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Hipertensión Arterial
Dr. Ignacio Cabrera SamithBecado de las medicinas
Universidad de Santiago de Chile
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Definición HTA• La hipertensión arterial corresponde a laelevación persistente de la presión arterial sobrelímites normales, que por convención se ha
definido en PAS 140 mmHg y PAD 90 mmHg.• Este punto de corte es arbitrario, ya que la PAtiene una relación muy estrecha, continua ygraduada con el desarrollo de enfermedad ymuerte cardiovascular, ya a partir de cifras de
115/75 y con la edad.
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ENS 2009
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ENS 2009
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Clasificación
1. HTA Primaria (esencial)- Causa multifactorial, mecanismo desconocido omuy poco claro, 90%. 2. HTA Secundaria
- 5-10% de los casos. Causa identificable ypotencialmente tratable
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Causas de Hipertensión Secundaria
Apnea del sueño (SAOS) Inducida por fármacos y drogas (AINEs, corticoides, ACO,cocaína, eritropoyetina, alcohol, descongestionantes, etc.)
Enfermedad Renal Crónica
Enfermedad renovascular Aldosteronismo primario Sindrome de Cushing Tiroides y paratiroides Feocromocitoma Coartación de la Aorta Thyroid or parathyroid disease
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Hipertensión Arterial EsencialMecanismos Etiopatogénicos
• Factores genéticos• Alteraciones membrana celular
• Presión - Natriuresis• Sustancias vasoactivas derivadas del endotelio
• Sistema nervioso simpático• Alteraciones pared vascular
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Manejo del paciente hipertenso(“los 6 puntos”)
1 Diagnosticarlo2 Categorizarlo según riesgo cardiovascular
3 Individualizar terapia4 Siempre modificar estilos de vida5 Optimizar la adherencia< efectos laterales < # dosis < costo
6 Manejo preventivo global del riesgocardiovascular y renal con fármacoseficaces, seguros y bien tolerados
J Jalil 2012
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Técnicas de medición de PA
Método Descripción
En la oficina 2 Lecturas, separadas por 5 minutos,sentado en una silla. Confirmar el valor masalto en el brazo opuesto.
Monitoreo ambulatorio Indicado para evaluación de la HTA de “batablanca”. Ausencia de caida de 10-20% dePA durante el sueño aumenta RCV.
Autocontrol Entrega información en respuesta a laterapia. Puede ayudar a mejorar laadherencia y evaluar la HTA de“bata
blanca”.
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Medición de la PA en la consulta
Usar método auscultatorio con un instrumento debidamentecalibrado y validado.
El paciente debe estar sentado tranquilo por 5 minutos en unasilla (no en la camilla), pies en el suelo, y el brazo apoyado a laaltura del corazón.
Se debe usar un manguito (cuff) de tamaño apropiado paraasegurar la precisión.
Al menos 2 mediciones deben ser tomadas.
El médico debe entregar al paciente, valores específicos de PA ymetas a lograr tanto escrito como verbalmente.
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Monitoreo de PA ambulatorio
Está indicado para evaluar la presencia de HTA de “bata blanca”en ausencia de daño a organo blanco.
Lo valores de PA ambulatorios normalmente son mas bajos quelos registrados en clínica.
En vigilia, los pacientes hipertensos tienen PA promedio>135/85 y durante el sueño > 120/75 mmHg.
Normalmente la PA cae entre un 10 a 20% durante el sueño. Losque no tienen esta caida fisiológica tienen mas RCV(non-dippers)
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Automonitoreo de PA
Entrega información acerca de:1. Respuesta a la terapia antihipertensiva.2. Mejora de la adherencia con la terapia.
3. Evaluar HTA de “bata blanca”.
Lecturas ambulatorias >135/85 mmHg se considera HTA.
Los dispositivos de lectura ambulatorios deben ser chequeadosregularmente.
