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Acd: Adrianna Amaral de Aragão
Preceptor: Dr. José Slaibi
UROGINECOLOGIA
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZDEPARTAMENTO DE CIECIAS DA SAUDE
COLEGIADO DE MEDICINAESTAGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO – SAUDE DA MULHER I
Distopias Genitais, Incontinência Urinária e Infecção Urinária
Ilhéus – Bahia2010
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DISTOPIAS GENITAIS
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Modificações não-fisiológicas da topografia dos órgãos pélvicos: deslocamento parcial ou total
CONCEITO
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Aparelho de Sustentação: assoallho pélvico
Diafragma pélvico: músculos elevadores do ânus e músculos coccígeo
Fáscia pélvica
Diafragma urogenital: músculos transversos do períneo
ANATOMIA
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Aparelho de Sustentação: diafragma pélvico
ANATOMIA
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Aparelho de Sustentação: fáscia pélvica
ANATOMIA
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Aparelho de Sustentação: diafragma urogenital
ANATOMIA
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Aparelho de Suspensão: Retinaculum uteri
ANATOMIA
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Ligamentos de Fixação
ANATOMIA
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Ligamentos de Fixação
ANATOMIA
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INVERSÃO UTERINA
RETROVERSÃO UTERINA
PROLAPSO GENITAL
DISTOPIAS GENITAIS
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Prolapso do fundo uterino em direção ao colo
Pós-parto e não-puerperal
Aguda: colo abertoSubaguda: colo fechadoCrônica: mais de 4 semanas após o parto
Etiologia: espontânea; malcondução do secundamento; fatores de risco
INVERSÃO UTERINA
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INVERSÃO UTERINA
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Quadro Clinico:
Dor + hemorragia
Choque hipovolêmicoChoque neurogênico
Crônica: corrimento vaginal e metrorragia
INVERSÃO UTERINA
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Tratamento:Boa assistência obstétircaControle da volemiaAntibioticoprofilaxia
Manobra de taxe manualManobra de taxe com relaxante uterino
Rreposicionamento cirúrgicovia abdominal: técnica de Huntingtonvia vaginal: cirurgia de Kustner-Piccoli (posterior) e
Spinelli (anterior)
INVERSÃO UTERINA
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INVERSÃO UTERINA
Manobra de taxe manual
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Tratamento:Boa assistência obstétircaControle da volemiaAntibioticoprofilaxia
Manobra de taxe manualManobra de taxe com relaxante uterino
Rreposicionamento cirúrgicovia abdominal: técnica de Huntingtonvia vaginal: cirurgia de Kustner-Piccoli (posterior) e
Spinelli (anterior)
INVERSÃO UTERINA
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INVERSÃO UTERINA
Técnica de Huntington
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Tratamento:Boa assistência obstétircaControle da volemiaAntibioticoprofilaxia
Manobra de taxe manualManobra de taxe com relaxante uterino
Rreposicionamento cirúrgicovia abdominal: técnica de Huntingtonvia vaginal: cirurgia de Kustner-Piccoli (posterior) e
Spinelli (anterior)
INVERSÃO UTERINA
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Desvio do útero para a região sacraEtiologia
Distensão dos ligamentos uterossacros deslocamento anterior do colo
Aderências: endometriose e DIP (fixa)Tumores anterioresAlteração da involução uterina no pós-parto
RETROVERSÃO UTERINA
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Quadro Clínico:
Assintomático
LombalgiaDismenorréia dificuldade de contração
uterinaAumento do fluxo menstrual congestãoEncarceramento uterino na gravidez dor e
abortamento
RETROVERSÃO UTERINA
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Tratamento: apenas quando sintomático
Lise de aderências
Tração dos ligamentos redondos
Histerectomia
RETROVERSÃO UTERINA
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Deslocamento caudal dos órgãos pélvicos
PROLAPSO GENITAL
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Classificação: Febrasgo
Primeiro grau: não atinge o intróito vaginal
Segundo grau: exterioriza parcialmento através do intróito
Terceiro grau: exterioriza totalmente através do intróito
PROLAPSO GENITAL
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Classificação: ICS
Carúncula himenal = ponto zero, acima (-) e abaixo (+)
Estágio 0: ausência de prolapsoEstágio I: porção mais distal está acima do
