Download - ACTEP2014: Fast track
Fast Track in
Emergency Room
อ.พญ. พรทพา ตนตบณฑต กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลขอนแกน
02
46
8
Ischemic heart dis
Stroke
COPD
Lower resp infection
Trachea,brochial infection
Diarrhea
DM
Road injury
Hypertensive crisis
Preterm birth
TB
2000 2012
Million
Leading cause of death
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
2552 2553 2554 2555 2556
โรคหวใจ
อบตเหต
โรคมะเรง
ความดนโลหตสงและโรคหลอดเลอดสมอง
การเสยชวตของประชากรไทย จ าแนกตามสาเหต
ทมา ส านกงานสถตแหงชาต
สถตการเสยชวตของผปวยทเขารบการรกษา ณ รพ.ขอนแกน
0
50
100
150
200
250
2555 2556 2557
Road traffic accident
ICH
Severe sepsis /septic shock
Acute MI
Malignant neoplasm
สถตการเสยชวตของผปวยทเขารบการรกษา ณ หองฉกเฉน รพ.ขอนแกน พ.ศ. 2557
22.22
18.52
5.56
7.4
Road traffic accident
Acute MI
Gastrointestinal bleeding
Severe sepsis
Volume overload
Trauma Registry Data of KKH
• The most of trauma patients (>50%) were referred from community hospitals
• The major problem of patients is hemorrhage and requires emergency surgery
• Approximately , number of patients with major hemorrhage about 15-20 cases per month
Trauma Quality Improvement Program
(TQI)
“Delay to Operation”
Major Problem
ER
Emergency care
Training Center
Referral system and
Consult MCI and Disaster
EMS Medical Director
Fast track and
Special care
กลมงานเวชศาสตรฉกเฉนและนตเวช
Motor way fast track
STEMI Stroke Severe sepsis/Septic Shock Trauma Head injury High risk Pregnancy Pediatrics
Fast track in Emergency Room at KKH
Fast Track
ประชาชน
โรงพยาบาลชมชน ระบบการสง
ตอ
ER หนวย
สนบสนน Specialist
การพฒนาระบบ Fast Track
• การพฒนาและสรางทมสขภาพทพรอมในการใหบรการในทกๆพนท • ใหความรดานอาการ และ อาการแสดงของโรคทมความเสยงสง • ใหความรแกตวแทนชมชน เชน อสม.ใหตระหนกถงความส าคญของโรคตางๆ เพอใหน าความรไปเผยแพรแกประชาชนในชมชนของตนเอง
ประชาชน
โรงพยาบาลชมชน
•ใหความรความเขาใจเกยวกบระบบ Fast track แกแพทย พยาบาล และบคลากรการแพทยผปฏบตงานในโรงพยาบาลชมชน •จดท าแนวทางปฏบตในการดแลผปวยในแตละ Fast track ทชดเจน •จดท าแนวทางการปรกษาแพทยเวชศาสตรฉกเฉนไดตลอด 24 ชวโมง ในกรณไมแนใจในการวนจฉย •จดเวทประชม ในกรณมความผดพลาดในการรกษา หรอ การสงตอผปวยทลาชา เพอหาทางแกไขรวมกน
ระบบการสงตอ
ระบบการสงตอ
•จดท าแนวทางการสงตอและแนวทางปฏบตกอนสงตอผปวย •มการสงตอขอมลผปวยโดยละเอยดกอนสงผปวยออกจากโรงพยาบาลชมชน •จดระบบเตรยมพรอมรบผปวยกอนทจะมาถงโรงพยาบาลปลายทาง
ER Call Center
Telemedicine
ER
ผปวยทมอาการสงสย Stroke ภายใน 4.5 ชวโมง
1. แขนขาชา ขางหนงขางใด ออนแรงทนท 2. พดไมชด พดไมได หรอฟงไมเขาใจทนท 3. เดนเซ เวยนศรษะทนท 4. ตาเหนภาพซอน หรอมดมวขางหนง ขางใดทนท
ผ ปวยท ER
ยายเขาหอง Resus