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Clasificación de la PA - JNC7 2003
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Clasificación de la PA - ESC and ESH Guidelines 2007
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Modificaciones de estilo de vida para el manejo de la HTA
Modificación Recomendación PA sist (mmHg)
peso
Adoptar dieta DASH
ingesta de sodio
› Actividad Física
Moderar consumode OH
IMC < 25
Dieta rica en frutas,vegs y leche baja en
grasas con fl grasa totaly saturada
A £ 100 mE/d (2.4 g deNa o 6 g de cloruro)Actividad aeróbica 30
min/d la mayoría de los
días
2 tragos/d en h y 1/d en m
5 - 20 mm/10Kg
8 - 14
2 - 8
4 - 9
2 - 4
Aronow et al. Circulation 2011;123;2434-2506 JNC7 2003
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Hasta qué niveles de PA llegar conel tratamiento antihipertensivo
• Todos los pts
• Adultos mayores• > 80 años
• Diabéticos• Riesgo A o MA
• Pts con proteinuria > 1 gr/d
* may be wise, but it does not appear to be consistentlysupported by trial evidence, Grassi et al 2010
< 140/90130 - 135 / 80 - 85
< 140/90≤ 150/80
≤130/80 *≤130/80 *120/75
2012
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PAS y % de eventos cardiovasculares observados enestudios recientes
INVEST VALUE ONTARGET
CC ate Riesgo alto Riesgo alto
120
Grassi et al. Curr Hypertens Rep (2010) 12:290-295
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Curva J y PAD: estudio TNT
75
Grassi et al. Curr Hypertens Rep (2010) 12:290-295Bangalore S, et al. J Am Coll Cardiol 2009, 53:A217.
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Aronow et al. Circulation 2011;123;2434-2506
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RECOMENDACIONES DE TTO DE HTA EN ADULTO MAYOR (AHA, 2011)
Aronow et al. Circulation 2011;123;2434-2506
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RECOMENDACIONES DE TTO DE HTA EN ADULTO MAYOR (AHA, 2011)
Aronow et al. Circulation 2011;123;2434-2506
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HTA: Estratificaciónpara cuantificar el pronóstico
Sin otrosFR
1 - 2 FR
≥ 3 FR,COB, SM o
HTAgrado 1140-159/
90-99
+ BAJORIESGO
+ RIESGOMOD
+ RIESGOALTO
HTA HTAgrado 2 grado 3160-179/ ≥ 180/110
100- 109
+ RIESGO + RIESGOMOD ALTO
+ RIESGO + RIESGOMOD MUY ALTO
+ RIESGO + RIESGOALTO MUY ALTO
Grupo de Eventos Enf CVRiesgo CV fatal
Framingham SCORE
Bajo < 15% < 4 %
Moderado 15 - 20% 4 - 5%
Alto 20 - 30% 5 - 8%
Muy alto > 30 % > 8%
DM
Enf CV oRenal
+ RIESGOMUY ALTO
+ RIESGO + RIESGOMUY ALTO MUY ALTO
SEC/ SEH 2007 J Hypertension 2007;25:1105-1187
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Sujetos con riesgo Alto o Muy Alto
• ≥ 180 mmHg PAS y/o ≥ 110 mmHg PÁD
• PAS >160 con PAD baja (<70 mmHg)
• Diabetes mellitus o S Metabólico
•≥ 3 FRCV
• Enf cardiovascular o renal
SEC/ SEH 2007 J Hypertension 2007;25:1105-1187
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DESAFIOS Y GUIASEN HIPERTENSION ARTERIAL
•1 Precocidad en alcanzar la normotensión•2 Manejo del riesgo residual•3 Uso de combinaciones eficaces
•4. Nuevos horizontes
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Es muy importante identificar los beneficios de lapronta* reducción de la PA
Syst-Eur: Reducción del riesgo
Reducción del riesgo relativo0%
La reducción Pronta*de la PA (vs. la reducción tardía)previno 17 EVC y 25 eventos CV mayores por cada 1,000pacientes en seguimiento por 6 años
10%
13% de reducción en la mortalidad por todas las causas (P=0.09)
15% de reducción en los eventos cardiovasculares (P=0.03)
20%
28% de reducción de EVC (P=0.01)30%
* “Pronto” cualquier tratamiento iniciado durante los primeros 2años. PA=presión arterial; CV=cardiovascular.
Staessen JA, et al. J Hypertens. 2004;22:847-857.
