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Revista Colombiana de PsicologaISSN: [email protected] Nacional de ColombiaColombia

LANDA DURN, PATRICIAAlgunas Consideraciones sobre la Adopcin del Modelo Mdico en Psicologa: el Caso de las

Terapias Empricamente FundamentadasRevista Colombiana de Psicologa, vol. 20, nm. 1, enero-junio, 2011, pp. 107-115

Universidad Nacional de ColombiaBogot, Colombia

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revista colombiana de psicologa vol. 20 n. 1 enero-junio 2011 issn 0121-5469 bogot colombia pp. 107-115

Algunas Consideraciones sobre la Adopcin del Modelo Mdico en Psicologa: el Caso de las Terapias Empricamente Fundamentadas

Some Considerations on the Adoption of the Medical Model in Psychology: The Case of Evidence-Based Therapies

PATRICIA LANDA DURNUniversidad Nacional Autnoma de Mxico

Resumen

este ensayo rescata la discusin sobre la inadecuacin del mo-delo mdico como prctica ideologizada de la psicologa en el mbito de los problemas del comportamiento anormal. Se retoman los argumentos, todava vigentes, planteados por la aproximacin conductual a la conducta anormal, a favor de una estrategia de anlisis funcional, piedra angular de la eva-luacin conductual. Se propone la desprofesionalizacin como una ideologa alternativa para establecer criterios de aplicacin del conocimiento psicolgico.

Palabras clave: anlisis conductual, anlisis contingencial, conducta anormal, modelo mdico, terapias empricamente fundamentadas.

Abstract

This paper takes up the argument regarding the inadequacy of the medical model as an ideologized practice of psychology in the area of abnormal behavior problems. Drawing on those behavioral approach arguments that are still valid, in favor of a functional analysis strategy, which is the cornerstone of be-havioral assessment, the deprofessionalization is proposed as an alternative ideology to establish criteria for the application of psychological knowledge.

Keywords: behavioral analysis, contingency analysis, abnor-mal behavior, medical model, evidence-based therapies.

La correspondencia en relacin con este artculo debe dirigirse a Patricia Landa Durn, [email protected]

a r t c u l o d e r e f l e x i n R E C I B I D O : 1 7 D E N O V I E M B R E D E L 2 0 1 0 - A C E P T A D O : 2 2 D E A B R I L D E L 2 0 1 1

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departamento de psicologa Facultad de ciencias Humanas universidad nacional de colombia

patricia landa durn

La psicologa clnica naci con la con-viccin de proceder cientficamente en el campo de la solucin de los problemas humanos. en la definicin formulada en 1935 por la seccin clnica de la American Psychological Association (APA) se haca hincapi en la funcin profesio-nal que deba desempear el psiclogo aplicado as como en la utilizacin de mtodos cientficos y de los principios de la psicologa para la valo-racin de los patrones y capacidades de conduc-ta de cada individuo. el modelo que se estableci para la formacin de los nuevos psiclogos aplicados fue entonces el cientfico-practicante (Phares & trull, 1999).

Haba quedado bien establecido el mbito de conocimientos y las funciones profesionales que definiran a la psicologa clnica; no as los criterios de aplicacin de dicho conocimiento. la ideologa que se adopt tcitamente fue la del modelo mdico. Mostraremos aqu un ejemplo actual de las implicaciones de regresar a dicho modelo, ahora en la evaluacin de la eficacia de las psicoterapias.

Histricamente, la psicologa ha sido a la vez ciencia y profesin. Ms an, cuando la psicologa se consolida como modo de cono-cimiento cientfico, su aplicacin, por dems pragmtica, llevaba ya un buen tiempo en el escenario de los problemas sociales. la histo-ria de la psicologa aplicada es la historia de la psicologa clnica y comienza con la fundacin de la primera clnica psicolgica y la primera revista cientfica de psicologa clnica en la Uni-versidad de Pennsylvania a finales del siglo XIX, por lightner Witmer. Para l, la psicologa cl-nica era una institucin de servicio pblico, de investigacin y de formacin de profesionales capaces de resolver problemas en el campo de la orientacin vocacional, de la salud pblica, de la educacin, de la industria, de la rehabilitacin y de la gua social (Baron, 2006).

