Download - Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
1/40
DI REE CRONIC
Ciora Cosmin
Institutul de Boli Digestive si Transplant Hepatic
Fundeni
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
2/40
GENERALITATI
Definitie prezenta a peste 3 scaune de consistentascazuta in 24 de ore, cu durata de peste 4saptamani
BILANT - 2000 ingestie + saliva 1500 + gastric 2500 +biliar 500 + pancreatic 1500 + intestin subtire1000 = 9000 ml / 24 h
- absortie: 8000 intestin subtire + 850 intestingros + 150 scaun = 9000 ml / 24 h
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
3/40
EPIDEMIOLOGIE la copil 3-20%
- 5 % tarile dezvoltate- tarile subdezvoltate au multa diaree acuta
inclusiv mortalitate precoce din aceasta cauza
CLASIFICARE
SecretorieOsmotica
Malabsorbtiva
Inflamatorie
Tulburari de motilitate
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
4/40
Spirala sindromului diareic
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
5/40
Diareea osmotica
Clinic - NB normalizarea scaunului la stop alimentatie
Osmolaritatea scaunului >> osmolaritatea plasmei (prapastieosmotica)
Cauze exogene
1. Laxative PEG, lactuloza 2. Antiacide cu MgOH2
3. Alimente - Manitol, Sorbitol, Xilitol ( chewing gum )
4. Medicamente colchicina, colestiramina
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
6/40
Diareea osmotica
Cauze endogene
A Congenitale
5. Deficit de dizaharidaze congenital : lactaza , zaharaza
Lactaza = cea mai frecventa: lactoza ramane nedigerata
intraluminal => cresc P cOsm ;in colon desfacuta de flora ferment=> Ac grasi lant scurt
6. Insuficienta pancreatica (fibroza chistica)
B Dobandite7. Deficit de dizaharidaze dobandit-postenteric
8. purgative osmotice Mg So4, Mg (OH)2
9. Insuf pancreatica, boala celiaca, sdr poluare bacteriana,
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
7/40
Malabsortia, secretia activa, malabsortia si secretia activa aelectrolitilor din/in lumen - exces de fluid in MF.
CLINIC - diaree apoasa > 1000 ml / 24 h
- osmolaritatea scaun = osmolaritatea plasmei
- scaunul NU se modifica la regim sau post
- scaunul NU contine produse patogene ( sange, puroi,
mucus, materii nedigerate )
ANATOMOPATOLOGIE =NU modificari histopatologice - doaredem
Diarea secretorie
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
8/40
Diareea secretorie
CAUZE EXOGENE
1. Laxative fenolftaleina, aloe, senna
2. Medicamente diuretice (furosemid), teofilina, h tiroidieniagenti colinergici (glaucom), IEC, inhibitori H2, IPP, salicilati,saruri de aur
3. Agenti toxici metale, insecticide, ceai, cafea, cola, etanol
4. Toxine bacteriene stafilococus aureus, clostridiumperfringens
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
9/40
Diareea secretorie
CAUZE ENDOGENE
5. Congenitale boala incluziilor volizitare
6. Enterotoxine bacteriene: tipic Vibrion Holeric (prin enterotoxinaB se leaga de mb apicala si creste permeabilit ), E. Colli toxigenic,
7. Laxative endogene - Ac biliari primari ( colic, chenodeoxicolic ),secundari ( deoxicolic) = efect catartic, hidroxiacizi grasi ( lamalabs AG in ileon terminal flora ii transforma in hidroxiac grasi )
8. Tumori endocrine secretante - peptide ( VIP- sdr holerei
pancreatice ) , hormoni ( calcitonina, serotonina ) PG ( cresc secr,scad abs, cresc motilit ), adenomul vilos
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
10/40
Diareea malabsortiva
steatoreea)
Cauze
Maldigestie intraluminala
Malabsorbtie mucosala Obstructie postmucosala-transport
Cauze mixte
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
11/40
Diareea inflamatorie
CLINIC - DA produse patologice mucus, puroi, sange )
Este determinata de malabsortie si cresterea secretiei de apa
si electroliti
Etiologie:
BCR, RCUH
Colita microscopica, medicamentoase (saruri de AU)
Enterita cu eozinofile, alergii alimentare (b celiaca)Infectii parazitare, virale, bacteriene
Enteropatiile prin pierdere de proteine
