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1
Algies faciales du sujet agé
8 – 9 octobre 2015
X éme Congrès National de lutte contre la douleur
Alger
Pr Alain Serrie
Service de médecine de la douleur, médecine palliative
Lariboisière, Université Sorbonne Paris Diderot, INSERM U705-CNRS 8206
Académie Nationale de Médecine
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2
Conduite à tenir devant une algie faciale
Algie faciale
Douleur continue Douleur paroxystique
Algie récente
Algie ancienne
Décharges (sec)
Névralgie V ou IX
15 min à 1h
AVF
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3
Algies faciales continues
Algie récente
Examen neuro normal Déficit neurologique
Patho ORL
Patho Stomato
Eruption vésiculaire
ZONA
Neuro-imagerie
SEP, Tumeurs,
méningo-encéphalite
Patho vx
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4
Algies faciales continues
Algie ancienne
Aggravée par la manducation:
ADAM
Trbles du sommeil,
du comportement:
Algie Psychogène
Déficit sensitif du V:
ATCD connus: D. neuropathique
Pas d’ATCD connu: Neuro-imagerie
Algie secondaire
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5
Innervation Cranio-Faciale
Trijumeau, C1,C2, Glosso-pharyngien
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6
NEVRALGIES CRANIO-FACIALES
NEVRALGIE DU TRIJUMEAU (V)
NEVRALGIE DU GLOSSO-PHARYNGIEN
NEVRALGIE DU NERF INTERMEDIAIRE DE
WRISBERG (VII bis)
NEVRALGIE D’ARNOLD ( N. OCCIPITAL)
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7
Névralgie Faciale
Essentielle
Névralgie Du Trijumeau
«Tic Douloureux de
Trousseau »
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8
Arétée de Cappadoce
Avicenne ‘Tortura oris’
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9
Névralgie Faciale Essentielle
Symptomatologie Clinique (1)
Le diagnostic de Névralgie
Faciale Essentielle
doit être réservé aux patients
dont les douleurs répondent aux
critères suivants :
Coup de couteau, éclair,
décharge électrique
• Unilatérale
• Paroxystique
• Localisée à une ou plusieurs
branches du V
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10
Névralgie Faciale Essentielle
Symptomatologie Clinique (2)
Déclenchée par : mastication, se laver, se raser..
Existence fréquente d’une ‘zone gâchette’
Intervalle libre possible entre les crises
Examen neurologique normal
Efficacité du Tegretol
Examens complémentaires : Scan, Angio-IRM...??
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11
Zone Gâchette – Trigger Zone
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12
Sur le plan paraclinique
Scanner, IRM, Angio-IRM
permettent d’éliminer rapidement et sans risques les névralgies symptomatiques d’origine tumorales, vasculaires ou une sclérose en plaques (fréquence 4%)
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13
Sclérose en Plaques - IRM
Méningiome de l’arête Sphénoïdale Méningiome du Rocher
Neurinome du Trijumeau
Kyste épidermoïdes
Angiome Fosse Postérieure
conflit
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14
trijumeau
gasser
Boucle vasculaire
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Traitement Médical
TEGRETOL (Carbamazepine) 600 à 800mg/j ( 3 à 4c/j)
- Débuter par 1/2c et augmenter de 1/2c tous les 2 à 3 jours
- A prendre 1h avant les repas
- La forme LP semble moins efficace
Effets secondaires : Fatigue, somnolence, vertiges…
Anémie, thrombopénie
Surveillance hématologique
en début de traitement
Efficacité remarquable dans plus de 90% des cas
Si plus de crises depuis 3 semaines, diminuer de 1/2c
tous les 3 à 4 jours
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16
Traitement Médical
Lioresal (Baclofene) : 5 à 6c/j, ou 3 à 4 si en association
avec le Tegretol
Neurontin (Gabapentine) : 1200 à 2000mg à doses
progressives
Dihydan (Phénytoïne). 300 à 500mg/j
Rivotril (Clonazepam) : 2 à 5 gouttes 3 fois par jour
Lamictal (Lamotrigine)
Depakine, Trileptal, Epitomax….