las tecnologas siempre han tenido un en-cargo social especfico y son precisamente las de-mandas sociales las que las hacen desarrollarse.

en el caso de la psicologa clnica, dos aconte-cimientos histricos resultan muy ilustrativos de su nacimiento y desarrollo. Por un lado, en 1905, alfred Binet public la primera prueba ob-jetiva de inteligencia con la finalidad de apoyar al gobierno francs en la identificacin de los individuos con retardo mental y el pronstico de fracasos escolares. esto provey a los psic-logos de una herramienta de trabajo invaluable y sent las bases para el desarrollo de una de las funciones profesionales que han caracterizado al psiclogo aplicado: la evaluacin psicolgica. Ya para 1921, James McKeen Catell fundaba la Psy-chological Corporation para comercializar prue-bas y consultas psicolgicas.

Por otro lado, la necesidad de seleccionar a las personas ms adecuadas para las tareas mi-litares durante la Segunda Guerra Mundial, as como la incapacidad del cuerpo mdico para atender los innumerables casos de neurosis de guerra, favoreci que los psiclogos se desem-pearan en un campo que les haba estado ve-dado hasta ese momento, el de la psicoterapia. el mayor impacto fue en los estados Unidos, donde hubo tal abundancia de veteranos de guerra que se llegaron a necesitar 4.700 nuevos psiclogos clnicos para evaluar y administrar psicoterapia en las instituciones de la Veterans Administration (Prez, 1981). el congreso nor-teamericano aprob rpidamente el acta de Sa-lud Mental para establecer el National Institute of Mental Health, en un intento por capacitar y emplear a profesionales de la salud mental que pudieran prevenir los trastornos psicolgicos. al mismo tiempo que Catell, Binet y Witmer adaptaban los procedimientos experimentales a las pruebas clnicas y a los estudios de las di-ferencias individuales, los estudiosos de la con-ducta anormal desarrollaban ideas acerca de la motivacin, la psicopatologa y la psicoterapia. Gracias a Stanley Hall y William James, los es-critos de Freud tuvieron un mayor impacto en la psicologa norteamericana que en la psiquia-tra europea.

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consideraciones sobre la adopcin del modelo mdico en psicologa

en 1949, con la famosa Conferencia Boul-der, se estableci formalmente el perfil del psi-clogo clnico; primero debera ser psiclogo, es decir, debera tener una slida formacin en las reas ms importantes de la teora, conocimien-to e investigacin de la psicologa anormal, de la psicologa de la personalidad y de la psicologa social, y posteriormente debera adquirir las ha-bilidades necesarias para la intervencin psico-teraputica (Phares & trull, 1999).

Fue un arduo camino el que tuvieron que recorrer los primeros psiclogos clnicos para establecer formalmente las funciones profesio-nales que los definiran, a saber, la evaluacin y el tratamiento. Y, sin lugar a dudas, anclar estas actividades en la generacin de conocimiento adoptando el modelo cientfico ha rendido sus frutos. Sin embargo, falt reflexin sobre los modos de aplicacin de ese conocimiento y se adopt tcitamente el modelo profesional de la disciplina que hasta ese momento tena el encar-go social, la medicina.

Concepcin Clnica del Comportamiento Humano

y los Problemas de su EvaluacinNo se puede hablar de ejercicio profesional

y dejar de lado los criterios sociales de aplicacin del conocimiento cientfico. Quin decide qu comportamientos son desadaptados y por qu? Quin decide cules se deben cambiar? Quin decide la direccin de dicho cambio? Quin de-cide los criterios de consecucin del cambio? las disciplinas aplicadas tienen un qu y un cmo. el qu es el contenido terico-metodolgico, el conocimiento sobre el objeto de estudio, en este caso, el comportamiento. el cmo consiste en la aplicacin de esos conocimientos, as como los criterios que se utilizarn, con el propsito de alterar el objeto (landa, 1998).

