ADO dans le traitement du
Diabète Gestationnel
Dr Ben Salem Hachmi LeïlaService d’Endocrinologie
Institut National de Nutrition
15/10/11
XXIème CONGRES NATIONALDE GYNECOLOGIE
OBSTETRIQUE
• Modification du style de vie, l’augmentation de la prévalence de l’obésité
• Augmentation de l’incidence du diabète chez la femme en âge de procréer.
• 3 à 6% (ethnie, critères diagnostiques)
Traitement du diabète gestationnel (DG)
• Mesures hygiéno-diététiques • Insuline = traitement de référence
• Difficulté d’utilisation++Hospitalisation, Education++, plusieurs
injections Hypoglycémie, prise de poids….
Traitement du diabète gestationnel (DG)
• ADO au cours du diabète gestationnel?
• Pas de recommandations+++
1- problème d’efficacité? 2- Sécurité d’emploi?
Diminution de la production hépatiquedu glucose : Biguanides
Augmentation de l’utilisation périphérique du glucose :Biguanides, Glitazones
Stimulation de la secrétion d’insuline par les cellules β du pancréas :Glinides et sulfamides, gliptines, exénatide
Réduction de l’absorption intestinale du glucose:inhibiteurs des alpha-glucosidases
Sulfamides hypoglycémiants
ADO au cours du diabète gestationnel
• Depuis quelques années, plusieurs publications
• Plusieurs études
• Qualité, méthodologie, rétrospectives++
Méta analyses récentes (2000-2010)
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2011; 25: 51–63
8 études sélectionnées:
- 4 glyburide/insuline- 2 metformine/insuline- 2 metformine/glyburide
American Journal of Obstetrics & Gynecology, Novembre 2010
6 études sélectionnées:
- 4 glyburide/insuline- 2 metformine/insuline
Caractéristiques des études
American Journal of Obstetrics & Gynecology, Novembre 2010
Contrôle glycémique
American Journal of Obstetrics & Gynecology, Novembre 2010
Hypoglycémie néonatale
American Journal of Obstetrics & Gynecology, Novembre 2010
Poids à la naissance
Glibenclamide et DG
• Classiquement contre indiqué pendant la grossesse
• Risques: Hypoglycémie néonatale, Anomalies fœtales.
• Etudes réalisées avec les anciens sulfamides avant la commercialisation du glyburide et du glipizide
• Glibenclamide (glyburide) traverse très faiblement le placenta humain (1991)
glyburide pourrait être une alternative à
l'insulinothérapie chez ces femmes
Glibenclamide et DG
• 404 femmes, 18 - 40 ans
• DG ne répondant pas à un régime
• Randomisation: insuline (203)/ glibenclamide (201) • Entre 11 et 33 SA
• Objectifs de l'étude:
- Contrôler le diabète- Déterminer les complications maternelles et
néonatales.
N Engl J Med 2000;343:1134-8
Doses de Glibenclamide• Dose initiale: 2,5 mg matin• Augmentation de 2,5mg/semaine• Dose maximale: 20 mg/j
Passage à l’insuline chez 8 patientes sous glibenclamide (4%)
N Engl J Med 2000;343:1134-8
Glycémies et HbA1C
N Engl J Med 2000;343:1134-8
Glycémies et HbA1C
N Engl J Med 2000;343:1134-8
Glycémies et HbA1C
N Engl J Med 2000;343:1134-8
Hypoglycémies
Glibenclamide
Insuline p
glycémie<0,4g/l (2,2mmol/l)
4/201 (2%)
41/203 (20%)
0,03
Sévères 0 0
N Engl J Med 2000;343:1134-8
Complications Maternelles
Glibenclamide
Insuline
Pre éclampsie 6% 6%
Taux de césarienne 23% 24%Quelques soit l’âge d’introduction du glibenclamide (avant ou après 20SA)
N Engl J Med 2000;343:1134-8
Complications Néonatales
N Engl J Med 2000;343:1134-8
Complications Néonatales
Complications Néonatales
Complications Néonatales
Complications Néonatales
A partir de 11SA
Complications Néonatales
N Engl J Med 2000;343:1134-8
Glibenclamide chez le Nouveau né
• Glibenclamide était non détectable dans le sérum du cordon chez tous les nouveaux nés
• Dosage fait à 8±4 heures après la dernière prise de glibenclamide.
N Engl J Med 2000;343:1134-8
Glibenclamide chez le Nouveau né
• Dosage du glibenclamide en même temps dans le sang maternel et le sang du cordon chez 12 patientes
Sang maternel
Sang du cordon
[Glibenclamide]
50 à 150 ng/ml
Undetectable
N Engl J Med 2000;343:1134-8
Metformine et DG
• Traitement logique du diabète gestationnel
• Metformine et grossesse: SOPK
• Transfert placentaire élevé?? (bas PM, nature hydrophile, absence
de liaison aux protéines plasmatique).
• Sang du cordon: [ ] faible • Elimination par le placenta vers la
circulation maternelle probable.
N Engl J Med 2008;358:2003-15
• 733 femmes, 18 - 45 ans
• DG non contrôlé par les mesures hygiéno-diététiques
• Randomisation: Metformine (363)/ Insuline (370) • Entre 20 et 33 SA
• Objectif de l'étude: Comparer la survenue de complications périnatales sous
metformine/insuline (exclure 33%)
N Engl J Med 2008;358:2003-15
Doses de Metformine• Dose initiale: 500 mg 1 à 2 fois/j• Titration/ 1 à 2 semaines• Dose maximale: 2500 mg/j
- 92,6% ont continué la metformine jusqu’à l’accouchement- 46,3% ont nécessité une insulinothérapie en association avec la metformine
N Engl J Med 2008;358:2003-15
Hypoglycémies
Metformine Insuline p
glycémie<0,47g/l
55/363(15%)
69/370(18,6%)
0,21
glycémie<0,30g/l
12/363(3,3%)
30/370(8,1%)
0,008
N Engl J Med 2008;358:2003-15
Complications Néonatales
Détresse respiratoire
Photothérapie
Traumatisme obstétrical
Prématurité
N Engl J Med 2008;358:2003-15
Complications Néonatales
Mensuratio
ns
néonatales
Insuline dans le sang du cordon
Complications Maternelles
N Engl J Med 2008;358:2003-15
Metformine
Insuline P
International Journal of Gynecology and Obstetrics 2010;111:37–40
Metformine/Glibenclamide
• Contrôle glycémique comparable
The Annals of Pharmacotherapy 2009, January, Volume 4
Acarbose
•Etude mexicaine•6 femmes enceintes avec DG•Contrôle glycémique sans incidences néonatales
Points pratiques
• Le DG est de plus en plus fréquentTraitement simple
• Bien que limitées, les praticiens ont des preuves pour appuyer l'utilisation du glibenclamide et de la metformine dans le DG.
Points pratiques
• Bien qu'il n'existe pas de données de sécurité à long terme, à court terme:
- les complications néonatales - les malformations congénitales - le contrôle glycémique sont comparables à l’insuline
• L’acceptation du traitement et l’observance
Conclusion
• La facilité d’emploi, l’innocuité et l’efficacité des ADO justifient leur utilisation dans le diabète gestationnel
• D’autres études d’interventions sont nécessaires pour:
- confirmer ces constatations- S’assurer de l’innocuité à long
terme- Évaluer la tératogénicité
Merci pour votre attention