Download - Acute Abdomen 2011
-
Warko K 08 05
NO. 1
ACUTE ABDOMEN BASIC
Sub Bagian Bedah Digestif RS Dr Moewardi Surakarta
-
Warko K 08 05
UPDATE IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE ABDOMEN
version 02-08
Warko Karnadihardja, Sp.B-KBD-T, FINACS
1938 2011 Rest In Peace
-
Warko K 08 05
ABDOMEN AKUT
DEFINISI
Abdomen akut adalah keadaan yang memerlukan
keputusan segera (FD Moore, 1977)
Haruskah menjalani operasi?
Bila harus, kapan sebaiknya dioperasi?
ISTILAH LAIN
Gawat Abdomen (Buku Ajar Ilmu Bedah, 1997):
keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai
keluhan utama
Nyeri abdomen akut: karena keluhan utama nyeri akut
(Nyhus, Vitello, Condon, 1995)
-
Warko K 08 05
Mengapa Nyeri Abdomen Akut istimewa?
Pasien dengan nyeri abdomen akut:
keluhan baru saja terjadi
penyebab belum diketahui
harus segera didiagnosis dan terapi
mencegah mortalitas atau morbiditas
berat
-
Warko K 08 05
Kasus kegawatan yang banyak ditemukan
sehari-hari
Memerlukan keputusan segera dalam
diagnosis dan terapinya
Memerlukan perhatian dokter secara
sungguh-sungguh
Mengapa Nyeri Abdomen Akut istimewa?
-
Warko K 08 05
AN OVERVIEW
The diagnosis and management of an acute abdomen remains one of the most difficult challenges for the surgeon
A thorough understanding of the anatomy and physiology of the abdomen are essential
While recent advances in technology can be helpful in certain situation, they cannot replace a physicians clinical judgment based upon a good history and physical examination
-
Warko K 08 05
ADVANCED IN IMAGING
1. Further imaging is usually not necessary for patients
presenting with classic signs and symptoms of various
acute abdominal pathologies
2. But in some of the atypical patients require careful and
appropriately tailored diagnostic imaging
3. Advances in CT have included the advent of helical CT
imaging technique and reformation of image data to
provide angiographic information, is the mainstay of
imaging of acute abdomen
-
Warko K 08 05
4. Improvements of ultrasound probes have lead
to improved image resolution
5. MRI currently does not play a major role in the
evaluation of acute abdomen
6. Routine use of plain abdominal radiography is
often not helpful, except in the cases of
suspected intestinal perforation or obstruction
ADVANCED IN IMAGING
-
Warko K 08 05
ACUTE APPENDICITIS
Improvement in outcomes has not been demonstrated
with routine use of new technology
Newer imaging modalities to assist in the diagnosis of
appendicitis are most cost effective when ordered by the
surgical consultant
Treatment of acute appendicitis continues to be early
surgical intervention, although laparoscopic
appendectomy may over advantages in women of
childbearing age and obese patient
Routine laparoscopic appendectomy is not supported by
the current literature
-
Warko K 08 05
Tiap menit berharga, keterlambatan terapi fatal Semua perdarahan masif trauma & non-trauma dengan respons
transien atau tanpa respons terhadap resusitasi
Thrombosis arteri mesenterial katastrof abdomen Strangulasi usus dengan ancaman nekrosis luas
Tiap jam berharga, keterlambatan terapi meningkatkan morbiditas dan mortalitas Perforasi ulkus peptikum
Perforasi tifus
Thrombosis vena mesenterial
Keterlambatan lebih dari 12 jam meningkatkan morbiditas & mortalitas Ileus obstruksi total
Ileus strangulasi
Closed loop syndrome
Perforasi kolon
Appendicitis gangrenosa
Colitis fulminans
Mengapa tindakan harus segera?
