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Algunos subtipos de depresión, sus interrelaciones y consecuencias para el
tratamiento psicoanalítico
Publicado en la revista nº014
Autor: Bleichmar, Hugo
Trabajo presentado en la “Conferencia Joseph Sandler”, organizada conjuntamente por
el Comité de Investigación de la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA) y por
University College of London (Londres, Marzo 2003).
Quisiera comenzar agradeciendo a los organizadores de esta conferencia por brindarme
la oportunidad de intercambiar ideas con colegas que poseen tan amplia experiencia en
el tema de la depresión. Lo que presentaré será un intento de desarrollo de un modelo
integrador que haga posible la incorporación de las importantes contribuciones que en el
psicoanálisis, desde Freud, han ampliado nuestra comprensión de los estados
depresivos. Lamento que por razones de tiempo sólo podré mencionar a unos pocos
autores y que tenga que hacer una presentación más bien esquemática.
Freud, en Duelo y Melancolía, buscaba alguna condición universal que pudiera
subyacer detrás de las diferentes formas que presenta la depresión. Consideró que la
depresión es la reacción a la pérdida de un objeto real o imaginario (1).
Pero, ¿en qué consiste la especificidad de esta reacción? En Inhibición, síntoma y
angustia Freud enfatizó que la “insatisfacible carga de anhelo” es un rasgo distintivo de
la depresión. La expresión “carga de anhelo” indica que la pérdida de objeto es
acompañada por la persistencia de un intenso deseo por él y, al mismo tiempo, por la
representación de que este deseo es irrealizable.
El deseo puede consistir, entre muchos otros, en deseos de apego (2) (es decir, de
presencia física del objeto, de compartir estados emocionales con él, de fusionarse con
él), o en deseos de sentirse seguro (3), o en deseos relacionados con el bienestar del
objeto, o en deseos narcisistas de omnipotencia, grandiosidad o de identificación con un
self ideal (4), o en deseos de satisfacción pulsional, o de experimentar bajos niveles de
tensión mental y física, o en deseos de dominar los impulsos y de poseer control sobre
la propia mente, etc.
De acuerdo con la extensa investigación de Sidney Blatt sobre tipos caracterológicos
introyectivos y anaclíticos, los deseos pueden ser clasificados en dos categorías
principales: por un lado, deseos de autodefinición, de autonomía, de ser agente activo de
las propias acciones, de control, de autovaloración (en las personalidades introyectivas)
y, por otro lado, en deseos de relación, de estar contacto con otras personas, con sus
diferentes variantes (en personalidades anaclíticas). Blatt ha demostrado, basado en
investigaciones empíricas, que las personalidades introyectivas y anaclíticas están
predispuesta a diferentes patologías, son vulnerables a diferentes contigencias, y
responden también de manera diferente a varias formas de tratamiento (ver Blatt, 1992,
1994, 1998).
Joffe y Sandler (1965), en una formulación abarcativa, caracterizaron al deseo que
permanece insatisfecho en la depresión como uno que apunta a un estado ideal de
bienestar. Dentro de esta perspectiva, el objeto puede ser visto como el que provee ese
estado de bienestar y felicidad. También Sandler y Joffe hicieron una distinción entre
dolor y lo que ellos adecuadamente llamaron “reacción depresiva”. Ellos remarcaron
que debemos diferenciar entre estados de infelicidad y de sufrimiento (dolor), por un
lado, y la respuesta depresiva por el otro. El sufrimiento lo relacionaron con un estado
de discrepancia entre una representación ideal del self y otra representación del self
sentida como la real; y la respuesta depresiva fue vista como un tipo de reacción
afectiva que surgiría en circunstancias particulares en que se experimente
impotencia/indefensión ante el sufrimiento.
Junto al sentimiento de falta de esperanza respecto a la satisfacción del deseo se halla la
representación que la persona tiene de sí misma de hallarse sin poder,
impotente/indefenso para modificar como son las cosas: él/ella no puede impedir seguir
deseando ni lograr satisfacer el deseo. Bibring (1853) resaltó el papel central que
desempeña el sentimiento de impotencia/indefensión en la constitución del fenómeno
depresivo.