Enterita radica, chimioterapia(mucozita)
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
12/40
Diareea prin tulburari de motilitate
ETIOLOGIE
Scaderea motilitatii prin tulburari de inervatie ( DZ,rezectii vagale )
Poluare bacteriana, inflamatia mucoasei
Cresterea motilitatii ( tireotoxicoza, carcinoid ) => scaderetimp de contact
Golire rapida a colon in intest iritabil
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
13/40
CLINICA
Examen obiectiv- apreciaza severitatea sdr diareic, apreciazadeficitele hidroelectrolitice si nutritionale si face consideratiietiologice
Tegumente hiperpigmentare, rush cutanat, flushing, eritemnodos, artrite, ulceratii bucale
Adenopatii
Tumori osoase, desmoide = polipoza colonica,
Abdomen - distensie, mase T, ascita, hepatomegalieLeziuni ano-rectale : B crohn (TR obligatoriu)
Alte ( tiroida- noduli tiroidieni, etc )
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
14/40
CLINICA SIMPTOMATOLOGIE
Sindron coprologic: numarul si cantitatea scunului
- nr cresc = leziuni IS, nr scazut = leziuni colon
- aspectul scaunului (pastos, semipastos,prod patologice(SANGE?) grasimi, resturi alimentare)
Momente si conditii asociate- ziua (functional) , alimentatie(deficit enzimatic), emotii (intestin iritabil)
Fenomene digestive asociate- dureri abdominale (organic),scadere ponderala
Tenesme rectale (T rect), greata (bacterii), distensie abdominala(enteropatie gluten), incontinenta
Fenomene generale - febra ( inflamatie ), scadere ponderala
Factori agravanti, ameliorare, cauza iatrogene
Factori epidemiologici - calatorii
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
15/40
PARACLINIC
1. Teste de screening
HLG completa- anemie, leucocitoza, eozinofilieBiochimie de screening- status hidroelectrolitic si nutritional,
hipo sau disproteinemie, afectare hepatica, renala
2. Teste terapeutice- tratament initial, cazurile fara diagnostic,cele fara raspuns la terapia specifica
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
16/40
PARACLINIC
3. Teste de confirmare a diagnosticului
Analiza scaunului- determinarea osmolaritatii scaunului, agreutatii scaunului, teste de hemoragii oculte, leucocitefecale, examen coproparazitologic, coproculturi,determinarea de grasimi fecale in scaun, screening ptrlaxative
Teste sangvine- VIP, gastrina, TSH, calcitonina, glucagon, ac
anti gliadina, endomisium, reticulari, haplotip HLA, , ANCA,ASCA, Ac anti HIV, AutoAc+colagenze
Teste urina: 5 HIA (t neuroendocrine), metanefrina(feocromocitom), histamina(mastocitoza)
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
17/40
PARACLINIC
3. Teste de confirmare a diagnosticului
Teste functionale: test la D xiloza, test Schilling, malabslactoza, sdr de poluare bacteriana, de apreciere a functieiexocrine pancreatice
Teste de determinare a abuzului de laxative
4. Examene radiologice- cu substanta de contrast (BCR,diverticuloza, T, fistule), arteriografia (ischemie), CT, IRM
5. Examene endoscopice- EDS, EDI, enteroscopie (biopsie)videocapsula
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
18/40
Diaree organica/functionala
Functionala:durata lunga, absenta scaderii ponderale semnificative (5kg),
absenta diareei nocturne, ameliorarea dupa defecatie
Organica:durata scurta sub 3 luni, diaree nocturna, debut relativ brutal,
scadere ponderala importanta, VSH crescut, anemie,
hipoalbuminemie, volum fecal peste 400ml/24 ore
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
19/40
Diareea de cauza neprecizata
1/3 din diareile cronice se dg pe baza istoricului, anamnezei,ex obiectiv si testelor initiale
1/3 se dg pe baza testelor specifice
1/3 diaree de cauza neprecizata
Cauze frecvente: utilizare de laxative, BII, colita microscopica,colagenica, incontinenta de materii fecale, SII, alergiialimentare, sdr de poluare bacteriana
20% au abuz de laxative
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