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VALUE: Análisis de resultados basado en larespuesta inmediata*
Grupos de tratamiento
Odds Ratio
Eventos cardiacos fatales/ no fatales
EVC fatal / no fatal
Muerte por todas las causas
Infarto del miocardio
Hospitalización por insuficiencia cardiaca
†
**
**
0.88 (0.79-0.97)
0.83 (0.71-0.98)
0.90 (0.81-0.99)
0.89 (0.76-1.04)
0.87 (0.75-1.01)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
Respondedores inmediatos* Respondedores no inmediatos(n = 9,336) (n = 5,663)
Odds Ratio IC 95%
*Aquellos sin tratamiento previo: PAS fl ≥10 mm Hg al primer mes;aquellos en tratamiento previo: PAS ≤ basal al primer mes.**P <0.05; †P <0.01.
Weber MA, et al. Lancet. 2004;363:2047-49.
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DESAFIOS Y GUIASEN HIPERTENSION ARTERIAL
•1 Precocidad en alcanzar la normotensión•2 Manejo del riesgo residual•3 Uso de combinaciones eficaces
•4. Nuevos horizontes
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RIESGO RESIDUAL EN HTA
Incidencia de eventos CV mayores
lograda en los estudios clínicos con
antihipertensivos.
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ESTUDIO HOT: INCIDENCIA DE EVENTOS DE ACUERDO ALRIESGO CARDIOVASCULAR INICIAL
P A MA P A MA
P A MA
P A MA P A MA
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EVENTOS CV MAYORES Y PA SISTOLICA ALCANZADA ENESTUDIOS HOPE, ONTARGET Y TRASCEND
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Hasta donde se puede reducir el riesgo CV enpacientes con riesgo alto o muy alto?
HTA HTA HTAgrado 1 grado 2 grado 3140-159/ 160-179/ ≥ 180/110
90-99 100- 109
Sin otrosFR
+ BAJORIESGO
+ RIESGO + RIESGOMOD ALTO
1 - 2 FR + RIESGO + RIESGO + RIESGOMOD MOD MUY ALTO
≥ 3 FR,COB, SM o
DM
Enf CV oRenal
+ RIESGO + RIESGO + RIESGOALTO ALTO MUY ALTO
+ RIESGO + RIESGO+ RIESGOMUY ALTO MUY ALTO MUY ALTO
SEC/ SEH 2007 J Hypertension 2007;25:1105-1187
![Page 32: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/32.jpg)
INCIDENCIA DE EVENTOS CV MAYORES EN TRIALS CONHIPERTENSOS DE BAJO RIESGO Zanchetti J Hypertens 27:1509-1520
Hay relación entre el nivel de riesgoalcanzado y la PAS lograda ?
146 138 142 140 130 148 144 130 137 152 138 134 137
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Incidencia a 5 años de revascularización miocárdica enhipertensos de riesgo bajo reportadas en 3 estudios
CONTROL INTERVENCION
0.1 0.2 FEVER
1.7 2.2 ASCOT
3.3 3.3 CONVINCE
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INCIDENCIA DE EVENTOS CV MAYORESEN 11 TRIALS CON HIPERTENSOS ADULTOS MAYORES
Zanchetti J Hypertens 27:1509-1520
![Page 35: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/35.jpg)
INCIDENCIA DE EVENTOS CV MAYORESEN 11 TRIALS CON PACIENTES DIABETICOS
@
@
144 134 144 144 135 153 139 145 140 134 162
Zanchetti J Hypertens 27:1509-1520
![Page 36: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/36.jpg)
Incidencia a 5 años de revascularización miocárdica enhipertensos diabéticos reportadas en 4 estudios
CTRL INTERV
0.1 0.2 FEVER
CTRL
5.9
INTERV
6.7 ADVANCE
1.7
3.3
ASCOT2.2
CONVINCE3.3
15.5
4.6
1.5
18.2
4.7/4.4
3.0
MicroHOPE
IDNT
diabeticpatients ofSHEP
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• La incidencia más alta de eventos CVmayores (comunmente > 20% en 5 años)ocurrió en estudios de prevenciónsecundaria de ACV.
