ACTUALIZACIÓN EN TERAPIA ANTIEMÉTICA EN EL PACIENTE ONCOHEMATOLÓGICOSERVICIO DE FARMACIA . COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA. MAYO 2014ROBERTO PÉREZ LÓPEZ. DIEGO SÁNCHEZ NIETO.
1.1 FISIOPATOLOGÍA
1.2 FACTORES PREDISPONENTES
1.3 TIPOS DE EMESIS
2. TRATAMIENTO EMESIS
3. PRINCIPALES GUÍAS CLÍNICAS
1. INTRODUCCIÓN
2.1 PRINCIPIOS BÁSICOS
2.2 ANTIEMÉTICOS
3. PRINCIPALES GUÍAS CLÍNICAS
4. ANTIEMÉTICOS EN EL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA
5. CONCLUSIONES
AC
TU
AL
IZA
CIÓ
N E
N T
ER
AP
IA A
NT
IEM
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ICA
EN
EL
PA
CIE
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GIC
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INTRODUCCIÓN
NVIQ
€ PACIENTE
DISCONFORT MAL CONTROL
TRATAMIENTO
Alt.tto(-)
supervivencia
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FISIOPATOLOGÍA DEL NVIQ
GI Nervios Vagos nervios aferentes
SerotoninaReceptores 5-HT3
Zona gatillo quimiorreceptoraCentro cerebral VomitoNúcleo dorsal motor del N. Vago
Sustancia P, Dopamina, SerotoninaReceptores NK1, D2, 5-HT3
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SEOM, 2011
FISIOPATOLOGÍA DEL NVIQ
Activación vasovagal en el tracto gastrointestinal
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FACTORES PREDISPONENTES
Dependientes del paciente
- Sexo- Edad- Consumo de alcohol- Trastorno emocional- Susceptibilidad- Embarazo
Dependiente de QT
- Grado emetógeno QT- Combinación de
agentes- Vía de administración- Velocidad - Frecuencia
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CLASIFICACIÓN Y FASES DE EMESIS
Emesis aguda
Emesis tardía
Emesis anticipatoria
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CLASIFICACIÓN Y FASES DE EMESIS
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POTENCIAL EMETÓGENO
Alto (>90%)
• Cisplatino• Ciclofosfamida >
1500 mg/m2
• Carmustina• Dacarbazina• Dactinomicina
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NCCN Antiemesis Guidelines (2013)
POTENCIAL EMETÓGENO
Moderado (30-90%)
• Oxaliplatino • Citarabina >
1000 mg/m2
• Carboplatino• Ifosfamida • Doxorrubicina• Epirrubicina• Idarrubicina• Irinotecan
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NCCN Antiemesis Guidelines (2013)
POTENCIAL EMETÓGENO
Bajo (10-30%)
• Bevacizumab• Bleomicina• Busulfan• Fludarabina• Rituximab• Vinblastina• Vincristina• Vinorelbina
Mínimo (<10 %)• Placlitaxel• Docetaxel • Mitoxantrona• Topotecan• Etoposido• Permetrexed• Metotrexato• Mitomicina• Gemcitabina• Cetuximab• Trastuzumab
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NCCN Antiemesis Guidelines (2013)
POTENCIAL EMETÓGENO DE QT ORAL
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MASCC/ESMO Guidelines (2013)
1.1 FISIOPATOLOGÍA
1.2 FACTORES PREDISPONENTES
1.3 TIPOS DE EMESIS
2. TRATAMIENTO EMESIS
3. PRINCIPALES GUÍAS CLÍNICAS
4. ANTIEMÉTICOS EN HUSE
5. ASPECTOS ECONÓMICOS
6. CONCLUSIONES
1. INTRODUCCIÓN
2.1 PRINCIPIOS BÁSICOS
2.2 ANTIEMÉTICOS
AC
TU
AL
IZA
CIÓ
N E
N T
ER
AP
IA A
NT
IEM
ÉT
ICA
EN
EL
PA
CIE
NT
E O
NC
OL
ÓG
ICO
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Potencial emetógeno del esquema de quimioterapia
Experiencia previa con fármacos antieméticos
Factores de riesgo relacionados con el paciente
PRINCIPIOS EN EL MANEJO DE LA EMESIS EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
OBJETIVO PRINCIPAL:PREVENCIÓN
CRITERIOS DE ELECCIÓN DEL ESQUEMA ANTIEMÉTICO
OTRAS CAUSAS POTENCIALES DE EMESIS
DEBE CUBRIR TODO EL PERÍODO DE RIESGO
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
NEURORECEPTORES IMPLICADOS:
SEROTONINÉRGICOSDOPAMINÉRGICOSCANNABINOIDESNEUROKININ-1
antagonistas 5-HT3
corticoides
