Download - Alla ödem är renala
![Page 1: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/1.jpg)
Alla ödem är renala
Beror alltid på att njurarna spar för mycket vätska
![Page 2: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/2.jpg)
Primärt renal ödem
• Njursvikt• Nefrotiskt syndrom• Renovaskulär sjukdom (njurartärstenos
och/eller småkärlssjukdom)
![Page 3: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/3.jpg)
Sekundära renal ödem
• Hjärtsvikt (svag pump)• Leversvikt (aldosteron)
• Lågt albumin ger inte av sig självt ödem!
![Page 4: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/4.jpg)
Kärlrummet4 liter
Interstitiet30 liter
albumin
lymfa
jämvikt
Hydrostatiskt tryck Osmotiskt tryck
![Page 5: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/5.jpg)
Kärlrummet Interstitiet
albumin
lymfa
jämvikt
Hydrostatiskt tryck Osmotiskt tryck
Ny
hypoalbuminemi
![Page 6: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/6.jpg)
Njurfunktion i siffror • Genomblödning 1 liter/min (20% av
hjärtminutvolymen)
• Filtration (primärurin) 125ml/min = 180l/dygn GFR = Glomerular Filtration Rate
• Återresorption > 99%
• Diures 0.5-2 liter dygn
![Page 7: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/7.jpg)
•Mäta njurfunktion
![Page 8: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/8.jpg)
Mäta GFR
• Inulin-clearance• Iohexol-clearance• Cr-EDTA• Cystatin C• Kreatinin-clearance• S-kreatinin
![Page 9: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/9.jpg)
GFR (njurfunktion)
krea
tinin
![Page 10: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/10.jpg)
GFR (njurfunktion)
krea
tinin
![Page 11: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/11.jpg)
muskelmassa
s-kr
eatin
in
![Page 12: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/12.jpg)
Uppskattat GFR ”eGFR”
• S-krea
• S-krea + ålder + kön
• S-krea + ålder + kön + kroppsvikt
• S-krea + ålder + kön + kroppsvikt + s-urea + s-albumin
![Page 13: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/13.jpg)
eGFR = 186 x (s-krea/88.4)-1.154 x (ålder)-0.203
(Kvinnor x 0.79)
eGFR enligt MDRD
![Page 14: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/14.jpg)
•Njursvikt – kardiovaskulär riskfaktor
![Page 15: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/16.jpg)
115
160
1500
5450
42000
Antal patienter i DLL
<15
15-29
30-45
46-60
60-90
Beräknat GFR ml/min
![Page 17: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/17.jpg)
115
160
1500
5450
42000
Antal patienter i DLL
<15
15-29
30-45
46-60
60-90
Beräknat GFR ml/min
dialyspatienter
![Page 18: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/18.jpg)
115
160
1500
5450
42000
Antal patienter i DLL
<15
15-29
30-45
46-60
60-90
Beräknat GFR ml/min
Pre-uremi
![Page 19: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/19.jpg)
115
160
1500
5450
42000
Antal patienter i DLL
<15
15-29
30-45
46-60
60-90
Beräknat GFR ml/min
”P-uremi”
![Page 20: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/26.jpg)
RAAS
![Page 27: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/27.jpg)
Förkortningar
• RAS = Renin Angiotensin Systemet• RAAS = Renin Angiotensin Aldosteron
Systemet• ACE = Angiotensin converting enzyme• AT1 = Angiotensin I• AT2 = Angiotensin II
![Page 28: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/28.jpg)
Renin
![Page 29: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/29.jpg)
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
AT(II)1- receptor
(AT(II)2-receptor)
Renin
ACE
Salt-och-vatten-retention
Aldosteron
Vasokonstriktion
![Page 30: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/30.jpg)
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
AT(II)1- receptor
(AT(II)2-receptor)
Renin
ACE
Salt-och-vatten-retention
Aldosteron
