Aconselhamento pré e pós-teste anti-HIV para gestantes
João Pessoa, 29 de agosto de 2005João Pessoa, 29 de agosto de 2005
Introdução
Aconselhamento pré e pós-teste anti-HIVAconselhamento pré e pós-teste anti-HIV Transmissão perinatal do HIVTransmissão perinatal do HIV Aconselhamento para gestantesAconselhamento para gestantes
Aconselhamento para anti-HIV
ObjetivoObjetivo PrincípiosPrincípios ClientesClientes InformaçãoInformação
Objetivo
Proporcionar às pessoas infectadas e pessoas sob Proporcionar às pessoas infectadas e pessoas sob risco acrescido para o HIVrisco acrescido para o HIV Acesso ao teste anti-HIV para detecção precoceAcesso ao teste anti-HIV para detecção precoce Aconselhamento preventivo para redução do Aconselhamento preventivo para redução do
risco de transmissão ou aquisição do HIVrisco de transmissão ou aquisição do HIV Encaminhamento a serviços de assistência Encaminhamento a serviços de assistência
médica, prevenção e apoio psico-socialmédica, prevenção e apoio psico-social
CDC/MMWR, novembro 2001
Princípios
ConfidencialidadeConfidencialidade VoluntariedadeVoluntariedade Opção do anonimatoOpção do anonimato Prover informações sobre o testeProver informações sobre o teste Prover serviços adequados à clientelaProver serviços adequados à clientela Qualidade do atendimentoQualidade do atendimento
Clientes Populações de risco acrescidoPopulações de risco acrescido Indivíduos em contextos de baixa prevalência (< 1%)Indivíduos em contextos de baixa prevalência (< 1%)
Apresentando sinais e sintomasApresentando sinais e sintomas Diagnosticados com DST ou doença adquirida por transmissão Diagnosticados com DST ou doença adquirida por transmissão
sangüíneasangüínea Que se consideram sob o riscoQue se consideram sob o risco Que requerem o teste Que requerem o teste
Indivíduos em contextos de prevalência >= 1%Indivíduos em contextos de prevalência >= 1% Independente de prevalência e risco:Independente de prevalência e risco:
Mulheres grávidasMulheres grávidas Clientes com exposição ocupacional agudaClientes com exposição ocupacional aguda Clientes com história de exposição através da relação sexual ou uso Clientes com história de exposição através da relação sexual ou uso
de drogas de drogas
Risco acrescido
Serviços adolescentes/escolares com índices Serviços adolescentes/escolares com índices elevados de DSTelevados de DST
HSHHSH ConfinadosConfinados Tratamento para uso de drogasTratamento para uso de drogas Sem tetoSem teto DSTDST TbTb Programas de troca de seringasProgramas de troca de seringas
Informação
Transmissão e prevenção do HIVTransmissão e prevenção do HIV Significados dos resultados do testeSignificados dos resultados do teste Aconselhamento preventivoAconselhamento preventivo
Avaliação para redução de riscoAvaliação para redução de risco
Aconselhamento preventivo
Perguntas abertas e fechadasPerguntas abertas e fechadas ““O que você tem feito que você acredita O que você tem feito que você acredita
o (a) tenha colocado sob risco?o (a) tenha colocado sob risco? ““Do que você tem feito, o quê julga de Do que você tem feito, o quê julga de
risco mais elevado?”risco mais elevado?” ““O que você tem feito para se proteger?”O que você tem feito para se proteger?”