Otros: BZD,canabinoides
antagonistas NK1
antidopaminérgicos
antagonistas 5-HT3
corticoides
Otros: BZD,canabinoides
antagonistas NK1
antidopaminérgicos
antagonistas 5-HT3
corticoides
Otros: BZD,canabinoides
antagonistas NK1
antidopaminérgicos
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
199
0
200
4
antagonistas 5-HT3
Otros: BZD,canabinoides
antagonistas NK1
antidopaminérgicosantidopaminérgicosantidopaminérgicosantidopaminérgicos
antagonistas NK1
antidopaminérgicos
Otros: BZD,canabinoides
antagonistas NK1
antidopaminérgicos
Otros: BZD,canabinoidesOtros: BZD,canabinoides
antidopaminérgicos
Otros: BZD,canabinoides
antidopaminérgicos
Otros: BZD,canabinoides
corticoidescorticoidescorticoidescorticoidescorticoidescorticoidescorticoides
antidopaminérgicos
corticoides
antidopaminérgicos
antagonistas 5-HT3
corticoides
antidopaminérgicos
..1
950-
1980
200
6
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
Palonosetron
201
4
Fosaprepitant
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Netupitant?
201
0
PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
..1
950-
1980
¿CUÁL SERÍA EL ANTIEMÉTICO IDEAL?
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
RESPUESTA COMPLETAningún episodio de vómito y ningún tratamiento de rescate
PROTECCIÓN COMPLETAningún episodio de vómito, ningún tratamiento de rescate y una puntuación máxima de la náusea en la escala analógica visual < 25 mm
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
..1
950-
1980
BUENA TOLERABILIDAD
ELEVADA POTENCIA ANTIEMÉTICA/AMPLIO
ESPECTRO DE ACTIVIDAD
POSOLOGÍA
12 3
¿CUÁL SERÍA EL ANTIEMÉTICO IDEAL?
DISPONIBILIDAD EN DISTINTAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN4
COSTE-EFECTIVO5
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
RESPUESTA COMPLETAningún episodio de vómito y ningún tratamiento de rescate
PROTECCIÓN COMPLETAningún episodio de vómito, ningún tratamiento de rescate y una puntuación máxima de la náusea en la escala analógica visual < 25 mm
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos
- Antagonistas D2 a nivel de la zona gatillo quimiorreceptora- Primeros fármacos en terapia antiemética en QT
FENOTIAZINAS BUTIFERONAS ORTOPRAMIDAS
- Piperacínicas Haloperidol Metoclopramida flufenazina Droperidol tietilperazina proclorperazina- Alifáticas clorpromazina
- Efectivas en regímenes de QT con potencial emetógeno leve o moderado
- Efectos adversos extrapiramidales
1. ANTIDOPAMINÉRGICOS
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
- Mecanismo de acción desconocido
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 2. CORTICOIDES
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 2. CORTICOIDES
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Dexametasona demostró superioridad frente a placebo en la consecución de respuesta completa
FASE AGUDA OR 2.22; 95% CI, 1.89 a 2.60 FASE RETARDADA OR 2.04; 95% CI, 1.63 a 2.56 DIFERENCIA DE RIESGO: 16% en ambas fases (95% CI, 13% a 19% y 11% a 20%, respectivamente)
PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 2. CORTICOIDES
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 2. CORTICOIDES
Para QT moderadamente emetógena: niveles de protección del 90%
Para QT altamente emetógena: interés como potenciador de otros antiéméticos
Eficaz control emesis aguda: dosis de 12 mg/ dosis única
Eficaz control emesis retardada
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
1ª GENERACIÓN: avance significativo en la terapia antieméticaImpiden que la serotonina, liberada por las células enterocromafinas en la mucosa gastrointestinal (GI), inicie la transmisión aferente al SNC a través de los nervios simpáticos vago y espinal.