Vasokonstriktion
2
1
3
![Page 31: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/31.jpg)
RAAS blockad
1) ”ACE-hämmare” = Angiotensin Converting Enzyme-hämmare
2) ”ARB” = Angiotensin Receptor Blockare(tidigare AT1 blockere mm)
3) ”Aldosteronhämmare”
![Page 32: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/32.jpg)
Angiotensin II
• Vasokonstriktion• Ökad sympatikus känslighet• Fibros hjärta och njure• Proliferation kärlmuskelceller
• Frisättning av ADH (sparar vatten)• Frisättning av Aldosteron (sparar salt)
![Page 33: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/33.jpg)
Aldosteron
Njuren
• Sparar salt
Hjärtat
• Ökad känslighet för sympatikus
• Minskad känslighet för parasympatikus
• Fibros
![Page 34: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/34.jpg)
Renin (njuren)
ACE (lunga)
Angiotensinogen (kärlendotel)
Angiotensin Aldosteron (binjuren)
Vasokonstriktion Saltretention
![Page 35: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/35.jpg)
Parakrin RAAS
ACERenin Angiotensinogen
AII
Kärlmuskelcell
![Page 36: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/36.jpg)
•Väska per os eller intravenöst
![Page 37: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/37.jpg)
Vätska per os
• Centralnervös diuretisk effekt• Diuretiska signaler från tarmen• Hypoton ger minskad ADH frisättning
![Page 38: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/38.jpg)
Intravenös vätska
• Alltid isoton … ger ingen ADH påverkan• Centralnervösa- och Mag-Tarm-reflexer
kopplas förbi
• Större risk för övervätskning• Kräver ofta extra diuretika
![Page 39: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/39.jpg)
Njursvikt på IVA
![Page 40: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/40.jpg)
52 årig kvinna med diabetes typ II. Besvärlig cholecystit.Komplicerad op med perioder av hypotension.Dag 2 post-op: oliguri 250 ml/24hCRP 340 - 140, LPK 23 - 12, krea 130 - 250, urea 11 - 42, Na 135, K 4,8Antibiotika enligt infektionskonsult och odling.+ 2000 ml i vätskebalans, CVP +4mmHg, pulm rtgu.a., blodgaser u.a.
Vad göra?
![Page 41: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/41.jpg)
52 årig kvinna med diabetes typ II. Besvärlig cholecystit.Komplicerad op med perioder av hypotension.Dag 2 post-op: oliguri 250 ml/24hCRP 340 - 140, LPK 23 - 12, krea 130 - 250, urea 11 - 42.Antibiotika enligt infektionskonsult och odling.+ 2000 ml i vätskebalans, CVP +4mmHg, pulm rtg u.a.,blodgaser u.a. Vad göra?
1) Spruta diuretika (furix)2) Ge mer vätska i.v.3) Både vätska och furix4) Exspektans5) Dialys
![Page 42: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/42.jpg)
“Effects of saline, mannitol and furosemide to prevent acute decrease in renal function by radiocontrast agents” New Engl J
Med 1995
78 pat med nedsatt njurfunktion (medel kreatinin 186)Infusion före och 12 timmar efter kranskärlsröntgen.Endpoint: Signifikant njursvikt (fördubbling av s-krea / 48h)
1/3 Placebo (koksalt) 3 st (11%)1/3 Mannitol 7 st (28%)1/3 Furosemide 10 st (40%) (p< 0.01)
![Page 43: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/43.jpg)
“Loop Diuretics in the management of acute renal failure a double-blind, placebo-controlled, randomized study” Nephrol.
Dial. Transplant. 1997 Dec
92 patienter, 21 dagar
31 Torasemide 3mg/kg 4 gånger/dygn31 Furosemide - - - - - - ”- - - - - - - 30 Placebo
End point: mortalitet
![Page 44: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/44.jpg)
MortalitetTorasemide 70%Furosemide 68%Placebo 50%
“Ingen significant skillnad” (p< 0.09)
![Page 45: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/45.jpg)
MortalitetTorasemide 70%Furosemide 68%Placebo 50%
“Ingen significant skillnad” (p< 0.09)
Torasemide + Furosemide vs placebo. p< 0.04 = signifikant !
