Akut Mezenter İskemi
Doç. Dr. Şule Akköse AydınU.Ü.T.F Acil Tıp ADATOK - 2012
Sunum Planı
Tanım Epidemiyoloji Anatomi Etyoloji/Patofizyoloji Klinik Tanı Ayırıcı tanı Tedavi
Giriş
Tüm akut mezenter iskemi olgularında mortalite oranı % 50-70
Tanının geç konulması Yandaş hastalıklar Barsak iskemisinin yol açtığı ciddi lokal ve sistemik
etkiler
Tanım
Barsakları besleyen vasküler yapının tıkanması
veya daralması sonucu gelişen barsak iskemisi
Epidemiyoloji
Tüm GIS hastalıklarının % 1-2 Mortalite % 50-70 arasında değişir > 50 yaş, 2/3 kadınlar Özellikle aterosklerotik, hipertansif, kardiyovasküler
hastalık (AF, geçirilmiş MI, periferik/serebral emboli,
yapay kapak, dijital kullanımı) öyküsü olanlar
Anatomi
Abdominal aorta 3 büyük dal verir
Çöliyak arter (distal özefagus ve duodenum 2. kısmı)
SMA (duodenum -distal transvers kolon arası)
İMA (transvers kolon - rektum arası)
SMA, Çölyak arter ve İMA arasında kollateral
bağlantılar vardır
Anatomi
Patofizyoloji
4 mekanizma Kalp veya torasik aortadan kaynaklı emboli Aterosklerotik darlığı olan arterin trombozu Proksimal barsak arterlerinde tıkanıklık olmaksızın
periferik arterlerde gelişen nonokluziv mezenter iskemi
Akut mezenterik venöz tromboz
Etyoloji - Patofizyoloji
Embolik, % 50
Arteriyel tromboz, % 25
Venöz tromboz, % 10-15
Non okluziv mezenter iskemi, % 20
SMA Embolisi
SMA aorttan ayrılırken yaklaşık 45 derecelik bir açı
yapar
Emboli genellikle bu bölgeye olur
Etyoloji - Patofizyoloji
SMA Trombozu
Zemininde ateroskleroz olan hastalarda unstabil
plak rüptürü sonucu gelişir
Non okluziv mezenter iskemi (NOMİ)
NOMİ
% 25 hastada karın ağrısı olmaz
Açıklanamayan karın distansiyonu veya GIS
kanama görülebilir
Mortalitesi yüksektir
Mezenter Ven Trombozu
Mezenter Ven Trombozu
Tanı zor konulur
Klinik şüphe önemli
Arteriyel oklüzyona göre daha iyi prognoz
Patofizyoloji
Etyoloji ne olursa olsun
- iskeminin süresi
- mezenter tıkanmanın seviyesi
- kollateral akım oranı
barsak hasarını dolayısıyla prognozu belirler
Patofizyoloji
İskemi barsak hücre fonksiyonu bozulur - hücre içi asidoz - kapiller geçirgenlik artışı - intestinal ödem - barsak lümeninde sıvı birikimi - mukoza bariyeri bozulur, bakteriyel translokasyon
Sitokin ve endotoksinler sistemik etkiler oluşturur
Klinik
Lokalize olmayan şiddetli karın ağrısı (bazen periumblikal)
Karın muayenesi ile korele olmayan ağrı Kusma % 25 olguda kanlı ishal İskemi ilerleyince peritoneal irritasyon bulguları Azalmış barsak sesleri
Klinik
Vital bulgular başlangıçta normal olabilir
Taşikardi, takipne, hipotansiyon, terleme
Tüm sistemik muayene yapılmalıdır
Etyolojiye ait öykü ve muayene araştırılmalıdır
Tanı
Klinik şüphe, erken tanısal inceleme
Olguların yarısında lökositoz (> 20.000)
Amilaz, LDH, ALP artışı (geç dönem, nonspesifik)
% 25 olguda serum fosfor düzeyi artmıştır
Metabolik asidoz, prerenal azotemi
Tanı
Mezenter iskemide D – Laktat seviyesi anlamlı
olarak yüksek bulunmuştur
D – Laktat ve D- Dimerin yüksek NPD vardır
İntestinal yağ asidi bağlayıcı proteinin incelendiği
çalışmalar yapılıyor
Tanı
Parmak izi belirtisi (hemoraji ve ödeme bağlı)
Barsak duvarında lineer hava (nekroza bağlı)
ADKG tanısal değil
Tanı
Dopler USG
- kolon ve ince barsak duvarında kalınlaşma
- SMV içinde hava
SMA çıkışındaki darlık veya tıkanmayı gösterebilir
Dezavavtajları var
Tanı
İv kontrastlı BT
- dilate barsak ansları
- mezenterik ödem
- barsak duvarında gaz
- portal vende gaz
- SMA’nın kontrast madde ile dolmaması
- SMV içindeki trombüs (%90-100 saptanır)
Tanı
Tanı
barsak duvarında ödem
Tanı
pnömositis intestinalis
Tanı
portal vende hava
Tanı
Mezenterik anjiyografi gold standart
- tıkanmanın lokalizasyonu
- tromboz
- emboli
- NOMİ ayrımı yapılabilir
MR anjiyografi
Tanı
Mezenter anjiyografi ile erken tanı ve aynı seansta
tedavi şansı
Vazodilatör ve fibrinolizis uygulanabilir
Tedavi
Erken tanı
Erken tanı
Erken tanı (barsak hasarını geri döndürmek için)
Tedavi
Sıvı – elektrolit replasmanı Asit baz dengesinin sağlanması Kateterizasyon (santral, iv, N/G, idrar) Geniş spektrumlu antibiyotik Antikoagülasyon (iv heparin) Vazokonstrüktör ajanlardan kaçınılır Destek tedavisi, yoğun bakım
Tedavi
Hemodinamik stabilzasyon sağlandıktan sonra
- anjiyografik kateterizasyon
- fibrinolizis
- trombektomi
- laparotomi
NOMİ (heparin, kateter yoluyla vazodilatör)
Son söz