FÁRMACO VÍA DOSIS
OndansetronIV 8-16 mg o 0.15 mg / Kg
Oral 16 -24 mg
GranisetronIV 1 mg o 0.01 mg / Kg
Oral 2 mg (o 1 mg BID)
DolasetronIV 100 mg o 1.8 mg / Kg
Oral 100 mg
TropisetronIV 5 mg
Oral 5 mg
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 3. ANTAGONISTAS 5-HT3
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
44 estudios randomizados (12.343 pacientes)
Efficacy of 5-HT(3)RAs for preventing CINV following cisplatin- and non-cisplatin-based chemotherapy is comparable, with the exception of granisetron vs tropisetron. Some differences were noted in dosing subanalyses
¿hay diferencias significativas entre ellos?3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 3. ANTAGONISTAS 5-HT3
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
¿hay diferencias significativas entre ellos?
16 ensayos randomizados (7808 pacientes).
Ondansetron and granisetron appear to be equivalent drugs for the prevention of acute and delayed emesis following the use of highly emetogenic chemotherapy
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 3. ANTAGONISTAS 5-HT3
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
FÁRMACO VÍA DOSIS
OndansetronIV 8-16 mg or 0.15 mg / Kg
Oral 16-24 mg
GranisetronIV 1 mg or 0.01 mg / Kg
Oral 2 mg (o 1 mg BID)
DolasetronIV 100 mg or 1.8 mg / Kg
Oral 100 mg
TropisetronIV 5 mg
Oral 5 mg
Palonosetron IV 0.25 mg
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 3. ANTAGONISTAS 5-HT3
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
¿PALONOSETRON vs. 1ª GENERACIÓN?
- 100 veces más afinidad por el 5-HT3 R- T1/2: 40 h
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 3. ANTAGONISTAS 5-HT3
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
¿PALONOSETRON vs. 1ª GENERACIÓN?
- 100 veces más afinidad por el 5-HT3 R- T1/2: 40 h
Diversos ensayos fase III multicéntricos, randomizados, doble ciego concluyen:
10. Gralla RJ et al. Ann Oncol 2003; 14:1570-7711. Eisenberg P et al. Cancer 2003; 98: 2473-8212. Aapro MS et al . Ann Oncol 2006; 17(9): 1441-9
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 3. ANTAGONISTAS 5-HT3
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
¿PALONOSETRON vs. 1ª GENERACIÓN?
- 100 veces más afinidad por el 5-HT3 R- T1/2: 40 h
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 3. ANTAGONISTAS 5-HT3
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
¿PALONOSETRON vs. 1ª GENERACIÓN?
- 100 veces más afinidad por el 5-HT3 R- T1/2: 40 h
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 3. ANTAGONISTAS 5-HT3
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ACTUALIZACIÓN EN TERAPIA ANTIEMÉTICASERVICIO DE ONCOLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO SON ESPASES. ABRIL 2012
PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
¿PALONOSETRON vs. 1ª GENERACIÓN?
- 100 veces más afinidad por el 5-HT3 R- T1/2: 40 h
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 3. ANTAGONISTAS 5-HT3
PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
¿PALONOSETRON vs. 1ª GENERACIÓN?
- 100 veces más afinidad por el 5-HT3 R- T1/2: 40 h
¿LIMITACIONES DE LOS ENSAYOS?
- Estudios de no inferioridad (límite inferior del 15%)
- Tratamiento concomitante de corticoides
- Pautas dudosamente adecuadas para el estudio de la emésis de fase retardada (dosis única de ondansetron)
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 3. ANTAGONISTAS 5-HT3
ACTUALIZACIÓN EN TERAPIA ANTIEMÉTICASERVICIO DE FARMACIA. COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA. MAYO 2014
PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
REACCIONES ADVERSAS
Gastrointestinales (estreñimiento, dolor abdominal, diarrea)
SNC (cefalea, mareo)
Generales (astenia, fiebre, debilidad)
Prolongación del intervalo QT
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 3. ANTAGONISTAS 5-HT3
ACTUALIZACIÓN EN TERAPIA ANTIEMÉTICASERVICIO DE FARMACIA. COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA. MAYO 2014
PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
CONCLUSIONES:
Se debe considerar todos los setrones con la misma eficacia. (palonosetron ¿?)
La efectividad oral e intravenosa es equivalente.
Papel limitado en la emesis tardía.
Muy buena tolerancia.
