Download - Alergi Debu
8/3/2019 Alergi Debu
http://slidepdf.com/reader/full/alergi-debu 1/7
Alergi Debu, Dingin Atau Alergi
Makanan
OPINI | 25 February 2011 | 08:08 1627 10 6 dari 7 Kompasianer menilai bermanfaat
Sandiaz, laki-laki 4 tahun setiap malam dan pagi hari bangun tidur sering
mengalami batuk dan pilek yang tak kunjung hilang selama 3 bulan, Telah
berbagai dokter dikunjungi baik dokter anak, dokter paru, dokter THT, dan
berbagai obat antibiotika terbaik dan obat yang termahal pun sudah dikonsumsi
hasilnya tetap tidak menunjukkan perubahan. Sebagian besar dokter
menyatakan bahwa Sandiaz alergi debu dan alergi dingin. Orangtuapun
meyakini pendapat dokter tersebut karena dirinya tidak alergi makanan tetapi
juga pengidap alergi dingin dan alergi debu. Tetapi orangtua jadi bingung
karena AC sudah dimatikan sehingga kegerahan dan semua sudut rumah sudah
super bersih tetapi keluhan alergi itu tetap saja timbul. Tetapi setelah
diadviskan seorang dokter untuk menghindari sementara beberapa makanan
penyebab alergi makanan ternyata tidak dalam waktu lama keluhan tersebut
membaik.
Saat ini hampir semua penderita alergi selalu mengatakan bahwa dirinya alergi debu
dan alergi dingin. Benarkah penyebab utama alergi adalah debu dan udara dingin. Bila
karena debu mengapa keluhan pilek, bersin dan batuk justru saat pagi dan malam hari
saat siang hari hilang. Padahal debu lebih banyak pada siang hari dan hilang saat pagi
hari. Sering penderita alergi menganggap karena alergi dingin, tetapi saat di kantor,nonton film di bioskop, di mobil dengan udara AC sangat dingin tidak timbul gejala
alergi. Atau saat tinggal atau berpergian di udara dingin seperti Eropa atau Amerika
atau di puncak gejala alergi malah hilang.
Banyak informasi dan anggapan yang sering timbul baik dari masyarakat awam dan
beberapa dokter menyebutkan debu dan dingin sebagai penyebab. Saran untuk
menghindari debu dan membersihkan semua ruangan rumah bahkan ditambah lagi
memakai purifier udara dan AC paling canggihpun sudah diikuti tetapi tetap tidak
membuahkan hasil. Benarkah debu jadi penyebab ? Kalau bukan apakah memang
benar alergi makanan sebagai penyebab alergi yang berkepanjangan tersebut?
Alergi makanan tidak pernah sekalipun anda pikirkan. Hal ini wajar terjadi karena
dokterpun selalu menggangap debu dan dingin sebagai penyebab utama alergi anda.
Selama ini alergi makakanan selalu dikonotasikan dengan gangguan kulit berat dan
biduran. Sedangkan untuk memastikan penyebab alergi sangat sulit tidak bisa hanya
melalui tes alergi. Tes alergi kulit dan RAST yang dianjurkan secara ilmiah ternyata
tidak bisa mendeteksi reaksi alergi tipe lambat seperti alergi makanan.
Seringkali dokter memvonis alergi pada keluhan batuk dan pilek yang
berkepanjangan. Tetapi pada umumnya pasien tidak pernah mendapatkan informasi
yang lengkap dari dokter apakah penyebab alergi tersebut. Hal ini terjadi karena
memang untuk mencari penyebab alergi adalah merupakan kesulitan terbesar yangdialami oleh dokter dan juga penderita.
8/3/2019 Alergi Debu
http://slidepdf.com/reader/full/alergi-debu 2/7
Penatalaksanaan Alergi khususnya alergi pada saluran napas dan hidung sering sangat
sulit dan tidak optimal. Hal ini terjadi karena sampai saat ini banyak klinisi kesulitan
dalam mencari penyebab alergi. Permasalahan ini terjadi karena banyak klinisi
kesulitan dalam mencari penyebab alergi. Jadi fakta yang kita hadapi selama ini
adalah hanyalah mengobati akibat penyakitnya tetapi tetapi tidak mencari akar
permasalahan kenapa penyebab penyakit itu bisa timbul jangka panjang dan hilangtimbul. Berbagai pemeriksaan alergi ternyata akurasi dan spesifitasnya sangat rendah.
