Acute Abdominal pain นพ.กองศลป แวงสนเทยะ, พบ. หนวยศลยศาสตรอบตเหต ภาควชาศลยศาสตร โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

ปวดทอง เปนอาการสาคญท(นาผ ปวยมาโรงพยาบาลไดบอยๆ อาการปวดทองสามารถเกดไดจาก

หลายสาเหต ท /งท(เกดจากอวยวะภายในชองทองและนอกชองทอง ท /งท(มพยาธสภาพชดเจนและไมมพยาธสภาพชดเจน ระยะเวลาท(เปนอาจเปนแบบเร /อรงหรอแบบเฉยบพลน ภายในชองทองประกอบดวยอวยวะหลายอยาง ซ(งมการเจรญเตบโตและพฒนาการมาจากตวออน 3 สวน คอ foregut, midgut, hindgut

เม(อมพยาธสภาพท(ทาใหเกดอาการปวดข /นกบอวยวะตางๆ เหลาน / เร(มแรกจะมลกษณะปวดแบบ visceral pain คอ ปวดต /อๆ บอกจดปวดไดไมชดเจน ปวดในแนวกลางชองทองซ(งจะแบงเปน 3 บรเวณ คอ 1. บรเวณใตล�นป� เกดจากอวยวะท(เจรญมาจาก foregut เชน หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร duodenum บางสวน ตบ ทอน /าด ถงน /าด และตบออน เปนตน 2. บรเวณรอบสะดอ เกดจากอวยวะท(เจรญมาจาก midgut เชน duodenum, jejunum, ileum, ascending colon และ transverse colon บางสวน 3. บรเวณทองนอยใตสะดอ เกดจากอวยวะท(เจรญมาจาก hindgut เชน transverse colon สวนปลาย, descending colon, sigmoid และ rectum

แตถาพยาธกาเนดน /นลกลามออกมาถงช /น serosa กจะทาใหเกดอาการปวดท(เรยกวา parietal pain ซ(งสามารถช /เฉพาะตรงตาแหนงของอวยวะท(เกดพยาธสภาพน /นได โดยอาจแบงตามตาแหนงหนาทองออกเปน 4 สวนอยางงายๆ (รปท( 1) คอ

1. ชองทองดานบนขวา ( right upper quadrant : RUQ) มตบ ถงน /าด ทอน /าด ลาไสใหญสวน hepatic flexure หวของตบออน ไตซาย ชายปอดซาย

2. ชองทองดานบนซาย ( left upper quadrant : LUQ) มกระเพาะอาหาร มาม ลาไสใหญสวน splenic flexure สวนหางของตบออน ไตซาย ชายปอดซาย

3. ชองทองดานลางขวา ( right lower quadrant : RLQ) มลาไสใหญสวน caecum และไสต(ง 4. ชองทองดานลางซาย ( Left lower quadrant : LLQ) มลาไสใหญสวน sigmoid

รปท� 1 : ตาแหนงของอวยวะท�เกดพยาธสภาพน�นได โดยอาจแบงตามตาแหนงหนาทอง

ในผหญงท(ปวดชองทองดานลางยงมอวยวะอกหลายอยางท(ทาใหเกดอาการปวดบรเวณน /ได เชน มดลก รงไข และทอรงไข

ประเภทของอาการปวดทอง แบงตามลกษณะของอาการปวดไดเปน 3 ประเภท คอ

1. Visceral pain เกดจากอวยวะภายในชองทองถกกระตน โดยนาสญญาณผานไปตาม C-fiber เขาทาง spinal cord อาการปวดจะบอกตาแหนงไดไมชดเจน แตจะอยในแนวกลางของทอง อาการปวดมลกษณะแสบรอน(burning) ปวดต /อๆ(dull aching) แนนเสยด หรอปวดเปนชวงๆ(colicky) อาจมอาการทางประสาทอตโนมตดวย เชน เหง(อแตก กระวนกระวาย คล(นไส อาเจยน หนามด มอเทาซดเยน เปนตน (รปท( 2)

