STA, oggi e domani - Focus sulle opportunità e differenziazione in base al profilo non clinico della
persona con HIV
Adriana Ammassari9 Maggio 2014
INMI “L. Spallanzani”
Seminario Nadir 2014 - Iniziativa resa possibile grazie al supporto di Gilead Sciences.
La prospettiva a lungo termine
La disponibilità di più molecole,
con maneggevolezza e tossicità differenti
Favoriscono l’indicazione ad un
percorso terapeutico individuale della cART, inteso come
ricerca di soluzioni terapeutiche che mirino ad assicurare – in un determinato momento/periodo della “storia terapeutica” dei pazienti con HIV, corrispondente a
sua volta ad un determinato contesto clinico o a una particolare necessità – il fondamentale e irrinunciabile mantenimento dell’efficacia viro-immunologica
La cART come processo in continua evoluzione
Tempi di trattamentoben superiori a quelli degli studi
registrativi
Come continuare dopo la soppressione virologica
Il “Patient Journey ” nel “Treatment Journey”
-Carattere “evolutivo” della terapia antiretrovirale
- Cambiare la terapia non è una cattiva notizia, ma fa parte di una strategia intelligente
- Queste soluzioni terapeutiche mirano ad assicurare il mantenimento dellefficacia viro-immunologica, rispondendo però a un determinato contesto clinico, ad una particolare prospettiva o necessità che la triplice terapia potrebbe non riuscirebbe appieno ad assolvere
Semplificazione posologica
Semplificazione farmacologica
Tipo di regime Uso di farmaci co-formulati (STR, FDC)
Uso di un minor numero di farmaci (PI/r monoterapia, dual therapy, sospensione di almeno un farmaco)
Complessità E ’sempre una riduzione di dosi o pillole
Può esserci anche un aumento delle pillole
Tollerabilità Modifica il profilo di tollerabilità
Riduce la possibilità di effetti collaterali
Monitoraggio Invariato Necessita di un monitoraggio intensificato
Costi sanitari A volte riduce il costo Riduce sempre il costo
Analisi costo-beneficio “leggera”, ma più impegnativa nella comunicazione medico-paziente e
nella formulazione della decisione
Fattori essenziali nella comunicazione medico-paziente:
1.Identificare le motivazioni per il cambio (chiaro punto di partenza)2.Definire i possibili obiettivi e la loro tempistica (evitare false attese)3.Informare su eventuali “eventi avversi”, il significato e la loro gestione (rassicurare sul progetto)4.Disegnare un percorso assistenziale (garantire la supervisione)5.Sondare la disponibilità a “correre un rischio” (analisi costo-beneficio individuale)
Fattori essenziali nella comunicazione medico-paziente:
1.Identificare le motivazioni per il cambio (chiaro punto di partenza)2.Definire i possibili obiettivi e la loro tempistica (evitare false attese)3.Informare su eventuali “eventi avversi” , il loro significato e la gestione (rassicurare sul progetto)4.Disegnare un percorso assistenziale (garantire la supervisione)5.Sondare la disponibilità a “correre un rischio” (analisi costo-beneficio individuale)
Semplificazione posologica
Tipo di regime Uso di farmaci co-formulati (STR, FDC)
Complessità E ’sempre una riduzione di dosi o pillole
Tollerabilità Modifica il profilo di tollerabilità
Monitoraggio Invariato
Costi sanitari A volte riduce il costo
Motivazioni che possono portare a una STA POSOLOGICA:1.Fatica nell’aderenza2.Attrito tra quotidianità e schema posologico3.Desiderio di sentirsi meno medicalizzati grazie a una minore intrusività della terapia nella vita quotidiana
Semplificazione farmacologica
Tipo di regime
Uso di un minor numero di farmaci (PI/r monoterapia, dual therapy, sospensione di almeno un farmaco)
Complessità Può esserci anche un aumento delle pillole
Tollerabilità Riduce la possibilità di effetti collaterali
Monitoraggio Necessita di un monitoraggio intensificato
Costi sanitari Riduce sempre il costo
Motivazioni che possono portare a una STA FARMACOLOGICA:1.Paura di effetti collaterali futuri2.Desiderio di “alleggerimento” farmacologico3.Desiderio di sentirsi meno medicalizzati per un numero inferiore di farmaci4.Riduzione dei costi sanitari
