ACTUALIZACIÓN EN OSTEOPOROSIS
Dr. Gilberto González V.
Profesor Asociado
Departamento de Endocrinología
Facultad de Medicina
XXIII Curso: “Problemas Frecuentes en la Práctica Ambulatoria” Sociedad Médica de Santiago, 10 de Junio de 2013
Dr. Gilberto González
Declaración de Potenciales Conflictos de Interés (2008-2013)
Fondos para investigación:
- Merck, Sharp & Dohme
- MicroCHIPS Inc
Honorarios por conferencias:
- Laboratorio Pasteur
- Merck, Sharp & Dohme
- Novartis Chile
Invitación para asistencia a cursos o congresos:
- Eli Lilly de Chile
- Merck, Sharp & Dohme
- Novartis Chile
Temario
• Definición y diagnóstico de la osteoporosis
• Indicaciones de DXA y Rx de columna
• Estudio y tratamiento de la osteoporosis
OSTEOPOROSIS
Definición:
Enfermedad esquelética caracterizada por una disminución de la
resistencia esquelética que predispone a un aumento del riesgo
de fractura.
NIH Consensus Statement 2001
Sitio de fractura Mujeres (%) Hombres (%)
Antebrazo distal 16 3
Fémur Proximal 17 6
Vertebral* 16 5
Cualquiera Fx. 40 13
RIESGO DE POR VIDA DE FRACTURA
OSTEOPORÓTICA A LOS 50 AÑOS EN EE.UU.
*: fractura sintomática Melton LJ, 1992.
FRACTURAS DE CADERA EN CHILE
Contreras L et al. Rev Med Chile, 1991 Pumarino H et al. Rev Med Chile, 1997
Diagnóstico de Osteoporosis
según Densitometría Ósea
Se usan los criterios establecidos por la OMS (1994)
basados en el “score” T de la densidad mineral ósea
obtenida por Densitometría Ósea de doble fotón radiológico
(DXA) en columna lumbar, cuello femoral o cadera total.
Normal
> -1,0
Osteopenia
-1,0 y -2,5
Osteoporosis
< -2,5
Osteoporosis grave
< -2,5 + fractura por
fragilidad
RIESGO DE EVOLUCIÓN A OSTEOPOROSIS EN
MUJERES CON OSTEOPENIA BASAL EN DXA
Gourlay ML et al, New Engl J Med 2012
Indicaciones de la Densitometría Ósea (DXA)
Toda mujer ≥ de 65 años; Todo hombre > 70 años
Mujer postmenopáusica < de 65 años u hombre < 70 años con múltiples
factores de riesgo clínico para fractura OP (e.g. fractura parental de
cadera, bajo peso, tabaquismo, OH↑ o uso de medicamentos que
causan OP)
Antecedente de fractura osteoporótica
Enfermedad o uso de medicamento asociados a pérdida ósea
aumentada (e.g. HPT 1º, uso de prednisona ≥ 5 mg/d o equivalente por
≥ 3 meses)
Anormalidades vertebrales en Rx. convencional
En cualquiera que se planifique usar tratamiento farmacológico de
osteoporosis
Monitorización del tratamiento farmacológico
Paciente que desee discontinuar estrógenoterapia
Modificado ISCD 2007 y NOF 2008
NO Indicaciones de la Densitometría Ósea (DXA)
Toda mujer alcanzada la menopausia o climaterio
Chequeo en menores de 50 años por familiar (madre,
hermana, etc) con osteoporosis
Dolor óseo
Diagnóstico de fractura vertebral
Anualmente en caso de DXA previa normal
G González, 2010
El diagnóstico clínico de osteoporosis se realiza
en presencia de:
I. Densitometría ósea anormal según OMS
ó
II. Fractura osteoporótica
Fractura Osteoporótica
Definición:
Aquellas que ocurren espontáneamente
o en presencia de trauma de baja
energía en mayores de 40 años, el cual
en persona sana no provocaría fractura.
Clásicamente se incluyen fracturas de:
vértebra, cadera, antebrazo, húmero,
tobillo, pelvis, etc.
