1
Alt Solunum yolu enfeksiyonlarında
mikrobiyolojik yaklaĢım
Doç.Dr. IĢıl FĠDAN
2
3
Alt Solunum Yolu Ġnfeksiyonları
Trakeit, trakeobronĢit
BronĢit
BronĢiolit
Bronkopnömoni
Pnömoni
4
AKUT ALT SOLUNUM YOLU ĠNFEKSĠYONLARI
ÇOCUKLARDA;
*Virüsler; genellikle (RSV, influenza, parainfluenza, adenovirus)
*Sekonder infeksiyon; bakteri; H.influenza, Streptococcus pneumoniae, S. aureus, C.trachomatis, Pneumocystis carinii (imm.yetm.de)
GENÇLERDE; Mycoplasma pneumoniae
YAġLILARDA; S.pneumoniae
Aspirasyonla üst sol.yolundan (aneztezi, alkol, soğuk.); S.viridans, S.aureus, K.pneumoniae, Enterobacteriaceae, P.auroginosa, H.influenza, Legionella, Acinetobacter, Branhamella, N.meningitidis, Bacteroides
ĠMMÜN YETMEZLĠK; Actinomyces, Nocardia, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus, Candida
5
Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Klinik
Akut infeksiyon – AteĢ, titreme – Sırt ağrısı, miyalji, artralji – BaĢağrısı, halsizlik, titreme – Bulantı, kusma Göğüs infeksiyonu – Öksürük – Gögüs ağrısı – Ral, wheezing, Radyolojik bulgular Respiratuvar distresde artıĢ, mekanik ventilasyon
6
TrakeobronĢit
Akut; bakteri, virus
Çocuklarda; Virus, mycoplasma
AteĢ, öksürük, balgam
Bordetella pertussis; boğmaca
Kronik; Bakteri; Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis
7
Akut BronĢit BronĢ epiteli inflamasyonu
ÜSYE benzer, daha uzun süreli
3 hf.ya kadar uzayabilen, balgamlı veya kuru öksürük
%50 pürülan balgam
AteĢ, taĢikardi, takipne olmaksızın öksürük; BronĢit (pnömoniden farklı olarak)
Grafide infiltrat bulunmaması(pnömoniden farklı olarak)
Solunum fonksiyon testlerinde bozulma
8
Akut BronĢit
Etken; %90 viral, %10 bakteriyel
Virus (Ġnfluenza A, B; Parainfluenza, Coronavirus; Rhinovirus; Respiratuvar Sinsityal virus (RSV); human metapnömovirus; Koksaki; Adenovirus)
Daha az sıklıkla; Bordetella pertussis; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
9
Akut BronĢit Tanı Hafif lökositoz
Akc.grafisi; diğer hastalıkların ayırıcı tanısında
KTA >100/dk, ateĢ >38ºC, SS >24/dk, FM; bronĢial ses, vibrasyon torasik artıĢı gibi fokal konsolidasyon bulguları»Akc.grafisi (pnömoni ?)
Balgam kültürü; bakteriyel etkenlerde
Virus, Mycoplasma, Chlamydia için; Serolojik testler
10
Akut BronĢit Tedavi
Komplikasyon olmadığı sürece semptomatik Bakteriyel etkenler az olduğundan antibiyotik gereksiz C.pneumonia, M.pneumoniae; makrolid grubu Bronkodilatatör Antitussif (?) Ekspektoran (?)