Redução de riscoRedução de risco Passos gerais x específicosPassos gerais x específicos
Redução de risco
GERALGERAL Usar sempre condomUsar sempre condom
ESPECÍFICOESPECÍFICO Comprar um condom Comprar um condom
amanhã e experimentaramanhã e experimentar Levar um condom na Levar um condom na
próxima vez que sair de próxima vez que sair de casacasa
A partir de hoje colocar A partir de hoje colocar condom na mesa de condom na mesa de cabeceiracabeceira
TRANSMISSÃOTRANSMISSÃO
PERINATALPERINATAL
Período de Transmissão
GestaçãoGestação
Em todos os trimestresEm todos os trimestres
PartoParto
Após o parto (amamentação)Após o parto (amamentação)
Taxas de transmissão
Intra-uterina 25% - 40% / 20% - 25%Intra-uterina 25% - 40% / 20% - 25% Parto 60% - 75% / 60% - 70%Parto 60% - 75% / 60% - 70% Após o parto / 10% - 15%Após o parto / 10% - 15%
Brasil: 19% (Beatriz Tess, 1996)Brasil: 19% (Beatriz Tess, 1996)
Fatores de risco para aumento da transmissão perinatal
Fatores maternosFatores maternos
- Doença avançada- Doença avançada
• • estagiamento clínicoestagiamento clínico
• • CDCD4 4 baixo (OR 4.1)baixo (OR 4.1)
• • Carga viral alta (OR 22)Carga viral alta (OR 22)
• • antígeno P24antígeno P24
- Infecção primária- Infecção primária
- Fenótipo viral: indutores de sincício- Fenótipo viral: indutores de sincício
- Genótipo viral: cepa virulenta mutante- Genótipo viral: cepa virulenta mutante
- Coinfecção com outras DST- Coinfecção com outras DST
- Eventos obstétricos:- Eventos obstétricos:
• • parto vaginalparto vaginal
• • procedimento invasivos durante o procedimento invasivos durante o trabalho trabalho de partode parto
• • longo período após ruptura prematura das longo período após ruptura prematura das membranas (>4h).membranas (>4h).
- Uso de drogas durante a gravidez- Uso de drogas durante a gravidez
- Amamentação- Amamentação
Fatores fetais ou placentáriosFatores fetais ou placentários
- Corioamnionite- Corioamnionite
- Prematuridade- Prematuridade
- Primeiro gêmeo a nascer- Primeiro gêmeo a nascer
Fatores relacionados ao trabalho e/ou canal de Fatores relacionados ao trabalho e/ou canal de partoparto
- Carga viral na secreção cervico-vaginal- Carga viral na secreção cervico-vaginal
- Resposta imune local específica contra o - Resposta imune local específica contra o HIVHIV
- Transfusão de sangue materno-fetal- Transfusão de sangue materno-fetal
Estudo Colaborativo Francês (modelos matemáticos Estudo Colaborativo Francês (modelos matemáticos para estimativa)para estimativa)
- 92% nos últimos 2 meses de gestação- 92% nos últimos 2 meses de gestação
- 62% durante o parto- 62% durante o parto
Estudos de pares de gêmeos discordantes Estudos de pares de gêmeos discordantes
- 18/22: o 1º a nascer era INFECTADO- 18/22: o 1º a nascer era INFECTADO
Registro Internacional de gêmeos expostos ao HIVRegistro Internacional de gêmeos expostos ao HIV
- Risco de infecção no 1º a nascer é 2 vezes o - Risco de infecção no 1º a nascer é 2 vezes o risco do 2º a nascer. (26% e 13% respectivamente).risco do 2º a nascer. (26% e 13% respectivamente).
Uso de Antiretrovirais na gravidez para reduzir a transmissão vertical
AZTAZT- Fev. 1994 PACTG 076- Fev. 1994 PACTG 076- Após 1º trimestre - Após 1º trimestre durante o parto (mãe) durante o parto (mãe)- Até 6 semanas (criança)- Até 6 semanas (criança)- Redução de 67.5%- Redução de 67.5%- Mulheres com CD- Mulheres com CD4 4 > 200 (total = 409)> 200 (total = 409)- 500 mg / d AZT- 500 mg / d AZT- 25.5% - 25.5% 8,3% 8,3%- Estudo da Tailândia- Estudo da Tailândia
* Redução 50%* Redução 50%* 300 mg/d a partir da 36ª semana e no parto* 300 mg/d a partir da 36ª semana e no parto
Outros ARVOutros ARV- 3TC (lamivudina)- 3TC (lamivudina)- DDI (didanosina)- DDI (didanosina)- DDC- DDC- d4T- d4T- Nevirapina- Nevirapina
- dose única- dose única
Prevenção da transmissão vertical Prevenção nas mulheresPrevenção nas mulheres Detecção do HIV antes da gravidezDetecção do HIV antes da gravidez Detecção do HIV precocemente na gravidezDetecção do HIV precocemente na gravidez
Profilaxia da transmissão vertical do HIV Implementação rápidaImplementação rápida Aceitação em geral pelas clientesAceitação em geral pelas clientes Diminuição progressiva da transmissão Diminuição progressiva da transmissão