- V/S ,N/S,GCS and basic life support เจาะ CBC BS BUN Cr Electrolyte PT PTT C/M , EKG ,NPO On lock ,On 0.9% NSS 1000 cc - ใหขอมลเตรยมความพรอมผ ปวยและญาต - ประสานงานหอง CT เตรยมท า CT - Tel. แจง Stroke Unit เตรยมรบผ ปวย
ผล CT
พยาบาล ซกประวต ประเมนคดกรองผ ปวย
ผล CT ไมพบเลอดออกในสมอง พบเลอดออกในสมอง
แพทย/พยาบาล - ตรวจสอบขอบงช / ขอหามในการใหยา rt-PA - ประเมน NIHSS - ขอความยนยอมการใหยาจากผ ปวย/ญาต - ตดตอประสาทศลยแพทยกอนใหยา - สามารถใหยา rt-PAไดท ER
ยาย Stroke Unit
ใหยา rt-PA ตอ
สงปรกษาศลยแพทย
ระบบประสาทดวน ยายศลยกรรม ระบบประสาท
ประต
ตรวจสมอง เลอด ยา
พยาบาล หมอ
10 นาท
60 นาท 30 นาท 30 นาท
5 นาท
KPI ในการดแลผปวย Fast Track
Stroke
Door to CT < 30 นาท
Door to Lab < 30 นาท
Door to Needle time < 60 นาท
Onset to Needle time < 270 นาท
Door to first EP assessment < 10 นาท
Door to initial assessment < 5 นาท
รพ.ชมชน ผ ปวยมขอบงชส าหรบ
Trauma Fast Track
ER Call Center
Staff Trauma
วสญญ Scrub Ward
/ICU
Trauma Nurse
หองบตร แพทย ER
TRAUMA FAST TRACK
• เตรยมเลอด • เตรยม cross match • เตรยม OPD card
KPI ในการดแลผปวย Fast Track
Trauma
Door to OR < 30 นาท
แนวทางการดแลผปวย STEMI
EKG และ General management
ตดตอ Refer ผาน call center รพ.ขอนแกน โดยตองมการสงรายละเอยดผปวย และ EKG กบ Staff EP ทกเคส
สงผปวยไปยง รพ.ขอนแกนพรอมญาตสายตรง , Monitor
Telemed
STEMI/Unstable NSTEMI
แนวทางการดแลผปวย STEMI
Staff EPปรกษา Cardiologist , พยาบาลเตรยมเอกสาร จดท า OPD card รอเพอเขาท า PCI
ประเมนอาการผปวยซ า พรอมทงเตรยมผปวย ใหค าแนะน าแกผปวยและญาต เพอท า PCI
เมอผ ปวยมาถง ER
KKH
สงผปวยเขาท า PCI
KPI ในการดแลผปวย Fast Track
STEMI
Door to EKG < 5 นาท
Door to needle time < 60 นาท
Door to Cath lab < 60 นาท
Door to PCI < 90 นาท
Mortality rate < 10 %
KPI ในการดแลผปวย Fast Track
Severe sepsis /Septic shock
Activate fast track sepsis ใน 2 ชม > 80%
Adequate tissue perfusion ใน 6 ชม > 80%
ผปวยไดรบ iv ATB ภายใน 1 ชม 100 %
KPI ในการดแลผปวย Fast Track
Head injury
ระยะเวลาเฉลยท ER < 60 นาท
Door to CT < 120นาท
Door to Lab < 60 นาท
Door to operation time < 240 นาท
KPI ในการดแลผปวย Fast Track
Pediatrics
Hypothermia (BT <36.5°C )
Hypoglycemia
Improper Endo tracheal tube
oc
หนวยสนบสนน
•จดการประชม ชแจงแนวทางปฏบตการรกษาพยาบาลผปวยกลม Fast track รวมกบ สหสาขาวชาชพ •จดแนวทางการเบกใชอปกรณ เวชภณฑ ตางๆ ใหสะดวกในการใชงาน
Fast track STEMI
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
21 24 28 36 28 30 28 21 23 25 31 28
34 25 36 40 27 37 42
41 39 24 38 36
18 24
24 26 21 19 22
29 31 36 42 39
Other
NSTEMI
STEMI
0
50
100
150
200
250
300
350
2554 2555
2556 2557
30
2 4
10
0
131
276 313
Streptokinase
PCI
Patients
Fast track STEMI
68
52
41 34
0
69
59 56
0
94 87
78
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2554 2555 2556 2557
Door to needle
Door to Cath Lab
Door to balloon
Door to EKG
Fast track STEMI
Fast track STEMI
