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AFCA
Chirurgie ambulatoire, demain à Quimper
« Merci de bien vouloir excuser mon absence……. »
Jean Patrick SALES
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AFCA
De quoi parle-t-on ?
• Définitions :
- chirurgie ambulatoire = sortie jour-même - CM 24 = élargie à hospit. moins de 2 nuits- Chirurgie ambulatoire dite « qualifiée » et
« substitutive »- différencier : le concept organisationnel, la
grille de lecture PMSI, les tarifs...
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AFCA
Chirurgie ambulatoire
• Un retard important en France• Encore plus important, en Bretagne
• Une croissance faible
• Un enjeu considérable -concept organisationnel
–clef de notre système de soins
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AFCAChirurgie sous conditions
Capacité du patientà assumer sa prise en
charge à domicile
Capacité de la structure
à organiser le circuit
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AFCA
Chirurgie ambulatoire lourde
Chirurgie ambulatoire courante
« Bobologie » / Endoscopies
Un monde à Trois dimensions
Patient
Acte Structure
Chirurgie AmbulatoireQualifiée et Substitutive
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AFCAUne inversion du raisonnement
Quel est le bénéfice attendu
d’une hospitalisation ?
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AFCAL ’ambulatoire : choix du médecin
• détermination par les professionnels:• d ’un diagnostic• d ’un choix thérapeutique• d ’un mode de prise en charge
• Ce choix est porteur du meilleur espoir de résultat• pour un patient donné• pour un acte donné• dans un contexte donné
Si l ’on est convaincu des avantages de ce mode de prise en charge,
il faut le proposer au patient qui est éligible (voire le rendre éligible...)
SUR DES CRITERES ETABLIS
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AFCA
Accueil
Secrétariat
consultations:anesthésiechirurgie
Attenteaccompagnant
VestiairesPréparation
et salle de repos
salled'induction
Salle de SoinsPost
Interventionnels
sanitaires
Une structure qui optimise le flux
Salle d'intervention
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AFCARéussite de la prise en charge
consultations
Acceptation
Journée opératoire
Acceptation
Sortie
•Sélection
•Information / Education
•Circuit « court »
•Cortège symbolique
•Contrôle -évaluation
Objectifs :•Autonomie •Meilleur résultat médical
AccueilPréparationInterventionSSPIRéhabilitation
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AFCAActes marqueurs
• Concept international IAAS• Représentativité de toutes les spécialités• Significatifs du «volume chirurgical »• 3 niveaux de technicité• Potentiel important de développement• 18 actes bons indicateurs de la pratique,
vecteurs de développement
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AFCA
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AFCAProspective
Evolution du mode de prise en charge
(5 interventions chirurgicales les plus fréquentes*)
200 000
400 000
600 000
800 000
1 000 000
1 200 000
1 400 000
1 600 000
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
total ambulatoire traditionnel
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AFCAProspective
pratiques ambulatoires chirurgie cataracte
53,5%60,6%
36,8%
27,9%32,3%
41,6%46,4%49,4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
pratiques ambulatoires arthroscopie du genou
50,0%
36,5%35,5%36,4%33,7%31,0%29,6%28,1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
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AFCAChamp de la CA = chirurgie classique
CACA
ChirurgieChirurgie
ClassiqueClassique
ChirurgiChirurgie e
lourdelourdeChirurgiChirurgi
e e
urgenceurgence
Acte
s
Acte
s
exte
rnes
exte
rnes
20 %20 % 80 %80 %
endoscopies
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AFCAChamps de la CA
ChirurgieChirurgie
ClassiqueClassique
GestesGestesMarqueursMarqueurs
Gestes nonGestes nonMarqueursMarqueurs
ChirurgieChirurgieAmbulatoirAmbulatoir
eeLourdeLourde
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AFCAOrthopédie (1893000 actes)
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
450000
500000
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AFCAOrthopédie 2
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
URGENCE GM GNM CHIR lourde
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AFCA
Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable
• Expérimentation de la démarche en Bretagne• Développer la chirurgie ambulatoire• Cinq actes ciblés (volume et potentiel importants)
:– Cataracte– Amygdalectomie– Arthroscopie du genou sauf ligamentoplastie– Chirurgie des varices– Extractions dentaires
• Plus de 200 séjours potentiels par établissement
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AFCA
Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable
• 1 message fort : C’est le patient et ses besoins qui doivent déterminer le mode de prise en charge et non pas l’acte.
• 1 champ restreint à quelques actes :– c’est un effet “starter” afin de pousser les
établissements à s’organiser, à apprendre à sélectionner, etc…
– Il est évident que les autres actes seront entrainés dans ce sillage.
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AFCA
Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable
• Ciblant aussi bien des établissements publics que privés
• Dispositif d’une durée maximale de 6 mois• Sur des actes d’hospitalisation déterminés• Accompagnement sur 2 départements par
région, avec un nombre limité d ’établissements pour tester la méthode, 4 à 5 par région
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AFCA
Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable
EN PRATIQUE
• Critères médicaux favorables à une hospitalisation– Score ASA ≥ 3– Autres remarques du professionnel de santé (informations
médicales spécifiques...)
• Critères sociaux– Pas d’accès à un téléphone en post-opératoire– Pas de présence d’un accompagnant adulte, valide, responsable.– Durée de transport entre le domicile et l’établissement > 1
heure– Difficultés de compréhension du patient (acte, consignes
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AFCA
Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable
EN PRATIQUE
• En l’absence d’avis favorable immédiat à l’hospitalisation, dossier soumis au médecin-conseil par la PFS
• Réponse du médecin-conseil dans les 24 heures (sous réserve de contact nécessaire avec le chirurgien et /ou l’anesthésiste)
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AFCALa chirurgie ambulatoire demain
• Pour 2009 :• Nouveaux décrets “autorisation de chirurgie” :
– une prise en charge ambulatoire associée à toute autorisation de chirurgie.
– Réflexion sur les possibilités d’exercice exclusif de l’ambulatoire ( centres hyperspécialisés)
• Version 11 du PMSI :– Une lecture précise des vrais séjours ambulatoires– Un incidence tarifaire encore inconnue….
• La LOI HPST : un pilote dans l’avion (ARS, directeur)