Lyrica (Prégabaline) 75 à 600 mg/j
Ces médicaments ne sont prescrits qu’en cas d’échec
ou d’intolérance au Tegretol
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Alcoolisation Périphérique
Nerf sus-orbitaire ( V1 )
Alcoolisation périphérique
Nerf Sous-Orbitaire ( V2 )
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18
Névralgie Faciale Essentielle
Thermocoagulation Sélective et
Différentielle du ganglion de Gasser
Williams H. SWEET
(1969)
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19
Destruction sélective des fibres
A delta et C
A Delta, C Pain
Analgesia without
anesthesia
A alpha, beta Touch
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21
THERMOCOAGULATION - BLUSH V3
BLUSH V3 ET V2
Radiographie de profil
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22
COMPLICATIONS
Anesthésie partielle ou totale du V :
Douleurs de déafférentation.
Anesthésie cornéenne, kératite, ulcère
cornéen.
Infection (méningite, abcès cérébral) ?
Accident vasculaire cérébral ? Poussée T.A.
Diplopie (Proximité des oculomoteurs).
Mortalité 0% (1976-2010 : 4800 cas).
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26
Irradiation Stéréotaxique du Trijumeau Gamma knife
( 70 Gy ) ??
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27
Sur le plan thérapeutique
Thermocoagulation du ganglion de Gasser : • atraumatique et efficace rapidement mais au prix d’une
hypoesthésie
• sous AG de quelques minutes, hospitalisation 1 ou 2 jours,
• Pourcentage de succès > 90%,
• mortalité nulle dans notre série de 4900 cas (1975 – 2015)
L’injection rétro-gasserienne de glycérol et la compression par ballonnet gonflable (Fogarty) • récidives plus fréquente et précoce
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28
Sur le plan thérapeutique
La décompression micro-vasculaire (Janetta) nécessite un abord chirurgical de la fosse postérieure qui n’est pas sans risques chez les sujets âgés (mortalité 0,5%)
- Avantage théorique : soulagement sans troubles déficitaires
- Indications à privilégies : sujet jeune ou localisation territoire ophtalmique (V1)
le traitement par irradiation stéréotaxique du trijumeau (Gamma Knife) récemment proposé
- efficacité durable pas encore prouvée de façon indiscutable
- délai de plusieurs semaines (inacceptable chez des patients en période de crise)
- Les indications de cette technique atraumatique semblent néanmoins se multiplier
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29
Autres algies faciales
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30
Zona ophtalmique
PRIMO-INVASION=VARICELLE
• ATT. GGL
- .rachidiens: Thoraciques ou lombaire
- Gasser – crâniens
RESURGENCE = ZONA
• VIRUS QUIESCENT dans ganglion rachidien
• INFLAMM. GGL.= DOULEUR
• MIGRATION=ERUPTION DERMIQUE / OCULAIRE
• IMMUNODEP.=Diffusion .HEMATOGENE
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31
TOPOGRAPHIE
RACHIDIENNE 75%
• INTERCOSTAL 70%
• CERVICAL 10%
• LOMBOABDOMINALE 15% CEPHALIQUE 25%
• OPHTALMIQUE 23%
• BUCCOPHARYNG. V2 V3
• VII bis ,Auriculaire
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32
TRAITEMENT ZONA AIGU
ANTIVIRAUX
• Produits : Acyclovir , Valacyclovir
• Posologie : doses élevées/ 7 jours
• Précocité: moins de 72 heures après l’éruption
ANTALGIQUES
• AINS ++= mais sujet âgé
• DERIVES MORPHINIQUES - Tramadol
- Morphiniques ( M retard, durogesic)
ANTINEUROPATHIQUES
• AE : Clonazepam, Gabapentine
• Anti dépresseurs : tricycliques
Autres TTT si echec
• Corticothérapie?
• Radiothérapie?
• Blocs analgésiques
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33
Qu’est ce que la Capsaïcine?