Se excluyen:
Fracturas de huesos de la cara,
cráneo, falanges y ortejos.
Latin American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS)
Estudio realizado en Latinoamérica (Argentina, Brasil, Colombia,
México y Puerto Rico)
Se evaluó la prevalencia de fracturas vertebrales radiográficas
Población: muestra aleatoria en población general por listado de
censo
n: 1.922 mujeres postmenopáusicas mayores de 50 años
Edad promedio: 68,7 años
Prevalencia de fx. vertebrales: 11,8%
Osteop Int (2009) 20:275–282
Fracturas vertebrales(FV)
En un estudio chileno en
mujeres postmenopáusicas:
n: 555
Muestra no poblacional
Edad promedio: 67 años
El 29,7% presentaba FV
(ajustado por edad:15%).
El 35% tenía OP
El 55% de las pacientes que
presentaron FV no tenía OP
según criterios densitométricos
Rodríguez et al. Rev Méd Chile 2007; 135: 31-36
Indicaciones para radiografía lateral de columna
En la evaluación de pacientes con osteoporosis se sugiere
solicitar radiografía lateral de columna a pacientes con:
Pérdida histórica de estatura ≥ 4 cm o pérdida ≥ 2cm/año
Antecedente de fractura vertebral
DXA con anatomía vertebral anormal
Espondiloartrosis, diferencia 1DE entre 1 vértebra y
restantes
Xifosis osteoporótica
Dolor agudo y/o persistente dorsal o lumbar
Temario
Definición y diagnóstico de Osteoporosis
Indicaciones de DXA y Rx de columna
Estudio y tratamiento de osteoporosis
En todo paciente con diagnóstico de Osteoporosis debe
realizarse el siguiente estudio básico para descartar causa
secundaria frecuentes:
Hemograma/ VHS
Perfil bioquímico
Creatinina pl.
PTH
TSH
Orina de 24 h para calcio, creatinina y sodio (sin
suplemento de calcio o diuréticos 2 semanas previa).
Estudio de Laboratorio en Osteoporosis
En cualquier paciente cuando se pesquise en la DXA:
Z score < -2,0
DMO ↓↓ cadera > columna
Fracaso de tratamiento adecuado
Referir para descartar otras causas secundarias:
-Deficiencia de vitamina D → 25(OH)D
-Enfermedad Celíaca →Acs. antiendomisio
-Síndrome de Cushing →Prueba de Nugent
Indicaciones de Referencia a Especialista
EVALUACIÓN DEL PACIENTE VARÓN CON
OSTEOPOROSIS
1. Historia: Indagar por factores de riesgo, hábitos, fármacos,
caídas y disminución de talla. Búsqueda de signos de
hipercortisolismo, hipogonadismo y exceso de OH. Obs
cifosis aumentada, fuerza muscular y equilibrio.
2. Laboratorio:
a) en todo paciente realizar: Hemograma-VHS, PBQ,
Creatinina pl, TSH, PTH, 25OHD, EFP (> 50 años),
Testosterona total, cortisol salival nocturno y orina de 24h
para calcio y creatinina.
b) según resultado anterior o sospecha clínica:
LH/PRL/SHBG, Acs. antiendomisio, anti TG y marcadores
de recambio óseo.
Tratamiento
Medidas generales:
Promover ingesta adecuada de calcio y vitamina D
Calcio:
Recomendaciones Ingesta/día
Mayores de 51 años 1.200 mg
Mayores de 65 años 1.500 mg
3 productos lácteos = 1200
mg/día En todo adulto con osteoporosis en el cual no sea posible alcanzar ingesta
dietética adecuada de calcio, se recomienda el uso de suplemento farmacológico
de calcio. En tal caso, limitar la dosis unitaria a máx. de 500 mg/dosis. El uso de
sales de citrato es altamente recomendable en presencia de acidez gástrica
disminuida.
