Download - Äldres läkemedelsanvändning
Äldres Äldres läkemedelsanvändningläkemedelsanvändning
Sten LandahlSten Landahl
Äldre patienter tar för många
läkemedel
Äldre patienter tar för farliga
läkemedel
• Läkemedel gör i grunden nytta för patienten…. men kan också innebära risker.
• Vid kronisk sjukdom ger läkemedel, rätt använt, ökad livslängd och bättre livskvalitet.
• Många sjukdomar fordrar kombinationsbehandling och därmed flera läkemedel.
Den gamla människan
Är ofta sårbar
Små marginaler• Funktionsförlust vid påfrestning
svikt i flera organsystem vid sjukdom
Därför komplex läkemedelsbehandling
Fysisk prestationsförmåga
2,5
1,3
0,9
Sjukdom
Läkemedel
rökning
20 80
år
Vo2 l/min
Normal daglig aktivitet
Behandlingsmål
• Återställ snarast patientens optimala funktionsförmåga
Äldre och Läkemedel
Farmakokinetik//farmakodynamik
Farmakokinetik
• Distribution
• Metabolism
• Utsöndring
FettECW
BCM
Varierande
0
50
100
150
20 30 40 50 60 70 80
Ålder
Ml/m
inut
FarmakokinetikFörutsätt alltid att den äldre patientens njurfunktion är nedsatt (oberoende av kreatininvärde) när läkemedel med smal terapeutisk bredd som utsöndras via njurarna ordineras
Dynamik - åldrande
Fysisk prestation Muskelstyrka Lungfunktion
Hjärtminutvolym Cerebralt blodflöde Receptorfunktion
Äldres läkemedelsbehandling
Äldre patienter behandlas oftast med utgångspunkt från studier på personer <65 år
Nästan aldrig studier på patienter>80 år
Övre åldersgräns i behandlingsstudierOfta inte relevant och därför
oetiskt
Brist på studier hos de allraäldsta och sjukaste
Behandlingsråd med bristande vetenskaplig bakgrund
Stora krav på samråd och noggrann uppföljning
Behandlingseffekt
Mortalitet
Morbiditet
Symtomlindring - LivskvalitetÅlder
Äldres återstående livslängd har ökat
0102030405060708090
0 år 50 år 65 år 80 år 90 år
Mänkvi
(SCB 2006)
Optimal livskvalitet resten av livet
Behandlingsorsak
Förebyggande behandling Botande/funktionsförbättrande
behandling Symtomlindrande behandling Onödig behandling
Onödiga läkemedel Gör varken nytta eller skada
Försök registrera effekten
Anteckna gärna
Fyra hörnpelare för ett gott åldrande
social gemenskap
delaktighet/meningsfullhet/känna sig behövd
fysisk aktivitet
bra matvanor.
Effekter av fysisk aktivitet Kognitiv/mental funktion
Muskelstyrka, Muskelhastighet
Fysisk prestationsförmåga
Aktivitetsnivå
Metabol aktivitet
Effekter av fysisk aktivitet Hjärtkärlsjukdom
• Förekomst, symtom
Stroke
Demens
Osteoporos
övervikt
Lönar sig förebyggande behandling?
Blodtryck, lipider, osteoporos
blodtrycksbehandling har visat sig kunna minska insjuknandet i demens(Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046 ISH- Syst-Eur )
och stroke
och hjärtsvikt
men – ganska friska studiepersoner
Icke dementaDebut av Alzheimer efter 79 år
70 75 80 85
Ålder
80
100
110
DBPmm Hg
90
70
70 75 80 85
Ålder
140
160
180
SBPmm Hg
150
170
Högt blodtryck föregår utvecklingen av demens
Skoog I et al Lancet 1996
Prevention of Dementia with Calcium Channel Blocker Treatment in ISH- Syst-Eur (Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046)
80-åringar och 80-åringar och äldre står på äldre står på (använder?) i (använder?) i genomsnitt 5 -6 genomsnitt 5 -6 läkemedelläkemedel
15% av dem står 15% av dem står på 10 läkemedel på 10 läkemedel eller flereller fler
Läkemedelsanvändningen hos äldre
Alla äldre1988 3 preparat/person2008 6 preparat/person
SÄBO, multisjuka1988 3 preparat/person2008 10 preparat/person
Lm-grupper bland >80 årKvi 1995 2005
Män 1995 2005
Blodförtunnande 20 40 24 50Betareceptorer 9 34 7 36Sömnmedel 28 26 18 18Lätta smärtstillare
30 22 25 14
Lipidsänkare 0.6 14 0,7 20Antidepressiva 6 18 2 11Magsår 5 15 3 13ACE-hämmare 4 12 4 18, sos
Öppna jämförelser 2009Öppna jämförelser 2009
6-10%
14-21%
10 eller fler läkemedel per person > 10 eller fler läkemedel per person > 80 år80 år
3 eller fler psykofarmaka 3 eller fler psykofarmaka per personper person
Öppna jämförelser 2009Öppna jämförelser 2009
1,5-3,7%
5,5-8%
Folk
häls
orap
port
200
9 –
Äld
res
häls
a
Psykofarmaka på recept Psykofarmaka på recept 65-85+ 200765-85+ 2007
Ingen bevisad effekt på sömnen längre tid än 4 veckorBiverkningar under längre tidTillvänjning under längre tid
Sömnmedel
Ordinationsföljsamhet