รปท� 2 : แสดงการเกด visceral pain

2. Parietal (somatic) pain เกดจาก parietal peritoneum ถกกระตนโดยม A-delta fiber

เปนตวนาสญญาณ อาการปวดจงสามารถบอกตาแหนงของอวยวะท(มพยาธสภาพได (รปท( 1) 3. Refered pain เปนอาการปวดท(เกดหางจากตาแหนงของอวยวะท(มพยาธสภาพและทาใหปวด

ตาแหนงของการปวดจะเกดท( dermatome เดยวกบอวยวะน /นๆ สวนใหญจะเกดเม(อมการกระตนท(รนแรง (รปท( 3)

รปท� 3 : ตาแหนงของ Refered pain

พยาธสรรวทยา ตามปกตอวยวะในชองทอง ( abdominal viscera) จะเกดอาการปวดข /น เม(อมการกระตนดวยลกษณะดงตอไปน /

1. จากแรงดงหรอการยดขยาย(stretching or tension) 2. จากการอกเสบ(inflammation) 3. จากภาวะขาดเลอด(ischemia) 4. จากเน /อราย(neoplasm)

ในบางคร /งอาจแบงสาเหตของการปวดทองเปนหมวดหมเพ(องายแกการจาและวนจฉยแยกโรค โดยแบงออกเปน 6 กลม ไดแก

• Congenital defects

• Traumatic

• Neoplastic

• Inflammatory

• Mechanical

• Vascular

การซกประวต ควรประกอบดวย

1. Location ตาแหนงและบรเวณของอาการปวดทอง จะบอกถงอวยวะท(มรอยโรคได (รปท( 1) 2. Radiation ตาแหนงของ refered pain (รปท( 2) เชน - ปวดบรเวณไหล อาจมรอยโรคท(กระบงลม หรอท(ตบ - ปวดราวไปสะบกขวา คดถงถงน /าด เชน chronic cholecystitis - ปวดราวไปกลางหลง คดถงตบออน เชน acute pancreatitis - ปวดราวไปขาหนบ คดถงทอไต เชน ureteric stone 3. Type and character เชน ปวดแบบ colicky จะปวดเปนพกๆ และเวลาหายจะหายปวด

ท /งหมดบงวาเกดจากการบบรดตวของอวยวะท(เปนทอกลวง เชน ลาไส ทอไต สวนการอดตนท(ทอน /าดจะปวดแบบ steady/constant แมจะเรยกวาเปน biliary colic กตาม สวนอาการปวดอยางอ(น เชน burning, cramping, sharp or dull อาจมประโยชนบาง เชน ปวดแสบรอนไปตาม dermatome ของ nerve distribution ทาใหคดถงอาการปวดจาก herpes zoster

4. Chronology ความสมพนธระหวางเวลากบการปวดทอง เชน อาการปวดเฉยบพลนท(มอาการคงท( หรอปวดมากข /นตดตอกนนานกวา 6 ช(วโมง นาจะเปนโรคท(ตองไดรบการผาตด อาการปวดท(เปนเร /อรงเปนๆหายๆ และสมพนธกบการรบประทานอาหาร นาจะมพยาธสภาพท(กระเพาะอาหาร หรอลาไสเลกสวนตน ถาปวดแบบ cramping pain และมชวงหายปวดเปนพกๆ บงช /วาอาจมการอดตนของลาไส

5. Onset แบงออกเปน 3 กลมคอ Acute or sudden onset พบในกลมท(เกดจากการอดตนของอวยวะทอกลวง เชน ทอไต ถงน /าด ลาไส หรอในกลมท(มการแตกทะลของลาไสหรอจากเสนเลอดอดตน Subacute onset เกดในระยะเวลาไมก(ช(วโมงถง 24 ช(วโมง พบในภาวะท(มการอกเสบในชองทอง เชน appendicitis, pancreatitis, liver abscess, PID, intra-abdominal lymphadenitis Gradual onset อาการปวดท(คอยๆเกดข /นในระยะเปนวน หรอสปดาห ซ(งพบในพวก peptic ulcer, chronic pancreatitis, reflux esophagitis, CA pancreas เปนตน

