Download - Akut Neurologi
Anamnes
• På Akuten: anpassas efter situationen.• Öppna frågor initialt, senare specifika preciserande
frågor! • Tala med patienten, inte till patienten.
• Punkter:• Kontaktorsak• Tidigare sjukdomar• (Hereditet)• Aktuellt, debut, symptombild, utveckling etc.• Mediciner
Status
• Somatiskt status: glöm inte hjärta, BT, lungor, buk, lokalstatus.
• Neurologstatus måste anpassas till situationen!• Högre funktioner, vanl i samtalsituation, ev orientering, sällan MMT• Ögonrörelser, ögonbottnar, synfält• Kranialnerver• Motorik: gångprov, hållning, grov kraft, tonus, tremor• Extremitetsreflexer: biceps, triceps, brachioradialis,
fingerflexorreflexer, (bukreflexer), quadriceps, Akilles, plantarreflexer (Babinski)
• Koordination och balans: DDK var hand för sig!, finger-näs, häl-knä, Romberg, tandemgång.
• Sensoriskt: vibrationssinne. Fråga: är känseln påverkad någonstans, och gör sedan en riktad undersökning. (Aldrig picka över hela kroppen med nål!)
• Egna ”käpphästar”: 1) Öva på ögonbottenspegling. 2) Se på Röntgenbilder. Lita inte bara på röntgenologens tolkning. Ni har haft patienten framför er och kan se annat i bilden!
Sinustrombos behandling
• (Behandla infektion.)• Heparin (Fragmin)• Ev antiepileptika: Pro-Epanutin följt av Fenantoin.• följt av Waran i 6 mån eller livslångt.
Transitorisk global amnesi, TGA
• Misstages ofta som TIA, epilepsi, psykiatriskt tillstånd.
• Patienten är klar, inga fokala symptom, men förmågan att konsolidera minnen är satt ur spel! Frågar därför samma saker gång på gång.
• Förklara för patienten och medföljande anhörig, som ombedes stanna hos patienten och fortsätta ge lugnande svar och förklaringar. --- TGA klingar av efter några timmar eller
Huvudvärk
När skall man misstänka allvarlig sjukdom?
Handläggning av vanliga huvudvärksformer.
(Det finns en mycket stor mängd huvudvärkstyper.)
Utredning
• Anamnes viktigast. Ger diagnos eller indikerar när vi måste gå vidare med undersökningar.
• Status.
• Prover. Hb, LPK, Trc, el-status, B-glukos, SR, CRP, temp. Ev: PK, APTT, D-dimerer. Lp: celler,protein, el-fores, hemoglobinderivat (spektrofotometri), odlingar, likvortryck.
• När radiologisk undersökning?
Primär huvudvärk
• Migrän• Spänningshuvudvärk• Läkemedelsutlöst huvudvärk
• Hortons huvudvärk• Andra typer av hemikranier
(autonoma trigeminusneuralgier)
Migrän• Typisk migrän lätt att känna igen, men ofta atypisk.• Återkommande huvudvärksattacker som startar ganska
snabbt
• Prodromalfas.
• Migrän utan aura, dunkande o ensidig, illamående, ljus- o ljudkänslighet. Accentueras av hosta, krystning. Huvudvärken kan vara bilateralt frontal eller occipital, tryckande ….
• Migrän med aura: föregås av flimmerscotom eller synbortfall, domningar, yrselattacker, nystagmus, ataxi, dubbelseende …..
Migränbehandling
• Anfallskuperande: paracetamol, ASA med koffein, NSAID, Sumatriptan. Mot illamående: Supp Primperan. Vid oro: Stesolid 5mg.
• Status migrainosus ingenting har hjälpt. Inj Haldol 5-10 mg i.m.
• Profylax: β-blockare (Inderal Retard 80-160 mg, Metoprolol) Ca-blockare etc.
Spänningshuvudvärk
• Diffus smärta, vanligen hela huvudet, tryckande ”järnband”
• Ökar progressivt under dagen, värst eftermiddag• Ev ömmande skalp, diffus yrsel, ömmande
nackmuskulatur.
• Varna för regelbunden analgetika!• Remiss till sjukgymnast• Ev amitriptylin till natten
• Kombination migrän och spänningshuvudvärk.
Läkemedelsinducerad huvudvärk
• Patient som haft migrän eller spänningshuvudvärk.• Regelbunden analgetika, dagligen eller nästan dagligen.