Fattori essenziali nella comunicazione medico-paziente:
1.Identificare le motivazioni per il cambio (chiaro punto di partenza)2.Definire i possibili obiettivi e la loro tempistica (evitare false attese)3.Informare su eventuali “eventi avversi” , il loro significato e la gestione (rassicurare sul progetto)4.Disegnare un percorso assistenziale (garantire la supervisione)5.Sondare la disponibilità a “correre un rischio” (analisi costo-beneficio individuale)
Fattori essenziali nella comunicazione medico-paziente:
1.Identificare le motivazioni per il cambio (chiaro punto di partenza)2.Definire i possibili obiettivi e la loro tempistica (evitare false attese)3.Informare su eventuali “eventi avversi”, il loro significato e la gestione (rassicurare sul progetto)4.Disegnare un percorso assistenziale (garantire la supervisione)5.Sondare la disponibilità a “correre un rischio” (analisi costo-beneficio individuale)
cART come “percorso terapeutico individuale” e “processo in continua evoluzione”
t
HIV
RN
A cp
/ml
Limite di rilevazione
Triplice Monoterapia Triplice Duplice terapia
Prima fase
Seconda fase
Terza fase“Blip” della viremia
Induzione Mantenimento Reindizione Mantenimento
Informare circa la possibilità della reversibilità della decisione
• Sapere di poter ritornare al regime terapeutico che si sta abbandonando è rassicurante
• Talvolta c’è un senso di gratitudine nei confronti di una terapia che si è dimostrata valida anche se non perfetta
Fattori essenziali nella comunicazione medico-paziente:
1.Identificare le motivazioni per il cambio (chiaro punto di partenza)2.Definire i possibili obiettivi e la loro tempistica (evitare false attese)3.Informare su eventuali “eventi avversi” , il loro significato e la gestione (rassicurare sul progetto)4.Disegnare un percorso assistenziale (garantire la supervisione)5.Sondare la disponibilità a “correre un rischio” (analisi costo-beneficio individuale)
Monitoraggio viroimmunologico e clinico
Semplificazione posologica:• estensione dell’intervallo di monitoraggio• riduzione del numero di esami effettuati
(p.es. HIV RNA 2 volte l’anno + esami ematochimici e CD4 una volta l’anno)
Semplificazione farmacologica:• accorciamento dell’intervallo di monitoraggio• aumento del numero di esami effettuati • introduzione di esami ematici innovativi (VL ultrasensitive; HIV DNA)• impiego più frequente di test neurocognitivi
Aderenza alla cART
Fattori essenziali nella comunicazione medico-paziente:
1.Identificare le motivazioni per il cambio (chiaro punto di partenza)2.Definire i possibili obiettivi e la loro tempistica (evitare false attese)3.Informare su eventuali “eventi avversi”, il significato e la loro gestione (rassicurare sul progetto)4.Disegnare un percorso assistenziale (garantire la supervisione)5.Sondare la disponibilità a “correre un rischio” (analisi costo-beneficio individuale)
Disponibilità a intraprendere il nuovo Patient Journey e a “correre un rischio”
Attività eventualmente richieste a chi modifica la terapia a favore di una STA•Modificare la schedula posologica (orario di assunzione, numero di pillole, indicazioni alimentari)•Sviluppare nuovi effetti collaterali (allergia, altro?)•Intensificare i controlli, almeno nel primo periodo•Non ottenere l’obiettivo•Remota possibilità di perdere l’efficacia virologica
Semplificazione posologica
Semplificazione farmacologica
Tipo di regime Uso di farmaci co-formulati (STR, FDC)
Uso di un minor numero di farmaci (PI/r monoterapia, dual therapy, sospensione di almeno un farmaco)
Complessità E ’sempre una riduzione di dosi o pillole
Può esserci anche un aumento delle pillole
Tollerabilità Modifica il profilo di tollerabilità
Riduce la possibilità di effetti collaterali
Monitoraggio Invariato Necessita di un monitoraggio intensificato
Costi sanitari A volte riduce il costo Riduce sempre il costo
Seminario Nadir 2014 - Iniziativa resa possibile grazie al supporto di Gilead Sciences.