Download - DocumentAF
RSUP H ADAM MALIK
MEDAN
ATRIAL FIBRILASI (AF)
NO. DOKUMEN
NO. TERBIT / REVISI
HALAMAN
PANDUAN
PRAKTEK
KLINIK
TANGGAL TERBIT/ REVISI
DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA
PENGERTIAN
Takiaritmia supraventrikular yang khas, dengan aktivasi atrium yang tidak terkoordinasi mengakibatkan perburukan fungsi mekanis atrium
ANAMNESIS
Spektrum presentasi klinis sangat bervariasi, mulai dari asimptomatik hingga syok kardiogenik atau kejadian serebrovaskular berat. Hampir >50% episode AF tidak menyebabkan gejala. Beberapa gejala ringan yang mungkin dikeluhkan antara lain; palpitasi, mudah lelah atau intoleransi rendah terhadap aktivitas fisik, presinkop atau sinkop, kelemahan umum serta pusing.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik selalu dimulai dengan pemeriksaan jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), dan sirkulasi (circulation) dan tanda-tanda vital, untuk mengarahkan tindak lanjut terhadap FA.
Tanda Vital
Denyut nadi umumnya ireguler dan cepat, sekitar 110-140x/menit, tetapi jarang melebihi 160-170x/menit. Pasien dengan hipotermia atau dengan toksisitas obat jantung (digitalis) dapat mengalami bradikadia.
Kepala dan Leher
Pemeriksaan kepala dan leher dapat menunjukkan eksoftalmus, pembesaran tiroid, peningkatan tekanan vena jugular atau sianosis. Bruit pada arteri karotis mengindikasikan penyakit arteri perifer dan kemungkinan adanya komorbiditas penyakit jantung koroner.
Paru
Pemeriksaan paru dapat mengungkap tanda-tanda gagal jantung (misalnya ronki, efusi pleura). Mengi atau pemanjangan ekspirasi mengindikasikan adanya penyakit paru kronik yang mungkin mendasari terjadinya FA (misalnya PPOK, asma).
Jantung
Palpasi dan auskultasi yang menyeluru sangat penting untuk mengevaluasi penyakit jantung katup atau kardiomiopati. Pergeseran dari punctum maximum atau adanya bunyi jantung tambahan (S3) mengindikasikan pembesaran ventrikel dan peningkatan tekanan ventrikel kiri. Bunyi II (P2) yang mengeras dapat menandakan adanya hipertensi pulmonal. Pulsus defisit, dimana terdapat selisih jumlah nadi yang teraba dengan auskultasi laju jantung dapat ditemukan pada pasien FA.
Abdomen
Adanya asites, hepatomegali atau kapsul hepar yang teraba mengencang dapat mengindikasikan gagal jantung kanan atau penyakit hati intrinsik. Nyeri kuadran kiri atas, mungkin disebabkan infark limpa akibat embolisasi perifer.
Ekstremitas bawah
Pada pemeriksaan ekstremitas bawah dapat ditemukan sianosis, jari tabuh atau edema. Ekstremitas yang dingin dan tanpa nadi mungkin mengindikasikan embolisasi perifer. Melemahnya nadi perifer dapat mengindikasikan penyakit arterial perifer atau curah jantung yang menurun.
Neurologis
Tanda-tanda Transient Ischemic Attack (TIA) atau kejadian serebrovaskular terkadang dapat ditemukan pada pasien FA. Peningkatan refleks dapat ditemukan pada hipertiroidisme.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap (anemia, infeksi), elektrolit, ureum, kreatinin serum (gangguan elektrolit atau gagal ginjal), enzim jantung seperti CKMB dan atau troponin (infark miokard sebagai pencetus FA), peptida natriuretik (BNP, N-terminal pro-BNP dan ANP), D-dimer (bila pasien memiliki risiko emboli paru), fungsi tiroid (tirotoksikosis), kadar digoksin (evaluasi level subterapeutik dan/atau toksisitas), serta uji toksikologi atau level etanol.
Elektrokardiogram (EKG)
Foto toraks
Uji latih atau uji berjalan enam-menit
Ekokardiografi
Computed tomography (CT) scan dan magnetic resonance
imaging (MRI)
Monitor Holter atau event recording
Studi Elektrofisiologi
KRITERIA DIAGNOSIS
Pada EKG dijumpai gelombang P yang irregular dan cepat (gelombang P, frekuensi antara 350-650 kali permenit) serta gelombang QRS yang juga irregular
DIAGNOSIS KERJA
Atrial Fibrilasi
DIAGNOSIS BANDING
Atrial Flutter, Atrial takikardia, Atrial ekstrasistol yang frekuen
TERAPI
1. Medikamentosa
a) Rhythm control. Tujuan dari rhythm control adalah mengembalikan ke irama sinus. Secara teoritis diharapkan akan menjadi lebih baik karena penderita terbebas dari resiko tromboemboli, kemungkinan takikardiomiopati. Tetapi uji klinik akhir-akhir ini (AFFIRM PIAF trials) menunjukkan bahwa kedua cara ini tidak ada yang lebih superior. Obat yang biasa digunakan adalah anti-aritmia golongan I, seperti quinidine, disopiramide dan propafenon. Unluk golongan III dapat diberikan amiodaron. Kadang diperlukan kombinasi dengan tindakan kardioversi dengan DC shock.
b) Rate control dan pemberian antikoagulan. Obat untuk rate control adalah obat-obat yang bekerja pada AV node, dapat berupa digitalis, verapamil, obat penyekat beta. Obat golongan III seperti amiodaron dapat juga digunakan untuk rate control. Verapamil atau obat penyekat beta harus diberikan dengan hati-hati pada penderita dengan hipertrofi ventrikel. Pemeriksaan ekokardiografi akan membantu sebelum pemberian obat di atas.