-
Warko K 08 05
Hernia Strangulata Terjadi Nekrosis Usus Dalam 12 Jam
-
Warko K 08 05
Iskemi Usus, Thrombosis Mesenterial
-
Warko K 08 05
Gejala Nyeri Abdomen Akut
Dapat disebabkan proses dalam
Intraperitoneal
Retroperitoneal
Rongga pelvis
Rongga toraks
Faktor sistemik
-
Warko K 08 05
Lokasi Nyeri Akut
pada abdomen
-
Warko K 08 05
Nyeri abdomen atas
Ulkus gaster atau duodenum
Kolesistitis, kolangitis
Pankreatitis
Apendisitis (dini)
Hepatitis atau abses hepar
Extra abdomen
Pleuritis, pneumonia lobaris inferior,
pneumotoraks
Pericarditis, Infark miokard, angina
Pielonefritis, kolik renal
-
Warko K 08 05
Nyeri abdomen tengah
Apendisitis (dini)
Obstruksi usus halus atau gangren
Pankreatitis
Gastroenteritis
Emboli mesenterium/thrombosis
Diseksi aorta
Adenitis mesenterik
Divertikulitis sigmoid (dini)
-
Warko K 08 05
Nyeri abdomen bawah
Obstruksi kolon atau gangren
Apendisitis
Adenitis mesenterik
Divertikulitis
Abses piosalping yang pecah
Torsio tubo-ovarian
Kehamilan ektopik
-
Warko K 08 05
Onset Nyeri Sangat Tiba-Tiba
Perforasi organ berongga intra peritoneal
Ruptur aneurisma aorta
Infark usus
Ruptur KET
-
Warko K 08 05
Onset Nyeri Gradual
Inflamasi
Appendicitis
Pancreatitis
Diverticolitis colon
Obstruksi usus simpel
-
Warko K 08 05
ACUTE PANCREATITIS
-
Warko K 08 05
ACUTE PANCREATITIS
EDEMATOUS
HEMORRHAGIC
NECROTIC
-
Warko K 08 05
Nyeri Referal Abdomen Akut Kedaerah Punggung & bahu
-
Warko K 08 05
Berbagai Jenis Kolik
-
Warko K 08 05
Sifat dan Intensitas Nyeri
A. Nyeri Sakit Gigi
C. Nyeri Kolik dan Awal Radang
Organ Berrongga
A
C
Kolik Intermiten
pada awal obstruksi organ
berongga
Nyeri Kolik tanpa interval bebas nyeri
Pada obstruksi usus lanjut oleh karena mulai ada iskemi
-
Warko K 08 05
Anamnesis
60 - 80% ketepatan diagnosis didapat dari
anamnesis yang baik dan teliti
Pemeriksaan fisik: memperkuat ketepatan
diagnosis
10 - 15% ketepatan diagnosis didapat dari
pemeriksaan penunjang laboratorium dan
radiologi
-
Warko K 08 05
Proses Anamnesis
Anamnesis: 3 fase
Introduksi
Keluhan spontan
Pertanyaan terarah & spesifik
Keluhan Utama
KESIMPULAN
Perjalanan Penyakit
Riwayat
obat/alergi
Usia &
Gender Sosial-ekonomi
Pendidikan
Reaksi psikologik
Riwayat
keluarga
& perkawinan
Penyakit
terdahulu
Kehamilan &
Menstruasi
Penyakit
keluarga
Epidemiologi
-
Warko K 08 05
Apakah anamnesis telah benar ?
Check and Re-check
Apakah Anamnesis Memuaskan?
ANAMNESIS YANG BAIK
dapat menegakkan / kearah
Diagnosis kemungkinan
Kemungkinan Etiologi
Stadium Penyakit / Komplikasi
Diagnosis Banding
-
Warko K 08 05
Pemeriksaan Fisik Nyeri Abdomen Akut
Inspeksi
Awal Respirasi: baik / dangkal
Warna kulit: ikterus / anemis / pucat
Gerakan tubuh: diam / gelisah
Dehidrasi / shock / hipoperfusi
Kesadaran: baik / menurun
Raut muka: relaks / cemas / kesakitan
Suhu: febris / hipotermi
Simultan dengan Anamnesis
Sakit ringan / sedang / berat
-
Warko K 08 05
PERITONITIS TUBERCULOSIS
Abdominal magnetic
resonance image shows
lobulated ascites and
thickened peritoneum Laparotomy reveals violin
strring-like fibrinous strands,
white military nodules, and
omental thickening
-
Warko K 08 05
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Distensi abdomen: gas/cairan usus karena
ileus paralitik atau obstruksi
Pelebaran vena: penyakit liver
Peristalsis usus yang terlihat: obstruksi
Cullens sign, Grey Turners sign: pankreatitis
Selalu Korelasi
dengan Anamnesis !!!
-
Warko K 08 05
Pemeriksaan Fisik
Auskultasi
Seluruh kuadran abdomen: frekuensi dan nada
bising usus
Perkusi
Dimulai dari daerah bebas nyeri, dilakukan secara
hati-hati (terutama pada anak)
Palpasi
Dimulai dari daerah bebas nyeri, sampai lokasi
nyeri maksimal, dilakukan secara hati-hati
Selalu Korelasi
dengan Anamnesis !!!
-
Warko K 08 05
Pemeriksaan Fisik
Cara Palpasi
Telapak Jari
Ujung Jari
Telapak Jari Kanan - Kiri
Bimanual
Tekanan Dalam
Tekanan Ringan
Point of Maximum Tenderness?
Selalu Korelasi
dengan Anamnesis !!!