6. Relieving & aggravating factors เชน - ปวดมากเวลาหว และอาการดข /นหลงรบประทานอาหารหรอยาลดกรด นาจะเปนจาก peptic

ulcer - อาการปวดดข /นถาน(งชนเขาหรอกมตวไปขางหนานาจะเปนอาการปวดจาก pancreatitis - กนอาหารมนแลวปวดมากข /นนกถง gallstone 7. Associated symptoms เชน - อาการปวดรวมกบเบ(ออาหาร น /าหนกลด อาจเกดจากมะเรง - มไขรวมดวยอาจมสาเหตจากการตดเช /อ - มอาการเหลองรวมดวยอาจเกดจากตบและทอน /าด - มอาการซด คดถงวาจะมการเสยเลอด เชน แผลในกระเพาะอาหารเร /อรง มะเรงลาไสฝ(งขวา เปน

ตน - อดแนนทอง ไมผายลมอาจคดถงมลาไสอดตน - ถายอจจาระลาบาก หรอมมกเลอดปน อาจมาจาก colorectal cancer 8. ประจาเดอน ตองถามในผหญงทกราย เชน ถาปวดพรอมกบการมประจาเดอนอาจจะเปน

dysmenorrheal, endometriosis ปวดหลงจาก amenorrhea ตองนกถงภาวะ rupture ectopic pregnancy ดวย ปวดทองรวมกบมตกขาวผดปกตตองนกถงภาวะ PID

9. ประวตการใชยา การเจบปวย การผาตดในอดต เชน - เปนวณโรคปอด อาจมวณโรคในชองทองรวมดวยได - ผ ปวย DM อาจมอาการปวดทองจากภาวะ DKA

- มเลอดออกจากลาไสสวน duodenum, ileum อาจปวดทองคลายไสต(งได - ด(มสรา คดถง pancreatitis - มประวตอบตเหตมากอน อาจม delay rupture ของอวยวะภายในชองทองได - มไข ไอ หอบ อาจเปน basal lung pneumonia ซ(งจะม RUQ pain

การตรวจรางกาย การตรวจรางกายในผ ปวยปวดทอง หลกการคอ ด คลา เคาะ ฟง ด สงเกตการณตอบสนองตออาการปวด เชน ผ ปวยท(เปน peritonitis มกจะนอนอยน(งๆ ในขณะท(อาการปวดแบบ colicky จะผดลดผดน(ง ในรายท(มลาไสอดตนอาจเหนรอยผาตด การเคล(อนไหวของลาไส หรอไสเล(อนท(ขาหนบ เหนกอนท(บรเวณสะดออาจเปน metastatic nodule เปนตน คลา ตองเร(มคลาจากตาแหนงท(ไมปวดหรอหางจากตาแหนงท(ปวดกอน ถาพบมกลามเน /อหนาทองเกรง (guarding) กดเจบ (tenderness) กลาเน /อหนาทองแขงเกรงมาก (rigidity) บงช /วามการอกเสบในชองทอง ฟง ในกรณท(

- ไมไดยนเสยง bowel sound เลยอาจพบใน paralytic ileus หรอจาก peritonitis - ตรวจได succession splash บงบอกวาม gastric outlet obstruction - ฟงได bruit อาจเปนจาก aneurysm, tumor หรอ hemangioma

เคาะ ถา liver dullness หายไปแสดงวามลมใตกระบงลม ซ(งอาจจะเกดจาก perforated hallow viscus นอกจากน /การเคาะยงใชตรวจน /าในชองทองดวย Per-rectal examination ควรทาการตรวจทกรายถาไมมขอหาม