![Page 38: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/38.jpg)
QUE HAN MOSTRADO LOS ESTUDIOS CLINICOS EN HTA
• Niveles bajos de eventos CV mayores (3 - 6% en 5 años)solo se han alcanzado en trials con hipertensos de riesgobajo.
• En hipertensos- adultos mayores,- diabéticos y
- con enfermedades o eventos CV previos (en particular)
la incidencia de eventos CV mayores rara vez ha podidobajarse de un nivel basal de 12-14% en 5 años
![Page 39: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/39.jpg)
QUE HAN MOSTRADO LOS ESTUDIOS CLINICOS EN HTA
El hecho de que en pacientes de riesgo alto se ha logradoPAS 130 - 139 mm Hg con el tratamiento en estudioscon hipertensos con riesgo cercano a 10% en 5 años yen pacientes donde el riesgo permanece muy altosugiere que:
UNA VEZ QUE SE HA LLEGADO A UN NIVEL DERIESGO ELEVADO, EL RIESGO RESIDUAL DURANTEEL TRATAMIENTO DEPENDE MAS DEL RIESGO BASALQUE DE LA PA ALCANZADA
→ existe un techo terapéutico con el tratamiento actual
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Prevalencia de HVI (ECG) basal y con tto enONTARGET/TRANSCEND
Verdecchia et al. Circulation. 2009; 120:1380-1389
![Page 41: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/41.jpg)
Posibles nuevos objetivos clínicos en lacardiopatía hipertensiva
• IDENTIFICAR PACIENTES ALTO RIESGO → HVI- MAPA, CT-1,
• OPTIMIZAR DIAGNOSTICO DE HVI- ECO3D? RNM?
• DETECTAR REMODELADO CARDIACO SIN INVADIR- Speckcle tracking, RNM, biomarcadores
Díez J, Frohlich E Hypertension. 2010;55:1-8
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Cardiotrofina 1 en HTAExperimental Evidence
• Cardiotrophin-1 (CT-1) is aninterleukin 6-related cytokine withknown hypertrophic actions oncardiac myocytes.
• The knock-out of gp130provoked myocyte apoptosis andventricular dilatation.
Synthesized by cardiac fibroblast
Gabrielli L et al ; ACC 3 2008
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CARDIOTROPINA 1 E HVI
25*
20
15CT-1 (fmol/ml)
10
5
0Control HTA HTA Atletas
sin HVI con HVI con HVI
*p < 0,01 versus los otros grupos (post ANOVA significativo).
Gabrielli, Jalil et al 2009
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Biomarcadores en la cardiopatía hipertensiva
Frohlich, Diez Journal of Hypertension 2011, 29:17-26
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Determinantes del perfil de alto riesgo CV (>= 1):
HTA: a quién ECO ?
HTAEsencial
Diabetes, Obesidad, Cigarrillo, Historia fliar demuerte prematura por CCCATE, HVI, IR
Colesterol totalelevado(HDL bajo), Eventos CV mórbidos previos
Perfil de bajo riesgo Perfil de alto riesgo*
Alta probabilidad Baja probabilidad Ecocardiogramade HVI** de HVI
Ecocardiograma No Ecocardiograma
*** Sugieren HVI en el ECG (>= 1):
** Alta Probabilidad de HVI (>= 1):1. PA ocasionalmente > 200/120 mmHg2. PA Ambulatoria diurna >= 135/85 mmHg
3. IMC >= 27.0 kg/m2
4. Urin albumin excretion > 25 mg/24 hours5. Sugerencia de HVI en ECG***
1. Leves alteraciones ST/T2. HBIA o BCRI
3. Componente negativo de la onda P enV1
> 0.04 seg x 0.01 mV4. Score de Romhilt-Estes = 4 points5. Eje Eléctrico < - 30°
![Page 46: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/46.jpg)
Posibles nuevos objetivos clínicos en lacardiopatía hipertensiva
• IDENTIFICAR PTS → HVI- MAPA, CT-1,
• OPTIMIZAR DIAGNOSTICO DE HVI- ECO3D? RNM?