Pero, impotencia/indefensión pueden ser también sentidas en situaciones en que el
sujeto se halle atrapado por sentimientos de terror, es decir, presa de la ansiedad. Esta es
la razón por la cual en psicoanálisis se ha diferenciado entre ansiedad, como
anticipación de un peligro -hay impotencia e indefensión, pero respecto a algo por
venir-, y la depresión como la reacción a la pérdida ya ocurrida de un objeto amado, sea
éste la representación de una persona, o de uno mismo como self ideal, o de una
abstracción que es adorada.
Diagrama 1
Para resumir, los componentes que pueden ser considerados como que caracterizan
al estado depresivo son:
a) Fijación a cierto deseo que ocupa un lugar central en el mundo interno del sujeto y
que es sentido como no realizable.
b) Una representación de sí mismo como impotente/indefenso para satisfacer ese
deseo.
c) Los componentes afectivos y motivacionales que acompañan a las dos condiciones
mencionadas (el afecto depresivo y cierto grado de inhibición psicomotriz).
Si he empleado la expresión estado afectivo es para distinguirlo, tal como han hecho
Bibring (1953), Jacobson (1971), Sandler y Joffe (1965), respecto al trastorno clínico
depresivo que está constituido por el estado depresivo más los intentos de salir de ese
estado depresivo y los beneficios que la depresión pudiera producir: rabia coercitiva
para recuperar al objeto perdido (Rado, 1951), o el llanto como intento para conseguir
ayuda o como instrumento mágico para hacer que vuelva el objeto, o autorreproches
para disminuir sentimientos de culpa u obtener el amor del superyó, o momentos en que
predomina la identificación proyectiva con la finalidad de atribuir la culpa al otro/a, o
como medio de hacer que los otros satisfagan los deseos del sujeto a través de promover
lástima o culpa, etc.
Si se toma al sentimiento de impotencia/indefensión y de desesperanza para recuperar el
objeto perdido, y a la representación que la persona tiene de sí como sin poder, y al
correspondiente afecto depresivo -estos tres componentes- como constitutivos del
núcleo de cualquier estado depresivo, nos podríamos preguntar acerca de cuáles son los
caminos que podrían conducir a tal estado.
Diagrama 2
El diagrama intenta indicar varios caminos que pueden conducir al estado depresivo,
cada uno de los cuales es impulsado por diferentes factores y áreas de patología.
Después de analizar esos caminos y factores, que no deben de ser considerados de
ninguna manera como los únicos posibles, me referiré a algunas de las formas en que
pueden estar interrelacionados.
Las experiencias traumáticas
Las experiencias adquieren su significado psicológico en base a las fantasías y estados
internos a través de las cuales son captadas. Pero, al mismo tiempo, esas fantasías no
surgen exclusivamente como una creación intrapsíquica sino que están sujetas a los
discursos parentales conscientes e inconscientes, a sus conductas, a todas las vicisitudes
creadas por la realidad externa. Es un continuo proceso de ida y vuelta, de asimilación
de lo externo por las condiciones mentales internas y de modificación de la mente por
lo externo. Existen situaciones en que la realidad externa es central en crear
sentimientos de impotencia/indefensión y desesperanza. Situaciones de pérdida
temprana de las figuras parentales o de abandono por parte de éstas (Spitz, 1946;
Bowlby, 1980; Brown & Harris, 1989), o prolongado sometimiento a figuras
patológicas y tiránicas, o enfermedades severas e incapacitantes, o circunstancias que
cuestionan el sentimiento de valía o de identidad, pueden ser inscritas en la mente como
profundo sentimiento de que nada puede hacerse en relación a la realidad. Por tanto, los
acontecimientos traumáticos para los sentimientos de bienestar, de valía personal, de ser
agente activo de la propia vida, de eficacia, de proximidad a la figura de apego, pueden
predisponer a la persona a la reemergencia del estado depresivo cuando las
circunstancias vitales confrontan con condiciones que evocan estados previos de
impotencia/indefensión. O, estos acontecimientos pueden provocar la reacción
depresiva por primera vez en la vida porque, a pesar de la enorme importancia de las
etapas tempranas de la vida en determinar el mundo interno, no podemos suponer que
cada estado en períodos ulteriores es una simple reactivación de algo que ya existió
durante la infancia.