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 3. ANTAGONISTAS 5-HT3
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
Sustancia P: NT implicado en áreas del cerebro relacionadas con náuseas, emesis, comportamiento afectivo, ansiedad y depresión
APREPITANT bloquea selectivamente la unión de sustancia P a su receptor NK1 en el SNC
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 4. ANTAGONISTAS NK1
ACTUALIZACIÓN EN TERAPIA ANTIEMÉTICASERVICIO DE FARMACIA. COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA. MAYO 2014
PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
Dos ensayos clínicos fase III multicéntricos, aleatorizados, doble-ciego, de grupos paralelos y con grupo control placebo, en los que se incluyeron un total de 1094 pacientes tratados con un régimen de QT basado en cisplatino (CDDP) ≥ 70 mg/m2
Ensayos clínicos disponibles para QT altamente emetógena
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 4. ANTAGONISTAS NK1
ACTUALIZACIÓN EN TERAPIA ANTIEMÉTICASERVICIO DE FARMACIA. COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA. MAYO 2014
PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
Dos ensayos clínicos fase III multicéntricos, aleatorizados, doble-ciego, de grupos paralelos y con grupo control placebo, en los que se incluyeron un total de 1094 pacientes tratados con un régimen de QT basado en cisplatino (CDDP) ≥ 70 mg/m2DISEÑO: aprepitant en combinación con ondansetron/dexametasona VS. régimen estandar basado en placebo + ondansetron/dexametasona
Ensayos clínicos disponibles para QT altamente emetógena
ONDANSETRON 32 mg IV + DXM 20 mg po + PLACEBO po PRE QT
DXM 8 mg bid po d 2-4
ONDANSETRON 32 mg IV + DXM 12 mg po + APREPITANt 125 mg po PRE Q
DXM 8 mg/d po d 2-4 + APREPITANT 80 mg/d po d 2-3
CDDP 70 mg/m2
(n=530/569)
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 4. ANTAGONISTAS NK1
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
Dos ensayos clínicos fase III multicéntricos, aleatorizados, doble-ciego, de grupos paralelos y con grupo control placebo, en los que se incluyeron un total de 1094 pacientes tratados con un régimen de QT basado en cisplatino (CDDP) ≥ 70 mg/m2
Ensayos clínicos disponibles para QT altamente emetógena
Régimen aprepitant
Régimen estandar
RAR (IC 95%) p NNT(IC 95%)
Respuesta completa(Hesketh) (Protocolo 052)Global (0- 120 h)0-24 h25-120 h
N = 26072,789,275,4
N = 26052,378,155,8
20,4 (12,2 a 28,5)11,1 (4,8 a 17,4)19,6 (11,6 a 27,6)
p<0,001P<0,001P<0,001
4,9 (3,5 a 8,2)9 (5,7 a 20,7)5,1 (3,6 a 8,6)
Respuesta completa(Poli-Bigelli) (Protocolo 054)Global (0-120 h)0-24 h25-120 h
N = 26062,782,867,7
N = 26343,368,446,8
19,4 (10,9 a 27,7)14,4 (7,1 a 21,6)20,9 (12,6 a 29,2)
p<0,001P<0,001P<0,001
5,2 (3,6 a 9,1)7 (4,6 a 14,1)4,8 (3,4 a 7,9)
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 4. ANTAGONISTAS NK1
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
Ensayos clínicos disponibles para QT moderadamente emetógena
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 4. ANTAGONISTAS NK1
ACTUALIZACIÓN EN TERAPIA ANTIEMÉTICASERVICIO DE FARMACIA. COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA. MAYO 2014
PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
Ensayos clínicos disponibles para QT moderadamente emetógena
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 4. ANTAGONISTAS NK1
ACTUALIZACIÓN EN TERAPIA ANTIEMÉTICASERVICIO DE FARMACIA. COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA. MAYO 2014
PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
Ensayos clínicos disponibles para QT moderadamente emetógena
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 4. ANTAGONISTAS NK1
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
Efectos secundarios
Régimen Astenia Estreñ Diarrea Cefalea Dispepsia Anorexia Náuseas Hipo
Hesketh AprepitantControl
17%10%
8%12%
11% 9%
14% 7%
Poli-Bigelli AprepitantControl
18%14%
12%12%
12%11%
10%12%
15%14%
15%14%
Aapro AprepitantControl
23%21%
16%22%
13% 9%
14%11%
14%15%
16%10%
10%10%
Warr AprepitantControl
12%18%
8% 5%
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 4. ANTAGONISTAS NK1
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
FOSAPREPITANT
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 4. ANTAGONISTAS NK1
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
FOSAPREPITANT
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 4. ANTAGONISTAS NK1
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
FOSAPREPITANT
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 4. ANTAGONISTAS NK1
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
FOSAPREPITANT
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos 4. ANTAGONISTAS NK1
EfICACIA NO INFERIOR
VENTAJAS IV
- Cumplimiento terapéutico - Imposibilidad de usar vía oral
INCONVENIENTES IV
- Precaución en la preparación y conservación - Costes asociados - Riesgo toxicidad local
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PRINCIPALES AGENTES ANTIEMÉTICOS
BENZODIAZEPINAS (LORAZEPAM)
- Su potencia antiemética es baja, pero su actividad ansiolítica y sedante es beneficiosa para combatir la ansiedad
- Útil como tratamiento adyuvante del tratamiento de NVIQ anticipadas/os
CANABINOIDES
- Acción mediada por los receptores CB1 del tracto solitario y del tracto digestivo- Utilidad limitada por la elevada incidencia de efectos tóxicos más frecuentes- Alternativa terapéutica como tratamiento adyuvante en los pacientes con vómitos refractarios y,
para el alivio de las náuseas, a pesar del tratamiento antiemético adecuado.