en el caso de la naciente psicologa clnica, los criterios de aplicacin adoptados tcitamen-te fueron de naturaleza mdico-clnica. Desde el mismo momento en el que se incorporaron

conceptos como desorden mental, psicoterapia, paciente, intervencin, psicodiagnstico, se de-fini tcitamente el cmo, es decir, la ideologa con la cual se modificara el objeto. inclusive en el caso del anlisis conductual aplicado y la terapia conductual, pues, si bien es cierto que la revolu-cin conductista dot a la psicologa clnica de un nuevo contenido terico las teoras del apren-dizaje, el cmo qued oculto en una supuesta nueva manera de proceder en el anlisis del com-portamiento humano (vase San romn, 1999).

aceptar el criterio de normalidad-anorma-lidad para referirse al comportamiento humano socialmente valorado como inadecuado, des-viado, desadaptado, es adoptar una concepcin mdico-clnica. la primera implicacin de esta concepcin es asumir la existencia de anormali-dad intrnseca en el comportamiento. los traba-jos pioneros de los analistas experimentales de la conducta en el mbito de las instituciones psi-quitricas estuvieron encaminados a demostrar que la conducta anormal, al igual que el compor-tamiento normal, se poda explicar a la luz de los principios del aprendizaje (Ullman & Krasner, 1975; Wenrich, 1970). Se reconoci as la existen-cia de dos tipos de conductas, la conducta nor-mal y la conducta anormal.

ahora bien, demostrar la pertinencia del uso de los principios del aprendizaje en con-traste con las aproximaciones tradicionales a la explicacin y alteracin de los problemas psi-quitricos permiti a los psiclogos conductua-les legitimar un campo de ejercicio profesional, el campo de la psicopatologa. Pero, por otro lado, justific, paradjicamente, el dualismo al que siempre se haban opuesto. Para romper con este no bastaba con traducir a trminos conduc-tuales una serie de etiquetas psiquitricas. la metfora de la enfermedad mental (Szasz, 1960) se tom como verdadera. el concepto de enfer-medad solo puede aplicarse a tejidos, rganos y sistemas que constituyen a un organismo vivo. los otros usos del concepto son necesariamente metafricos.

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Ya se ha hablado en otros escritos sobre las consecuencias de extender el criterio de anor-malidad desde la medicina, en donde se usa exitosamente para diagnosticar y tratar las en-fermedades, hacia la psicologa, en donde el re-sultado es una etiqueta que enuncia un juicio de valor (rodrguez & landa, 1996). Por ejemplo, tener un episodio de depresin es inadecuado, desadaptado o desajustado est mal estar de-primido, no debe ser, y si es muy grave, habla-mos de un trastorno del estado de nimo1.

Calificar al comportamiento como enfer-mo es hablar metafricamente. en el lenguaje ordinario usamos el concepto para tratar de ex-plicar por qu alguien se comporta de manera diferente, ilgica, excntrica. Decimos se com-porta como si estuviera enfermo. Y esta califica-cin es posible en la medida en que la ocurrencia del comportamiento se da como parte de un sis-tema de relaciones sociales, en donde se estable-cen adems los criterios para dicha adjetivacin.

Una primera implicacin de aceptar el cri-terio de anormalidad fue la sistematizacin de series de comportamientos definidos molecular y morfolgicamente, para la construccin de cla-sificaciones de problemas conductuales. ahora, la neurosis fbica, por ejemplo, no era otra cosa que una lista de comportamientos (aceleracin de la tasa cardiaca, respuestas de piloereccin, cambios en la respuesta galvnica de la piel, conductas de evitacin, conductas de escape, frente a un est-mulo fbico) (Kanfer & Saslow, 1969) y no eran sntomas, eran las conductas meta a modificar.

la segunda implicacin fue asumir que las conductas anormales son universales y que, por lo tanto, cualquier procedimiento de cam-bio que demostrara ser eficaz para alterar el comportamiento problema en cuestin servira para todos y cada uno de los individuos que lo

1 recurdese que, desde sus inicios, la psiquiatra estable-ci la existencia de dos grandes enfermedades menta-les, la psicosis y la neurosis; la depresin es un tipo de neurosis.

presentaran; al margen de las caractersticas del individuo y de su entorno.