Identificación con padres depresivos
No examinaré la correlación entre la depresión parental y sus efectos en la infancia, ni
tampoco la atmósfera de tristeza que generan padres depresivos (Markson, 1993). En
cambio, lo que deseo remarcar es la identificación del niño/a, en tanto rasgo
caracterológico, con la depresión de los padres. Ana Freud dijo:
“Lo que sucede es que tales infantes alcanzan su sentimiento de unidad y armonía con
la madre depresiva no mediante logros en el desarrollo sino a través de producir en
ellos el estado de ánimo de la madre” (1965, p.87).
La identificación tiene lugar con las fantasías inconscientes de los padres, con los
mensajes que ellos le transmiten al niño/a de maneras muy sutiles, con cómo ellos se
representan a sí mismo y a la realidad. Las fantasías de los padres y sus conductas en la
realidad, si ellos perciben a la vida como intrínsicamente frustrante o abrumadora, o
como placentera y excitante, determina en parte las formas inconscientes y conscientes
con las cuales el niño/a se relacionará con la realidad y con el/ella mismo/a. La realidad
será construida ya sea como manejable o como fuera de control, y el niño/a se verá
como potente o impotente. La transmisión intergeneracional desempeña un papel
importante en el origen de la patología, un factor que ha sido relegado en psicoanálisis
durante mucho tiempo.
Depresión debida a un trastorno narcisista previo
Dos condiciones diferentes son habitualmente designadas en psicoanálisis con la misma
expresión, trastorno narcisista. En primer lugar, aquellas caracterizadas por permanente
baja autoestima o con una dificultad para mantener una representación valiosa de sí
mismo (Kohut, 1971). En segundo lugar, personas con incapacidad para depender de
otras, con omnipotencia, que atacan y denigran a sus objetos, que tienen una fusión
defensiva entre la representación de sí mismo, el self ideal y el objeto ideal, y en
quienes la agresión constituye un aspecto importante en sus relaciones de objeto
internas y externas (Rosenfeld, 1964; Kernberg, 1975). Los caminos a través de los
cuales estos dos tipos de trastornos narcisistas conducen a la depresión son muy
diferentes.
En el tipo de trastorno narcisista, con pobre representación de sí mismo, la depresión
puede originarse:
a) Directamente, como un profundo y persistente sentimiento de impotencia, de ser
incapaz de satisfacer deseos, de alcanzar metas, de enfrentar a la realidad, la que
aparece, por contraste con la pobre representación de sí, como abrumadora.
b) Indirectamente, por las consecuencias de las defensa empleadas. Ejemplo: con la
finalidad de no exponerse a situaciones que generan vergüenza, la persona apela a la
evitación fóbica, renuncia a contactos interpersonales, a deseos de apego, a experiencias
de aprendizaje, con el consiguiente empobrecimiento de recursos yoicos, pérdida de
oportunidades en la vida real y fracaso en realizar deseos que le son esenciales.
En el tipo de trastorno narcisista caracterizado por grandiosidad y omnipotencia, la
depresión surge en los momentos en que hay un colapso en el sentimiento de
omnipotencia después de haberse negado las limitaciones personales y desatendido la
realidad. La depresión es el resultado de las consecuencias dañinas de un narcisismo
destructivo sobre las relaciones interpersonales, el autocuidado y la inserción en la
realidad.
Agresión y depresión
No hay acuerdo en psicoanálisis acerca del papel que la agresión desempeña en el
origen de la depresión y de las relaciones entre ambas. Las posiciones, entre las cuales
mencionaré algunas, difieren ampliamente:
a) La agresión como condición universal y necesaria en todas las depresiones, y como
causa fundamental de las mismas. M. Klein (1935, 1940) es la representante más radical
de esta línea de pensamiento.
b) La agresión como presente en ciertos casos pero siendo la causa central y universal
un descenso en la autoestima debido a fijación a experiencias de impotencia/indefensión
(Bibring, 1953)
c) La agresión como una defensa, un fenómeno secundario que es respuesta a una falla
del objeto externo, falla que general dolor y rabia narcisista (Kohut 1971, 197
Pero cuando la agresión sí juega un rol en la génesis de la depresión, ¿cómo es que esto
sucede? Me limitaré a centrarme exclusivamente en las consecuencias de la agresión
dirigida en contra de la representación interna del objeto. No discutiré cómo la
depresión puede resultar de ataques al self o cuando es actuada en contra del objeto
externo, temas que abordé en un trabajo previo (para ello, ver Bleichmar, 1996, 1997).