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Onset to balloon
ER to cath lab
Door to balloon
0
2
4
6
8
2554 2555
2556 2557
6.57
5.4 5.1
Mortality rate Mortality rate
NA
Fast track STEMI
0
10
20
30
40
50
60
2553 2554
2555 2556
2557
25 30
56
40
50
rt-PA (คน ) rt-PA (คน)
Fast track Stroke
Fast track Stroke
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
2553 2554
2555 2556
656
1094 1188
1303
12 30 56 40
Ischemic stroke
rt-PA
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2553 2554 2555 2556
2211
2575
3001
1621
43 87 141 70
Ischemic stroke
rt-PA
Fast track Stroke
102
66 67 67 63
41 37 32 36 29 29 27 32 31 31
183 172 171
142 138
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
2553 2554 2555 2556 2557
Door to needle
Door to CT
Door to lab
Onset to needle
Time
Fast track Stroke
Fast track Stroke
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2553 2554 2555 2556
67
93 92.8 88
6 6 6 6
16.6
0 1.78 0 2.43 0 3.57
0
Barthel index >0
Symptomatic bleeding
Pneumonia
Dead
Trauma Fast track
1012
14
16
18
20
22
24
26
28
30
2555 2556
2557
18
29 29
Time
Door to OR
Total pts with TFT criteria = 76
Surgery = 62 (81.58%)
Survive = 50
(80.65%)
Dead at Ward
=12 (19.35%)
Non-surgery = 14 (18.42%)
Dead at ER =13
Dead at OR =1
Total dead = 26/76 (34.21%)
Trauma Fast track
No KPI Before After Goal
1 Door to OR in 30 min (%) 35% 62% 80%
2 Overall mortality rate (All PS)
40% 34.21% 20%
3 MR of PS>0.75 Group 1% 0% 0%
Trauma Fast track
Severe sepsis Fast Track
0
20
40
60
80
100
120
พ.ย.56
ธ.ค.56
ม.ค.57
ก.พ.57
ม.ค.57
เม.ย.57
พ.ค.57
ม.ย.57
ก.ค.57
ส.ค.57
ก.ย.57
ตค.57
Activate fast track sepsis in 2 hr
iv ATB in 1 hr
ปญหาและอปสรรคในการด าเนนงาน
การวนจฉยทผดพลาดท าใหผปวยไดรบการรกษาทลาชา
แจงใหโรงพยาบาลตนทางทราบถงปญหาทเกดขนทนท พรอมทงรวมกนหาแนวทางแกไขปญหารวมกน มชองทางใหค าปรกษาแกแพทยโรงพยาบาลชมชน ตลอด 24 ชม.
ผปวยมอาการแยลงขณะน าสง
พฒนาระบบ Telemedicine และ พฒนาชองทางการปรกษาแพทยเวชศาสตรฉกเฉนไดตลอด 24 ชม.
ปญหาและอปสรรคในการด าเนนงาน
ผปฏบตงานไมทราบแนวทางการดแลผปวย
จดท าแนวทางการดแลผปวยทชดเจน และ มการแนะน าดแลผปวยกลมน กอนปฏบตงานจรงทกครง
มความลาชาในการวนจฉย หรอ การรกษาเมอผปวยมาถงยงหองฉกเฉน
ทบทวนความผดพลาดทเกดขน จดประชมทบทวนความรดานวชาการ และ หาแนวทางปองกนและแกไข
การพฒนาระบบ Fast track ในอนาคต
•ใหความรแกประชาชนเกยวกบอาการและอาการแสดงของโรคทมความเสยงสงตางๆ •ประชาสมพนธใหผปวยใชบรการระบบ EMS มากขน •พฒนาระบบ Telemedicine ใหมการใชครอบคลมทกโรงพยาบาล •จดประชมวชาการใหความรแก แพทย บคลากรทเกยวของ
การพฒนาระบบ Fast track ในอนาคต
•จดแผนการพฒนาระบบ Fast track เขาเปนแผน Service plan ของโรงพยาบาล •พฒนาตอยอดระบบ Fast Track ในการดแลผปวยกลมความเสยงสงอนๆ •พฒนาและสนบสนนการท างานวจยเพอพฒนาระบบ Fast
Track
THANK YOU
Thank you