Download - Akut koroner sendromlar(fazlası için )
![Page 1: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/1.jpg)
Göğüs Ağrısı ve Akut Koroner Sendromlar
![Page 2: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/2.jpg)
Hedef
• Göğüs ağrısı AKS’ların patofizyolojik süreç ve tanımlarına
hakim olmak
• Göğüs ağrılı bir hastanın AKS aşısından tanı ve ayırıcı tanısını
yapabilmek
• AKS’larda en uygun tedavisel yaklaşımı kavramak
![Page 3: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/3.jpg)
Plan
• Ağrı, Koroner Arter Hastalığı ve AKS nin patofizyolojisi
• Risk belirlemede kullanılan ajanlar
• Bazı Skorlama sistemleri
• ACC/AHA kılavuzu ve kullanımı
![Page 4: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/4.jpg)
Göğüs Ağrısı
(Anjina Pektoris)
![Page 5: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/5.jpg)
Anjina Pektoris patofizyolojisi:
• Neden: Kalbin oksijen ihtiyacı karşılanamazsa Göğüs Ağrısı
oluşur (Anjina Pektoris).
• Tetikleyen: Koroner arterlerin tıkanma hastalıkları, spazmı
yada her iki durumun birlikte olduğu durumlar.
• Hücre düzeyinde: O2 yetmeyince anaerobik üretim başlar,
ortamda ATP kalmayınca hücre membranı ve sarkoplazmik
membran iyon kanalları ve hücre bütünlüğü bozulur
![Page 6: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/6.jpg)
Anjina Pektoris patofizyolojisi:
• Hücre hasarlanması sonucunda açığa çıkan mediatörler
visseral afferent lifleri uyaracaktır
• Bu lifler derin ve yüzeyel kardiyak pleksustan (altservikal-
üsttorakal 5 seviyesi) M. Spinalis’e girerler
• M. Spinalis’e yaygın bir alandan giriş sonucu ağrı net lokalize
edilemez ve yanlış yorumlanabilir
![Page 7: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/7.jpg)
Tekrarlayan damar duvar hasarı
• Stabil plak
– Stabil Anginada plak stabildir ve sabit bir damar tıkanıklığı
vardır. Plak yırtılmaz…
– Artan ihtiyaç durumunda buradan geçen kan arttırılamaz
ve O2 ihtiyacı karşılanamadığı için Angina Pektoris (göğüs
ağrısı) oluşur
– Buna Stabil Angina Pektoris (SAP) denir.
![Page 8: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/8.jpg)
Tekrarlayan damar duvar hasarı
• Unstabil plak– Unstabil Plak yırtılma
riski olan plaktır (vulnerable)
– Unstabil Plak yırtılırsa trombüs büyür
– İskemi (Unstabil Angina Pektoris) yada
– İnfarkt (AMI) oluşur.
![Page 9: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/9.jpg)
Plak oluşumuMakrofajDüz kas hücreleriLipit Yırtık
Trombojenikfaktörlerinaçığa çıkması
Dolaşımdaki plateletler adhezyonagregasyonaktivasyon
Trombüs
Tekrarlayan damar duvar hasarı
![Page 10: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/10.jpg)
Angina Mekanizması:
Sabit bir aterosklerotik lezyona bağlı
Koroner vazospazmı
Aterosklerotik plak yırtılması ve platelet agregas- nu ile trombus formasyonu
Miyokardiyal iskemi
ANGİNA
![Page 11: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/11.jpg)
Ayırıcı tanı
1. Geniş spektrum
2. Nöroanatomik faktörler
– Spesifik değil
– Lokalizasyonu belirgin değil
3. Tedavi önceliği var
![Page 12: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/12.jpg)
Göğüs ağrısı ile başvuran ve yaşamı tehdit eden hastalıklar
• “Büyük 5’ li”– Akut koroner sendromlar
– Aortik diseksiyon
– Pulmoner emboli
– Tansiyon pnömotorak
– Özefagus rüptürü
![Page 13: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/13.jpg)
Koroner arter hastalığı patofizyolojisi
• Aterogenez zemini• Plak oluşumu• Rüptür• Trombüs• İskemi• İnfarkt
![Page 14: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/14.jpg)
Aterogenez
• Aterojenik diyet• Selektif adezyon molekülleri• VCAM-1 (monosit ve T lenfosit)• M-CSF, makrofajlar• Köpük hücreler• Kompleks inflamatuar süreç
![Page 15: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/18.jpg)
Akut Koroner Sendrom Nedir?