11
BRONġĠOLĠT Küçük hava yollarının inflamatuvar obstruksiyonu Bebek ve çocuk hastalığı (6 ay-2 yaĢ) ETKEN; %90 Virus (RSV %45-75; Parainfluenza Tip 1 ve 3, Ġnfluenza A ve B; Adenovirus; Rhinovirus; Enterovirus); Mycoplasma pneumoniae RSV ve influenza kıĢın; Parainfluenza, ilkbahar ve sonbahar; Adenovirus, her mevsim BağıĢıklığı baskılanmıĢ eriĢkinlerde; Adenovirus, Herpesvirus; CMV
12
BRONġĠOLĠT
Prodromal dönem; AteĢ, rinore, huzursuzluk
Öksürük, iĢtahsızlık, halsizlik
Ġleri dönemde; Dispne, taĢikardi, takipne
FM; Ġnce krepitan ral, wheezing
3-7 günde gerileme; 1-2 haftada tam iyileĢme
13
BRONġĠOLĠT TANI
Hafif lökositoz
Arteriyel kan gazlarında; hipoksi, hiperkapni
Akc.grafisi; havalanmada artıĢ, diyaframda düzleĢme, bazen perihiler infiltrasyon, atelektatik alanlar
Klinik ve radyolojik olarak akut bronĢiolit düĢünülüyorsa; Etkene yönelik serolojik test ve virus izolasyonu önerilmez.
Solunum sekresyonlarından spesifik viral tanı
14
BRONġĠOLĠT tedavi
Destek tdv; oksijenlenmenin düzeltilmesi, komplikasyon açısından takip Sıvı desteği Bronkodilatatör, kortikosteroid, epinefrin RSV bronĢiolitli bebekler; aerosol Ribavirin Sigara içilmemesi, el yıkama, maske
15
PNÖMONĠ Akciğer parankiminin infeksiyon ve infeksiyon dıĢı nedenlerle inflamasyonu
0-4 yaĢ ilk sırada ölüm nedeni
TANI; Akut olarak oluĢan sistemik ve alt solunum yolu bulguları ve radyolojide akciğer infiltratları
Akciğer grafisinde infiltrasyonlarla birlikte en az 2 bulgu; öksürük, balgam, ateĢ, lökositoz
Dispne, gögüs ağrısı
16
PNÖMONĠ
RĠSK FAKTÖRLERĠ; 65 yaĢ üstü EĢlik eden hastalık (KOAH, bronĢektazi, Kistik fibrozis, DM, KKY, Böbrek has, KC has, malignite, nörolojik has) Aspirasyon Ģüphesi Splenektomi Alkolizm Malnutrisyon Bakımevinde yaĢama KS kullanımı Ġmmunosupresif tedavi Ġnfluenza sonrası
17
PNÖMONĠ TÜRLERĠ
Etiyolojik Morfolojik Süre Klinik
Ġnfektif
Bakteriyel
Viral
Fungal
Tüberküloz
Non infektif
Toksin
Kimyasal
Aspirasyon
Lober
Segmenter
Ġntersitisyel
Akut
Kronik
Primer
Sekonder
Toplum kökenli/Hastane kaynaklı/Ġmmün yetmezlikli hastalarda
18
PNÖMONĠ ETKENLERĠ BAKTERĠYEL; *Gram pozitif; Streptococcus, Staphylococcus
*Gram negatif; Klebsiella, Pseudomonas auroginosa, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila
VĠRAL; Ġnfluenza; Respiratory syncytial virus (RSV), Parainfluenza, Adenovirus, Varisella, Kızamık, CMV
Diğerleri; Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia, Chlamydia psittaci, Varisella, Rubella, Pneumocystis jirovecii (carinii),Funguslar, Tüberküloz…
19
PNÖMONĠ ETKENLERĠ
0-2 ay; B grubu Streptokok, Gram negatif bakteri
2 ay-5 yaĢ; H.influenza Tip b, S.pneumoniae, S.aureus, viruslar
5 yaĢ üstü; S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, Viruslar
20
PNÖMONĠ