20/40
Colita microscopica
Diaree apoasa fara sange
Colon normal radiologic si endoscopic
3 forme: limfocitara (LIE), colagena , mixta
Diagnostic biopsia de colon 95% din sigmoid
Tratament simptomatic, corticoterapie, AZA, chirurgie
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
21/40
MALADIA LAXATIVELOR
DEFINITIE - ingestie masiva prelungita de laxative nerecunoscuta
ETIOLOGIE
Teren - femei, profesii para-medicale, tulburari psihice
ANATOMIE PATOLOGICA
ingrosari de perete, stergere pliuri in jurul valvulei I-Catrofie mucoasa, inflamatie , sclerolipomatoza seroasa
melanoza colica - Antrachinone absorbite - histiocite in corioncu lipofuscina si melanina
CLINICA - diaree, anorexie,denutritie,tulb.cardiace, renaleLABORATOR - radiologie, endoscopie, electroliti, evidentierea
laxativului
TERAPIE - oprire laxativ, tratamentul afectiunii psihice
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
22/40
Principii terapeutice
NB = CAUZA REGIM ( Nu in cea secretorie )
Corectia deficitelor nutritionale
A. Diareea blanda-moderata
Subsalicilat de bismut (AI, bactericid)
Opioide = loperamida, codeina, morfina (megacolon toxic,dependenta, deprima respiratia)
Argile = SMECTA
Agenti hidrofilici ( Psyllum, Methilcelulloza )(dilueaza si eliminabacteriile, enterotoxinele)
Anticolinergice = scobutil (megacolon toxic, depresia SNC)
Silicati- kaolin (leaga toxinele)
Colestiramina- chelator acizi biliari (medicamente, vitamine)
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
23/40
Principii terapeutice
B. Diareea moderat severa
Octreotid
Clonidina
Fenotiazine
Ca Blocanti
Antiserotoninergici
Indometacin
Corticosteroizi
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
24/40
Diareea moderat severa
Carcinoid, VIP-om, alte
tumori neuroendocrine
Diaree secretorie inexplic
Ocazional in sindr deintest scurt
Diaree diabetica, diareea
la sevraj opioid,diareesecr de cauzaneprecizata
VIP-oame, alte tumori
neuroendocrine,
Tumori neuroendocrine
Supresia secr pancreatice
(steatoree)
Intarzie golirea vezicala
(litiaza)
Supresia secr insulinice(hiperglicemie)
Hipotensiune ortostatica,depresie,
HTA rebound,
Hipotensiune posturala,depresie, Diskinezie tardiva
Hipotensiune ortostatica,efecte cardiace
Supresia secr celulare
neurohormonale
Efect antisecr usor
Afect motilitatea (scadeperistaltica, dilatatie)
Agonist alfa adrenergic, usorefect antisecr., afecteazamotilitatea
Usor antisecretor, afectmotilitatea
Efect antisecr slab,
afecteaza motilitatea
Octreotide
Clonidina
Fenotiazine
Blocante ale
canalelor de Ca
Indicatiifecte adverseecanismedicament
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
25/40
Sindr Zollinger-Ellison
Mastocitoza sistemica
Mastocitoza sistemica
Carcinom medulartiroidian, adenom vilos,enteropatieAIDS,tumori
neuroendocrine
Boli intestinaleinflamatorii
Encefalopatie,toxicitate medulara,efecte
antiandrogenice(cimetidina)
Somnolenta
Toxicitate medulara
Diskinezie tardiva
Ulcere gastrice siintestinale, etc
Sindr Cushingiatrogen
Scad secretia gastrica
Scade secretia intestinala
Scade secretia intetsinala
Afecteaza motilitatea
Scade flushing
Inhiba sinteza prostaglandinica sisecretia, usor efect proabsorbtiv
Antiinflamator, proabsorbtiv
Inhibitorii
ATP-aziei H K s i
Antagonistii H2
Antagonisti H1
Antagonisti
serotoninici
Metilsergide,
Ketanserin
Indometacin
Glucocorticoizi
Indicatiifecte adverseecanismMedicament
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
26/40
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
27/40
CONSTIPATIA CRONICA
Ciora Cosmin
Institutul de Boli Digestive si Transplant Hepatic
Fundeni
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
28/40
Definitie
Incetinirea tranzitului intestinal, dificulti la defecaie.
Mai putin de 3/sapt mai mult de 3 luni
Subiectiv
evacuare incomplet efort la defecaie
durere abdominal n timpul scaunului
Obiectiv
numr sczut de scaune (< 3/spt.)
