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CETOACIDOSE DIABÉTICA
Aline Braga Nunes n° 5
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DIABETES MELLITUS
Distúrbio cuja expressão clínica se caracteriza por alterações metabólicas e complicações vasculares e neuropáticas. O componente metabólico é caracterizado por hiperglicemia e alterações no metabolismo de lipídios e proteínas. O componente vascular é composto por macroangiopatia inespecífica, aterosclerose e microangiopatia, que afeta principalmente rins e retina.
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Classificação da Diabetes Mellitus Tipo 1
1. Auto-imune
2. Idiopática Tipo 2 Outros tipos específicos
1. Mody
2. Defeitos genéticos da ação da insulina
3. Doenças do pâncreas exócrino Diabetes Mellitus gestacional
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Cetoacidose diabética-conceito
Complicação aguda da Diabetes Mellitus, mais frequente no tipo 1, mas que também pode ocorrer no tipo 2. Se caracteriza pela formação exagerada de corpos cetônicos pelo fígado, devido, principalmente à uma deficiência de insulina.
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Epidemiologia
Mortalidade: cerca de 5%
Associada a comorbidades (IAM, AVC, sepsis) ou complicações agudas (aspiração, arritmias cardíacas e edema cerebral).
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Fisiopatologia
Ocorre em casos de: redução inadequada de insulina, injeções de insulina esquecidas, não ajuste da terapia insulínica
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Deficiência de insulina associada ao aumento de glucagon
Aumento de cortisol, GH e catecolaminas
Supressão da síntese de gordura pelo fígado
Transferência dos ácidos graxos de cadeia longa para mitocôndrias
Formação dos corpos cetônicos
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TECIDO ADIPOSO PLASMA FÍGADO
[GLUCAGON]
[INSULINA]
TRIGLICERÍDEOSLipólise
+
TRIGLICERÍDEOSCETONAS
+
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[glucagon]
[insulina]
Glicogenólise Glicólise
Gliconeogênese
Acetil-CoA carboxilase
Malonil-CoA
Síntese de AG Oxidação de AG
Produção de corpos cetônicos
cAMP
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Resultados:
1. Hiperglicemia (> 250 mg/dl)
2. Cetoacidose (pH < 7,3)
3. Diurese osmótica ( desidratação e perda eletrolítica)
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Quadro clínico
Deterioração por dias, progressão de poliúria, polidipsia, e outros sintomas de hiperglicemia progressiva
Fraqueza, letargia, náuseas, vômitos, anorexia
Dor periumbilical Diminuição da motilidade gastro-
intestinal ou íleo paralítico
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Pele e mucosas secas, pressão venosa jugular reduzida, taquicardia, hipotensão ortostática, função mental deprimida, respiração de Kusmaull
Cheiro adocicado , enjoativo no hálito
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Diagnóstico
Quadro clínico, condição ácido-base e pH arterial
Hemograma completo com análise diferencial
Enzimas cardíacas e hepáticas e testes de função pancreática
Eletrocardiograma e exame de urina
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Bicarbonato sérico < 18 mEq/L
pH depende da compensação respiratória. Casos leves 7,2 – 7,3; casos graves < 7,0
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Hipercloremia superposta se TFG normal e troca de cetoácidos por íons cloreto no rim
Alcalose na presença de vômitos ou diuréticos, pode mascarar acidose
da concentração sérica de sódio
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Níveis séricos de potássio podem estar elevados se houver acidose ou insuficiência renal. Com tratamento, níveis caem e a hipocalemia pode resultar em fraqueza muscular, câimbras, náuseas e arritmias cardíacas
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Fosfato desviado para o meio extracelular no estado hiperosmolar. Complicações quando <1,0 mg/dl; fraqueza respiratória, comprometimento do desempenho sistólico cardíaco e anemia hemolítica
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concentração sérica de triglicérides
leucócitos, algumas vezes com predominância de neutrófilos
hemoglobina e hematócrito
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Tratamento
Reposição de déficits hidroeletrolíticos e correção lenta da glicemia
Cetoacidose é corrigida com essas medidas, a não ser que seja muito grave
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Soro fisiológico normal (solução de NaCl a 0,9% )
1L na primeira hora, seguido de infusão contínua de NaCl a 0,45 ou 0,9%
Em crianças, preferência às soluções isotônicas
Infusão de glicose quando glicemia atinge um valor inferior a 250 mg/dl
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Insulina: 0,15 U/Kg de ação rápida, seguida por 0,1 U/Kg/h (endovenosa, de preferência, até nível < 250 mg/dl, quando se inicia subcutânea)
Quando nível de glicemia normalizar se iniciam doses de insulina de ação rápida e de ação lenta chegando próximo aos níveis utilizados pós alta
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Repostos os líquidos, os níveis de potássio caem por ação da insulina mediando a entrada desse íon na célula
Nível de potássio < 3,5: tratamento imediato com até 40 mEq/L ; níveis normais (3,5 – 5,0): 10 – 30 mEq/L
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ECG seriados: ondas T achatadas ou invertidas sugerem baixos níveis de potássio; picos de ondas T ou prolongamentos QRS sugerem hipercalemia
Reposição de fosfato quando níveis < 1,0 mg/dl, com evidências de comprometimento cardíaco ou respiratório, hipóxia ou anemia hemolítica
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Terapia com íon bicarbonato pode ser utilizada quando acidose muito intensa
Pequenas quantidades e lentamente: 44 mEq de NaHCo3 /1 h. para pH 6,9 a 7,0 e 88 mEq por 2 h. para pH < 6,9. Descontinuar quando pH >7,0
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Complicações da cetoacidose Hipoglicemia, hipocalemia,
hipofosfatemia e sobrecarga hídrica Edema cerebral: letargia e cefaléia,
declínio da condição mental e deterioração neurológica
Síndrome da angústia respiratória aguda
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Referências Bibliográficas Cecil Medicina. Goldman; Ausiello. 23ª
edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. DAVID DE KRESTER [et al.].
Endocrinology. DeGroot; Jameson.50ª edição. Philadelphia: Elsevier, 2006.
WAJCHENBERG, Bernardo Leo. Tratado de Endocrinologia clínica. São Paulo: Livraria Roca, 1992.
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