Loop-diuretica
samma effekt i njuren
![Page 46: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/46.jpg)
“Lack of renoprotective effects of dopamine and furosemide during cardiac surgery”. JASN 2000 Jan
126 patienter, infusion från op och 48 timmer post op
1/3 Dopamin 2ug/kg och min1/3 Furosemide 5ug/kg och min1/3 Placebo
Endpoints: 1) kreatininstegring/ 48h och/eller 2) dialysbehov
Resultat: Dopamin = PlaceboFurosemide gav dubbelt så hög kreatininstegring. Samtliga patienter (7 st) som krävde dialys hade behandlats medfurosemide. Statistiskt signifikant.
![Page 47: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/47.jpg)
Diuretics, mortality and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002 Nov
Retrospektiv studie på 552 patienterDiuretika gavs till 59%Justering för comorbiditet osv………
1.77 gånger högre risk för “non-recovery” och/eller död vid diuretikabehandling.
![Page 48: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/48.jpg)
Diuretics and mortality in acute renal failure. Crit Care Med 2004 Aug
Retrospektiv studie på 1743 patienter medetablerad njursviktFurix gavs i 98% av fallen!
Ingen statistisk signifikant skillnad i mortalitetMen 2% = 35 st jämförs med 98%=1708 st
patienter (sic!) ”N.S”
![Page 49: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/49.jpg)
Ologiskt att ge diuretika vid ischemisk njursvikt
• Ischemi är redan den i särklass effektivaste diuretikan
![Page 50: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/51.jpg)
NaK
Na-K-ATPas kräver O2Selektiva passiva icke energikrävande Co-transportörer
![Page 52: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/52.jpg)
Back-leakage
Tubulära block
![Page 53: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/55.jpg)
Filtrerat Na (GFR)
O2
kons
umtio
n
![Page 56: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/56.jpg)
Diuretika stör tubulär läkning, som börjar omedelbart efter skada
• Tubulär läkning börjar omedelbart efter (nästan samtidigt med) skadan
• Furosemide hämmar utryck av ”reparationsgener”
• Furosemide stör differentiering från stamcell till tubulicell.
![Page 57: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/57.jpg)
Hyponatremi pga diuretika (orsak till ökad mortalitet???)
![Page 58: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/58.jpg)
•Diuretika
![Page 59: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/59.jpg)
Nju
rblo
dflöd
e
Medelblodtryck (mm Hg)
80 180
Autoregulation
![Page 60: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/60.jpg)
GFR
Medelblodtryck (mm Hg)
80 180
Autoregulation
![Page 61: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/61.jpg)
Glomeruli
Proximal tubuli
Loop of Henle
Distal tubuli
Samlingsrör
GFR ”primärurin” 180 l/ dygn
Urin 0.5-5 l / dygn
![Page 62: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/62.jpg)
Glomeruli
Proximala tubuli
Loop of Henle
Distala tubuli
Samlingsrör
Furosemid
Tiazider
Aldosteron blockare
ADH-blockare?
X ?
GFR ”primärurin” 180 l/ dygn
Urin max 20 l / dygn
![Page 63: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/63.jpg)
Furosemid
Tiazider
Aldosteron-blockare
D i
u r e
s
minuter
timmar
dagar
![Page 64: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/64.jpg)
Varför sprutar man fortfarande så mycket diuretika vid akut njursvikt?
• ”Experimentella data talar för furosemide”
• ”Teoretiskt tilltalande med furosemide”
![Page 65: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/66.jpg)
Reperfusions-skador
• Tubulära skador beror mer av reperfusion än hypoxi (jfr transplantation)
• Icke perfunderade ischemiska njurar uppvisar få tubulära skador PAD-mässigt.
• Drabbar bäst vaskulariserade områden dvs proximala tubuli i cortex.
![Page 67: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/67.jpg)
Varför är ”furix-teorin” fel?
• Experimentell artefakt• Bortser från reperfusions-skador• Ologiskt att ge diuretika vid ischemisk njursvikt• Diuretika stör tubulär läkning, som börjar omedelbart
efter skada
• Diuretika ger hyponatremi (orsak till ökad mortalitet???)
![Page 68: Alla ödem är renala](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062314/568132c3550346895d99875f/html5/thumbnails/68.jpg)
Experimentell artefakt
• Inga RBC i perfusatet• Samma försök med bara lite RBC ger helt
andra skador, som bättre liknar ser i kliniken. • Inte O2 beroende