-
Warko K 08 05
Pemeriksaan Fisik
Rovsings sign
Obturator sign
Psoas sign
-
Warko K 08 05
Pemeriksaan Fisik
Colok dubur: jangan terlewatkan!!!
-
Warko K 08 05
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan dasar / base line
Selektif atas indikasi
Radiologi
Polos
Kontras
Ultrasonografi
Abdominal tap / Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
Laparoskopi
CT-Scan /MRI
-
Warko K 08 05
Pemeriksaan Penunjang
Radiologi : foto 3 posisi
toraks tegak
abdomen tegak
abdomen datar
Bila perlu
abdomen lateral
dekubitus
Hati-hati pada wanita
hamil !!!
-
Warko K 08 05
Semua dokter emergensi harus bisa
membaca foto polos !!
Pemeriksaan Penunjang
-
Warko K 08 05
Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi
-
Warko K 08 05
Penyakit Khusus Penyebab Nyeri Abdomen Akut
Penyakit
Khusus
Anak
Neonatus
Trimester II
Wanita potensi hamil Trauma
Trimester I
Trimester III
Daerah Tropik
Pasca Abortus Dewasa Muda
Usia Tua Pasca Bedah
Pertimbangan Epidemiologi
Pasien kritis di ICU
-
Warko K 08 05
7 Pertanyaan wajib untuk nyeri abdomen akut
sesuai dengan ujian OSCA
1. Onset of pain
2. Lokasi nyeri
3. Sifat nyeri
4. Penjalaran nyeri dan nyeri referal
5. Keadaan yang memperberat rasa nyeri
6. Keadaan yang memperingan rasa nyeri
7. Gejala gastrointestinal dan sistemik yang
menyertai nyeri perut
-
Warko K 08 05
Pemeriksaan Berulang-ulang oleh Pemeriksa yg Sama
Tips & Trick dalam menilai Abdomen Akut
Berlangsung > 6 jam & sebelumnya baik2 saja:
Kasus Bedah !!!
Nyeri abdomen dan shock kasus bedah !!
Diam tak bergerak: peritonitis / iskemi
Tidak hilang dengan morfin: iskemi
Harus Peka thd Bahaya Mengancam - Sense of Crisis
-
Warko K 08 05
Derajat Iritasi Peritoneum
oleh cairan yg berada abnormal dlm rongga peritoneum (Lowenfels, 1975)
Dar
ah
Urin
e
Em
pedu
Nan
ah
Crn
Pan
krea
s
Isi U
sus
Hal
us
Cai
ran
Lam
bung
Iritasi Ringan Berat
-
Warko K 08 05
Ileus obstruksi Main symptomps
1. Crampy pain
2. Obstipation
3. Distention
4. Vomiting
-
Warko K 08 05
PLAIN FILM RADIOGRAPHY
The usefulness of routine plain films has been called into question
But they still can provide useful information in gastro intestinal perforation and obstruction for which should be the initial imaging study
Free intraperitoneal air:
Upright Chest : 5-10 minutes, 1-2 cc air detectable
Lateral decubitus: 10 minutes (left side down)
Supine:
Riglers signs, Falciform lig.sign, Football sign, inverted V-sign, subdiaphragmatic muscular slips
-
Warko K 08 05
SENSITIVITY OF THE RADIOGRAPHY FOR FREE INTRAPERITONEAL AIR
RADIOGRAPHIC SIGN PERCENT SENSITIVITY
Right upper quadrant air 41%
Riglers sign 32%
Falciform-ligament sign 2%
Football sign 2%
Inverted V sign 0%
Overall 59%
Levine MS et al: Am J Roentgenol 156:731-735,1991
-
Warko K 08 05
DETECTION OF PNEUMOPERITONEUM BY PLAIN FILM RADIOGRAPHY
Upright chest film:
Crescent of lucency under diaphragm
After 5-10 minutes
1-2 cc of free air can be detected
Left lateral decubitus film
Left side down for at least 10 minutes
Least dependent position
Between the right edge of the liver and the lateral right diapragm
Overlies the right iliac bone in the right pelvis ( Shaffer HA, Radiol Clin North Am 30.1992)
Supine abdominal radiograph:
Riglers sign : air on both sides of the intestinal wall (Rigler LG, Radiology 37.1941)
Righ upper quadrant sign: Air collection around the liver (Levine MS etal.1991, Choko & Baker SR 1994)
-
Warko K 08 05
In massive pneumoperitoneum (moderate to
large size)
Falciform ligament sign
Air outlining the falciform ligament
Football sign
Air outlining the peritoneal cavity
Inverted V-sign:
Air outlining the umbilical ligaments
Air silhoueting the subdiaphragmatic