Agresión y deterioro del objeto interno
Abraham, y luego M. Klein, insistieron en que la agresión destruye al objeto. Esta
destrucción psíquica del objeto puede ser producida porque en la realidad psíquica del
sujeto la denigración del objeto conduce a su pérdida como un objeto valioso y
estimulante, dejando al sujeto en un mundo representado como vacio de objetos
estimulantes, un mundo que es comparado con otro imaginario, pleno de objetos
idealizados, todos los cuales permacen como inalcanzables. El objeto interno denigrado,
que para el sujeto representa al objeto externo real, está escindido con respecto a los
objetos idealizados que se convierten en aquellos deseados por el sujeto.
Particularizando más, la agresión dirigida en contra de la representación interna del
objeto externo puede serlo en contra de un objeto que constituya una “posesión
narcisista” o hacia un objeto que actúe como un “objeto de la actividad narcisista”
Diagrama 3
Por “posesión narcisista” entendemos cualquier objeto (persona o cosa) cuyo valor, o
falta de valor, recae directamente sobre la representación del self. Una posesión
narcisista puede ser una casa, un automóvil, o lo que la esposa representa para el marido
(o viceversa), o el niño/a para los padres (o viceversa), o un amigo, un grupo o una
institución a la que se pertenece. El juicio de valor hecho sobre estos objetos, sea
positivo o negativo, es trasladado al propio sujeto a través de un proceso de
identificación parcial.
Un “objeto de la actividad narcisista”, en cambio, es aquel que permite al sujeto realizar
cierta actividad que le proporciona valoración narcisista. Es el objeto-instrumento para
cierta actividad que ha sido narcisísticamente catectizada, un objeto sin el cual la
actividad o la función no puede ser ejecutada. Por ejemplo, es el ajedrez y el oponente
para un jugador de ajedrez, o el piano y la música para un pianista, o el estudiante para
el profesor, o el paciente para el psicoanalista. Cualquier trabajo, profesión o hobby que
permite que una función narcisísticamente valiosa sea realizada puede constituir un
“objeto de la actividad narcisista”. Posee cierta equivalencia con el rol que el objeto
tiene para la pulsión: es a través del cual alcanza su meta. Cuando una persona ataca a
sus objetos de actividad narcisista, cuando denigra su trabajo o su profesión, éstos
aparecen como sin valor y las funciones asociadas a ellos no pueden ser realizadas: un
sentimiento de vacío, de aburrimiento, inunda al sujeto.
Pero la depresión narcisista no es sólo la única consecuencia ni el resultado obligado de
la agresión al objeto. Los ataques al objeto externo o interno pueden conducir a una
depresión en que la culpa sea el rasgo predominante. Kernberg, entre otros, ha
diferenciado una depresión en que hay más auténticos sentimientos de culpa de una
otra:
“Depresión que tiene más la cualidad de rabia impotente, de impotencia-desesperanza
en conexión con la quiebra de un idealizado concepto del self.... “ (1975, p. 20)
En verdad, resulta posible considerar a Freud como habiendo sido el primero en
distinguir una depresión culposa de una de tipo narcisista. En Duelo y Melancolía se
preguntaba si la depresión puede provenir de:
“... una pérdida del yo sin miramiento por el objeto (una afrenta del yo puramente
narcisista...”(1917, p. 250).
Sin dudas, sólo una breve mención en el seno de un texto centrado alrededor de la
agresión, ambivalencia, y culpa pero una observación que se puede luego rastrear en
una larga lista de autores que consideraron a la depresión como manifestación de un
trastorno narcisista.
La diferencia entre depresión culposa y depresión narcisista deriva, en parte, de cuál de
estas de estas dimensiones predomina en la estructura de personalidad del sujeto. Por
supuesto, hay estados depresivos en los cuales encontramos a estas dos dimensiones
entremezcladas. Por ejemplo, si una persona ataca al objeto, él/ella puede sentir culpa
por el sufrimiento del objeto y, simultáneamente, sentirse como mala persona, no
satisfaciendo un self ideal definido por la bondad. Por tanto, malestar narcisista.