• Ond cirkel: läkemedlen lindrar något men ger fortsatt huvudvärk. Övergår i kronisk daglig huvudvärk.
• Varna!
• Remittera till Vårdcentralen för avvänjning.
Hortons huvudvärk, Cluster headache
• Intensiv skärande huvudvärk vid ena ögat
• Akut behandling: Inj Sumatriptan 8 mg s.c., alt nässpray Sumatriptan eller Zomig. Syrgasbehandling på mask
• Profylaktisk behandling: Verapamil 120-240-480 mg/dygn (Isoptin retardR) Sandomigrin.
Andra trigeminala autonoma huvudvärksformer
• Kronisk paroxysmal hemicrani (Sjaastads huvudvärk) Indometacin hjälper
• SUNCT • SUNA
• Ska ni inte kunna, men kom ihåg att ovanligare former finns.
Trigeminusneuralgi
• Gren II n trigeminus utbredningsområde, kan spridas • Unilateral: alltid samma sida• Triggerpunkter: tandborstning, tuggande, beröring• Intensiv huggande smärta, sekund-lång (minutlång) (ev
dov smärta emellan attacker)
Utredning o behandling
• MRT hjärna: symptomatiska fall (tumör, MS)
• Profylaktisk behandling: karbamazepin, (lamotrigin), (baklofen)
• Om mycket intensiv akuttillstånd: Spruta ProEpanutin
• Kirurgisk behandling: ballongkompression trigeminusgangliet, eller mikrovaskulär dekompression
Ansträngningsutlöst huvudvärk, orgasmhuvudvärk
• Kliniskt kan den inte skiljas från SAH (subarachnoidal blödning)
• Utred med CT hjärna och Lp vid första tillfälle – blank resultat
• Behandla med β-blockerare
Sekundära huvudvärksformer
• Huvudvärk som beror på något annat sjukdomstillstånd, som kan kräva skyndsam handläggning.
Huvudvärk – symptom talande för allvarlig genesRed flags : ”First, worst or different headache”
• Urakut svår huvudvärk• Nytillkommen eller förändrad ökande huvudvärk• Huvudvärk som försämras vid valsalva manöver
(hostning, nysning, krystning)• Svimning vid debuten• Epilepsianfall• Personlighetsförändring• Fokal neurologiska fynd/symptom• Allmänpåverkan (meningit-tecken), nackstyvhet• Ömmande pulslösa temporala artärer.
När misstänka farlig huvudvärk?
”First, worst or different headache”
• Akut huvudvärk: åskknallshuvudvärk, eller huvudvärk med debut inom minuter.
• Misstanke intrakraniell tryckstegring eller process: fokalneurologiska symptom personlighetsförändring epileptiska anfall medvetandesänkning staspapill nydebuterad huvudvärk hos patient över 50 år kortvarig huvudvärk huvudvärk i vissa kroppsställningar host-, nys- och krysthuvudvärk huvudvärk med för migrän atypisk aura
• Misstanke om intrakraniell infektion eller systemisk inflammation Allmänpåverkan, feber, CRP eller SR-stegring Nackstyvhet svullna och/eller ömmande temporala artärer
SAH, subarachnoidal blödning.
• Blödning från rupturerat aneurysm.
• Åskknallshuvudvärk, snabbt insättande. Nack- eller huvudvärk. ”Värsta jag varit med om”. Ev sänkt medvetande eller delirium. Nackstyvhet efter några timmar.
• Ev fokala symptom: pareser, kranialnervspåverkan, ögonmotorikstörning.
• Akut CT hjärna. Sensitivitet 95% positiv, 5% falskt negativ.
• Efter 12 timmar: Lp. Celler, hemoglobinderivat (spektrometri).
• Kontakta Neurokirurg.
Huvudvärk vid hosta, ansträngning eller sex
• Nytillkommet: utred som misstänkt SAH.
• Ansträngningsutlöst huvudvärk Kan svara på betablockad eller indometacin.
• Hosthuvudvärk Uteslut bakre skallgropsprocess: tumör, Arnold-Chiari missbildn, etc (Idiopatisk recidiverande hosthuvudvärk, svarar på indometacin. ) (Migrän ger hosthuvudvärk)
Fall 1
• 43 årig kvinna. Bor i Katrineholm men arbetar i Nyköping och hade därför sökt Dr Björn Forslund på VC Stadsfjärden.
• Björn ringde mig onsdagen 100825. Orolig. Sett patienten i början av sommaren och nu försämrad på återbesök. MS-skov som måste behandlas?