3. antagonistas 5-HT3
2. corticoides
5. Otros: BZD,canabinoides
4. antagonistas NK1
1. antidopaminérgicos
5. OTROS ANTIEMÉTICOS
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1.1 FISIOPATOLOGÍA
1.2 FACTORES PREDISPONENTES
1.3 TIPOS DE EMESIS
2. TRATAMIENTO EMESIS
3. PRINCIPALES GUÍAS CLÍNICAS
1. INTRODUCCIÓN
2.1 PRINCIPIOS BÁSICOS
2.2 ANTIEMÉTICOS
4. ANTIEMÉTICOS EN EL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA
5. CONCLUSIONES
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PRINCIPALES GUÍAS CLINICAS
QUIMIOTERAPIA INTRAVENOSA ALTAMENTE EMETÓGENA:
•Comienzo antes de la QT5-HT3 → Dolasetrón ó Granisetrón ó Ondansetrón ó Palonosetrón (preferido)Corticoesteroide →DEX 12 mg VO o iV día 1, 8 mg VO días 2-4 (+ aprepitant) oDEX 12 mg VO o iV día 1, 8 mg VO día 2, 8 mg BID días 3 y 4 (+fosaprepitant)Antagonista NK-1:Aprepitant 125mg/día VO Día 1, 80mg/día VO Días 2-3 oFosaprepitant 150 mg iv en dosis única
QUIMIOTERAPIA INTRAVENOSA MODERADAMENTE EMETÓGENA:DIA 1 (antes de la QT), la combinación de:5-HT3 → Dolasetrón ó Granisetrón ó Ondansetrón ó Palonosetrón (preferido)Corticoesteroide → DEX 12 mg VO o iV día 1Con/Sin Antagonista NK-1 (sólo en pacientes seleccionados):Aprepitant 125mg VO día 1 o Fosaprepitant 115 mg IVDIAS 2 y 3 (una de las siguientes opciones):5-HT3 en monoterapia (excepto palonosetron) o Corticoesteroide en monoterapia: DEX 8 mg/día VO o IV, oAprepitant 80 mg VO ± Dexa 8mg VO ó IV
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+/- Lorazepam 0,5/2 mg VO cada 4-6 horas.+/- Inhibidor de la bomba de protones.
PRINCIPALES GUÍAS CLINICAS
QUIMIOTERAPIA INTRAVENOSA DE BAJO POTENCIAL EMETÓGENO:
Dexametasona 12 VO o IV los días de quimioterapia o
Metoclopramida 10-40 mg VO o IV y después cada 4-6 horas (PRN)
+/- Lorazepam 0,5/2 mg VO o IV cada 4-6 horas.
+/- Inhibidor de la bomba de protones.
QUIMIOTERAPIA INTRAVENOSA DE MINIMO POTENCIAL EMETÓGENO:
No existen recomendaciones de tratamiento profiláctico rutinario.
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PRINCIPALES GUÍAS CLINICAS
RECOMENDACIÓN PARA MÚLTIPLES DÍAS de QT
Dexametasona QD para QT moderada o altamente emetógena, manteniéndola de 2 a 3 días posteriores al régimen si existe riesgo de emesis tardía.
Palonosetrón en QT de 3 días o superior, preferible en lugar de dosis múltiples diarias de otro antagonista 5-HT3. La dosis, en caso necesario, podría repetirse.