a pesar de que se propuso al anlisis fun-cional del comportamiento como la alternativa al psicodiagnstico, en la actualidad se ha prefe-rido recurrir a taxonomas de naturaleza mdico-psiquitrica para el diagnstico de los problemas conductuales como el DSM-IV (American Psychia-tric Association, 2000) y el CIE-10 (organizacin Mundial de la Salud, 1992). operar sobre la base de taxonomas nosolgicas ha cancelado la posi-bilidad de realizar el anlisis funcional original-mente propuesto2. en primer lugar, la etiqueta asignada al desorden conductual sugiere autom-ticamente las conductas objeto de anlisis, que son justamente las que definen a la etiqueta. en segundo lugar, prescribe tanto la meta del trata-miento eliminar / establecer las conductas de la etiqueta como la cura misma la tcnica aso-ciada a la etiqueta. as, quedan fuera del anlisis otras conductas propias del individuo que ocurren en las situaciones problema y que pueden ser fun-cionalmente pertinentes para su definicin; las situaciones problema, con todas sus propiedades disposicionales, capacidades, tendencias, inclina-ciones, propensiones; la efectividad del comporta-miento valorado como problema; la participacin funcional del comportamiento de los otros signifi-cativos para el individuo; la historia de mediacin de los comportamientos valorados como proble-ma. en fin, todo lo que constituira un anlisis funcional legtimo.

Concepcin Clnica del Comportamiento Humano

y los Problemas de su TratamientoUna tercera implicacin de adoptar una

concepcin clnica del comportamiento se re-fleja en el proceso de intervencin. Desde el

2 tal vez la excepcin ms notable sea el trabajo realizado por el Dr. Stephen Haynes, quien a lo largo de muchos aos ha venido ordenando y sistematizando estrategias de anlisis funcional, resultando en la propuesta de un modelo (vase Haynes & oBrien, 2000).

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enfoque clnico, el criterio de xito de cualquier intervencin ser de naturaleza eliminativa y cu-rativa. las enfermedades son curadas eliminan-do lo que est provocando el mal; por eso es tan importante el tratamiento.

Han pasado ya algunos aos desde que el controversial artculo de eysenck (1952) desatara una avalancha de investigaciones encaminadas a demostrar que la psicoterapia s era efectiva para curar la enfermedad mental, ms all de la cura por conversacin (lambert, Shapiro & Bergin, 1986). el campo de investigacin en psicoterapia rindi sus frutos, orden el conocimiento gene-rado y permiti la construccin de un mbito profesional legtimo. Sin embargo y parece ser que por intereses polticos y econmicos de los servicios de salud norteamericanos (lampro-poulos, 2000), se han establecido criterios para seleccionar tratamientos psicolgicos eficaces. el reto se propone, segn rodrguez (2004), desde la psiquiatra biolgica y de acuerdo con la american Psychological association (APA). Una intervencin mostrar su eficacia cuando el tratamiento resulte mejor que un tratamiento placebo, o bien, cuando demuestre una eficacia similar a otro ya probado. Se propone tambin usar diseos con un grupo control y asignacin de clientes al azar, grupos de al menos 30 per-sonas, y los tratamientos deben ser descritos operacionalmente, aplicados a una poblacin es-pecfica y con un problema concreto, de acuerdo a las clasificaciones del DSM, (Chambless & Ho-llon, 1998; Chambless & ollendick, 2001; Nathan & Gorman, 2002).

Vigencia de los Principios del Aprendizaje en la Explicacin

del Comportamiento Valorado como Problema

el paradigma conductual ha enfatiza-do siempre la evaluacin emprica y multidi-mensional del comportamiento y los factores medioambientales. Ha promovido el desarro-llo y la validacin de instrumentos confiables y

sensibles en la medicin del comportamiento y las diferentes variables sociales, cognitivas y fisio-lgicas, que con frecuencia son fuentes de varia-bilidad conductual. Ms an, desde sus inicios, ha hecho hincapi en que el tratamiento debe ser personalizado, en contraposicin a la aplicacin generalizada de tratamientos estandarizados, y que el anlisis funcional debe ser el marco a tra-vs del cual seleccionen los procedimientos de cambio acordes con el individuo y su problema. (e. g., Caballo, Marinho & Carrillo, 2003; Haynes & oBrian, 2000; Sturmey, 2007).