Medidas generales:
Ingesta Adecuada de Vitamina D
Recomendaciones Ingesta/día
Mayores de 50 años: 800-1000 UI
Alcanzar niveles de 25OHD 20 ng/mL
El contenido natural de vitamina D en la dieta es bajo
y la prevalencia de hipovitaminosis D en mujeres
chilenas postmenopáusicas sanas es muy elevada
(~60%)
(González et al. Menopause 2007) En toda paciente con osteoporosis se recomienda la suplementación
con vitamina D para alcanzar ingesta adecuada, ya sea
a) asociada a suplemento de calcio si la ingesta dietética cálcica no
es adecuada o
b) aislada si la ingesta dietética cálcica es adecuada
Dosis de hasta 2000 UI/d o equivalentes de D3 ó D2, son aceptables.
VALORES DE 25OHD y PTH EN ADULTAS
MAYORES SANAS EN CHILE
I : Arica (n=25) IV :Concepción (n=28
II : Coquimbo (n=24) V : Temuco (n=28)
III: Santiago (n=79) VI: P. Arenas (n=23
---: Rango normaL
CIUDADES
* : p= <0.05 Arica y Coquimbo v/s resto;
# : p <0.05 Concepción v/s Temuco (Kruskal Wallis Test)
(18º) (29º) (33º) (36º) (38º) (52º) LATITUDº
160
0
40
80
120
I II III IV V VI
* *
#
PT
H (
ng
/ml)
(18º) (29º) ( 33º) ( 36º) ( 38º) ( 52
0
10.0
20.0
30.0
40.0
I II III IV V VI
*
# CIUDADES
LATITUDº
* : p= <0.05 v/s resto; : # p= <0.05 Temuco v/s P.Arenas
(Kruska Wallis Test).
Financiado por SOCHED
Riesgo de Fractura Osteoporótica según Dosis de
Suplementación de D3 700-800 UI/d vs 400 UI/d.
Bischoff-Ferrari H et al. JAMA 2005
RR 0,74 (CI 0,61-0,88) RR 0,77 (CI 0,68-0,87)
25(OH)D y Función Muscular
El efecto fue similar entre las personas más o menos activas, hombres y mujeres y personas
con ingesta alta y baja de calcio. Ajustado para sexo, edad, raza u origen étnico, IMC, ESE,
ingesta diaria de calcio, número de comorbilidades, uso de un dispositivo para caminar o nivel
de actividad
0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96
3.5
4
4.5
0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96
14
15
16
Caminata 2,4 m Prueba de levantarse y sentarse
repetidamente
25(OH)D sérica, ng/ml 25(OH)D sérica, ng/ml
Tie
mp
o d
e c
am
inata
, s
Tie
mp
o p
ara
le
va
nta
rse
, s
Bischoff-Ferrari HA. Am J Clin Nutr. 2004
NHANES III: N=4100 personas de ≥60 años habitantes de la comunidad
Rango Rango
Medidas generales
2. Actividad física regular
3. Suspender hábito tabáquico
4. Limitar ingesta alcohol
Máximo 2 bebidas por día.
5. Prevención de caídas
¿A quiénes tratar farmacológicamente?
Según las recomendaciones actuales de la NOF, el
tratamiento farmacológico debería ser considerado
en:
Pacientes con fx. de cadera o vertebral (clínica o
radiológica)
Pacientes con osteoporosis según DXA (score T ≤ 2,5 en
cadera o columna), después de evaluación apropiada
de causas secundarias
Tratamiento farmacológico de la Osteoporosis
Factores que influencian la elección de la terapia:
1. Riesgo individual
2. Eficacia anti fractura: vertebral, sitio periférico o
cadera
3. Efectos adversos
4. Adherencia
5. Riesgo/Beneficio extraesquelético
6. Costo
Sólo la monoterapia ha sido adecuadamente validada
EFICACIA ANTI FRACTURA DE FÁRMACOS EN OSTEOPOROSIS
Evidencia de Ensayos Clínicos Controlados v/s Ca-Vit. D
Fractura Vertebral Fractura de Cadera
Anti-resortivos:
Alendronato +++ +++
Calcitonina* ++ o
Denosumab +++ ++
Ibandronato +++ o
Raloxifeno +++ o
Risedronato +++ +++
Zoledronato +++ +++
TH (EC c/s AMP)** +++ +++
Anabólicos:
PTH +++ +
Mixtos:
Ranelato de Estroncio* +++ +
+++: evidencia fuerte; ++: moderada; +: débil; o: sin evidencia. *Alertas de EMA; **No recomendado post WHI. +++: evidencia fuerte; ++: moderada; +: débil; o: sin evidencia.