ponto -1Estágio II: porção mais distal está entre -1 e +1Estágio III: porção mais distal está entre +1 e
o comprimento vaginal totalEstágio IV: eversão completa do trato genital
inferior
PROLAPSO GENITAL
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Fisiopatologia
PROLAPSO GENITAL
Fatores mecânicos
Fatores dinâmicos
Fatores endócrinos
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Fisiopatologia
PROLAPSO GENITAL
pressão intra-abdominal
aparelhos de sustentação e de
suspensão
obesidade DPOCtosse
espirro
multiparidade nutriçãodoenças
neurológicas idade
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SintomasSensação de abaulamento na vagina, sensação
de peso ou pressão na região genital, dispareunia, disfunção sexual, incontinência urinária de esforço, dificuldade de micção e/ou evacuação, sangramento
Exame físicoInspeção estática e dinâmica
PROLAPSO GENITAL
MANOBRA DE VALSALVA
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PAREDE ANTERIOR: CISTOCELE E URETROCELEDescida da parede vaginal anterior
J. uretrovesical: < 3 cm do hímenHipermotilidade uretral IUEGrandes deslocamentos dificuldade na
micção
PROLAPSO GENITAL
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PAREDE ANTERIOR: CISTOCELE E URETROCELE
Lateral (defeito paravaginal): arco tendíneo (80%)Reinserção da fáscia no arco tendíneo da
fáscia pélvica
Central: fáscia pubovesicocervical Colporrafia anterior
PROLAPSO GENITAL
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PROLAPSO UTERINOLesão ou adelgaçamento dos ligamentos
cardinais e uterossacrosCistocele, retocele e enteroceleCongestão edema fibrose hipertrofia do
colo
PROLAPSO GENITAL
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PROLAPSO UTERINO
Tratamento:Cirurgia de Manchester: estágios I e II,
preservação da capacidade reprodutiva
Histerectomia vaginal com anconragem da cúpula vaginal aos paramétrios ou lig. Sacorespinhosos
Colpocleise (Cirurgia de Le Fort)
PROLAPSO GENITAL
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Métodos não-cirúrgicos
Terapia hormonal
Técnica de Kegel: 20-30 contrações de 3 seg, 2-3x/dia
Biofeedback
Cone vaginal
Eletroestimulacão
PROLAPSO GENITAL
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PROLAPSO DE CÚPULA VAGINALPós-histerectomia por prolapso uterino
PROLAPSO GENITAL
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PROLAPSO DE CÚPULA VAGINALAncoragem da cúpula
Colpocleise
PROLAPSO GENITAL
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ENTEROCELE
Herniação do intestino delgado
Fáscia pélvica peritôneo em contato com parede vaginalApicalAnteriorPosterior
PROLAPSO GENITAL
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ENTEROCELE
PROLAPSO GENITAL
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ENTEROCELE
Tratamento:
Ressecção do saco herniário
Obliteração do fundo de saco com incorporação dos paramétrios laterais e uterossacros
Colporrafia posterior
PROLAPSO GENITAL
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PAREDE VAGINAL POSTERIOR: RETOCELE
Adelgaçamento da fáscia retovaginal e dos seus pontos de fixação ás margens laterais dos elevadores do ânus
Lesão do corpo do períneo
Dificuldade de evacuação
PROLAPSO GENITAL
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PAREDE VAGINAL POSTERIOR: RETOCELE
Tratamento:
Colporrafia posteriorplicatura da fáscia retovaginal na linha média
Perineoplastiasutura os m. Bulboesponjosos e o transverso do
períneo corpo perineal
PROLAPSO GENITAL
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA
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“Perda involuntária de urina objetivamente demonstrável, que constitui um problema
social ou higiênico para o paciente”
SintomaSinalCondição urodinâmica
CONCEITO
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Estudos estrangeiros: prevalência 20-40%50% IUE30-40% mista10-20% urge-incontinência
Brasil: prevalência 37,5% nas mulheres maiores de 30 anos41-50 anos de idade3-5 partos vaginais
EPIDEMIOLOGIA
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Bexiga:Função: converter o processo excretório
contínuo dos rins em um processo mais conveniente de eliminação
Detrusor: massa sincicialJunção ureterovesical: camada interna do
trígono da bexiga – ureter
TRATO URINÁRIO INFERIOR
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Uretra1. Mucosa uretral2. Plexo vascular3. Musculatura lisa: colo vesical4. Esfíncter externo da uretra
TRATO URINÁRIO INFERIOR
Mecanismo passivo
1
2
3
4
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Tecido conjutivo pélvicoM. elevadores do ânus
InervaçãoSimpática: T10-L2Parassimpática: S2-S4 (centro sacral da
micção)Somática: S2-S4 n. Pudendos reforçar o