• İlk kullanımı tıbbi teknisyen ve triaj hemşireleri
• ACS hemen her zaman aterosklerotik KAH’na bağlı gelişir.
• Anjiografik çalışmalar aterosklerotik plağın rüptürüne
bağlı gelişen bir takım patolojik süreci takiben koroner
kan akımının azalması sonucu oluştuğunu gösteriyor.
![Page 19: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/19.jpg)
Akut Koroner Sendrom Nedir?
• Kararsız anjina
• ST yükseklikli MI
• ST yükselmesi olmayan MI
![Page 20: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/22.jpg)
Göğüs Ağrısına Yaklaşım
• Hikaye– Anjinal semptomların karakteri– KAH öyküsü– Cinsiyet– Yaş– Geleneksel risk faktörleri
• Fizik muayene• EKG• Biyokimyasal testler
– Kreatinin kinaz– Miyoglobin– Troponin– Diğer
![Page 23: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/23.jpg)
Anjinal semptomlar
• Anjina; – derin ve iyi lokalize edilmeyen göğüs ya da sol koldaki
rahatsızlık hissidir
• Kararlı anjina; (Stabil Angina) – Efor ya da emosyonel stresle provake olup dinlenmekle ya
da sublingual nitrogliserinle geçen anjinadır
• Kararsız anjina; (Anstabil Angina)– Tipik anjinaya ek olarak daha ciddi ve uzamış, dinlenirken
gelen ya da az bir eforla provake olabilen anjinadır
![Page 24: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/24.jpg)
Anjina eşdeğerleri
• İzole, açıklanamayan, yeni başlayan ya da
artmış “Efor Dispnesi”
• “Bulantı”, “kusma”
• “Soğuk terleme”
• Açıklanamayan “Yorgunluk”
![Page 25: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/25.jpg)
Atipik Anjina
• Plöritik ağrı• Karın orta ve alt kadran ağrısı• Hareket ve palpasyonla ağrı• Saatlerce süren ağrı• Birkaç saniye süren ağrı• Alt ekstremitelere yayılan ağrı
![Page 26: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/26.jpg)
Anginal Semptomlar
ANA SEMPTOMGöğüs Ağrısı Karın Ağrısı Dispne
EVETHAYIR
EVETHAYIR
EVETHAYIR
A. Miyokart İnfarktüsü (889 hasta)
% 81%18
%9%90
%11%88
Anstabil Angina Pektoris
(966 hasta)
%92%7
%6%93
%5%95
KAYNAK: J. Hector Pope. Missed Diagnosis of Acute Cardiac Ischemia In The Emergency Department. N Eng J Med 2000;342:1163-70
![Page 27: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/27.jpg)
Anjinal Semptomlar
– %22’si bıçak saplanır tarzda ağrı
– %13’ü ploretik
– %7’si palpasyonla ağrı• KAYNAK: Lee TH. Acute chest pain in the emergency room: idenfication and examination of low risk
patients. Arch Intern Med 1985;145:65-9
![Page 28: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/28.jpg)
Geleneksel Risk Faktörleri
• KAH hikayesi: – Risk sınıflamalarının hepsinde anlamlı kabul edilir
• Cinsiyet: – Erkeklerin aleyhine olarak anlamlıdır. STEMI
erkeklerde STEOMI kadınlarda daha sıktır• Yaş:
– 70 yaş ve üstü önemli bir eşiktir ve semptomlar atipik seyreder
![Page 29: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/29.jpg)
Geleneksel Risk Faktörleri
• Hipertansiyon, hiperkolesterolemi, sigara gibi risk
faktörleri güçlü belirleyiciler değildir.
• Yatış ya da girişimler için belirleyici olmamalıdır
• Diyabet bunların içinde önemli bir istisnadır ve kötü
prognoza eşlik eder
![Page 30: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/30.jpg)
Diğer
• Kokain kullanımı• Anemi veya GİS kanaması• KOAH• Hipertiroidi• Ateş• AV fistüller
![Page 31: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/31.jpg)
Fizik Muayene
• Esasen yaşamı tehdit eden diğer nedenler için• Kalp yetmezliği bulguları• Diğer pulmoner sorunlar
![Page 32: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/32.jpg)
EKG
![Page 33: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/33.jpg)
EKG
• Yeni başlangıçlı ağrıda en iyi tanı yöntemidir
• Trombolitik tedavi endikasyonu için kullanılan tek yöntemdir
• Normal EKG genellikle düşük riskli popülasyonu gösterir
![Page 34: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/34.jpg)
Pozitif EKG nedir?