Aprepitant o Fosaprepitant en QT altamente emetógena con riesgo de emesis tardía.
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PRINCIPALES GUÍAS CLINICAS
PRINCIPIOS PARA TRATAR LA EMESIS UNA VEZ APARECE
Dar uno o varios agentes antieméticos de otras familias terapéuticas
Pautas definidas en vez de dosis PRN
Si existen numerosos vómitos, usar preferiblemente vía IV vs. VO
Adecuada hidratación con reposición electrolítica
En el siguiente ciclo se recomienda:• Añadir inhibidor NK1 si no se ha hecho previamente• Añadir otros antieméticos junto a los usados previamente• Ajustar dosis del antagonista 5HT-3 y/o cambiar a otro de la misma familia• Si la QT es de tipo paliativo, valorar otros agentes quimioterápicos
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PRINCIPALES GUÍAS CLINICAS
FASE AGUDA:
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PRINCIPALES GUÍAS CLINICAS
FASE TARDÍA:
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PRINCIPALES GUÍAS CLINICAS
NCCN (2013) MASCC/ESMO
(2013)ASCO (2011) SEOM (2010)
FASE AGUDANVIQ(HEC)
5HT3 (PALONO)DEX
APR/FOSAPR
5HT3DEX
APR/FOSAPR
5HT3DEX
APR/FOSAPR
5HT3 (PALONO)DEXAPR
FASE TARDIANVQI(HEC)
DEX APR
DEX APR
DEXAPR
DEX APR
FASE AGUDA NVIQ (MEC)
5HT3 (PALONO)DEXC/S
APR/FOSAPR
5HT3 (PALONO)DEX
PALONODEX
5HT3 (PALONO)DEX
FASE TARDIANVIQ(MEC)
5HT3 o DEX oAPR C/S DEX
DEX DEX DEX
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1.1 FISIOPATOLOGÍA
1.2 FACTORES PREDISPONENTES
1.3 TIPOS DE EMESIS
2. TRATAMIENTO EMESIS
3. PRINCIPALES GUÍAS CLÍNICAS
1. INTRODUCCIÓN
2.1 PRINCIPIOS BÁSICOS
2.2 ANTIEMÉTICOS
3. PRINCIPALES GUÍAS CLÍNICAS
4. ANTIEMÉTICOS EN EL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA
5. CONCLUSIONES
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PROFILAXIS ANTIEMÉTICA EN HEMATOLOGÍA DEL CAUSA
QT POCO EMETIZANTE:
Metoclopramida 10 mg IV día 1 previo a QT y posteriormente c/8 h
QT EMETIZANTE:
Ondansetron 8 mg IV día 1 previo a QT y posteriormente c/8 h
MANEJO DE LA EMESIS SI APARECE
Lorazepam 1-2 mg/12 h ± Dexametasona 8 mg sólo los días de QTMidazolam 1 mg IV si náuseas. Repetir c/ 4-6 hValorar el uso de Aprepitant en pacientes con mal control de emesis
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PROFILAXIS ANTIEMÉTICA EN HEMATOLOGÍA DEL CAUSA
OPORTUNIDADES DE MEJORA:
1. Elaborar nuevos protocolos de agentes antieméticos en función del potencial emetógeno del conjunto de agentes del régimen quimioterápico utilizado (potencial emetógeno alto, moderado, bajo o mínimo)
2. Limitar el uso de antagonistas 5HT3 al primer día de quimioterapia
3. Incorporar inhibidor NK1 cuando se requiera
4. Actualizar el manejo de la emesis
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1.1 FISIOPATOLOGÍA
1.2 FACTORES PREDISPONENTES
1.3 TIPOS DE EMESIS
2. TRATAMIENTO EMESIS
3. PRINCIPALES GUÍAS CLÍNICAS
1. INTRODUCCIÓN
2.1 PRINCIPIOS BÁSICOS
2.2 ANTIEMÉTICOS
3. PRINCIPALES GUÍAS CLÍNICAS
4. ANTIEMÉTICOS EN EL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA
5. CONCLUSIONES
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CONCLUSIONES
Importancia del problema
Manejo multidisciplinar
Fisiopatología del vómito no del todo conocida
Los nuevos fármacos mejoran los resultados pero no consiguen un control total sobre todos los pacientes
Serían necesarios más estudios en emesis refractaria, QT de múltiples días y ciclos frecuentes
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