perinatal do HIVperinatal do HIV
Oferta do teste anti-HIV às gestantes OBJETIVOSOBJETIVOS
Oferecer tratamento às mulheres Oferecer tratamento às mulheres soropositivassoropositivasRedução do risco de transmissãoRedução do risco de transmissãoQualidade de vida da cliente e seus Qualidade de vida da cliente e seus
filhosfilhos
Recomendações
Oferecer a todas as gestantesOferecer a todas as gestantes VoluntariedadeVoluntariedade Informação préviaInformação prévia Realizar o mais precocemente possívelRealizar o mais precocemente possível Teste anti-HIV no recém-nascido se a mãe Teste anti-HIV no recém-nascido se a mãe
não realizar o testenão realizar o teste
Informação prévia
Sobre o HIV – risco de transmissãoSobre o HIV – risco de transmissão A mulher pode estar numa situação de risco e não A mulher pode estar numa situação de risco e não
sabersaber Intervenções efetivas para prevenir a transmissão Intervenções efetivas para prevenir a transmissão
para a criança e a progressão da doença na mãepara a criança e a progressão da doença na mãe Serviços disponíveis para assistênciaServiços disponíveis para assistência Mulheres que se recusarem a fazer o teste não Mulheres que se recusarem a fazer o teste não
terão prejuízo do atendimentoterão prejuízo do atendimento
Aconselhamento anti-HIV para gestantes ComponentesComponentes
Apoio emocionalApoio emocional Avaliação de risco / Redução de riscoAvaliação de risco / Redução de risco InformaçõesInformações
Aconselhamento pré-teste
COLETIVOCOLETIVO Informações sobre a transmissão vertical do HIV, Informações sobre a transmissão vertical do HIV,
sífilis e outras DSTsífilis e outras DST Agentes etiológicos e mecanismos de Agentes etiológicos e mecanismos de
transmissão e prevençãotransmissão e prevenção Exposição ao risco de contaminação pelo HIVExposição ao risco de contaminação pelo HIV Diferença entre Infecção pelo HIV e AidsDiferença entre Infecção pelo HIV e Aids Tratamento e controle da infecção maternaTratamento e controle da infecção materna Prevenção da transmissão vertical do HIVPrevenção da transmissão vertical do HIV
Aconselhamento pré-teste
INDIVIDUALINDIVIDUAL Avaliar os conhecimentos préviosAvaliar os conhecimentos prévios O teste anti-HIVO teste anti-HIV Benefícios da testagem para a mãe e a Benefícios da testagem para a mãe e a
criançacriança Confidencialidade e voluntariedade do teste Confidencialidade e voluntariedade do teste
anti-HIVanti-HIV
Aconselhamento pós-teste
RESULTADO NEGATIVORESULTADO NEGATIVO Avaliação de riscoAvaliação de risco Janela imunológicaJanela imunológica Repetir o exame, se indicadoRepetir o exame, se indicado Reforçar as informações discutidas Reforçar as informações discutidas
durante o aconselhamento pré-testedurante o aconselhamento pré-teste Necessidade de realizar anti-HIV em Necessidade de realizar anti-HIV em
futuras gestações futuras gestações
Aconselhamento pós-teste
RESULTADO INDETERMINADORESULTADO INDETERMINADO Falso positivo ou infecção recenteFalso positivo ou infecção recente Repetir após 1 mêsRepetir após 1 mês Profissional disponível para orientação Profissional disponível para orientação
durante o período de esperadurante o período de espera Reforçar as informações discutidas Reforçar as informações discutidas
durante o aconselhamento pré-testedurante o aconselhamento pré-teste
Aconselhamento pós-teste
RESULTADO POSITIVORESULTADO POSITIVO Apoio emocionalApoio emocional Infecção pelo HIV x AidsInfecção pelo HIV x Aids Tratamento e controle da infecçãoTratamento e controle da infecção Confidencialidade do testeConfidencialidade do teste
Manejo da gestante HIV (+) Avaliação inicialAvaliação inicial CV e CD4 trimestral após o inicialCV e CD4 trimestral após o inicialMedicação ARVMedicação ARV
após 1º trimestre após 1º trimestre oferecer e esclarecer sobre riscosoferecer e esclarecer sobre riscos
AcompanhamentoAcompanhamentoObstétricoObstétricoClínicoClínico
Uso de AZT nos esquemas combinadosUso de AZT nos esquemas combinadosInfecções oportunistasInfecções oportunistasNotificaçãoNotificação