Hal inilah yang tampaknya menjadi penyebab utama mengapa kasus alergi sulit sekali
dalam mengatasinya.
Meski pemeriksaan alergi tes kulit, dan RAST sensitif dan terbukti secara ilmiah
tetapi sangat terbatas sebagai alat diagnosis. Sehingga sebaiknya tidak boleh
menghindari makanan penyebab alergi berdasarkan karena tes kulit alergi. Pemberian
obat terus menerus bukanlah jalan terbaik dalam penanganan alergi. Paling ideal
dalam mencegah timbulnya alergi adalah menghindari pencetus atau penyebabnya.
Hal ini memerlukan pengamatan yang cermat dan kerjasama yang baik antara dokter,
pasien dan keluarga. Untuk mendapatkan hasil penanganan alergi yang optimal harusdipahami perbedaan antara penyebab dan pencetus alergi.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA ALERGI ADALAH
PENYEBAB DAN PEMICU ALERGI
Terdapat 3 faktor yang mempengaruhi terjadinya alergi makanan, yaitu faktor genetik,
imaturitas usus, pajanan alergi yang kadang memerlukan faktor pencetus. Faktor
genetik. Alergi dapat diturunkan dari orang tua atau kakek/nenek pada penderita . Bila
ada orang tua, keluarga atau kakek/nenek yang menederita alergi kita harus
mewaspadai tanda alergi pada anak sejak dini. Bila ada salah satu orang tua yang
menderita gejala alergi maka dapat menurunkan resiko pada anak sekitar 17 – 40%,.
Bila ke dua orang tua alergi maka resiko pada anak meningkat menjadi 53 – 70%.
Untuk mengetahui resiko alergi pada anak kita harus mengetahui bagaimana gejala
alergi pada orang dewasa. Gejala alergi pada orang dewasa juga bisa mengenai semua
organ tubuh dan sistem fungsi tubuh.
Faktor yang sangat berpengaruh lainnya adalah imaturitas usus atau ketidak matangan
usus. Secara mekanik integritas mukosa usus dan peristaltik merupakan pelindung
masuknya alergen ke dalam tubuh. Secara kimiawi asam lambung dan enzim
pencernaan menyebabkan denaturasi allergen. Secra imunologik sIgA pada permukaan mukosa dan limfosit pada lamina propia dapat menangkal allergen masuk
ke dalam tubuh. Pada usus imatur sistem pertahanan tubuh tersebut masih lemah dan
gagal berfungsi sehingga memudahkan alergen masuk ke dalam tubuh.
Pajanan alergi adalah faktor lain yang berpengaruh. Pajanan alergi yang merangsang
produksi IgE spesifik sudah dapat terjadi sejak bayi dalam kandungan. Diketahui
adanya IgE spesifik pada janin terhadap penisilin, gandum, telur dan susu. Pajanan
juga terjadi pada masa bayi. Pemberian ASI eksklusif mengurangi jumlah bayi yang
hipersensitif terhadap makanan pada tahun pertama kehidupan. Pemberian PASI
meningkatkan angka kejadian alergi
PENYEBAB ALERGI
8/3/2019 Alergi Debu
http://slidepdf.com/reader/full/alergi-debu 3/7
Penyebab adalah faktor berpengaruh langsung terhadap timbulnya gejala alergi
tersebut. Alergi pada pernapasan sering ditimbulkan oleh adanya penyebab seperti
hirupan dan makanan. Pada bayi dan anak makanan adalah sebagai penyebab yang
utama sedangkan pada orang dewasa atau orang tua pengaruh makanan semakin
berkurang. Penyebab lainnya adalah hirupan seperti debu, serbuk sari bunga, bulu
binatang, tungau (pada kasur kapuk).