- หากคลาไดกอนใน rectum หรอ rectal shelf บงช /วา อาจเปน malignancy or metastasis tumor - หาก tender ดานไหนกมกจะมการอกเสบของอวยวะดานน /นเปนหลก - Warm บงบอกวาม inflammation or collection ใน pelvic cavity - นอกจากน /ยงตรวจความผดปกตของ adnexal, pelvis และ prostate gland ไดดวย

โรคท3พบบอยทางศลยกรรมท3มาดวยอาการปวดทอง Appendicitis Cholecystitis Gallstone/CBD stone Peptic ulcer Peptic ulcer perforation Gut obstruction Acute pancreatitis Inguinal hernia Diverticulitis Liver abscess

การสงตรวจเพ�มเตมเพ�อการวนจฉย กรณสงสย Investigation of choice

Appendicitis - Ultrasonogram - CT lower abdomen

Pancreatitis - Serum amylase, lipase - Ultrasonogram - CT upper abdomen

Intraabdominal organ injury - Ultrasonogram - CT whole abdomen with triple contrast

Cholecystitis Ultrasonogram Liver abscess - Ultrasonogram

- CT upper abdomen Intraabdominal collection Ultrasonogram Gut obstruction Hallow viscus organ perforation

Film acute abdomen series

Peptic ulcer Chronic dyspepsia

Esophago-gastro-duodenoscopy

CA colorectal Bowel habit change Chronic constipation

- Stool occult blood - Barium enema - Colonoscopy

Acute appendicitis (ไสต3งอกเสบ)

พบไดบอยในผ ปวยอายนอย วยหนมสาว อาการปวดจะเร(มบรเวณรอบสะดอหรอใตล /นป( บอกตาแหนงไดไมชดเจน เปนแบบปวดเสยด(colicky) หรอแบบตะครว(cramping) กได เวลาต /งแต 1-24 ช(วโมง จะมเบ(ออาหาร คล(นไส และอาเจยนราว 4-6 ช(วโมงนบต /งแตเร(มปวด เม(อการอกเสบเปนมากข /น เย(อบชองทองท(สมผสกบไสต(งจะมการอกเสบเละปวดแบบ

somatic pain ทาใหรสกปวดบรเวณหนาทองดานขวาลางตรงท(ไสต(งอย ถาปลายไสต(งอยหลง cecum จะปวดแถวสขางหรอหลงได ไสต(งอยในองเชงกรานจะปวดเหนอหวหนาวและองเชงกราน มอาการถายปสสาวะบอย ไสต(งอยหลง ileum อาจปวดราวไปอณฑะ เปนตน อณหภมอาจปกตหรอสงข /นเลกนอย ถาไขสงแสดงวาเกดโรคแทรกซอน เชน ไสต(งเนา (gangrene)

ไสต(งอกเสบในหญงต /งครรภ อบตการณ 1:2000-4000 พบไดตลอดอายครรภ เม(ออายครรภมากข /นมดลกขยายตวดนเบยดไสต(งใหสงข /นและอยดานขางมากข /น (ดงรป) เม(อไสต(งแตกทารกมโอกาสเสยชวตมากกวารอยละ 30 มารดามอตราตายรอยละ 1-2 ไสต(งไมแตกมารดาไมมอตราตายแตทารกจะมรอยละ 10

ภาพแสดงตาแหนงของไสต(งในหญงต /งครรภ

การตรวจเพ3มเตม CBC ผ ปวยประมาณรอยละ 90 จะมเมดเลอดขาวสงมากกวา 10,000 และสวนใหญเปน neutrophil ถาเมดเลอดขาวมากกวา 15,000 แสดงวามภาวะแทรกซอน UA อาจพบ Rbc, Wbc ไดแตไมควรมากกวา 20 cell/HPF อธบายวาไสต(งไปสมผสกบทอไตหรอกระเพาะปสสาวะ ถาพบ Wbc มากใหนกถง การตดเช /อทางเดนปสสาวะ ถาพบ Rbc มากใหคดถงน(วทอไต Film Abdomen มประโยชนนอย อาจเหนลาไสเลกอดโปงบรเวณทองดานขวาลาง หรอเหน fecalith Ultrasound abdomen แปลผลยากข /นอยกบความชานาญของผตรวจ