Antes de proceder al examen de otros caminos hacia la depresión, quisiera encarar la
relación entre agresión y culpa, la que es muy compleja. En los escritos de Freud hay,
por lo menos, cuatro condiciones capaces de generar un sentimiento de culpa
Diagrama 4
a) Culpa debido a la cualidad del deseo inconsciente. La culpa es vista como la
consecuencia natural del ataque hecho al objeto. Aquí se ubican las contribuciones de
Abraham y M. Klein.
b) Culpa debido a la codificación que el superyó realiza de los deseos.
En Introducción del narcisismo, Freud consideró que:
“Las mismas impresiones y vivencias, los mismos impulsos y mociones de deseo que un
hombre tolera o al menos procesa concientemente son desaprobados por otro con
indignación total o ahogados ya antes que devengan concientes. […] Podemos decir
que uno ha erigido en el interior de sí un ideal por el cual mide su yo actual, mientras
que en el otro falta esa formación de ideal.(1914, p. 90, subrayado en el original).
El punto central de la argumentación no reside ya en la cualidad en sí del deseo, en la
cualidad de los impulsos, o en lo que la persona haya hecho sino, más bien, en las
especiales características del superyó. Las consecuencias para el tratamiento son
importantes: si se descubre que el paciente presenta sentimientos inconscientes de culpa
no se llegará automáticamente a la conclusión que él/ella tiene deseos agresivos –puede
o no ser el caso- sino que se buscarán las razones por las cuales su superyó codifica los
deseos o conductas como agresivos y dañinos, algo que el superyó de otra persona no
haría. Esta actitud no transmitirá al paciente la concepción “se siente culpable por tener
tales deseos o haber hecho tal cosa” sino que permitirá que él/ella, y el analista también,
se pregunte acerca de qué condiciones biográficas, internas y externas, condujeron al
establecimiento de un superyó severo y tiránico.
c) Culpa por identificación
En El yo y el ello, Freud afirmó en relación a la culpa:
“Una particular chance de influir sobre él se tiene cuando ese sentimiento icc de culpa
es prestado, vale decir, el resultado de la identificación con otra persona que antaño
fue objeto de una investidura erótica” (1923, p. 51).
En este caso, es una identidad global, la de ser malo/a, la de ser agresivo/a -un trastorno
de la representación del self- a partir de lo cual la persona va a concluir en cada ocasión
que es malo/a. La creencia previa de que se es malo/a determina que se llegue a una
conclusión que se piensa, sin embargo, que derivaría de una presunta evaluación
objetiva de los deseos o conductas.
La identificación es una fuente importante no sólo de rasgos caracterológicos sino
también de síntomas, siendo el sentimiento de culpabilidad uno de ellos.
d) Culpa como consecuencia de la introyección de las críticas dirigidas en contra del
objeto, como fue expuesto en Duelo y Melancolía. Lo que resulta importante no es tanto
la introyección de la agresión sino, más bien, los efectos de la identificación con el
objeto criticado que moldea la representación del sujeto como culpable, y a éste como
expuesto a la crítica del superyó.
A esta altura de la exposición, quisiera mencionar a Fairbairn y su concepción de un
tipo defensivo de culpa: el niño/a, necesitando desesperadamente sentirse amado y
protegido, prefiere pensar que él/ella es malo/a en vez de sentir que está rodeado/a por
objetos malos o que ha sido abandonado por éstos. En términos generales, la culpa
como una defensa puede ser construida como un recurso para recapturar un sentimiento
de ser agente activo en la vida, de tener control en el curso de los acontecimientos, una
estrategia psíquica para confrontar situaciones que son experimentadas como
traumáticas (Dio Bleichmar, 1995; Grotstein, 1994; Killingmo, 1989). La fantasía puede
ser: “Es mi culpa... por tanto puedo hacer algo... no estoy a merced de condiciones
inevitables”.
Ansiedades persecutorias
Me detendré ahora en otra condición que puede conducir a la depresión: las angustias
persecutorias, provengan éstas de la existencia de personajes perseguidores reales que
atacan al sujeto, o de la identificación proyectiva de impulsos del propio sujeto, o de la
identificación desde la temprana infancia con padres que ellos mismos vivían en un
mundo imaginario sentido como lleno de peligros y persecución. En cualquiera de estos
casos, las ansiedades persecutorias pueden producir y mantener un trastorno depresivo
debido a las consecuencias que tienen sobre el funcionamiento mental: perturban el
desarrollo del yo, las relaciones interpersonales, y la relación con la realidad en general.