Pada berbagai gangguan alergi saluran napas terutama bila keluhannya timbul pada
malam dan pagi hari tampaknya alergi makanan berperanan paling utama sebagai
penyebab. Alergi makanan dapat mengganggu semua organ atau sistem tubuh. Tetapi
pada kenyataan sehari-hari sebagian besar masyarakat bahkan sebagian klinisi masih
sering menganggap debu sebagai biangkeladi penyebabnya. Masih banyak klinisi
yang menyangsikan bahwa makanan sangat berperanan penting dalam penyebab
berbagai alergi selama ini. Hal ini terjadi karena pada umumnya tes kulit alergi yang
sering terdeteksi adalah debu dan tungau sedangkan makanan sering negatif. Hal ini
terjadi karena pada tes kulit yang terdeteksi hanyalah penyebab alergi reaksi cepat
atau kurang dari 8 jam. Sedangkan penyebab alergi yang masuk kategori reaksilambat atau lebih dari 8 jam seperti sebagain besar makanan seringkali hasilnya
negatif, Hal negatif ini bukan berarti penderita tidak alergi makanan. Pemeriksaan
rutin tes kulit (skin test atau prick test) adalah merupakan pemeriksaan rutin yang
dilakukan ahli alergi dalam penanganan penderita alergi. Meskipun pemeriksaan ini
sensitifitas tinggi tetapi ternyata spesifitasnya agak rendah. Sehingga akurasi untuk
menentukan penyebab alergi tidak terlalu tinggi.
Dalam sepuluh tahun terakhir ini dikenal beberapa pemeriksaan alergi alternatif atau
sering disebut ”unproven”. Mengapa digolongkan alternatif atau ”unproven”, ternyata
pemeriksaan tersebut belum terbukti secara klinis. Bahkan spesifitas dan
sensitifitasnya tidak terlalu tinggi atau tidak lebih baik dibandingkan tes kulit.
Diantaranya adalah test Vega, tes mata iridosikik, tes rambut dan sebagainya. Para
ahli alergi konvensional jarang menggunakan pemeriksaan tersebut, karena tidak
terlalu akurat dan sensitif. Bahkan di Australia dan beberapa negara eropa tes ini
dilarang oleh institusi alergi setempat, dan di negara tersebut tes tersebut tidak akan
pernah di ganti oleh ansuransi, karena memang tidak terbukti secara ilmiah.
Gangguan saluran cerna yang harus dicurigai bahwa seseorang mengalami
gangguan Alergi Makanan atau hipersensitifitas makanan
Alergi makanan dapat dicurigai sebagai penyebab gangguan manifestasi alergi selamaini bila terdapat gangguan fungís saluran cerna. Gangguan saluran cerna yang terjadi
pada bayi adalah sering mengalami Gastrooesepageal Refluks, Sering
MUNTAH/gumoh, kembung,“cegukan”, buang angin keras dan sering, sering rewel
gelisah (kolik) terutama malam hari, BAB > 3 kali perhari, BAB tidak tiap hari. Feses
warna hijau,hitam dan berbau. Sering “ngeden dan beberapa kasus mengalamiHernia Umbilikalis (pusar), Scrotalis, inguinalis. Air liur berlebihan. Lidah/mulut
sering timbul putih, bibir kering
Manifestasi klinis pada Anak dan Dewasa sangat bervariasi. Pada usia anak keluhan
muntah semakin berkurang tetapi masih sering mengalami mudah muntah bila
menangis, berlari atau makan banyak atau bila naik kendaran bermotor, pesawat ataukapal. Sering mengalami mual pagi hari bila hendak gosok gigi atau sedang disuap
8/3/2019 Alergi Debu
http://slidepdf.com/reader/full/alergi-debu 4/7
makanan. Sering Buang Air Besar (BAB) 3 kali/hari atau lebih, sulit BAB
(obstipasi), kotoran bulat kecil hitam seperti kotoran kambing, keras, sering buang
angin, berak di celana. Sering “glegekan”, sering kembung., sering buang angin dan
buang angin bau tajam. Keluhan nyeri perut berulang. Pada penderita dewasa sering
megalami gejala penyakit “Maag” Beberapa keluhan tersebut masyarakat
mengganggapnya sebagai gangguan masuk angin dan panas dalam.
Memastikan penyebab alergi ?
Untuk memastikan penyebab alergi makanan bukan dengan tes kulit. Diagnosis alergi
makanan dibuat berdasarkan diagnosis klinis, yaitu anamnesa (mengetahui riwayat
penyakit penderita) dan pemeriksaan yang cermat tentang riwayat keluarga, riwayat
pemberian makanan, tanda dan gejala alergi makanan sejak bayi dan dengan eliminasi
dan provokasi.