Neurologkonsult 100830
• Ung välvårdad, trevlig och leende kvinna kommer ledigt gående in i rummet. Hon visar inte några yttre tecken på smärta. Anamnesen rapporteras neutralt, och beskriver ganska fåordigt sina besvär.
• Tidigare sjukdomar: diskbråck S1 syndrom höger, övrigt väs frisk.
• Aktuellt: Debut januari 2010. Symptomen har progredierat.
• Ont i nacken. Bedövningskänsla i bakhuvudet. Sockerdrickskänsla i hela kroppen, stickningar i händer. Nedsatt känsel vänster underben. Episoder med brännande känsla över skulderpartiet. Kraften försämrades i ffa hö hand, men under sommaren fått svårt att gå.
• Miktion : känner trängningar men svårt komma igång. Avföring: tendens till hård avföring. Kan inte krysta för då gör det ont i nacke och bakhuvud. Använder Microlax.
Status
• Högre funktioner u.a. Social och trevlig tjej.
• Kranialnerver u.a., ögonbottnar u.a.• Motoriskt: klarar tå- och häl-gång. Grov kraft u.a.
Diadokokinesi nedsatt ffa höger hand.• Reflexer: sidlika och livliga i armar. Fingerflexor-reflexer bilateralt.
Höger quadricepsreflex stegrad. Babinskis tecken saknas.• Koordination: osäker i armar, lätt ataxi i benen, svajig vid Romberg
men klarar tandemgång.• Sensoriskt: allodyni och sänkt känsel occipitalt. Sänkt känsel ner till
Th5? Sänkt känsel vä underben.
Red flags?
• Debut januari 2010. Symptomen har progredierat. Ont i nacken.
• Fokala neurologiska symptom fanns.• Sensorisk påverkan. Bedövningskänsla i bakhuvudet.
Sockerdrickskänsla i hela kroppen, stickningar i händer. Nedsatt känsel vänster underben. Episoder med brännande känsla över skulderpartiet.
• Motoriska symptom: Kraften försämrades i ffa hö hand, men under sommaren fått svårt att gå.
• Naturliga funktioner: Miktion : känner trängningar men svårt komma igång. Avföring: tendens till hård avföring. Kan inte krysta för då gör det ont i nacke och bakhuvud. Använder Microlax.
Red flags i status
• Högre funktioner u.a. Social och trevlig tjej.
• Kranialnerver u.a., ögonbottnar u.a.• Motoriskt: klarar tå- och häl-gång. Grov kraft u.a.
Diadokokinesi nedsatt ffa höger hand.• Reflexer: sidlika och livliga i armar. Fingerflexor-reflexer bilateralt.
Höger quadricepsreflex stegrad. Babinskis tecken saknas!• Koordination: osäker i armar, lätt ataxi i benen, svajig vid Romberg
men klarar tandemgång.• Sensoriskt: allodyni och sänkt känsel occipitalt. Sänkt känsel ner till
Th5? Sänkt känsel vä underben.
• Remiss MRT hjärna och ryggmärg inom en vecka. Frågeställning: Process i bakre skallgrop eller cervikal rygg, Arnold-Chiari eller demyeliniserande förändringar?
• Pat kom till Mälarsjukhuset för MRT 100907.
Remitterades till Neurokirurgiska kliniken
• Opererades 100929.
• Tar bort bakre delen av atlas C1 på höger sida och craniotomi från foramen magnum upp till sinus transversus och sigmoideus
• Lokaliserar tumören som extirperas helt, utom möjligen lite tumörvävnad i ingången till canalis hypoglossi höger.
• Postoperativ MRT 2011-12-29.
Andra allvarliga orsaker till Akut huvudvärk
• Intracerebral blödning• Cerebellär infarkt• Sinustrombos• CNS-infektion• Artär-dissektion: carotis eller vertebralis-artär• Hypofysär apoplexi• Kolloidalcysta med intermittent hydrocephalus
• (RCVS, reversible cerebral vasoconstriction syndrome)
Sinustrombos
• Djup ventrombos i hjärnans venösa sinus.
• Icke septisk sinustrombos: Riskfaktorer samma som perifer DVT: koagulationsstörning, p-piller, trombocytos etc.
• Septisk sinustrombos: infekterade bihålor, öroninfektion, meningit ..
• Symptom o statusfynd: Varierar med lokalisation och
grad av trombos.
• A) Trombos i sinus sagittalis superior: Huvudvärk, staspapill, parapares, medvetandesänkning, kramper.
