de la cause…
Limitation de la vasoconstriction : Nimodipine
Traitement symptomatique
Treadwell, Post Med J 2008Ducros, Bain 2007
![Page 15: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/15.jpg)
Fletcher, Neurocrit Care 2010
F, 28 aJ4 PPCéphalées
![Page 16: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/16.jpg)
Intrication PRES / PPA
Fletcher, Neurocrit Care 2010
F, 20 a.CéphaléesÉclampsie
![Page 17: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/17.jpg)
Singhal, NEJM 2009
![Page 18: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/18.jpg)
Cardiomyopathie du péri-partum:
Définition :Défaillance cardiaque secondaire à une dysfonction systolique
du VG (cardiopathie dilatée)Apparait entre le dernier mois de grossesse et le 5° mois du PPSans antécédent cardiaque / sans autre étiologie
Diagnostic :ECG : normalBNP : élevésETT / ETO : dilatation VG, thrombus VG
Complications :AIC cardioembolique : 5%
Sliwa, Eur J Heart Fail 2010Treadwell, Post Med J 2008
Davies, JNNP 2007
![Page 19: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/19.jpg)
Embolie paradoxale :
FOP : 27% de la population
Risque augmenté pendant la grossesse :- Hypercoagulabilité- Augmentation pression intra-abdominale- Risque d’embolie amniotique, de choriocarcinome
Treadwell, Post Med J 2008Helms, CNS Spectrum 2005
Prise en charge :Non codifiée : AAP, AC, Fermeture percutanée
![Page 20: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/20.jpg)
Anévrysme intracrânien :
Pas d’augmentation du risque de rupture lors de la grossesse / PPTiel, Stroke 2009
Prise en charge :* Anévrysme rompu :
Intérêt de la prise en charge de l’anévrysme rompu=> Réduction de la mortalité maternelle et fœtale
Dias, Neurosurg 1990
* Anévrysme non rompu : ?
Treadwell, Post Med J 2008
Responsable de 85% des HSADavie, JNNP 2007
![Page 21: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/21.jpg)
Malformation artério-veineuse :
Risque de rupture pendant la grossesse : 3.5%Pas d’augmentation de risque
Davie, JNNP 2007
Prise en charge :* MAV rompues :
Pas d’intérêt à la prise en charge en urgence
* MAV non rompue :Traitement « à froid », à distance de la grossesse
Davie, JNNP 2007Dias, Neurosurg 1990
![Page 22: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/22.jpg)
DiagnosticDiagnostic
TDM cérébrale :Dose : 50 mrad (Pas de risque fœtal si exposition < 500 mrad)Iode : risque d’hypothyroïdie néonatale (après 12 SA)
Angiographie :Dose : 10 mrad
IRM cérébrale :Pas d’effet sur le fœtusCI au Gadolinium (passage BHP)
Treadwell, Post Med J 2008
Imagerie :
![Page 23: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/23.jpg)
Diagnostic étiologique :
Bilan standardImagerie parenchymateuse et vasculaire (intra- / extra-cranienne)Recherche de cardiopathie emboligène (ECG, ETT)Bilan des FRCV
Bilan AVC du sujet jeuneETO, Holter ECGBilan immunologiqueBilan infectieux (VIH, Mal de Lyme)Recherche de thrombophilieRecherche de toxiquePL
Recommandation SFNV 2008
![Page 24: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/24.jpg)
Prise en chargePrise en charge
Traitement à la phase aigue :
rtPA IV / IA : Pas de passage de la BHP, pas d’effet tératogèneSeulement des cases reports
Bénéfice maternel vs Risque fœtal ?
Place de la thrombectomie ?
De Keyser, Stroke 2007Treadwell, Post Med J 2008
Conin, Ann N Y Acc Sci 2008
![Page 25: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/25.jpg)
Traitement anti-thrombotique :
Aspirine :Tératogène au 1° trimestre (possible à 60 mg /j ?)Pas de CI à T2 et T3 si < 150 mg /jPas de CI au cours de l’allaitement
Clopidogrel :Pas assez de donnée
HNF / HBPM :Pas de passage de la BHP / Non tératogène
Anti-coagulants :Passent la BHP / Embryopathie (> 6° SA) => CIDérivés coumariniques possibles au cours de l’allaitement
Le CRAT (www.lecrat.org)Conin, Ann NY Acc Sci 2008
![Page 26: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/26.jpg)
Traitement chirurgical :Craniectomie décompressive :
TVC grave
Ebke, Neurocrit Care 2010
![Page 27: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/27.jpg)
Pronostic :Pronostic :
Pronostic maternel :
Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010
Faible risque de récurrence (grossesse et hors grossesse)Lamy, Neurology 2000
![Page 28: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/28.jpg)
Pronostic fœtal :
Interruption de grossesse lors de l’AVC : 47%Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010
Prématurité : 35 %Mortalité fœtal : 13 %
Sharshar, Stroke 1995
Pas de consensus concernant la prise en charge fœtalePas d’argument pour une césarienne systématique
![Page 29: Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062417/551d9db5497959293b8da357/html5/thumbnails/29.jpg)
Conclusion :Conclusion :
Période à risque = Péri- + Postpartum
Etiologies = celles du sujet jeune + Préeclampsie
Diagnostic = IRM : positif + pronostic
Prise en charge = celle de tout AVC