MF cu coninut sczut de ap
durata defecaiei > cu 25%
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
29/40
Epidemiologie
frecv. crete cu vrsta
n medie 1,2 -2% (SUA) - 4-5% (65-75 ani)
6-7% (> 75 ani)
de 3 x mai frecvent la femei dect la brbai
Fiziopatologie i Patogenie
ncetinirea tranzitului colonic
Tulburarea defecaiei
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
30/40
ncetinirea tranzitului colonic
Tulburarea activitii miogene
Tulburri ale SN enteral
Tulburri congenitale: B. Hirschsprung
Leziuni ctigate infecioase, toxic-medicamentoase
Leziuni ale SN simpatic i parasimpatic
Tulburarea defecaiei
Neuropatia diabetic
Toxic-medicamentoasa: - citostatice
Rectocel anterior ( ruptur de perineu)
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
31/40
Clinica
Cantitatea scaunului: N = 35 225 g/24 h - SUA, Europa = 100 200 g/24h - Africa, Asia = 450-500 g/24h - < 35 g = sigurconstipat
Consistena scaunului:
- ap = 70% (N)
- ap < 60% ncetinirea tranzitului
Nr. scaune: - Normal = 3/spt. 3/zi
Dificultatea evcurii
Efort care necesit > 25% din durata defecaiei.
Evacuare incomplet
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
32/40
Diagnostic paraclinic1.Explorari radiologice: irigografie, tranzit baritat
2.Rectosigmoidoscopia
3.Colonoscopia daca:
irigografia nu este concludent
materii fecale cu produse patologice
4. Demonstrarea ncetinirii tranzitului intestinal
5. Demonstrarea tulburrilor defecaiei manometrie,
defecograma
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
33/40
ComplicatiiColonice
ps-obstrucia colonic acut Sd. Ogilvie)
distensie abdominal
prolaps rectal
Fecalom impactat ulcer recto-sigmoidian
Hemoroizi, diverticuloza colonic
Extracolonice
Infecii urinare
Hernie inghinal, HGTH, BRGE
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
34/40
Tratament
Msuri generale
Informarea pacientului - NU sedentarism.
DA micri fizice, plimbri
-
orarul defecaiei NU
amnare)
Regim dietetic -
fibre vegetale celuloz, pectine)
reziduu colonic - N = 15-20 g/zi de fibre
Ex. tre de gru
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
35/40
Tratament
LAXATIVE =induc scaun normal ;efect la 8 - 12 h
PURGATIVE = elimina tot continut intestinal ; efect la 2-6 ore
CLASE
VOLUMETRICEFIBRE
MUCILAGINOASE
SALINE
DE CONTACT ( IRITANTE )
OSMOTICE
LUBREFIANTE
RECTALE
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
36/40
Laxative volumetrice
FIBRE
Paine integrala, tarate de grau
MUCILAGII
atrag apa, cresc volumul, stimuleaza receptoriimetilceluloza, metamucil
SALINE (SI EFECT OSMOTIC)
sunt hipertone = atrag apa in lumen intestinal
sulfat de sodiu, sulfat de magneziu, citrat demagneziu
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
37/40
Laxative de contact (iritante)
TIPURI
STIMULANTE PERISTALTICA INTESTIN SUBT.
oleu de ricin , rezine vegetale
STIMULANTE MOTILITATE COLONantracenozidice ( Senna ), Rhamnus frangula (crusin) , Fenolftaleina ( Ciocolax), Bisacodyl (Dulcolax )
DEZAVANTAJE
crampe ,dureri abdominale
hipokaliemie, hipocalcemie
dependenta, maladia laxativelor
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
38/40
Laxative osmotice
MECANISM - atrag apa intraluminal
Saline - saruri de magneziu
Glucide
lactuloza ( Duphalac ) - scindata de florade fermentatie => pH 5nerezorbabil, efect osmoticlactitol ( Importal ) - idemlactoza - resorbabil ( scindat de lactaza in
Intestin subtire )
polietilen glicol (CI in stenoze organice)
DEZAVANTAJE
unele dau crampe, dureri, flatulenta
gust dulce, tulburari hidroelectrolitice la lactuloza
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
39/40
Laxative lubrefiante
MECANISM
film pe suprafata, emolient ,usureaza progresia
TIPURI
oleu de parafina - needigerat, neabsorbitdioctilsulfosuccinat ( colace) - emulsioneaza grasimile,
scade absorbtia apei in jejun
DEZAVANTAJE
scade absorbtia vitaminelor liposolubile,
anticoagulante cumarinice, digitalice, corticoizi
-
8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)
40/40
Preparate rectale
MECANISM
emolient fecale dure
declanseaza reflexul de defecatie
TIPURI
SupozitoareGlicerina
MicroclismeBisacodyl, Glicerol, Sorbitol, Fosfat de sodiu
DEZAVANTAJE
efect doar pe constipatia de evacuare