2. Non - farmakologik
a)Kardioversi ekstrnal dengan DC shock. Kardioversi dapat dilakukan pada setiap penderita AF. Untuk AF sekunder. sebaiknya penyakit yang menyertainya harus dikoreksi tertebih dahulu. Bilamana terjadinya AF leblh dari 48 maka harus diberikan antikoagulan selama 4 minggu dan 3 minggu pasca kardioversi untuk mencegah terjadinya stroke emboli. Target antikoagulan adalah bila pemeriksaan INR menunjukkan 2 sampai 3. Pemerikasaan ekokardiografi trans-esofagus diperlukan bilamana konversi DC harus sagera dilakukan tanpa menunggu pemberian obat antikoagulan untuk memastikan tidak adanya thrombus di atrium.
b) Pemasangan pacu jantung untuk mencegah AF. Beberapa tahun belakangan ini beberapa pabrik pacu jantung membuat pacu jantung yang khusus dibuat untuk penderita paroksismal AF dengan menggunakan algoritme tertentu. Akan lebih bermanfaat lagi bilamana disertai bradikardia. Penelitian menunjukkan pemasangan pacu jantung kamar ganda terbukti dapat mencegah masalah AF dibanding dengan pesangan pacu jantung kamar tunggal. Akhir-akhir ini diketahui bahwa pemasangan lead atrium pada lokasi tertentu seperti di Backman bundle atau di septum atrium bagian bawah dapat mencegah terjadinya AF.
c) Ablasi kateter untuk mengubah ke irama sinus dengan isolasi ven pulmoner dapat dilakukan dan melakukan beberapa lining di atrium dapat dilakukan dengan bantuan navigasi 3 dimensi (mesin CARTO atau NAVIX).
d) Ablasi AV node dan pemasangan pacu jantung permanen (VVIR). Teknik ini digunakan terutama pada penderita AV permanen, dengan pemasangan pacu jantung (VVIR). Penderita masi memerlukan obat antikoagulan.
e) Bedah. Dilakukan operasi modifikasi maze. Dapat dilakukan sekaligus pada penderita dengan kelainan katup mitral.
EDUKASI
LAMA PERAWATAN
3 hari
PROGNOSIS
Dubia et Malam
TINGKAT EVIDENS
Level of Evidence A
TINGKAT REKOMENDASI
Class of Recommendation I
INDIKATOR MEDIS
Hemodinamik tidak stabil, gejala serebrovaskular
LEVEL KASUS
KUALIFIKASI DPJP UTAMA
KEPUSTAKAAN
1. Garreat CJ and Griffit MJ. Electrocardiographic diagnosis of Tachyaritmia. Clinical approach to tachyarhitmias (Camm AJ,editor).Futura Publishing company.Inc, Armonk NY.1994
2. Opie LH, Gersh BJ.Antiarrhytmias Drugs and Strategies.Drugs for the Heart.7th ed. Saunders Elsevier. 2008
3. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et all. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48;e149-e246
4. Cohen M, Naccarelli GV. Pathophysiology and Diseases Progression of Atrial Fibrillation : Importance of achieving and maintaining sinus rhythm. J Cardiovasc Electrophysiol.2008; 19(8);885-890
5. Markides V,Schilling RJ. Atrial Fibrillation ; Classification, Pathophysiology, Mechanisms and Drug Treatment. Heart 2003; 89;939-943.
6. Crandall MA, Bradley DJ, Packer DL, et al. Contemporary Management of atrial fbrilation : update on anticoagulant and invasive management strategies.Mayo clinic Proc. 2009 ; 84 : 43-662
Lampiran I : Contoh Format Panduan Praktek Klinik
NO. DOKUMEN
NO. TERBIT / REVISI
HALAMAN
PROSEDUR TINDAKAN
TANGGAL TERBIT/ REVISI
DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA
PENGERTIAN
INDIKASI
KONTRA INDIKASI
PERSIAPAN
PROSEDUR TINDAKAN
KOMPLIKASI
MORBIDITAS
MORTALITAS
PASKA PROSEDUR TINDAKAN
TINGKAT EVIDENS
TINGKAT REKOMENDASI
INDIKATOR PROSEDUR TINDAKAN
LEVEL TINDAKAN
KUALIFIKASI DPJP UTAMA
KEPUSTAKAAN
Dibuat Oleh
Ditinjau Oleh
Disahkan Oleh
NAMA
(diisi nama lengkap pembuat PPK dan Penelaah Kritis)
..
(diisi nama lengkap penelaah)
..
JABATAN
.
Ketua Komite Medik
Direktur Medik dan Keperawatan
TANDA TANGAN
Bagian/Unit
Jumlah
Personel
Tanda Tangan
Tanggal
Seksi SPO, Kebijakan dan
Document Control
Lampiran II : Contoh Format Prosedur Tindakan
Dibuat Oleh
Ditinjau Oleh
Disahkan Oleh
NAMA
(diisi nama lengkap pembuat Prosedur Tindakan dan Penelaah Kritis)
..
(diisi nama lengkap penelaah)
..
JABATAN
.
Ketua Komite Medik
Direktur Medik dan Keperawatan
TANDA TANGAN
Bagian/Unit
Jumlah
Personel
Tanda Tangan
Tanggal
Seksi SPO, Kebijakan dan
Document Control