esfíncter uretral externo
TRATO URINÁRIO INFERIOR
Mecanismo ativo
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Inervação
TRATO URINÁRIO INFERIOR
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1. Fase de Enchimento
FISIOLOGIA DA MICÇÃO
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1. Fase de Enchimento
Aferentes proprioceptivos dos recptores de tensão da parede vescial raízes dorsais S2-S4 medula centro de controle da micção (ponte) inibir resposta do detrusor
200-300ml: córtex = sensação de enchimento veiscal = primeiro desejo miccional
Inibição cortical
Maior enchimento vesical estímulos das raízes T10-L2 córtex desejo miccional mais intenso inibição cortical + contração voluntária do assoalho pélvico manter o fechamento uretral
FISIOLOGIA DA MICÇÃO
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2. Fase de Esvaziamento
Relaxamento do assoalho e do m. estriado uretral diminuição da pressão uretral
Suprimida a inibição cortical do centro da micção descarga parassimpática contração do detrusor pressão vesical = pressão de abertura inicia o fluxo urinário
FISIOLOGIA DA MICÇÃO
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2. Fase de Esvaziamento
FISIOLOGIA DA MICÇÃO
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AnamneseIdade
Incontinência de esforçoFrequênciaUrgênciaUrge-incontinênciaNoctúriaEnurese noturna
Antecedentes patolágicos, cirúrgicos; uso de drogas (anticolinérgicos, diuréticos, alfa-bloqueadores); estado hormonal; paridade
PROPEDÊUTICA
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Exame físico
Comprovação clínica da perda urináriaLesões do assoalho pélvico: prolapsos e rotura
perinealTeste do contonete
Calendário miccional
UrinoculturaSumário de Urina tipo I
PROPEDÊUTICA
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Estudo Urodinâmico
Perfil Pressórico uretral
Cistometria: avalia o enchimento# Se pressão vesical < 60cmH2O quando ocorre
perda urinária defeito esfincteriano grave incontinência de esforço
Urofluxometria: avaliar o esvaziamento
Eletromiografia: assoalho pélvico
PROPEDÊUTICA
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Videourodinâmica: visualizar o colo vesical aberto, quando defeito esfincteriano
Uretocistoscopia: fístulas, hematúria persistente*, infecção de repetição e ausência de resposta dos sintomas com o tratamento anticolinérgico*
*tumor vesical
PROPEDÊUTICA
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
BEXIGA HIPERATIVA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA
RETENÇÃO COM TRANSBORDAMENTO
CLASSIFICAÇÃO
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Perda de urina aos esforços
IUE Urodinâmica (confirmação): perda de urina sincrônica ao primeiro acesso de tosse e para quando este termina
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
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Lesão das estruturas de suporte do colo vesical hipermotilidade da uretra (abertura)
Teoria integral: Predomínio da ação em direção posterior impede
o fechamento da uretra
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
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Tônus uretral diminuído não compensado por outras estruturas
Distúrbios do tecido conjuntivo (remodelamento)
Fatores de RiscoGestação e partoPredisposição genéticaDeficiência estrogênicaDenervação
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
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DiagnósticoEstudo urodinâmico: perda urinária com aumento da
pressão abdominal na ausência de contração do detrusor
TratamentoClínico
Terapia Hormonal na pós-menopausaDroga inibidora da recaptação de serotonina e
noradrenalina: duloxetinaEletroestimulaçãoExercícios perineaisInjeções periuretrais
Cirúrgico: suspensão do colo vesical
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
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Síndrome da bexiga hiperativa, síndrome de urgência ou síndrome de urgênicia-frequência: sintomas de urgência, com ou sem urge-incontinência + frequência + noctúria
BEXIGA HIPERATIVA
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Hiperatividade do detrusor = observação urodinâmica de contrações involuntárias do detrusor durante a fase de enchimento-neurogênica (hiperreflexia)
Esclerose múltipla, lesões medulares, meningomielocele, hérnia de disco e doença cerebrovascular
-idiopática (instabilidade)
3-43% na população: discordância de conceito
Prevalência aumenta com a idade
BEXIGA HIPERATIVA
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Diagnóstico Diferencial
Infecção urináriaCálculos vesicaisTumores de bexiga (idosas com início súbito do