M.pneumoniae, C.pneumoniae; yatılı okullar ve askeri kıĢlalar gibi yarı kapalı topluluklardaki salgınlarda Klebsiella pneumonia gibi gram negatif basiller; huzurevlerinde Grip sonrası bakteriyel pnömonilerde; S.aureus, H.influenzae, S.pneumoniae Papağan gibi kuĢlarla temas; C.psittaci KOAH’da; S.pneumoniae, H.influenza, M.catarrhalis
21
TĠPĠK PNÖMONĠ ATĠPĠK PNÖMONĠ
ETKEN; *Streptococcus pneumoniae *Haemophilus influenza *Gram negatif basil *Staphylococcus aureus *Anaeroblar
ETKEN; *Mycoplasma pneumoniae *Chlamydia pneumoniae *Legionella pneumophilia *Viruslar
SEMPTOM *Akut, gürültülü baĢlangıç *ÜĢüme titremeyle ateĢ *Pürülan balgam *Akciğerde sınırlı *Lober konsolidasyon, plörezi *Lökositoz, sola kayma
SEMPTOM *Subakut baĢlangıç *Prodromal belirtiler *Kuru öksürük, wheezing *Akciğer dıĢı organ tutulumu *Ġnfiltratlar *Normal/düĢük lökosit
22
KLĠNĠK OLARAK PNÖMONĠ
Toplum kökenli pnömoni (TKP)
Hastane kökenli (nozokomiyal) pnömoni (HKP)
BağıĢıklığı baskılanmıĢ konaktaki pnömoni
23
Toplum kökenli pnömoniler S.pneumoniae
H.influenzae
M.pneumoniae C.pneumoniae
L.pneumophilia
Anaerobes
Other
BağıĢıklık yetmezliği bulunmayan toplum bireylerinde günlük yaĢamı sırasında ortaya çıkan pnömoni
24
Toplum kökenli pnömoni
a) GeliĢmekte olan ülkelerde; S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus %40 virus Diğerleri; Mycoplasma, Chlamydia,
Moraxella b) GeliĢmiĢ ülkelerde; Viruslar; RSV, Adenovirus, Parainfluenza,
influenza Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae Bakteriyel; %5-10
25
Hastanede geliĢen (nozokomiyal) Pnömoni
Hastaneye yatan hastalarda; %0.5- 2
YatıĢtan sonra en az 48 saat veya çıktıktan sonraki ilk 48 saatte
Orofarinkste kolonize mikroorganizmaların aspirasyonu, Ġnhalasyon yolu, Hematojen yol,
Erken; Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve metisiline duyarlı Staphylococcus aureus.
Geç (5. günden sonra); Gram negatifler, S. aureus, Metisiline dirençli S.aureus(MRSA)
Hastane geliĢen enfeksiyonlardan en sık mortalite nedeni
26
Ġmmünsüpresif hastalarda
ETKENLER; Gram negatif, S.aureus, Pneumocytis jirovecii, M.tuberculosis
**BAL’da Fungal boyama ve kültür Mycobacterial boyama ve kültür Viral etkenlere yönelik Pneumocystis jirovecii (methanamin gümüĢ boyası) AIDS (en sık görülen fırsatçı infeksiyonlardan) Legionella kültür
27
ALT SOLUNUM YOLU ĠNFEKSĠYONLARINDA TANI
Akciğer grafisi
Rutin kan tetkikleri
Balgam boyama
Balgam kültürü
Kan kültürü
Seroloji
Antijen tespiti
Nükleik asit amplifikasyon yöntemleri (Polimeraz zincir reaksiyonu-PCR)
28
ALT SOLUNUM YOLU ĠNFEKSĠYONLARINDA ĠNCELENECEK
ÖRNEKLER Balgam
Ġndükte balgam
Mide suyu
Endotrakeal aspirat
Transtrakeal aspirasyon
Bronkoalveolar lavaj (BAL)
Akciğer biopsi örnekleri
29
Balgam toplanması Hasta eğitimi
– Balgam toplanmasından 1-2 saat öncesi gıda alınmaması
– Sabah balgamı tercih
– Ağzın steril su ile çalkalanması (?)