Las defensas que se activan para disminuir los sentimientos persecutorios -ej.: evitación
fóbica, conductas masoquistas para aplacar a los personajes del entorno del sujeto
renunciando a logros en la realidad, los rituales obsesivos, etc.- limitan seriamente las
capacidades del sujeto, le hacen sentir impotente, indefenso para dominar su mente, la
realidad externa y para satisfacer sus deseos. La depresión termina por sobrevenir
cuando se dan estas condiciones.
Déficits yoicos
En algunos casos, el sentimiento de impotencia para la realización de deseos es el
resultado de déficits reales de recursos yoicos y no simplemente de un trastorno en la
representación del self. Estos déficits pueden ser cognitivos, o afectivos, o en
capacidades relacionales, o en el control de los impulsos y de la ansiedad, o en la
relación con la realidad, etc. En ciertos duelos patológicos que siguen a una pérdida de
un trabajo, o de una persona amada (muerte, divorcio, etc.), o de migración, la
incapacidad de la persona para obtener un nuevo objeto que reemplace al perdido
determina que éste sufra un progresivo proceso de idealización. Idealización que no
existía antes de la pérdida; es equivalente a la creación imaginaria de un paraíso –algo
que supuestamente habría existido en el pasado- una vez que la vida ha mostrado su
dureza.
En estos casos, el duelo patológico y la fijación al objeto no dependen de la
ambivalencia y de la culpa que en otros casos sí constituyen las razones de aquél. Es
una fijación e idealización secundaria ante la desesperación que produce la
imposibilidad de lograr al objeto reemplazante.
Diagrama 5
Diagrama 6
Diagrama 7
Interjuego entre diferentes factores
Aunque hasta ahora he descrito caminos independientes unos de otros, cada uno de los
cuales puede generar un subtipo psicodinámico(5) de depresión, es posible, y no
infrecuente, que se combinen en articulaciones complejas. La articulación de factores
puede ocurrir:
a) Como series complementarios cuyos elementos sobredeterminan a la depresión. En
otras palabras, la depresión es el resultado de la participación simultánea de diferentes
factores que intervienen en un procesamiento en paralelo
b) Series secuenciales en las cuales un factor determinado produce consecuencias y
movimientos defensivos, los que activan otro factor, que pone en marcha un recorrido
que, a su vez, activa a otros o refuerza al que le precedió. Cadenas de pasos que
finalmente dan lugar a la depresión, como se indica en el diagrama general de la
depresión (No. 2)
Como ilustración de estas series secuenciales posibles:
a) La identificación con padres depresivos, que de por sí podría originar una depresión
crónica, puede hacer sentir al sujeto que todos son más poderosos que él/ella, llevándole
a temer a los que le rodean, a renunciar a logros como forma de aplacar a los
perseguidores. Esto produce un fracaso en la obtención de gratificaciones narcisistas, lo
que crea un mayor sentimiento de impotencia, precipitando una depresión aguda y más
severa que el estado de ánimo depresivo original.
b) Un trastorno narcisista previo, con una pobre representación de sí pero sin
depresión, da lugar a agresividad defensiva (denigración de los objetos, por ejemplo)
para proveer de un sentimiento de poder y valía. Agresión que inicia un circuito que,
como señalamos antes, es el que conduce a la depresión. O, una pobre representación
del self da lugar a déficits yoicos los cuales, una vez percibidos y codificados como
tales, refuerzan el sentimiento de inferioridad y de ser incapaz de realizar los deseos que
orientan la vida del sujeto.
c) Agresión que, a través de la identificación proyectiva, genera angustias
persecutorias, que producen inhibición fóbica, o conductas masoquistas, o déficits
yoicos, condiciones que afectan el balance narcisista, dando lugar a una depresión
narcisista.
d) Culpa defensiva, sea para evitar la persecución o para producir el sentimiento
ilusorio de que la realidad está bajo el control del sujeto, que hace surgir fantasías y
conductas masoquistas con la finalidad de disminuirla, lo que da lugar a déficits yoicos,
a relaciones insatisfactorias, con la consiguiente depresión. En este caso la depresión no
es por culpa sino por las consecuencias de las defensas que activa.