• DETECTAR REMODELADO CARDIACO SIN INVADIR- Speckcle tracking, RNM, biomarcadores
• BENEFICIOS TERAPEUTICOS MAS ALLA DE LA PA- agentes reparadores del remodelado
- antihipertensivos que preserven función, activeléctrica y perfusión miocárdica
Díez J, Frohlich E Hypertension. 2010;55:1-8
![Page 47: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/47.jpg)
ANTIHIPERTENSIVOS EN CARDIOPATIAHIPERTENSIVA: EVIDENCIAS EXPERIMENTALES YCLINICAS
↓ PA REGRESION REPARACIONDE HVI DEL
REMODELADO
Diuréticos SI + + torasemide
β bloqueadores SI +/++ -
α bloqueadores SI + ?
CA bloqueadores SI +++ -
IECA SI +++ +
ARAII SI +++ +
Anti aldosterona SI +/++ +
Inh de renina SI +++ ? /+
Díez J, Frohlich E Hypertension. 2010;55:1-8
![Page 48: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/48.jpg)
Menor riesgo residual en la HTA:aspectos clínicos
• Normotensión precoz
• Tratamiento de los riesgos concomitantes(hipolipemiantes y antiplaquetarios)
• Antihipertensivos que además reviertan elremodelado patológico (antiremodelado)
• Posiblemente combinar lo mejor existentecon fármacos que actúen en vías o blancosque aumenten el riesgo/remodelado
![Page 49: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/49.jpg)
DESAFIOS Y GUIASEN HIPERTENSION ARTERIAL
•1 Precocidad en alcanzar la normotensión•2 Manejo del riesgo residual•3 Uso de combinaciones eficaces
•4. Nuevos horizontes
![Page 50: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/50.jpg)
Consideraciones del médico en la elección delagente antihipertensivo
1
2
3
Eficacia
Efectossecundarios
Resultados/desenlaces en
estudios
ADHERENCIA
Neutel 2005
![Page 51: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/51.jpg)
Eficacia de los antihipertensivos en ↓ la PA a las 24 hrsMetanálisis de 354 estudios (40000 pts en tto y 16000 placebo)
154/97 prom prettoTiaz BB IECAARAII CA promedio
↓ PAS (mm Hg)
Dosis standard
↓ PAD (mm Hg)
Dosis standard
↓ PAS (mm Hg)
Dosis doble
↓ PAD (mm Hg)
Dosis doble
8.8 9.2
4.4 6.7Aten 50
10.3 11.1
5.0 7.8
8.5 10.3
4.7 5.7Lisinop 50 Val 80
10.0 12.3
5.7 6.5
8.8
5.9Amlod 5
11.7
7.9
9.1
5.5
10.9
6.5
Law MR et al. BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1427
![Page 52: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/52.jpg)
Efectos adversos de los antihipertensivosen dosis baja, standard y dobleMetanálisis de 354 estudios (40000 pts en tto y 16000 placebo)
Tiazs BB IECAARAII CA
N DE ESTUDIOS 59 62 96 44 96
% EA 2 5.5 3.9 0 1.6½ Dosis standard
% EA 9.9 7.5 3.9 0 8.3Dosis standard
% EA 17.8 9.4 3.9 1.9 14.9Dosis doble
Law MR et al. BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1427
![Page 53: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/53.jpg)
Efectos adversos de los antihipertensivosen dosis baja, standard y dobleMetanálisis de 354 estudios (40000 pts en tto y 16000 placebo)
20
18
16
14
% EA1210
8
6
4
2
0
TIAZs BB IECA ARAII CA
Law MR et al. BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1427
![Page 54: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/54.jpg)
Combinaciones de antihipertensivos: selección inicial
SEC/ SEH 2007 J Hypertension 2007;25:1105-1187
![Page 55: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/55.jpg)
Estrategias de inicio en el tratamientoantihipertensivo (obj: PA < 140/90, 9 meses,
con ajustes a los 3 y 6 m)
CombinaciónSecuencial ProgresivoPer2 + Indap0.625Atenolol 50 Valsartan 40
→4 →1.25 mg→Los50 →Amlod5→80 →+HCTZ12.5
N 180 176 177
% < 140/90
% < 140/90sin EA
62% *
56% *
49%
42%
47%
42%
Mourad JJ et al the STRATHE trial. J Hypertens. 2004 ;22:2379-86
* = p < 0.03 vs los otros grupos.