1/3 följer alltid ordinationen
1/3 följer ibland ordinationen
1/3 följer aldrig ordinationen
Inte relaterat till ålder i sig
Källa: ABLA IIrapport, 2001
Stor kassation 1128 ton läkemedel återlämnades 2009
50 402 förpackningar läkemedel från allmänheten till apoteken
Apoteket AB 2010
Äldre står ofta på för många olämpliga läkemedel
Riskläkemedel
Bensodiazepiner Trötthet, muskelsvaghet, kognition
Neuroleptika (Buronil, Haldol, Risperdal) extrapyramidala symtom, ortostatism
stroke, sedation, kognition
Lätta opioider (Tramadol, Tiparol) konfusion, illamående, yrsel
Riskläkemedel
NSAID Hjärtsvikt, njursvikt, blödningar
Loopdiuretika Urvätskning, elektrolytrubbningar
Waran Ökad blödningsrisk hos äldre
Antal anmälningar i Sverige per år
ca 1 000 till Socialstyrelsen enligt Lex Maria
ca 3 500 till HSAN
ca 22 000 till landstingens patientnämnder ca 3 000 om läkemedelsbiverkningar
ca 9 000 till patientförsäkringen
ca 2 600 om fallolyckor inom särskilda boenden
Läkemedelsbehandling orsakar ca 30 000 vårdskador om året i slutenvården i Sverige
5000 i Västra Götaland
Läkemedel - Äldre
Kvaliten i äldres läkemedelsbehandling kan förbättras
Gör vi nytta med Gör vi nytta med behandlingen?behandlingen?
Folk
häls
orap
port
200
9 –
Äld
res
häls
a
Långvarig sjukdom 65-85+
Som är hindrandeSom är hindrande
Folk
häls
orap
port
200
9 –
Folk
häls
an i
över
sikt
Folkhälsorapport 2009
Dödlighet 50-talet-2000-Dödlighet 50-talet-2000-talettalet
Folk
häls
orap
port
200
9 –
Äld
res
häls
a
Folkhälsorapport Folkhälsorapport 20092009
Återstående livslängd efter 65 och 80 årÅterstående livslängd efter 65 och 80 år
Blir äldre friskare?Blir äldre friskare?
• Compression of morbidityCompression of morbidity– Kortare sjukdomstidKortare sjukdomstid
• Postponement of morbidityPostponement of morbidity– Uppskjuten sjuklighetUppskjuten sjuklighet
• Prolongation of morbidityProlongation of morbidity– Förlängd sjukdomstidFörlängd sjukdomstid
Rapport 193 2009
Metod
Systematisk litteratursökning av all relevant litteratur t.o.m 2007 (pat>65 år)
Randomiserade kontrollerade studier och observationella studier har inkluderats
Slutsatser Förbättrad följsamhet kan fås genom
En kombination av individuellt anpassade insatser Utbildning, information till patienter Minskat antal läkemedel Förenklad läkemedelslista
Förbättrad följsamhet
Inga effekter av ökad följsamhet har dokumenterats efter 6 månader
Riskläkemedel Evidensstyrka 1
Lm med antikolinerg effekt – psykiska störningar
Benzodiazepiner – fallrisk NSAID – magblödningar
Evidensstyrka 3 NSAID – hjärtsvikt Ökad risk för interaktioner
Riskläkemedel Alltför många äldre ordineras
olämpliga läkemedel
ökad utbildning och information till i första hand läkare leder till minskad förskrivning av olämpliga läkemedel
BiverkningarVanligare hos äldre
20 % av äldre som söker sjukvård
28-54% är undvikbara
Biverkningar - orsakerFelaktig ordination
Uppföljning saknas
Polyfarmaci
Slutsatser -LRP
Minskning av vissa läkemedelsrelaterade problem kan ske genom Utbildning, information till
sjukvårdspersonal
Uppföljning och läkemedelsavstämning med multidiciplinära team eller personal med speciell läkemedelskompetens
SBU:s slutsatser
Skapa rutiner för regelbunden avstämning av behandlingens effekt i samråd med patienten vid konsultationstillfället
Dosdispenseringssystem
Saknas vetenskapligt underlag för
Om dosexpedition förbättrar följsamheten eller ger ökad patientsäkerhet
En uppföljning av läkemedelsbehandlingen före och efter övergång till Dos
30 000 dospatienter i VGR Fler läkemedel totalt och per diagnos Färre dosförändringar Sämre utfall för kvalitetsindikatorer
Rapport till LV Wallerstedt m.fl sept 2012
Sammanfattning
ingen studerad enskild metod eller åtgärd påverkar läkemedelsanvändningen så att det leder till förbättrad hälsa, livskvalitet eller kostnadseffektivitet
Sammanfattning
Begränsade effekter har kunnat visas på processmått såsom förekomst av olämpliga läkemedel, antal läkemedel, ökad följsamhet m m
SBU:s slutsatservårdens organisationer
(regioner, landsting, kommuner, läkemedelssakkunniga,yrkes-organisationer, patientorganisationer)
bör skyndsamt få ett gemensamt uppdrag som tar ett helhetsgrepp med många samtidiga insatser på olika nivåer.