• ST segment yükselmesi > 1 mm
• Yeni gelişen LBBB ya da LV yüklenme bulguları
• İkiden fazla derivasyonda sivri T dalgası
• Q dalgasının varlığı - DIII hariç
• T negatifliği - DIII ve V1 hariç
![Page 35: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/35.jpg)
EKG
• EKG; AMİ olan hastaların sadece %40-50’sinde tanısaldır
• AMİ olan hastaların %3-10’unun ilk EKG’si normaldir
• Tanısı konamayan AMİ’lerinin %25’inin EKG’leri yanlış yorumlanmıştır
![Page 36: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/36.jpg)
EKG
• Tamamen normal bir EKG AKS’ ı dışlamaz.
– Bu hastaların %1-6’sının MI, >%4 kararsız anjina olduğu kanıtlanmıştır.
• ST-T değişikliklerinin diğer nedenleri bilinmelidir.
• Diğer risk faktörleri hesaba katıldığında bile EKG prognozu
belirlemede bağımsız bir prediktördür.
![Page 37: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/37.jpg)
EKG
• Hasta semptomatik iken meydana gelen ST
segment değişiklikleri (>0.5mm) yüksek olasılıklı
olarak altta yatan bir KAH düşündürür.
• En az iki derivasyonda >0.1mV ST segment
yüksekliği olan hastaların %90’nından fazlası
AMİ’dır.
![Page 38: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/38.jpg)
EKG
• ST segment depresyonu varsa Kararsız anjina/STYOMI düşünülmeli.
• STEOMI’lü hastaların hastaların %25’inde sonradan Q dalgaları gelişir.
• Q dalgaları KAH’nı yüksek olasılıkla düşündürürler
ancak AKS tanısı koymada çok yararlı değildirler.
![Page 39: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/39.jpg)
EKG
• TIMI3 çalışmasında bir yıllık ölüm ve yeni MI oranı:– ST segment deviasyonu olan hastalarda %16.3– T değişiklikleri olan hastalarda %6.8– EKG değişikliği olmayanlarda %8.2 olarak
bulunmuş.
• Sürekli EKG monitorizasyonu standart 12 lead EKG’ye daha fazla bilgi sağlar.
![Page 40: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/40.jpg)
EKG- Risk belirleme
Yüksek olasılıklı AMI bulguları ST-segment elevation >1 mm ardışık 2 derivasyonda Yeni Q dalgaları
Orta olasılıklı AMI bulgularıST-segment depresyonu veya (T-dalga inversion!) Q dalgaları Eski olduğu bilinen ST-T dalga anormalikleri
Düşük olasılıklı AMI bulgularıNormal EKG
![Page 41: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/41.jpg)
Biyokimyasal Testler
• Miyokardta maksimum• Diğer dokularda olmayacak• Erken saptanabilecek• Ucuz olacak• Hızlı ölçülebilecek
– CREATİNE KİNAZ– MİYOGLOBİN– TROPONİN
![Page 42: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/42.jpg)
Creatin Kinaz
• Hücre içi enzim• B (brain) ve M (muscle) tipi var• CK-BB, CK-MM, CK-MB• İskelet kasında da bir miktar var • 4-8 saatte pik• 2 günde normale dönüş
![Page 43: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/43.jpg)
Myokardiyal Markerlar
CK: Kalp kasında CK-mm ve CK-mb formları bulunur.Total CK’nın %14-42 ‘sini CK-mb oluşturur. Kandaki miktarı:Doku hasarı,RAS klirensine, bağlıdır. CK-Total: 4-8 saatte yükselir 12-24 saatte pik yapar 3-4 günde azalır sensitivite: >%93 spesitivite: %57-86
CK-mb: 4-8 saatte yükselir 12-24 saatte pik yapar 48 saatte azalır
CK-mb/CK-t oranının takipte sens. ve spes. >%95
olmaktadır.