Utilidad de desarrollar un modelo integrado de los trastornos depresivos
El desarrollo de un modelo integrado para los trastornos depresivos, del cual el que
presento hoy debe simplemente ser considerado como un intento abierto a nuevos
agregados y modificaciones, ofrece varias ventajas.
En primer lugar, proveería un marco amplio dentro del cual podemos ubicar las
contribuciones de algunos de los autores a quienes le debemos mucho por el
conocimiento del que hoy disponemos en el campo de las depresiones. Así, por ejemplo,
M. Klein centró principalmente su análisis en la relación entre agresión, culpa y
depresión, y en las condiciones del mundo interno presentes en el origen de la
depresión. Kohut, en cambio focalizó sus estudios en la relación entre déficits
narcisistas y depresión, relegando el papel de la agresión y del conflicto intrapsíquico.
Ferenczi, Balint, Winnicott, dejando de lado las importantes diferencias entre ellos,
enfatizaron el rol que desempeña el ambiente humano que rodea al sujeto. Bowlby
remarcó la transcendencia de la pérdida de las figuras de apego. Blatt (1992, 1994,
1998), a quien tendremos el privilegio de escuchar hoy, diferenció dos subtipos de
depresión –introyectiva y anaclítica- de acuerdo al predominio de una u otra de dos
dimensiones: autodefinición o relacionalidad, es decir, tendencia a buscar la autonomía,
el delimitarse respecto al entorno, el autoafirmarse, o tendencia la búsqueda de
relacionarse. Dimensiones que Blatt ha mostrado que participan no sólo como factores
determinantes en muchas patologías, no sólo en las depresiones, y que permitirían
organizar en grupos los trastornos de personalidad descritos en el DSM-IV.
En segundo lugar, un modelo integrado estimularía para pensar a la depresión como un
proceso que podría recorrer diferentes circuitos con relaciones complejas entre ellos,
impulsado en cada etapa por variados tipos de sufrimientos y defensas. En vez de
considerar a la depresión como una categoría cerrada, la veríamos como el producto de
un encadenamiento de condiciones, tanto internas como externas. Condiciones externas,
a las cuales algunas personas son más vulnerables que otras en cuanto al
desencadenamiento de la depresión.
Pensar en términos de diagnóstico dimensional, es decir, describir la personalidad y la
patología como productos de la intersección de múltiples dimensiones (Livesley, 2001),
en vez de hacerlo como categorías cerradas, nos permitiría tener en cuenta la riqueza de
datos que provienen de lo que vemos en la situación analítica. Por ejemplo, dimensiones
tales como libido y agresión, preocupaciones narcisistas o preocupaciones por el
bienestar del objeto, o tendencia al sometimiento versus al dominio del otro, o
autodefinición versus relacionalidad (Blatt, 1992, 1994, 1998), o las dimensiones que
organizan el apego, la capacidad para la mentalización (Fonagy, 2001), o para la
autorregulación (Bradley, 2000; Fonagy y Target, 2002), o el sentimiento del self, o el
codificar las experiencias simbólicamente versus hacerlo en términos de actuaciones
presimbólicas del tipo de memoria procedimental –Clyman, 1991; Fonagy, 1999;
Leuzinger-Bohleber, 2002; Lyons-Ruth, 1999; Tulvin, 2000), o las dimensiones
agrupadas bajo los conceptos de yo y superyó, sólo para mencionar algunas, cuando se
aplican al estudio de las depresiones proveen una visión más amplia para su
comprensión.
En tercer lugar, un modelo integrado nos permitiría pensar en términos de
intervenciones que pudieran resultar más apropiadas para diferentes subtipos de
depresión. Las intervenciones psicoanalíticas que pudieran ser pertinentes para un
subtipo determinado serían contraproducentes si se utilizan para otro subtipo. Así como
en medicina, existen medicaciones que son muy útiles en ciertos casos y claramente
contraindicadas en otros, o que poseen serios efectos secundarios, lo mismo sucede con
nuestras intervenciones en psicoterapia. Pensemos, por ejemplo, en dos muy diferentes
líneas de intervención: una centrada alrededor de deseos agresivos y la otra que lo hace
sobre las fallas parentales que sufrió el sujeto. El insistir en los supuestos deseos
agresivos del paciente puede determinar un acentuamiento de la depresión cuando ésta
es el resultado de una representación de si mismo como culpable o defectuoso,
representación inoculada por los personajes significativos del sujeto. En estos casos,
podremos reforzar lo que los otros significativos han transmitido continuamente al
sujeto: que es malo/a y agresivo/a. No hay persona carente de fantasías agresivas
inconscientes pero un tema importante es si tales fantasías desempeñan un papel en la
depresión o son esencialmente defensas en contra de ésta, que tiene otro origen.