Bila terdapat gangguan saluran cerna seperti tersebut di atas , seharusnya patut
dicurigai bahwa makanan adalah penyebab gangguan alergi anda selama ini.Untuk memastikan makanan penyebab alergi makanan harus menggunakan Provokasi
makanan secara buta (Double Blind Placebo Control Food Chalenge = DBPCFC).
DBPCFC adalah gold standard atau baku emas untuk mencari penyebab secara pasti
alergi makanan. Cara DBPCFC tersebut sangat rumit dan membutuhkan waktu, tidak
praktis dan biaya yang tidak sedikit.
Beberapa pusat layanan alergi anak melakukan modifikasi terhadap cara itu. Children
Allergy Center Jakarta melakukan modifikasi dengan cara yang lebih sederhana,
murah dan cukup efektif. Modifikasi DBPCFC tersebut dengan melakukan “Eliminasi
Provokasi Makanan Terbuka Sederhana”.”Eliminasi Provokasi Makanan terbuka
Sederhana” selain sebagai alat diagnosis ternyata dapat digunakan sebagai pendekatan
terapi. Penderita disarankan untuk makanan yang aman dan menghindari makanan
yang beresiko dalam 3 minggu. Setelah keluhan alergi tersebut membaik dilakukan
”provakasi” atau pemberian salah satu makanan tersebut setiap minggu. Bila keluhan
tersebut timbul lagi, dan bila pengalaman tersebut terjadi dua kali atau lebih dapat
dipastikan bahwa makanan tersebut sebagai penyebab alergi. Bahkan setelah tiga
minggu mengikuti program tersebut, sebagian besar terjadi kenaikkan berat badan
yang cukup bermakna. Karena selama ini makanan penyebab alergi tersebut meskipun
bergizi ternyata sebagian besar juga mengganggu fungsi saluran cerna yang berakibat
terjadi gangguan penyerapan dan kesulitan makan.
Pemeriksaan standar yang dipakai oleh para ahli alergi untuk mengetahui penyebab
alergi adalah dengan tes kulit. Tes kulit ini bisa terdari tes gores, tes tusuk atau tes
suntik. Pemeriksaan ini mempunyai sensitifitas yang cukup baik, tetapi sayangnya
spesifitasnya rendah. Sehingga seringkali terdapat false negatif, artinya hasil negatif
belum tentu bukan penyebab alergi. Karena hal inilah maka sebaiknya tidak
membolehkan makan makanan penyebab alergi hanya berdasarkan tes kulit ini.
PEMERIKSAAN YANG TIDAK DIREKOMENDASIKAN
Dalam waktu terakhir ini sering dipakai alat diagnosis yang masih sangat
kontroversial atau ”unproven diagnosis”. Terdapat berbagai pemeriksaan dan tesuntuk mengetahui penyebab alergi dengan akurasi yang sangat bervariasi. Secara
8/3/2019 Alergi Debu
http://slidepdf.com/reader/full/alergi-debu 5/7
ilmiah pemeriksaan ini masih tidak terbukti baik sebagai alat diagnosis. Pada
umumnya pemeriksaan tersebut mempunyai spesifitas dan sensitifitas yang sangat
rendah.
Bahkan organisasi profesi alergi dunia seperti tidak merekomendasikan penggunaan
alat tersebut karena tidak terbukti sevcara ilmiah. Yang menjadi perhatian oraganisasi profesi tersebut bukan hanya karena masalah mahalnya harga alat diagnostik tersebut
tetapi ternyata juga sering menyesatkan penderita alergi yang justru sering
memperberat permasalahan alergi yang ada.
Namun pemeriksaan ini masih banyak dipakai oleh praktisi kesehatan atau dokter. Di
bidang kedokteran pemeriksaan tersebut belum terbukti secara klinis sebagai alat
diagnosis karena sensitifitas dan spesifitasnya tidak terlalu baik. Beberapa
pemeriksaan diagnosis yang kontroversial tersebut adalah IgG4 (biasanya diperiksa
dan dikirim ke Amerika), Applied Kinesiology, VEGA Testing Electrodermal Test
atau Bioresonansi, Hair Analysis Testing in Allergy, Auriculo-cardiac reflex,
Provocation-Neutralisation Tests, Nampudripad’s Allergy Elimination Technique(NAET), Beware of anecdotal and unsubstantiated allergy tests dan tes DNA rambut.