24 saatlik takipte sensitivite %100 ve yaklaşıkspesitivite %98 olmaktadır..
![Page 44: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/44.jpg)
CK-mb subformlarının sens. ve spes.‘nin daha iyi olduğu gösterilmiştir. Bunlardan mb-1/mb-2 oranı bakıldığında: AMI’da ilk 1.2 saatte mb-1 oranlarının mb-2 sensitivitesi:%95.7 spesitivitesi:%93.9
!! CK-mb’yi arttıran 37 tane sebep saptanmıştır: (myopati, şok, KKY, aşırı egzersiz, delirium...)
![Page 45: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/45.jpg)
Miyoglobin
• Düşük molekül ağırlıklı bir hem proteinidir• Çizgili kaslarda ve kalpte bulunur.• Renal fonksiyonlar normalse; AMI’da:• 2. saatte yükselir• 4-9 saatte pik yapar• 24. saatte başlangıç düzeyine iner
![Page 46: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/46.jpg)
Miyoglobin
• Başvuru sırasında– Miyoglobin %62, CK-MB %14
• 2. saatte– Miyoglobin %100, CK-MB %82
• 3. saatte– Miyoglobin %100, CK-MB %90İlk 4-8 saatte infarktüsü dışlamada bir belirteç olarak
kullanılabilir
![Page 47: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/47.jpg)
Troponin
• Miyofibrillerin ince flamentinin ana regulatuar proteinidir.
• Aktomiyozinin kalsiyum bağımlı ATP hidrolizini regüle eder
![Page 48: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/48.jpg)
Troponin 3 bileşenden meydana gelir. Troponin I: İnhibitör (iskelet kasında yok) Troponin T: Tropomyozin bağlar Troponin C: Kalsiyum bağlar.
AMI’ da troponin I ve T : 3-6 Saatte yükselir, 12 saatte pik yapar, 7-10 gün yüksek kalır.
Sensitivite ve spesitivitesi CK-mb ‘den yüksektir.
Troponin I ve T:
![Page 49: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/49.jpg)
Kardiyak Troponinler
• cTnT ve cTnI normal insanların kanında
saptanamaz.
• İstrahat ağrısı ile başvuran ve ST segment
yüksekliği olmayıp da kararsız anjina tanısı
koyulan hastalara daha sonra Tn çalışıldığı
zaman bunların %30’nun STYOMI olduğu
görülmüştür.
![Page 50: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/50.jpg)
Troponinler
• Sonuç olarak cTnT ve cTnI miktarları ile prognoz arasında kantitatif bir ilişki vardır.
• TnT’nin sensitivitesi %100 spesifitesi %95 teşhis değeri %94 olarak bulunmuş
• Açıktır ki kötü prognoz ve mortalite ile yakından ilgilidir ve tüm skorlamalarda kullanılır
![Page 51: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/51.jpg)
Diğer belirleyiciler
• D-dimer• CRP• İnterlökin-6
Özellikle CRP uzun dönem prognoz açısından açıkça değerli bulunmuştur ve inflamasyon belirteçleri çalışılmaya devam etmektedir
![Page 52: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/52.jpg)
Skorlamada kullanılan kılavuzlar
• Goldman göğüs ağrısı protokolü
• ACI-TIPI
• TIMI risk skorlaması
• Medical Collage of Virginia
• ACC/AHA kılavuzu
![Page 53: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/53.jpg)
Goldman göğüs ağrısı protokolü
• Hikaye, fizik muayene, EKG bulguları• Tamamen bilgisayarlı bir sistem• NEJM 1988• 2 üniversite 4 devlet hastanesi• Prospektif-retrospektif• Kısıtlaması– Sadece MI ve yoğun bakım gerektirme hedef olarak
alınmış– Doktorların yakaladığı olgular var, kompütürün yakaladığı
normal olgular var
![Page 54: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/54.jpg)
EKG
CKmb
EKG
CKmb
EKG
CKmb
Düşük riskli hastalarda değerlendirme algoritmi
İlk riskSınıflaması-öykü-EKG-marker
Düşük riskli hasta
Sürekli st monitörizasyonu
1.st 3.st 6.st 9.st
Negatifsonuçlar
TanısalStrestesti
Pozitif yatış
Negatiftaburcu
![Page 55: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/55.jpg)
ACI-TIPI (Cardiac Ischemia Time-Intensive Predictive Instrument)
• Herry Selker ve ark (Ann Int Med 1998)• Özel bir cihaz, bilgisayar programı• Lojistik regresyon tabanlı bir analiz temeline
dayalı• Kullanımı güç• Akut MI’yı yakalamaya odaklı,• AKS’lerin tamamına yönelik değil
![Page 56: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/56.jpg)
TIMI risk skorlaması
• TIMI 11B ve ESSENCE çalışmalarından elde verilerden oluşturulmuştur– 65 yaş ve üstü olmak– KAH için en az 3 risk faktörüne sahip olmak– Önceden bilinen %50 veya daha fazla koroner darlık– Giriş EKG’sinde ST segment deviasyonu– Son 24 saat içinde en az iki anjinal episod olması– Son 7 gün içinde aspirin kullanımı– Artmış kardiyak enzim
![Page 57: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/57.jpg)
TIMI risk skorlaması
• Her bir faktörün olup olmamasına göre 1 veya 0 olarak puanlar verilir– 0/1 puan için %4,7– 2 puan için %8,3– 3 puan için %13.2– 4 puan için %19.9– 5 puan için %26.2– 6/7 puan için %40.9’dur.