![Page 56: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/56.jpg)
Combinaciones en el mundo realEstudio STITCH (inicio JNC 7 vs Comb, Canada, Normotensión a 6 m)
Feldman RD et al. Hypertension 2009;53;646-653
![Page 57: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/57.jpg)
Combinaciones en el mundo realEstudio STITCH (inicio JNC 7 vs Comb, Canada, Normotensión a 6 m)
Feldman RD et al. Hypertension 2009;53;646-653
![Page 58: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/58.jpg)
Combinaciones en el mundo realEstudio STITCH (inicio JNC 7 vs Comb, Canada, Normotensión a 6 m)
1 tableta
Feldman RD et al. Hypertension 2009;53;646-653
![Page 59: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/59.jpg)
Combinaciones en el mundo realEstudio STITCH (inicio JNC 7 vs Comb, Canada, Normotensión a 6 m)
RESULTADOS PRINCIPALES
% de normotensión 6m 52.7% 64.7% p< 0.03
< 140/90 y < 130/80 en DM
↓PA sist promedio (mm Hg) 17.5 22.6 p< 0.01
↓PA diast promedio (mm Hg) 8.2 10.4 p< 0.04
Feldman RD et al. Hypertension 2009;53;646-653
![Page 60: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/60.jpg)
Control de la presión arterial en pacientestratados por MGs en España
Uso de la terapia combinadaControl de PA-2003
Control de PA-1995
13.0%
87.0%
Control de PA-1998
16.3%
83.7%
Control de PA-2001
28.8%
71.2%
38.8%
61.2%
42% Combinación
35% Combinación
29% Combinación
28% Combinación
Control de PA <140/90 mmHg
Coca A. Hypertension 2005; 22: 5-14.
![Page 61: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/61.jpg)
Pacientes que reciben terapia combinada conantihipertensivos en estudios recientes
1 Dahlöf et al. Lancet 2002; 359: 995-1003.2 Julius et al. Lancet 2004; 363: 2022-30.
3 Dahlöf et al. Lancet 2005; 366: 895-906.
![Page 62: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/62.jpg)
Combinaciones en el mundo realEstudio STITCH (inicio JNC 7 vs Comb, Canada, Normotensión a 6 m)
Feldman RD et al. Hypertension 2009;53;646-653
![Page 63: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/63.jpg)
Combinaciones en hipertensos de alto riesgo CVIECA + CA o IECA + TZ ?Estudio Accomplish (n = 11506, 36 meses) EEUU + 4 EU
PA objetivo: < 140/90 y 130/80 en DM o con enf renal
1 mes
BNZ 20 BNZ 40 BNZ 40 BNZ 40
AMLOD 5 AMLOD 5 AMLOD 10AMLOD 10
+ Otros
BNZ 20 BNZ 40 BNZ 40 BNZ 40
HCTZ 12.5HCTZ 12.5HCTZ 25 HCTZ 25
+ Otros
Jamerson K et al, N Engl J Med 2008;359:2417-28.
![Page 64: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/64.jpg)
Estudio Accomplish CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES
Jamerson K et al, N Engl J Med 2008;359:2417-28.
![Page 65: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/65.jpg)
PA en Estudio Accomplish
Diferencia media0.9 mm Hg systolic
1.1 mm Hg diastolic (P<0.001 para ambascomparaciones)
Jamerson K et al, N Engl J Med 2008;359:2417-28.
![Page 66: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/66.jpg)
Efectos en Estudio Accomplish
*
*
*
Jamerson K et al, N Engl J Med 2008;359:2417-28.