PENCETUS ALERGI
Timbulnya gejala alergi bukan saja dipengaruhi oleh penyebab alergi, tapi juga
dipengaruhi oleh pencetus alergi. Beberapa hal yang menyulut atau mencetuskan
timbulnya alergi disebut faktor pencetus. Faktor pencetus tersebut dapat berupa faktor
fisik seperti dingin, panas atau hujan, kelelahan, aktifitas berlebihan tertawa,
menangis, berlari,olahraga. Faktor psikis berupa kecemasan, sedih, stress atau
ketakutan.
Faktor hormonal juga memicu terjadinya alergi pada orang dewasa. Faktor gangguan
kesimbangan hormonal itu berpengaruh sebagai pemicu alergi biasanya terjadi saat
kehamilan dan menstruasi. Sehingga banyak ibu hamil mengeluh batuk lama, gatal-
gatal dan asma terjadi terus menerus selama kehamilan. Demikian juga saat mentruasi
seringkali seorang wanita mengeluh sakit kepala, nyeri perut dan sebagainya.
Faktor pencetus sebetulnya bukan penyebab serangan alergi, tetapi menyulut
terjadinya serangan alergi. Bila mengkonsumsi makanan penyebab alergi
disertai dengan adanya pencetus maka keluhan atau gejala alergi yang timbul
jadi lebih berat. Tetapi bila tidak mengkonsumsi makanan penyebab alergimeskipun terdapat pencetus, keluhan alergi tidak akan muncul. Pencetus alergi
tidak akan berarti bila penyebab alergi makanan dikendalikan.
Hal ini yang dapat menjelaskan kenapa suatu ketika meskipun dingin, kehujanan,
kelelahan atau aktifitas berlebihan seorang penderita asma tidak kambuh. Karena saat
itu penderita tersebut sementara terhindar dari penyebab alergi seperti makanan, debu
dan sebagainya. Namun bila mengkonsumsi makanan penyebab alergi bila terkena
dingin atau terkena pencetus lainnya keluhan alergi yang timbul lebih berat. Jadi
pendapat tentang adanya alergi dingin mungkin keliru.
Infeksi inilah yang paling sering dianggap sebagai pencetus alergi yang paling sering.Infeksi ini dapat berupa flu, demam, batuk, pilek atau infeksi apapun pada tubuh.
8/3/2019 Alergi Debu
http://slidepdf.com/reader/full/alergi-debu 6/7
Sehingga sering asma kambuh lagi saat flu, sinusitis kambuh lagi saat flu, atau sesak
timbul lagi saat batuk yang keras dan demam.
BENARKAH DEBU DAN DINGIN PENYEBAB UTAMA ?
Debu memang sering menjadi penyebab alergi tetapi bila dicermati justru dalam praktek sehari-hari bukan penyebab utama. Debu bisa menjadi penyebab bila dalam
jumlah banyak seperti rumah yang tidak ditinggali lebih dari seminggu, bila bongkar-
bongkar kamar, bila terdapat karpet tebal yang permanen, bila masuk gudang, boneka
atau baju yang lama disimpan dallam gudang atau lemari.
Debu yang paling sering dianggap sebagai penyebab alergi adalah debu rumah atau
”house dust”. Debu di luar rumah jarang dianggap sebagai penyebab alergi. Bahkan
banyak orangtua menyangka bahwa batuk dan pilek berkepanjangan karena adanya
proyek bangunan di sekitar rumah. Bila dicermati debu yang selama ini dianggap
sebagai biang keladi penyebab alergi mungkin bukan penyebab utama. Hal ini dapat
dibuktikan bahwa keluhan alergi seperti batuk dan pilek seringkali timbul saat malamdan pagi hari. Padahal saat malam dan pagi hari debu lebih sedikit. Reaksi alergi
karena debu adalah reaksi cepat yang seharusnya lebih banyak timbul saat siang hari
saat aktifitas. Fakta lain juga terjadi banyak orangtua yang telah membersihkan semua
debu, boneka, karpet dan dipasang air condition plasma cluster tetapi ternyata gejala
alergi batuk dan pilek tidak kunjung hilang.