![Page 58: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/58.jpg)
Medical Collage of Virginia
• Evre 1: ST segment yüksekliği olan AMI
• Evre 2: Yüksek olasılıklı kararsız anjina veya STYOMİ (ST segment
depresyonu, T negatifliği veya bilinen KAH)
• Evre 3: Yüksek olasılıklı Kararsız anjina veya düşük olasılıklı Mİ (30
dakikadan daha fazla süren tipik semptomlar, EKG değişikliği olmaması ve
bilinen KAH olmaması)
• Evre 4: Düşük olasılıklı Mİ veya düşük/orta olasılıklı Kararsız anjina (kısa
süreli tipik semptomlar, uzamış atipik semptomlar, bilinen KAH olmaması
ve normal EKG)
• Evre 5: Non-kardiyak göğüs ağrısı
![Page 59: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/59.jpg)
ACC/AHA kılavuzu
Özellik Yüksek olasılık Orta olasılık Düşük olasılıkHikaye Göğüs veya sol Göğüs veya sol Diğer risk faktörle- ağrısı, bilinen KAH kol ağrısı, DM rinin olmadığı du- Erkek, yaş>70 rumlarda olası İskemik semptom, Kokain kullanımıFM Geçici hipotansiyon, Ekstra kardiyak Palpasyonla ağrı Pulmoner ödem, vasküler Terleme, ral hastalıkEKG Semptomlarla olan Fiks Q dalgaları, Normal EKG, yeni ST deviasyonu eski ST-T değ. R dominantlığı olan veya T (-) derivasyonlarda T (-)Kardiyak Artmış Tr I, Tr T, Normal Normalenzimler CK-MB
![Page 60: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/60.jpg)
ACC/AHA kılavuzu
• Kullanımı kolay, yaygın kullanılıyor• Düşük risk hastalarının ayaktan takibine
olanak tanıyor• Yalnızca STEMI değil Anjinayı da tanımlıyor• Klinik, öykü, enzim, EKG (her yerde var)
![Page 61: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/61.jpg)
ACC/AHA kılavuzu
• Klinik bir çalışma ile HENÜZ kanıtlanmamış• Uzman görüşü kabul ediliyor (C sınıfı kanıt)
![Page 62: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/62.jpg)
TEDAVİ
![Page 63: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/63.jpg)
Class Class I: Kesin yararlı (definetely helpful) Class IIa: Kabul edilebilir, büyük olasılıkla yararlı (acceptable, probably helpful) Class IIb: Kabul edilebilir, muhtemelen yararlı (acceptable, possibly helpful) Class III: Endike değil, zararlı olabilir (not indicated, may be harmful) Class İndeterminate: Belirsiz
![Page 64: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/64.jpg)
Ön Özet
• Yaşamı uzattığı kesin bilinen üç tedavi vardır– Trombolitik tedavi– Aspirin– Beta Bloker– Perkutan Koroner Girişim
![Page 65: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/65.jpg)
Tedavinin primer amaçları
* Myokardiyal nekrozun azaltılması
* Major kardiyak olayların önlenmesi (ölüm,
nonfatal MI)
* VF görüldüğünde hemen defibrile edilmesi
![Page 66: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/66.jpg)
Tedavi
• Hastane öncesi• Acil Servis
![Page 67: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/67.jpg)
Hastane Öncesi Tedavi
Erken Defibrilasyon
• Tüm hastane dışı EMS sistemlerinin hemen defibrilasyon sağlaması zorunludur.