esta caracterstica de la aproximacin conductual se extiende no solamente a la iden-tificacin y definicin del problema, sino que permea todo el proceso de cambio conductual. Se evalan metas y objetivos continuamente y se sigue observando el mantenimiento de los cambios ms all del final del proceso de inter-vencin. los principios del aprendizaje se han utilizado para disear estrategias de cambio en un sinfn de escenarios: asilos, hospitales, escuelas, comunidades; con un sinfn de suje-tos: nios, adolescentes, familias, parejas; para un sinfn de problemas. la aproximacin con-ductual es, sin duda, el contenido terico que hasta este momento le ha permitido al psiclo-go clnico ampliar el horizonte de su ejercicio profesional.

Sin embargo, queda pendiente el problema del cmo. la aproximacin conductual no pue-de solucionarlo porque el problema del cmo no es conceptual, es un problema ideolgico, es un problema de criterios de aplicacin del co-nocimiento. Se ha pensado que reconsiderando el proceso teraputico como un proceso de ree-ducacin, de reaprendizaje de nuevas formas de relacin, se salva la influencia del modelo m-dico. Pero se transform al paciente en alumno, y el terapeuta-profesor es el que decide lo que el alumno tiene que saber. inclusive en el empi-rismo colaborativo de la terapia cognitivo-con-ductual est presente el supuesto de la conducta anormal.

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Para salvar este obstculo, un camino alter-nativo podra ser la incorporacin del anlisis de los sistemas de relaciones sociales, que hacen posible que el comportamiento se valore, a las propias estrategias de evaluacin. esto es, reco-nocer, identificar y articular la dimensin valo-rativa. esto permitira no solamente identificar el juicio de valor, sino adems los criterios que se utilizan para aplicarlo. es decir, para poder tener un anlisis funcional integral no basta con iden-tificar y definir un problema, hay que entender tambin por qu es problema y para quin.

Una Ideologa Alternativa: la Desprofesionalizacin

Se levant una encuesta informal a una lis-ta de 400 contactos de correo electrnico, por medio de una aplicacin llamada Google Docs, del 17 de septiembre al 4 de octubre del 2010. los invitados a contestar la nica pregunta de la en-cuesta son identificables aunque su respuesta es annima. los resultados los podemos observar en la Figura 1.

Cuando usted ha pasado por un problema emocional fuerte, a quin ha acudido para solicitar ayuda?

A un psiclogo A nadie, lo resolv solo

24 %18 %

29 %29 %A un amigo

querido A un familiar cercano

Figura 1.

Con todas las reservas que impone una en-cuesta en lnea, lo primero que llama la atencin es que casi una cuarta parte de los encuestados (24%) reportan haber solucionado su problema sin ayuda, y que ms de la mitad (58%) acudieron a no profesionales. esto puede atribuirse, en par-te, a las creencias de las personas sobre el trabajo

del psiclogo, pero coincide ampliamente con el punto de vista de lawrence Stevens (2001), entusiasta promotor de la antipsiquiatra, en el sentido de que: la mejor persona para hablar de tus problemas en la vida, es un buen amigo. Se ha dicho que los terapeutas son los amigos ms caros. as tambin podemos decir que los amigos son terapeutas sin costo (prr. 1).

en un escrito ya clsico y ampliamente ci-tado, ribes (1982) explica, alrededor de la idea de que la psicologa es fundamentalmente una disciplina cientfica, que el quehacer profesional del psiclogo solo puede ser indirecto actuan-do sobre el usuario a travs de otro profesional o paraprofesional. Su funcin, explica ribes, es doblemente desprofesionalizadora. Primero, mediando entre la produccin de conocimiento y las diferentes profesiones no psicolgicas que lo aplican, y segundo, transfirindolo directa-mente a los usuarios. en ambos casos, son los propios usuarios los que deciden los criterios de aplicacin de ese conocimiento. recientemen-te, ribes (2009) reflexiona sobre la naturaleza multi- e interdisciplinaria del quehacer profesio-nal del psiclogo. No hay que perder de vista que los problemas de relacin humana son multidi-mensionales, razn de ms para considerar que el conocimiento sobre lo psicolgico es necesa-rio pero no suficiente para solucionarlos.