8-méthyle N-vanillyle 6-nonénamide: composé actif du piment rouge. Capsaïcinoïdes
• Activation des récepteurs des vanilloïdes (TRPV1 : transient receptor potential vanilloid 1)
Mode d’action en 2 temps :
• Stimulation à court terme : douleur à l’application
• Désensibilisation :
- augmentation du seuil de détection des sensations douloureuses
Patch cutané de capsaïcine à
forte concentration (8%)
Indiqué dans le « traitement des
douleurs neuropathiques
périphériques chez les adultes
non diabétiques,
seul ou en association avec
d’autres médicaments
antidouleur. »
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34
Effet de Qutenza™ : désensibilisation des nerfs
périphériques
(marquage histochimique de PGP 9.5)
Avant traitement
Fibres nerveuses épidermiques
Nerfs dermiques
Après 7 jours de traitement
Réduction de la densité de
fibres nerveuses épidermiques
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35
Procédure en cas de DN au niveau
du tronc
Appliqué pendant 30 minutes (pieds) ou
60 minutes (corps) pour une durée
d’efficacité de 3 mois
Actuellement disponible et pris en charge
en Europe dont France, Allemagne,
Autriche, Grande-Bretagne, Irlande, Pays-
Bas, Portugal etc
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36
Algie faciale atypique d’allure
neuropathique: « dent fantôme »
Etiologie: 3% soins dentaires ( Douleur préalable, Geste douloureux )
Douleur neuropathique:
- brûlures, dysesthésies
- « sensation fantôme » dentaire (zone édentée , extension vers les autres dents)
- localisation : unilatérale, dentaire, sous orbitaire, linguale ( ext DS) et massif incisivo- canin
- allodynie zone édentée, hypoesthésie , hyperpathie
- fact. déclenchants: contact , air ou aliments chaud/froid , percussion des dents
Signes associés : œdème gencive, rougeur de la joue
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37
Neuropathie sous orbitaire ( traumatisme
malaire, chirurgie de Caldwell Luc)
Etiologie:chir sinus maxillaire, traumatisme malaire
Nerf infra orbitaire et dentaire
Clinique:
• brûlures, dysesthésies
• unilatérale, sous orbitaire, lèvre , aile du nez , massif incisivo- canin
• « sensation fantôme »
• fact déclenchants: contact , aliments chaud/froid , percussion des dents
Signes associés :
- allodynie contact, hyperpathie anesthésie
- rougeur , œdème de la joue
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38
ADAM musculo-aponévrotique
Algodysfonction musculaire Okeson 96 Douleur
• sourde locale ( muscles manducateurs, zone pré auriculaire,
ATM)
• augmentée par mobilisation mandibule
• fluctuante sur la journée et dans le temps avec rémission
Prévalence
• 5% aux USA
Points « trigger »
• douloureux + douleur référée +
palpation de zones indurées
musculaires
Amélioration par le spray de froid +/- AL
in situ
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39
ADAM musculo-aponévrotique
Algodysfonction musculaire Okeson 96
Autres symptômes:
• Parafonctions+++(bruxisme)
• Signes locaux: raideur musculaire, malocclusion , limitation douloureuse de l’ouverture buccale
• Signes auditifs ( acouphène),vertiges
• Céphalée de tension
Facteurs associés :stress depression, troubles du sommeil
Incidence: dramatisation, somatisation
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40
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41
Détection des mauvaises habitudes (Serrement, bruxisme)
Correction occlusale, rééquilibrage Gymnastique, relaxation, biofeedback
Gouttière+++
Antidépresseurs Myorelaxants anxiolytiques
PsychoTTT relaxation+
Antalgiques Points trigger( cryo, AL) Topiques (capsaicine) Physiothérapie ( TENS)
Traitement de l’ADAM
Chirurgie ?
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42
Algie myofasciale « pseudo-Arnold »
Muscles impliqués: trapeze splenius
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Stomatodynie ( glossodynie….)
Bogduk 93, Zakrzewska 95……
Douleur
Localisation
• Au niveau de la muqueuse bucco-pharyngée sans lésions visibles
• Langue palais gencives lèvres pharynx
• Bilatérale et symétrique
Intensité variable :simple dysesthésies ou douleur extrême
Type : brûlures, picotements , impression
Rythme
• Continue , diurne, rarement la nuit, peut être accompagnée de troubles du sommeil
• Spontanée, calmée lors des repas, peut être aggravée par la parole, la mastication, certains aliments épicés
• Evolution variable sur plusieurs années avec des moments de rémission