• Kardiyak hasta taşıyan tüm ambulansların defibrilatör ve kullanımı bilen personel ile donatılmalıdır.
![Page 68: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/68.jpg)
Hastane Öncesi Tedavi
Hastane Dışı Fibrinolitik Tedavi
Fibrinolitik tedavide 30 dk’lık gecikme ortalama hayat beklentisinde 1 yıl azalma !
6 çalışmanın metaanalizi (>6000 hasta) sonucu mortalitenin düştüğü görülmüş.
![Page 69: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/69.jpg)
Hastane Öncesi Tedavi
Hastane Dışı Fibrinolitik Tedavi
“Hastane dışı fibrinolitik tedavi sadece hekim var ise veya hastane dışı transport > 60 dk ise önerilmektedir”
(Class IIa)
![Page 70: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/70.jpg)
Acil Servis Tedavisi
• M orphine• O xygen• N itroglycerin• A spirin• Trombolitik• Beta Bloker
![Page 71: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/71.jpg)
Acil Servis Tedavisi ... Morphine
• Ağrıyı azaltır (hekimliğin birinci kuralı)• Olumlu hemodinamik etkiler• Hipovolemi, hipotansiyona, solunum
depresyonuna dikkat• Alternatif ... Meperidin• 2-4 mg. Analjezi sağlana kadar 5-10 dk tekrar• Her zaman İNTRAVENÖZ
![Page 72: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/72.jpg)
Oksijen
• İskemik göğüs ağrısı olan tüm hastalara• Deneysel çalışmalar ... İskemik myokard hasarını
azaltır• AMI mort & morb ?? rağmen ST segment
elevasyonunu azaltıyor. • Sat < % 90 ↓ • Önerilen 4 L/dk, 6-8 L/dk arttırılabilir.• KOAH dikkat 1-2 L/dk
![Page 73: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/73.jpg)
Nitrogliserin
• İskemik tip göğüs ağrısı ... ANALJEZİK• Yararlı hemodinamik etkiler
– Arter, ven, koroner dilatasyon Öz; plak bölgesi• İnfarkt boyutunu azaltıyor ?• Özellikle yaygın ön yüz MI• ISIS-4, GISSI-3 desteklemiyor• Endikasyon
– Rekürren iskemi 24-48 saat– HT, KKY, yaygın ön yüz
![Page 74: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/74.jpg)
Nitrogliserin
• Sağ Ventrikül AMI’a dikkat !• Hipotansiyon dikkat !• β - bloker ve ACE inh tercih et.
![Page 75: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/75.jpg)
Aspirin
• Tromboksan A2 yapım inhibisyonu
• Koroner reoklüzyon & fibrinolitik tedavi sonrası rekurren olayları engelliyor
ISIS – 2 Tek başına MI dan ölümleri azaltmış ve bu etki
trombolitik ile additif
![Page 76: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/76.jpg)
Aspirin
• 145 çalışmanın derlemesi– Vasküler olaylarda azalma (% 14 ..% 10)– Yüksek riskli hastalarda non fatal MI (%30) ve
vaskuler ölümleri (%17) azaltıyor
![Page 77: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/77.jpg)
Aspirin
TÜM AKS Hastalarda
• 160-325 mg aspirin • Çiğnet & Yuttur• Mümkün olduğu kadar erken
![Page 78: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/78.jpg)
Reperfüzyon Tedavisi
Fibrinoliz PKG
![Page 79: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/79.jpg)
Fibrinolitik Tedavi & Standart Tedavinin Karşılaştırılması
• 1 saat içinde ………………… 65• 2 saat içinde ………………… 37• 3 saat içinde ……………… 29• 3-6 saat arası ……………… 18 • 12-24 saat arası …………… 9
Fibrinolitik BaşlamaFibrinolitik Başlama 1000 Hastada Kurtarılan 1000 Hastada Kurtarılan Ek Hayat Sayısı Ek Hayat Sayısı
![Page 80: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/80.jpg)
Fibrinoliz
Hızlı, erken açıklık ve normal akım sağlanması
Zaman kas dokusudur
![Page 81: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/81.jpg)
Fibrinoliz ... Risk/yarar
Zaman bağımlı yarar Fibrinolitik tedavi > 12saat ...