Gangguan karena debu termasuk reaksi cepat biasanya tidak berlangsung lama, begitu
paparan debu tersebut hilang maka dalam beberapa saat keluhan tersebut akan
menghilang. Bila gangguan tersebut berlangsung lama bisa dipastikan adalah reaksi
lambat, keadaan seperti inilah tampaknya alergi makanan seringkali dapat dicurigai.
Dingin atau AC sering juga dianggap biang keladi penyebabnya. Mungkin memang
benar dingin sebagai pemicu atau memperberat gangguan yang sudah ada. Atau pada
penderita flu biasanya bila terkena dingin akan lebih berat tetapi pada saat sehat tidak
masalah, Tetapi pendapat ini tidak sepenuhnya benar karena banyak penderita alergi
batuk saat tidur siang atau di kantor dengan AC yang sangat dingin tidak timbul gejala
batuk tersebut. Hingga saat ini masih belum diketahui mengapa gejala alergi atau
asma sering timbul saat malam hari. Diduga peranan hormonal sirkadial yang
mengakibatkan fenomena gejala saat malam dan pagi hari lebih sering terjadi.
Fakta tersebut di atas lebih menunjukkan bahwa makanan sangat mungkin berperanan penting dalam berbagai kejadian alergi. Proses terjadinya alergi makanan sebagian
besar menimbulkan reaksi lambat, gejala timbul setelah 6-8 jam terpapar makanan
tertentu seperti ayam, telor, jeruk, coklat dan sebagainya. Sebagian kecil makanan
menunjukkan reaksi cepat atau kurang dari 8 jam seperti ikan laut, kacang, mangga
dan buah-buahn tertentu lainnya.
Bukti lain bahwa makanan sangat mungkin besar pengaruhnya karena pada penderita
alergi saluran napas sering juga mengalami gangguan saluran cerna seperti mual ,
nyeri perut, BAB sulit, diare (BAB>3kali), konstipasi, mulut berbau, lidah berpulau
atau berwarna putih dan sebagainya.
8/3/2019 Alergi Debu
http://slidepdf.com/reader/full/alergi-debu 7/7
Kontroversi lain yang sering timbul bahwa makanan berminyak sering mengakibatkan
batuk. Tetapi ternyata fakta yang terjadi adalah makanan berminyak yang
mengganggu penderita alergi adalah minyak goreng yang terkandung makanan
berpotensi alergi seperti minyak goreng bekas menggoreng ikan laut, kacang tanah
atau ayam. Hal ini sering didapatkan pada makanan restoran atau jajanan luar lainnya
karena sebagian besar minyak yang dipakai adalah minyak bekas menggoreng bahanlainnya atau ”minyak goreng bekas?” Atau, penderita makan bahan alergi yang
digoreng seperti makan udang goreng dan sebagainya. Fakta lain terjadi bila penderita
alergi makan makanan dengan minyak goreng yang baru atau bahan makanan yang
digoreng relatif aman maka gejala alergi sering tidak timbul.
Diagnosis pasti alergi makanan hanya dipastikan dengan Double Blind Placebo
Control Food Chalenge (DBPCFC) atau dengan eliminasi provokasi makanan.
Penghindaran makanan penyebab alergi tidak dapat dilakukan hanya atas dasar hasil
tes kulit alergi, apalagi dengan tes alergi lainnya yang tidak terbukti secara ilmiah.
Seringkali hasil yang didapatkan tidak optimal karena keterbatasan pemeriksaan
tersebut dan bukan merupakan baku emas atau gold Standard dalam menentukan penyebab alergi makanan. Selain mengidentifikasi penyebab alergi makanan,
penderita harus mengenali pemicu alergi. Faktor pencetus sebetulnya bukan penyebab
serangan alergi, tetapi menyulut terjadinya serangan alergi. Pencetus alergi tidak akan
berarti bila penyebab alergi makanan dikendalikan. Penanganan terbaik pada
penderita alergi makanan adalah dengan menghindari makanan penyebabnya.
Pemberian obat-obatan anti alergi dalam jangka panjang adalah bukti kegagalan
dalam mengidentifikasi makanan penyebab alergi. Mengenali secara cermat gejala
alergi dan mengidentifikasi secara tepat penyebabnya, maka gejala alergi dapat
dihindarkan.
Dr Widodo Judarwanto SpA. Children Allergy Clinic Jakarta