• B) Sinustransversus: Huvudvärk, ev staspapill, ev fokalneurologiska symptom.
• C) Sinus cavernosus: huvudvärk, ögonlocksödem, exophthalmus, ögonmotorikstörning.
• D) Sinus rectus: huvudvärk, medvetandesänkning, långbanesymptom.
Sinustrombos behandling
• (Behandla infektion.)• Heparin (Fragmin)• Ev antiepileptika: Pro-Epanutin följt av Fenantoin.• följt av Waran i 6 mån eller livslångt.
Huvudvärk vid dissektion av a carotis interna och a vertebralis
• Patogenes: Spontana dissektioner• Sekundärt till trauma, även lindrigt.
Särskilt dissektion a vertebralis kan orsakas av vridning eller hyperextension av nacken.
• Symptom: Akut debut. Ont i ansikte, runt ögat, nacke eller sida av huvudet. Hornersyndrom (dissektion a carotis interna) Tinnitus. Hörbart blåsljud. Kranialnervsymptom. Ocklusion eller emboli kan ge cerebral infarkt.
Behandling av arteriell dissektion
• Hindra distal embolisering:• Heparindropp? (Fragmin?)• ASA/Clopidogrel?
• Stentning, kommande behandling.
Huvudvärk vid hjärntumör
• Huvudvärk mkt sällan debutsymptom, utan sent i förloppet. Hosthuvudvärk, vanl på natten eller morgonen, illamående och kräkningar.
• Vanligare debutsymptom: personlighetsförändring, fokala bortfallsymptom, epileptiska anfall.
Idiopatisk intrakraniell hypertension (Pseudotumor cerebri)
• Vanligen, men inte alltid, överviktiga kvinnor.
• Huvudvärk.• Staspapill.• Synpåverkan.• (Påverkan N abducens).• (CT hjärna normal!)
• Viktigt upptäcka! Hotar synen, nedatt visus, mörkerseende och koncentrisk inskränking synfält.
Yrsel
Vanlig orsak till akutbesök.
Banala orsaker och allvarliga diagnoser som kräver snabb handläggning.
Yrsel
• Yrsel diffust ord i svenska språket• Rotatorisk yrsel• Ostadighetsyrsel ”nautisk yrsel”• ”Jag mår inte bra”. ”jag fungerar inte”
• Anamnes: Nytillkommet? Rotatorisk eller ostadighetsyrsel? Ramlat? Vilket håll snurrar det? Illamående? Andra symptom? Utlösande och lindrande faktorer? Blek, hjärtklappning?
• Noggrant status: Hjärta, blodtryck, EKG. Neurologstatus: inklusive ögonrörelser, ögonspegling – spontan nystagmus, hörsel, andra kranialnerver, reflexer, ataxi o.s.v.
• Ostadighetsyrsel 1) kan bero på hjärtarrytmi, hjärtinfarkt, …………… telemetri, hjärtenzymer, EKG 2) ortostatisk hypotension Gör i första hand en kardiell bedömning.
• Neurologiskt orsakad yrsel är vanligen rotatorisk. Störning i vestibulära systemet.
Akut vestibulärt syndrom
• Akut skada i perifera eller centrala vestibulära systemet: balansorganet, vestibularisnerven, hjärnstammen eller cerebellum.
• Symptom: intensiv vanligen rotatorisk yrsel, illamående, kräkningar, nystagmus och dålig balans. Patienten ligger stilla och undviker rörelser.
Vestibularisneuronit ”virus på balansnerven”
• Snabbt påkommande vestibulärt syndrom. Utvecklas under några timmar, duration något-några dygn.
• Kalorisk retbarhet nedsatt eller utslagen.
Stroke
• Rotatorisk yrsel. Andra hjärnstams- eller cerebellära symtom, fokal neurologi.
• Hjärnstamsinfarkt• Cerebellär infarkt ev i kombination med hjärnstamsinfarkt
Cerebellära infarkter expansiva. Gör inte Lp innan diagnosen uteslutits.
Benign paroxysmal lägesyrselBenign paroxysmal vertigo (BPV)
”kristallsjukan”
• Anamnes: vände mig i sängen och rummet började snurra.
• Status: inkl Dix-Hallpike manöver (90% orsakas av bakre båggången) (10% genereras i laterala båggången, vridning huvud i liggande på rygg)
Ménières sjukdom
• Före anfall fyllnads- eller tryckkänsla i sjuka örat.• Anfall rotatorisk yrsel, tinnitus och hörselnedsättning i
sjuka örat.• Otoneurologiskt status visar hörselnedsättning och
nedsatt kalorisk retbarhet.