las reflexiones sobre el contenido terico y el ejercicio ideolgico de la psicologa clnica has-ta aqu comentadas llevaron a la construccin de una estrategia de evaluacin para el cambio con-ductual individual denominada anlisis contin-gencial (ribes, DazGonzlez, rodrguez & landa, 1990). esta estrategia adopt nuevos contenidos tericos derivados tanto de la nocin de intercon-ducta (Kantor, 1924-1926) como de la lgica de la taxonoma propuesta por ribes y lpez (1985). el anlisis contingencial se compone de cuatro dimensiones: el sistema microcontingencial, el sistema macrocontingencial, la(s) conducta(s) mediadora(s) y los factores de disposicin.

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el sistema microcontingencial lo constitu-yen las relaciones situacionales explcitamente valoradas como problema por el individuo o los otros significativos, mientras que el sistema macrocontingencial lo constituyen las prcticas individuales que regulan y definen los criterios de valor aplicados a las relaciones definidas si-tuacionalmente como problemticas. la o las conductas mediadoras son los comportamientos tanto del individuo como de los otros significa-tivos que articulan la red de relaciones que se es-tn estableciendo, y los factores disposicionales son los que facilitan o no que una interaccin tenga lugar.

Comentarios Finalesla aproximacin conductual a los proble-

mas sociales ha demostrado su viabilidad du-rante los ltimos 50 aos. Su xito se explica en gran medida porque el conocimiento que ha aplicado se ha generado en el mejor espritu de la investigacin cientfica (e. g., Mustaca, 2004). Cuando el anlisis conductual aplicado y la mo-dificacin de conducta aparecieron en los hospi-tales psiquitricos, en los asilos y en las crceles, el trabajo que realizaron los conductistas tuvo la suficiente calidad como para desplazar es-trategias teraputicas que no demostraron ser eficaces. Con el paso del tiempo, se han puesto en tela de juicio muchos de los principios del condicionamiento operante que dio origen a ese movimiento. Se incorpor la terapia conduc-tual y luego la terapia cognitivo-conductual. lo que no se ha abandonado nunca es el enfoque metodolgico. ejemplo de ello es la propuesta de Goodheart, Kazdin y Sternberg (2006) para enfrentar las presiones de las TEF, quienes argu-mentan a favor de la importancia de evaluar sis-temticamente el cambio en casos individuales en la prctica clnica y, en ese contexto, abogan por el uso de experimentos de caso nico.

Permanecer atento a la generacin de co-nocimiento o generar el propio conocimiento permitir seguir desarrollando, construyendo

y evaluando estrategias que otros profesionales y los mismos usuarios puedan utilizar. en ese sentido, el anlisis contingencial provey de una estrategia para evaluar la efectividad y la eficacia de los procedimientos de cambio conductual, reconociendo inicialmente la dificultad de com-parar procedimientos teraputicos que provie-nen de diversas aproximaciones conceptuales, pero considerando la posibilidad de realizar un anlisis funcional de estas (DazGonzlez, lan-da, rodrguez, ribes & Snchez, 1989).

Si el problema planteado por las terapias empricamente Fundamentadas (TEF) es de n-dole tica, el primer paso debe ser el abandono de la metfora de la enfermedad mental y de los criterios de normalidad-anormalidad aplicados al comportamiento humano. el problema no es la conviccin de hacer psicoterapia honesta, sino la adopcin de criterios mdicos en la defi-nicin de la supuesta honestidad. No se pueden combatir argumentos ideolgicos con premisas cientficas.

Finalmente, mantener la metfora de la enfermedad mental y, por lo tanto, el estableci-miento de criterios mdicos para evaluar su cura significara una ventaja tanto para la medicina como para la psicologa. Para la medicina, por-que recuperara su encargo de curar las enferme-dades de la mente, y para la psicologa, porque, una vez librada de ese encargo, se pondra a generar conocimiento potencialmente aplicable en el mbito de la salud. Como afirmaran Be-lar, Deardorff y Kelly (1987), los psiclogos no podemos practicar medicina, los psiclogos solo podemos practicar psicologa.

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