Muscular slips ( Choko and Baker, 1997)
DETECTION OF PNEUMOPERITONEUM BY PLAIN FILM RADIOGRAPHY
-
Warko K 08 05
PERITONITIS DUE TO ACUTE APPENDICITIS
Inflamed appendix at the base the cecum
Inflamatory changes in the fat
Distal end of the appendix
Gupta H and Dupuy D,E, Surg CLin of North Am, 77, 6 1977
-
Warko K 08 05
DIVERTICULITIS OF THE SIGMOID
Multiple sigmoid diverticuli with mural
thickening and inflamatory changes in
the surronding fat (diverticulitis)
Resolution of the inflamatory
changes, two months later after
antibiotic therapy
Recurrent episode of the diverticulitis,
seven months later
Gupta H and Dupuy D,E, Surg CLin of North Am, 77, 6 1977
-
Warko K 08 05
Kelainan Obstetri & Ginekologi Penyebab Nyeri Abdomen Akut
Obstetri
Kehamilan Ektopik
Kehamilan
Abdominal
Ruptura Uteri
Mola Destruen
Ginekologi
Ruptura Kista
Ovarium
Torsi Kista, Mioma
Ruptura Abses
Perforasi Uterus
-
Warko K 08 05
Tips & Tricks
Kesalahan yang sering dilakukan dalam menghadapi pasien abdomen akut
Memulangkan pasien dari UGD
Memberi obat penghilang nyeri bahkan narkotik
Tidak acuh dan menanggap sepele keluhan pasien
Tidak melakukan observasi dan memeriksa berulang-ulang
Terlalu percaya kepada pemeriksaan penunjang saja
-
Warko K 08 05
NARCOTIC ANALGESIA FOR ACUTE APPENDICITIS
Treatment with narcotic analgesia does
not adversely affect the ability to
diagnose appendicitis on clinical
grounds, and indeed may assist
diagnosis by relieving the patients
anxiety
Attard AR et al, Br Med J 1992
Thomas SH et al: J am Coll Surg, 2003
-
Warko K 08 05
PEMBERIAN NARKOTIK PADA TRAUMA
Tidak boleh diberikan pada pasien
hipovolemia, trauma capitis dan trauma
abdomen
Bila perlu sekali diberikan pada pasien
dengan nyeri hebat, agar lebih
kooperatif tapi tanpa menghilangkan
gejala, dapat diberikan intravena,
dengan dosis mulipel kecil-kecil
-
Warko K 08 05
Tips & Tricks
Gejala nyeri & rangsang peritoneal dapat
tidak jelas pada
Dehidrasi/Hipovolemia dan shock
Penggunaan steroid
Immunokompromized
Penggunaan antibiotika kuat
Pengguna narkotika atau psikotropika lain
Pasien sakit berat ~ ICU/ HDU
-
Warko K 08 05
Tips & Tricks
Curiga abdomen akut pada penderita gawat di
ICU/ HDU (Critically Ill)
Tidak ada kemajuan /perbaikan penyakit
(failure to thrive)
Intestinal failure berlarut
Gelisah, memburuk, MODS sampai dengan
MOF
Pemeriksaan imajing yang memungkinkan,
USG, DPL, DPL berulang, & lavage
Maka observasi ketat keadaan umum dari waktu
ke waktu sangat penting !!!
-
Warko K 08 05
Tips & Tricks Source control pada pasien sakit berat dgn
abdomen akut
Pilih tindakan source control paling memadai,
bersifat Life saving dan Do No More Harm
(minimal invasive)
US/CT-Guided Aspiration? Peritoneal lavage?
Incisi laparotomi terbatas / minilaparotomi ?
Laparotomi bertingkat dengan open abdomen?
Damage control ?
-
Warko K 08 05
Perforasi ulkus ventrikuli dg peritonitis
Apakah perlu laparotomi biasa atau
minimal invasif ?
-
Warko K 08 05
Perforasi ulkus duodeni, peritonitis terbatas, KU buruk
-
Warko K 08 05
Kesimpulan
Nyeri abdomen akut:
Berbagai penyebab (intra dan extra abdomen)
Morbiditas dan Mortalitas ditentukan oleh
kecepatan penanganan
Perlu pengetahuan yang luas, mencakup
anatomi, fisiologi, pemeriksaan fisik dasar,
dan pengalaman klinis multidisiplin
-
Warko K 08 05
Perlu teliti, waspada, peka terhadap
perkembangan dari waktu ke waktu, mampu
menggunakan rasio setepat mungkin
Kemampuan sorang dokter dalam menegakan
diagnosa kegawatan bedah mempengaruhi
reputasi dokter tersebut di masyarakat
Kesimpulan
-
Warko K 08 05
A Good Diagnostician
is not Born,
but is Developed
-
Warko K 08 05
R.I.P
I TOLD YOU
I WAS SICK