Slutsatser Ytterligare forskning behövs
Som tar hänsyn till komplexiteten hos äldre patienter
Med fler hälsorelaterade utfallsmått
Över dokumentation och uppföljning
En säker läkemedelsprocess Ett teamarbete
1. Identifieringav behov
2. Läkemedel el annan behandling
3. Val av läkemedel
4. administrering
5. Dokumentation
8. Uppföljning
6. Korrekt läkemedelslista
7. Korrekt information
9. Omprövning
Rätt patient får
Rätt läkemedel i
Rätt dos påRätt sätt vid Rätt tid
Äldre och Äldre och läkemedelläkemedel
Strategi för Västra Götalandsregionen – Strategi för Västra Götalandsregionen – 2008-20122008-2012
Hälso- och sjukvårdsutskottet Hälso- och sjukvårdsutskottet november 2008november 2008
Projektledare, Christina EdwardProjektledare, Christina Edward
www.vgr.se/lakemedel
StrategiStrategi DokumentationDokumentation
1.1. Journalsystem innehåller ett Journalsystem innehåller ett välutvecklat välutvecklat dokumentationssystemdokumentationssystem
2.2. Läkemedelsdokumentation Läkemedelsdokumentation somsomföljer patienten genom vårdenföljer patienten genom vården
3.3. Läkemedelsberättelser införs på Läkemedelsberättelser införs på regionens sjukhusregionens sjukhus
4.4. IT-stöd utvecklas för åtkomst till IT-stöd utvecklas för åtkomst till patientens läkemedelsinformationpatientens läkemedelsinformation
– läkemedelsförteckningen, samordnad läkemedelsförteckningen, samordnad vårdplanering, Apodos, vårdplanering, Apodos, ””en patient en journalen patient en journal””..
5.5. Patientinformationskortet, Patientinformationskortet, ””Vet du varför Vet du varför du tar dina läkemedeldu tar dina läkemedel”” implementeras implementeras
StrategiStrategi AnsvarAnsvar
1.1. Patienten erbjuds en fast Patienten erbjuds en fast vårdkontaktvårdkontakt
2.2. Patienten erbjuds en läkare Patienten erbjuds en läkare med samordningsansvar för med samordningsansvar för den totala den totala läkemedelsbehandlingenläkemedelsbehandlingen
StrategiStrategi KvalitetKvalitet
Varje patients Varje patients läkemedelsbehandling utvärderas läkemedelsbehandling utvärderas och ses över regelbundet och ses över regelbundet (läkemedelsavstämning)(läkemedelsavstämning)
Vad är Vad är LäkemedelsavstämningLäkemedelsavstämning
??
Vad är Vad är LäkemedelsavstämningLäkemedelsavstämning
??
Strategi Strategi KvalitetKvalitet
Regionen har fastställda Regionen har fastställda kvalitetsindikatorer för kvalitetsindikatorer för ändamålsenlig ändamålsenlig läkemedelsbehandlingläkemedelsbehandling
– HelhetsgreppHelhetsgrepp
– LäkekonstLäkekonst
– DokumentationDokumentation
– UppföljningUppföljning
– LäkemedelsavstämningLäkemedelsavstämning
ingen enskild åtgärd löser ingen enskild åtgärd löser hela problemethela problemet