Sería también inadecuado focalizar en las supuestas fallas parentales en proveer
especularización o una imago parental idealizada cuando la depresión es impulsada por
un narcisismo destructivo o está basada en las consecuencias de la rivalidad –sea
preedípica o edípica. En estos casos, atribuir la depresión a la falla parental hace incurrir
en el riesgo de reforzar la tendencia paranoide del paciente a adjudicar a otros los
aspectos que no tolera en sí o la causa de sus frustraciones. A veces, la depresión es el
resultado de un exceso de especularización por parte de las figuras parentales, o de
idealización de éstos -con los que el sujeto se identifica-, que determinan que la persona
se sienta alguien excepcional, lo que le hace desatender la realidad, ver sus limitaciones,
hacer esfuerzos para conseguir lo que desea, tomar precauciones. Tales representaciones
megalómanas ocasionan una depresión cuando la persona es confrontada con repetidas
fallas en la realidad, que no esperaba.
Considerar a la depresión como el resultado final de un proceso, de un encadenamiento
de pasos, con factores más distantes o más actuales, permite distinguir en qué etapa de
ese proceso está el paciente. Una condición que inició el proceso puede no ser la que lo
está manteniendo en la actualidad. Así, supongamos que la causa más distal fue la falla
parental que produjo un déficit en la narcisización del sujeto, en contra del cual se apeló
como defensa a la agresividad omnipotente, que provocó, y provoca en el presente,
continuas pérdidas de personajes significativos, ante lo cual se reacciona con depresión.
¿Nuestro trabajo terapéutico se centrará en la falla parental o, más bien, en la condición
actual que determina la depresión?
O supongamos que la causa distal fue la omnipotencia agresiva que produjo un
importante desequilibrio narcisista con una pobre representación del self en la
actualidad, y la depresión consiguiente, lo que despierta débiles y fallidos intentos de
recobrar el sentimiento de valía mediante una agresividad que en el pasado fue
compensación exitosa y ahora no. ¿Nos centraremos en los impulsos agresivos o en la
deteriorada representación del self que se ha convertido en permanente y dominante?
Estas consideraciones subrayan la importancia de un correcto timing - adecuación al
momento presente- de la interpretación.
Quisiera terminar mi presentación con una cita de los Sandler:
“Al dar forma a un ‘hecho’ no solamente subrayamos los aspectos que son importantes
para nosotros sino que suprimimos los que no encajan” (J. Sandler y A-M. Sandler,
1994)
Estoy seguro que este es el caso con mi presentación de hoy. Espero que las diferentes
perspectivas de los otros participantes en esta conferencia me ayuden a disminuir mis
filtros cognitivos, afectivos e ideológicos.
NOTAS
(1) - Freud también mencionó en su trabajo la posibilidad de que una condición
biológica pudiera desempeñar un papel en ciertos tipos de depresión. Dado que no es el
tema de esta presentación, no encararé la compleja relación entre factores psicológicos y
biológicos (ver: Davidson, 2000; Lane y Nadel, 2000, Widlöcher, 1983).
(2) - Respecto a apego, ver: Cassidy y Shaver, 1999; Fonagy, 2001, Gullestad, 2001;
Hesse y Main, 2000, Main, 2000; Marrone y Cortina, 2003). Para el interjuego entre
diferentes sistemas motivacionales (apego, hetero/autoconservación, narcisismo,
sensual/sexual) ver Bleichmar, 2003.
(3) - Ver Sandler, 1989.
(4) - Para narcisismo, ver Kernberg, 1975, Kohut, 1971, 1977. Para la diferencia entre
yo ideal e ideal del yo, Bleichmar, 1978.
(5) - La denominación de subtipo psicodinámico indica que las diferencias no son en
cuanto a la fenomenología, a la manifestación sintomática, sino a la causa, al camino
recorrido hasta la depresión, a las defensas que se activan en ese recorrido.
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