![Page 67: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/67.jpg)
Tto antihipertensivo como combinación(visión actual)
• Rutinariamente para normalizar la PA
• Usar solo combinaciones preferidas oaceptables de 2 fármacos
• Dosis fijas:- Como tto inicial en pacientes que requieren varios fármacos
- Como segunda etapa en paciente que no respondió conmonoterapia
- Como substituto cuando se han titulado ya 2 fármacos enforma independiente
ASH position paper (Combination therapy in Ht). Gradman et al. JASH 2010; 4: 42-50
![Page 68: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/68.jpg)
Inicio de tto antihipertensivo comocombinación (visión actual)
• Cuando debo ↓ PA en ≥ 20/10 mm Hg- HTA no complicado c/ PA ≥ 160/100 (ets 2 o 3)- HTA Diabético c/ PA ≥ 150/90
– HTA de Riesgo CV A o MA c/ PA ≥ 150/90
• HTA etapa 1 (a discreción del médico)especialmente si el segundo fármaco va amejorar el perfil de EA de un tto inicial
ASH position paper (Combination therapy in Ht). Gradman et al. JASH 2010; 4: 42-50
![Page 69: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/69.jpg)
Recomendación sobre uso de combinaciones deantihipertensivos 2012
PREFERIDASACEPTABLES MENOS CONEFECTIVAS RIESGOS
IECA + D
ARAII + D
BB + D
CA + BB
IECA+BB
ARAII+BB
IECA+ARAII
INH RENINA +ARAII o IECA
IECA + CA
ARAII + CA
CA + D
INH RENINA + D
BB + CAnoDPH
BB + agentesde accion
central
Tiazida +ahorrador de K
Modif. (2012) de ASH (Combination therapy in Ht). Gradman et al. JASH 2010; 4: 42-50
![Page 70: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/70.jpg)
DESAFIOS Y GUIASEN HIPERTENSION ARTERIAL
•1 Precocidad en alcanzar la normotensión•2 Manejo del riesgo residual•3 Uso de combinaciones eficaces
•4. Nuevos horizontes
![Page 71: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/72.jpg)
Tratamiento de la HTAR con ablación de nervios renales(denervación simpática renal)
Krum H et al, Circulation. 2011 Jan 18;123(2):209-15
![Page 73: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/73.jpg)
Denervación simpática renal con RFpara el tratamiento de la HTAR
N / ↓ PA fumeds
Ablación denerviossimpáticosrenales
SimplicityHTN-1
108 / 5 24 m33/15
45 /4.7 24 m27/11 Schlaich, NEJM2009
![Page 74: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/75.jpg)
![Page 76: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/76.jpg)
Efecto hipotensor de la denervación simpática renal hasta 18meses en pts con HTAR (de una cohorte de 1530). p < 0.001cada punto respecto al basal
Krum H et al, Circulation. 2011 Jan 18;123(2):209-15
![Page 77: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/77.jpg)
Que vendrá el 2012 ?• JNC8 ?
- MBE: (RCT, n > 100, hard endpoints• JAMA 2009;301:831-841
• Nuevos Umbrales en el tto ?- Prevención 1a < 135/85– Prevención 2a < 130/80 (c/ DOB) Ascott, Accomplish, Accord
– En• DM• CKD (MDRD, AASK, REIN2)
• Combinaciones preferentes
![Page 78: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/78.jpg)
Desafíos para el JNC8
• Incorporación de los FRCV en el manejoinicial del paciente hipertenso
• Cual es la mejor estrategia de tto enpacientes en etapa 1 ?
• Hay mayor beneficio en pts con diabetes,nefropatia crónica, cardiopatia o stroke de unmanejo mas agresivo del la PA a < 130/80?
Weber, THE JOURNAL OF CLINICAL HYPERTENSION 2010; 12: 229- 236
![Page 79: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/79.jpg)
DESAFIOS Y GUIASEN HIPERTENSION ARTERIAL
•1 Precocidad en alcanzar la normotensión•2 Manejo del riesgo residual•3 Uso de combinaciones eficaces
•4. Nuevos horizontes
![Page 80: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/80.jpg)
Conclusión: manejo del pacientehipertenso (“los 6 puntos”)
1 Diagnosticarlo2 Categorizarlo según riesgo cardiovascular
3 Individualizar terapia4 Siempre modificar estilos de vida5 Optimizar la adherencia< efectos laterales < # dosis < costo
6 Manejo preventivo global del riesgocardiovascular y renal con fármacoseficaces, seguros y bien tolerados
J Jalil 2012
![Page 81: Actualización Hipertensión Arterial 2012](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022110121/559174751a28abe95b8b4661/html5/thumbnails/81.jpg)