Acute cholecystitis/ Gallstone (ถงน Gาดอกเสบ/ น3วในถงน Gาด) น(วในถงน /าดอาจไมมอาการเลย หรอมเพยงทองอด แนนทอง เรอบอยเปนคร /งคราว

โดยเฉพาะภายหลงกนอาหารไขมนสง เรยกกลมน /วา asymptomatic gallstone อบตการณของ asymptomatic gallstone จะกลายเปน symptomatic gallstone รอยละ 1-2 ตอป อาการท(เกดจากน(วในถงน /าดไดแก ปวดเสยดทอง( biliary colic) จะปวดมากเปนคร /งคราวบรเวณใตชายโครงขวาหรอล /นป( ตามดวยความรสกไมสบายทองเปนเวลานบช(วโมง(ไมเกน 8 ช(วโมง) อาจปวดราวไปสะบกขวาหรอระหวางสะบกท /งสองขางตามหลงม /ออาหาร

อาการท(เกดจากโรคแทรก ไดแก ดซานท(เกดจากน(วหลดเขาไปในทอน /าด ถงน /าดอกเสบ ผ ปวยจะมไข ปวดทองและกดเจบใตชายโครงขวา การตรวจคนเพ3มเตม Ultrasound upper abdomen มประโยชนมากท(สด เน(องจากวนจฉยน(วน /าดไดถกตองสงกวารอยละ 95 ปลอดภย คาใชจายไมสง และทกโรงพยาบาลสามารถทาได

ภาพอลตราซาวดแสดงน(วในถงน /าด

Liver function test ในผ ปวยท(สงสยวามน(วในทอน /าด จะพบ ALP และ GGT สงในกระแสเลอด ERCP มประโยชนในผ ปวยดซานจากการอดก /นท(เกดจากน(วในทอน /าด CT abdomen มประโยชนในผ ปวยท(มการอดก /นทางเดนน /าดท(ไมไดเกดจากน(ว โรคแผล Peptic

Peptic ulcer เปนแผลท(เกดบรเวณกระเพาะอาหารและ ดโอดนม สาเหตเกดจากความไมสมดลของการหล(งกรดในกระเพาะ กบความสามารถในการปองกนตวของเย(อบผวของกระเพาะ

แผลเป3 อยดโอดนม (Duodenal ulcer) อาการนาท(พบบอยคอ ปวดแสบยอดอกหรอทองสวนบนขวา เปนมากข /นเวลาทองวาง

หรออดอาหาร ปวด 2-3 ช(วโมงหลงรบประทานอาหาร ปวดจนต(นเวลากลางคน อาการทเลาหลงกนอาหารหรอยาตานกรด บางคร /งอาการปวดทะลไปดานหลง แผลเป3 อยกระเพาะอาหาร (Gastric ulcer)

อาการคลายคลงและแยกยากจากแผลเป( อยดโอดนม แตมอาการท(ชวยแยกโรคไดบาง เชน อาการปวดทองเม(อกนอาหาร และไมปวดกลางคน ทาใหผ ปวยหลกเล(ยงอาหารเม(อมอาการ จงมกพบผ ปวยน /าหนกลดลง พบในกลมอายสงกวาแผลเป( อยดโอดนม และมกมาดวยภาวะแทรกซอน เชน กระเพาะทะล หรอเลอดออก เปนตน การเกด peptic ulcer น /นมหลายสาเหต แตสาเหตหลกมอย 2 ประการคอ

- การตดเช /อ H. pylori ทาใหเกดแผลโดยเกด acid hypersecretion และ mucosal defense mechanism ลดลง H. pylori เปนสาเหตของ duodenal ulcer 90% และเปนสาเหตของ gastric ulcer 75% เม(อกาจดเช /อแลวจะมโอกาสกลบเปนซ /านอยกวา 2%