Önerilmiyor 12 saati geçmiş, yaygın MI ve devam eden
iskemi olan hastalarda ... Class IIb
24 saati geçmiş devam eden, persistan ağrısı olan hastalarda ... Konrendike, zararlı olabilir
![Page 82: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/82.jpg)
Fibrinoliz ... Risk/yarar
Fibrinoliz Kesin Kontrendikasyonları Herhangi bir zamanda hemorojik stroke Son bir yıl içinde diğer inme ler Bilinen İntrakranial neoplazm Aktif İnternal kanama (menst. hariç) Aort disseksiyonu şüphesi Diabetik retinopati
![Page 83: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/83.jpg)
Fibrinoliz ... Ajanlar
• Alteplase (tPA)• Tenecteplase• Reteplase • Anistreplase• Streptokinase (Kabikinase)
![Page 84: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/84.jpg)
Trombolitiği kim verebilir?...
“Kardiyolog ve hastanın özel hekimi ile
konsültasyon tedaviyi geciktirir, hastane
mortalitesini attırır. Sadece şüpheli vakalarda
önerilir”
Am J Cardiol 1999
![Page 85: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/85.jpg)
Perkutan Koroner Girişim
“Koroner anjioplasti daha yüksek oranda akım
sağlar, % 90 başarılıdır ve bu işlem daha az
oranda reoklüzyon ve postinfart iskemi ile
sonuçlanır”
![Page 86: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/86.jpg)
Perkutan Koroner Girişim
PKG = Class I• Hasta mortalite veya LV disfonksiyonu
yönünden yüksek riskli ise– Şok– Hipotansiyon, taşikardi– Pulmoner konjesyon
![Page 87: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/87.jpg)
Reperfüzyon için amaçlanan zaman
• Trombolitik: Kapı-İğne süresi < 30 dk
• PKG: Kapı-Dilatasyon süresi < 60 dk
![Page 88: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/88.jpg)
Heparin
• Fibrinolitik alan hastalarda ICH ve reoklüzyonun azaltılması için doz düşürüldü
• Doz: 60 Ü/kg bolus, 12 Ü/kg/st inf. – (> 70 kg için maks. 4000 Ü bolus, 1000 Ü/ st)
• Etkinlik takibi: – aPTT 50-70 saniye
![Page 89: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/89.jpg)
β - Blokerler
• Ventrikül ektopileri, VF azaltıyor• İnfart büyüklüğünü azaltıyor• Postinfart iskemi ve non fatal MI azaltıyor• Acil serviste başlanmalı
![Page 90: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/90.jpg)
β - Bloker Kesin Kontrendikasyonları
• Ciddi LV yetmezliği ve pulmoner ödem• Bradikardi (60/dk)• Hipotansiyon (Sistolik < 100 mmHg)• Azalmış periferik perfüzyon bulguları• 2. veya 3. derece kalp bloğu
![Page 91: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/91.jpg)
“Kaybedilmiş Zaman Kaybedilmiş Kalp Kası Demektir”
Bu gün dünyada başka hiçbir ülkede AKS ‘dan şüphe eden hekim Diazem® ve Novalgin® IM kullanmıyor
“Türkiye hariç”
![Page 92: Akut koroner sendromlar(fazlası için )](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052509/55a191141a28ab3a2d8b47d1/html5/thumbnails/92.jpg)
ÖZET
• Göğüs ağrısı hastası aksi kanıtlanana kadar AKS’dur• Tek bir EKG’nin tanısal değeri yazı tura kadardır ve fizik
muayene sıklıkla normaldir• Risk belirlemede en önemli veri; öykü, EKG, biyokimyasal
belirleyicilerin DETAYLI değerlendirmesidir• Her zaman EN KÖTÜYÜ düşünmek gerekir• Akut miyokart İnfarktüsünde bugün yaşamı uzattığı kesin
bilinen TROMBOLİTİK tedavi, ASPİRİN, BETA BLOKER, PTCA uygulamalarına mutlaka her hastanın ulaşması sağlanmalıdır