G González 2013
Fármaco
Esquema
Efectos 2
significativos
Costo
Alendronato 70 mg p.o/sem Menores Medio
Denosumab 60 mg s/c c/6meses Ocasionalmente
grave
Muy alto
Ibandronato 150 mg p.o /mes Menores Medio
Raloxifeno 60 mg p.o/d Ocasionalmente
grave
Medio
Risedronato 35 mg p.o/sem Menores Medio
PTH 20 ug s/c/d Menores Muy alto
Zoledronato 5 mg e/v / año Ocasionalmente
graves
Muy alto
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OSTEOPOROSIS
G González, 2013
EFICACIA ANTI FRACTURA DE FÁRMACOS EN
OSTEOPOROSIS EN HOMBRES (Evidencia de Ensayos Clínicos Controlados v/s Ca-Vit. D)
Fractura Vertebral Fractura de Cadera
Anti-resortivos:
Alendronato ++ o
Risedronato ++ o
Testosterona o o
Zoledronato ++ o
Anabólicos:
PTH ++ o
+++: evidencia fuerte; ++: moderada; +: débil; o: sin evidencia.
+++: evidencia fuerte; ++: moderada; +: débil; o: sin evidencia.
G González 2012
El problema de la osteopenia
El rango que se estableció de -1,0 y -2,5 es arbitrario
Cerca de la mitad de las mujeres postmenopáusicas
tienen osteopenia en caderas. Ello es mayor si se
considera cadera, o columna o radio.
Muchas mujeres con osteopenia tienen un riesgo de
fractura muy bajo riesgo; otras tienen riesgo alto
Los tratamientos pueden no ser tan efectivos como
en quienes tienen T < -2,5
Cummings S, ASBMR 2009.
¿A quiénes tratar farmacológicamente?
Según las recomendaciones actuales de la NOF, el
tratamiento farmacológico debería ser considerado
en:
Pacientes con fx. de cadera o vertebral (clínica o
morfométrica)
Pacientes con osteoporosis según DXA (score T ≤ 2,5
en cadera o columna), después de evaluación
apropiada de causas secundarias
Pacientes con masa ósea baja (score T entre -1,5 y -2,5
en cuello femoral y/o columna), tratar según riesgo
estimado por FRAX a 10 años de:
Fx. Mayor osteoporótica 20%
Fx. Cadera 3%
FRAX®
www.shef.ac.uk/FRAX
Herramienta para
cálculo del riesgo de
fractura de la OMS
(feb. de 2008).
Está validado sólo
para algunos países
donde la incidencia de
fractura y mortalidad
es conocida.
FRAX®
Factor de riesgo
Edad
Sexo
Peso
Historia familiar de fx. cadera
Historia personal de FO
Uso de GC
AR
Tabaquismo activo
DMO
Osteoporosis secundaria
1.DM tipo 1
2.OI
3.Hipertiroidismo
4.Hipogonadismo
5.Malabsorción
6.Malnutrición cr.
7.Enfermedad hepática
Debilidades:
No aplicable a pacientes
en tratamiento.
Considera un número
limitado de FR.
No considera uso de otros
medicamentos ni otras
patologías asociados con
pérdida de DMO.
Da igual importancia a la
presencia de 1 ó más
condiciones asociadas a
OP 2ª
Nelson Watts. Editorial. 2009. JBMR: 24: 975-9
Osteopenia
(score T -1,5 a 2,5)
Fractura por
fragilidad
Estudio básico y
tratamiento
Rx. de columna
SI NO
Evaluar riesgo
de fractura
Presencia
de fx.
SI Resorción Ósea
(DPD ó CTx)
FRAX
NO
Alto Normal Medidas
generales