- การใชยา NSAIDs ทาใหเกดแผลโดยทาให mucosal defense mechanism ลดลง ปจจยท(ทาให NSAIDs มภาวะแทรกซอนตอทางเดนอาหารมากข /น ไดแก

- อายมากกวา 60 ป - เคยเกดเหตการณภาวะแทรกซอนของทางเดนอาหารมากอน - ขนาดยา NSAIDs ท(ใชมปรมาณสง - ใชรวมกบยา steroid - ใชรวมกบยา anticoagulant

การตรวจเพ3มเตม การสองกลองตรวจกระเพาะอาหารและลาไสเลก มบทบาทมากข /น นอกจากจะเหนแผลแลว การสมตวอยางเย(อเมอกเพ(อตรวจหา H.pylori เปนส(งท(ตองทราบเพ(มเตมเพ(อวางแผนการรกษารวม ควรจะตองทาในผ ปวยท(มอาการหรออาการแสดงดงตอไปน / ไดแก

1. น /าหนกลด 2. อาเจยนบอย

3. กลนลาบาก 4. เลอดออกในทางเดนอาหาร 5. ภาวะซด การตรวจดวยการสองกลองในผ ปวยเหลาน / จะชวยใหสามารถวนจฉยมะเรงกระเพาะ

อาหารในระยะเร(มตนได Upper GI study มความแมนยารอยละ 85 วนจฉยโดยพบหลมแผล (ulcer creater) หรอกระเปาะดโอดนมผดรปจากแผลเปน Plain film abdominal X-ray มประโยชนในการวนจฉยกระเพาะอาหารทะล โดยจะเหนเงาอากาศอยในชองทอง Intestinal obstruction (ลาไสอดก Gน)

อาการสาคญท(บงถงภาวะลาไสอดก /นคอ ปวดทอง อาเจยน ทองอดโปง ไมถายอจจาระและทองผก อาการแรกท(เกดคออาการปวดทอง ลกษณะปวดบบเปนพกๆ คร /งละประมาณ 1-2 นาท ถาไมไดรบการรกษาจะปวดถ(ข /นและนานข /นจนในท(สดจะปวดตลอดเวลา

ถาตาแหนงอดก /นอยสวนตนจะมอาการอาเจยนมาก แตทองโปงไมมากไมอดมาก ถาตาแหนงอดก /นอยสวนปลายอาการอาเจยนจะเกดนอย แตทองอดโปงมาก และลกษณะส(งท(อาเจยนออกจะมลกษณะคลายอจจาระ (feculent) การตรวจเพ3มเตม Plain film abdominal X-ray จาเปนเพ(อยนยนการวนจฉยและชวยบอกตาแหนงอดก /นไดถกตองมากย(งข /น

ภาพถายรงสแสดงลาไสเหลกอดก /น

Acute pancreatitis (ตบออนอกเสบเฉยบพลน) คดถงโรคน /ในผ ปวยท(ปวดทองและมประวตท(อาจเปนสาเหต เชน ด(มสรากอนเกด

อาการหรอโรคน(วทางเดนน /าด การตรวจรางกายไมมลกษณะเฉพาะ จะมอาการปวดทองอยางตอเน(องเปนมากบรเวณล /นป( หรอใตชายโครงซาย ประมาณรอยละ 50 ใหประวตปวดทะลไปหลง อาเจยนพบรอยละ 75 การตรวจเพ3มเตม Ultrasound upper abdomen ถอเปนการตรวจคนเบ /องตน นอกจากเพ(อชวยวนจฉย ยงอาจบอกสาเหตเชนอาจพบน(วในถงน /าด หรอพบกอนเน /องอกของตบออน Film acute abdomen series แมจะไมชวยในการวนจฉย แตอาจชวยแยกโรคอ(นท(เปนสาเหตของอาการปวดทอง เชน peptic ulcer perforation