Andra orsaker till yrsel
• Tumör nystagmus, balansstörning, hörselnedsättning, Acusticusneurinom och andra tumörer.
• Psykogen yrsel ibland kallad fobisk yrsel. SSRI preparat kan hjälpa. Behandla som för ångestsyndrom.
Etiologi till epileptiska anfall
• Kryptogen• Strukturell lesion• Metabolisk-toxisk• Neurodegenerativ sjukdom• Hereditär-genetisk rubbning
Typer av epileptiska anfall
• Generaliserade anfall• Generaliserade tonisk-kloniska anfall• Absenser• Myoklona anfall
• Fokala anfall• Komplexa fokala anfall. Medvetande påverkat.
Temporallobsanfall
• Enkla fokala anfall motoriska eller sensoriska Jackson-anfall
• Fokala anfall med sekundär generalisering
Utredning vid krampanfall
• Anamnes• Tid sjukdom• Provocerande faktorer• Beskrivning av anfallet, vittnesbeskrivning• Misstänk strukturell lesion: fokalt anfall, neurologiska symptom • Utredning• Prover, EKG, (graviditetstest)• MRT hjärna (CT hjärna)• EEG, sömndepriverat EEG
• Ge körförbud under utredningen, eller informera att 1 års dokumenterad anfallsfrihet krävs, anmäl till Transportstyrelsen
Anti-epileptisk behandling
• Se Vårdprogrammet. (Lamotrigin är också ett gott alternativ)
• Kommer en patient in med överkänslighetsreaktion mot anti-epileptisk medicinering. Sätt in Iktorivil 0,5-1 mg X 4, och sätt ut läkemedlet som givit allergisk reaktion. Trappa sedan in ersättningspreparat.
Status epilepticus
• Konvulsivt status epilepticus med toniskt-kloniska anfall• Icke-konvulsivt status epilepticus
• Behandling:• ABC: syrgas, EKG, pulsoxymeter• Akuta prover• Korrigera hypoglykemi och andra metabola störningar• Inj Stesolid 10 mg i.v., kan upprepas till 30 mg• Inj Pro-Epanutin uppkopplad pat på IVA 15-20-25 mg
FE/kg• Underhållsbehandling.
(Inj Neurobion B1 om alkoholmisstanke)
Differentialdiagnoser till epileptiskt anfall
• Psykogena anfall• Syncope och konvulsivt syncope Patienten kan rycka i
30-40 sekunder• Migränanfall• TIA• TGA, Transitorisk Global Amnesi
Psykogena anfall
• Försiktig med att ställa den diagnosen i akutsituationen (om det inte redan är känt)
• Vissa patienter med epilepsi har också psykogena anfall• Symptomen vid anfallet kan vara ”neurologiskt omöjliga”
• Misstänker ni psykogena anfall, så ge lugnande besked om att vi skall utreda patienten och att det aktuella tillståndet inte ser så farligt ut.
• Utredning med EEG, ev anfallsregistrering med videofilmning och EEG.
Transitorisk global amnesi, TGA
• Misstages ofta som TIA, epilepsi, psykiatriskt tillstånd.
• Patienten är klar, inga fokala symptom, men förmågan att konsolidera minnen är satt ur spel! Frågar därför samma saker gång på gång.
• Förklara för patienten och medföljande anhörig, som ombedes stanna hos patienten och fortsätta ge lugnande svar och förklaringar. --- TGA klingar av efter några timmar eller något dygn.
Borrelios
• Erytema multiforme
• Neuroborrelios: Meningit Facialispares, särskilt om bilateral Meningoradiculit, smärtsam polyradikulit Myelit Meningoencefalit (Encefalit)
• Utredning: Lp: celler, Borrelia-ak IgM o IgG etc. Pleocytos: monocyter >90%
• Behandling: Doxycyklin 200 mg X1 i 10 dagar, eller Ceftriaxon (Rochecephalin) 2 g X1 i 10 dagar
Typisk polyneuropati
• ”stocking and glove distribution” de längsta nerverna drabbas först
• Domning och känselnedsättning i fötterna. Ev svaghet.• Status: förlust av korta tåsträckarmusklerna,
Akillesreflexer och vibrationssinne.
• Orsaker: B12-brist, diabetes, myelom med M-komponent idiopatisk nedärvda former inflammatoriska (GBS, CIDP, MMN)