quadro)Compressão vesical por estruturas subjacentes
(mioma, TU ovário)
BEXIGA HIPERATIVA
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Tratamento
Clínico: farmacológico e fisioterapêutico
FisioterapiaTreinamento vesical e eletroestimulação
FarmacológicoDrogas anticolinérgicas: oxibutinina (efeito
intrínseco) ou tolterodina (menos efeitos colaterais)
BEXIGA HIPERATIVA
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IUE + Hiperatividade do detrusor
Sintomas de urgência na IUE (reflexo de micção pela presença de urina na uretra)
IUM = demonstração urodinâmica da perda sincrônica aos esforços e da presença de contrações não inibidas do detrusor
INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA
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Tratamento
Hiperatividade
Cirúrgico: se persistir perda aos esforços
INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA
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Pressão intravesical excede a pressão uretral perda urinária
Distensão vesical sem atividade do detrusor (hipocontratilidade)
Aumento do volume residual
Lesão neurológica Cateterismo
Obstruções cirurgias
RETENÇÃO COM TRANSBORDAMENTO
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INFECÇÃO URINÁRIA
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Presença de microarganismos patogênicos nos tecidos do trato urinário acompanhada de sintomas
Bacteriúria assintomática
“Síndrome uretral aguda”
CONCEITO
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EPIDEMIOLOGIA40% das mulheres adultas têm pelo menos
um episódio
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Bacilos gram-negativos: E. coli (80%)Proteus, Klebsiella, EnterobacterLitíase: Proteus e Klebsiella
Cocos gram-positivos: Staphylococcus saprophyticus (10-15% em mulheres jovens)
Recorrentes e hospitalares: Serratia e Pseudomonas
Enterococos: cistite
ETIOLOGIA
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Via ascendente e via hematogênica
PATOGENIA
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Fatores de virulência bacterianaSubgrupos O, K e HAderências ás células uroepiteliais: E. coli e
Proteus: fímbrias P
Fatores ProtetoresFluxo urinárioPropriedade antibacterianas: uréia e osmolaridadePMNAnticorpos?Receptores específicos na célula uroepitelial IL-6
e IL-8 PMN apoptose e descamação
PATOGENIA
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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GESTANTES
2-8% das gestantes: bacteriúria assintomática
20-30% desenvolvem pielonefrite
Diminuição do tônus ureteral, peristalse ureteral reduzida e incompetência das valvas vesicoureterais
PATOGENIA
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Sumário de Urina tipo I: aspecto da urina: truvo, avermelhado; piúria, hematúria e bacteriúria
UroculturaJato médio: Com sintomas: 100 UFC/ml Sem sintomas: 100.000 UFC/mlCateterismo vesical: 100 UFC/mlPunção suprapúbica: qualquer número
Antibiograma
Hemocultura
Exames de imagem
DIAGNÓSTICO
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CISTITE
TRATAMENTO
DOSE ÚNICA TRÊS DIAS
SMX-TMP 1600/320mg Nitrofurantoína 100mg 6/6h
Trimetoprim 400mg SMX-TMP 800/160mg 12/12h
Nitrofurantoína 200mg TMP 100mg 12/12h
Fosfomicina trometamol 3g Cefalexina 500mg 6/6h
Ciprofloxacina 500mg Norfloxacin 400mg 12/12h
Ciprofloxacina 250-500mg 12/12h
Amoxicilina + ac. Clavulânico 500mg 8/8Levofloxacina 250mg
Lomefloxacina 400mg
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PIELONEFRITE
TRATAMENTO
NÃO-COMPLICADA (7-14 dias) COMPLICADA (10-21 dias)
Fluoroquinolona Imipenem
Aminoglicosídeo Penicilina ou cefalosporina + aminoglicosídeo
Cefalosporina de terceira geração Ceftriaxona
Ciprofloxacino por 14 dias (primeira dose IV)
Dose única de ceftraxona 1g EVSMX-TMP por 14 dias
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GESTANTES
TRATAMENTO
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
7 dias
CISTITE
7 dias
PIELONEFRITE
10 dias
QUIMIOPROFILAXIA
Terceiro trimestre
Cefalexina 500mg 6/6h
Cefalexina 500mg 6/6h
Cefuroxima 750mg 8/8h
Nitrofurantoína 100mg
Ampicilina 500mg 6/6h
Clindamicina 600mg 8/8h
Cefalotina 1g 6/6h Clotrimazol – Trimetoprim 400mg
Ácido Pipemídico 400mg 12/12h
Cefuroxima 250mg 8/8h
Ceftriaxone 1g/dia Norfloxacina 400mg
Nitrofurantoína 100mg 12/12h
Ácido Pipemídico 400mg 12/12h
Norfloxacina 400mg 12/12h VO
Norfloxacin 400mg*12/12h
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ITU >= 3x/ano
Medidas comportamentais
SMX-TMP 800/40mg 1x/dia ou 3x/semanaNitrofurantoína 150mg 1x/diaCiprofloxacina 250mg 1x/dia
QUIMIOPROFILAXIA
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Muito Obrigada!