– Öksürük ile derinden gelen balgam
– Balgam örneğinin steril kaba alımı
Hızla laboratuvara ulaĢtırma
Balgam örneğini bekletmeden boyama ve ekim
Balgam iĢlenmesi gecikecekse, buzdolabında bekletme
30
ĠNCELENMESĠ ÖNERĠLMEYEN BALGAM ÖRNEKLERĠ
2 ml’den az balgam örneği (pürülan örnek olmadıkça)
Belirgin olarak tükrükten oluĢan balgam
Balgamın pürülan yerinden yapılan Gram boyamasında 10X alanda 10’dan fazla skuamöz epitel hücresi
31
UYGUN BALGAM ÖRNEĞĠ
Gram boyalı preparatta küçük büyütmeli objektifle (10x) 10’dan az epitel hücresi
10x büyütmede ortalama lökosit sayısının 25 ve daha fazla olması
32
BALGAMIN MAKROSKOPĠK ĠNCELEMESĠ
Balgamın hacminde artıĢ (akciğer absesi, bronĢektazi) Pürülan balgamda çizgi Ģeklinde kan (Tbc) Kahverengimsi kanlı görünüm (Akc.gangreni) Pas ve çikolata renginde balgam (Pnömokok pnömonisi) Pürülan, yeĢilimsi balgam (Pseudomonas, abse, neoplazm) Kötü kokulu balgam (Akc.gangreni, bronĢektazi)
33
BALGAMIN MĠKROSKOPĠK ĠNCELEMESĠ
Pürülan kısımdan
Öze ile
Alevden geçirilmiĢ steril lama
Transtrakeal ve bronĢiyal aspirasyon sıvıları direk
34
BOYASIZ PREPARAT
Lam üzerine konulan bir öze balgamın lamel kapatılarak 300-400 kez büyütmede incelenmesi
Parazitler (Strongiloides, askaris)
Kist hidatik bronĢa açılırsa skoleks
Charcot Leyden kristalleri (bozulmuĢ eozinofilik granüller)
Akciğer mikozunda 1 damla %10 KOH damlatılması ile mantar hif ve elemanları
35
GRAM BOYAMA
Öze ile steril lama alınan balgamın homojen ve ince tabaka halinde yayılımı
Havada kurutma
Alevde tespit
Gram yöntemi ile boyama
36
GRAM BOYAMA YÖNTEMĠ
Preparat üzerine kristal viyole 1 dk. Boyanın uzaklaĢtırılması Lugol 1-2 dk Distile su ile yıkama %96’lık etil alkol 10-15 sn Distile su ile yıkama Sulu fuksin 15 sn Distile su ile yıkama Havada kurutma Ġmmersiyon yağı damlatıp, 100’lük objektifte inceleme Mor renkli bakteriler; Gram pozitif Pembe-kırmızı renkli bakteriler; Gram negatif
37
Kristal viyole
Lugol
Alkol
Sulu fuksin
38
GRAM BOYAMA
PMNL yoğunluğu ve predominant mikroorganizma türü (Gram pozitif kok…)
Bol lökosit içeren balgamda predominant görülen bakteri (görülen mikroorganizmaların> %75’i); Hastalık etkeni
Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Stafilokok, Klebsiella pneumoniae, Candida, Haemophilus influenza
39
BALGAM KÜLTÜRÜ *Balgam ve bronĢ aspiratlarında; anaerob kültür
yapılmaz; flora elemanları *Transtrakeal aspirattan anaerob kültür
Kanlı agar McConkey agar Çikolatamsı agar (H.influenza) EMB agar BCYE (Buffered charcoal yeast extract agar) Legionella pneumophila PPLO agar (Mycoplasma pneumoniae)
40
KÜLTÜR
Mycobacterium tuberculosis; Löwenstein-Jensen agar, Middlebrook 7H11 agar, Bactec kültür sistemi..
Mantar infeksiyonu; Sabouraud Dekstroz agar (SDA)…
Viral kültürlerin TKP tanısında yeri yok
41
Balgam Kültürü
Hastaneye yatırılması gereken hastalarda balgam kültürü
Hastane dısında tedavi edilen hastalarda, ilk tedaviye yanıtsızlık durumunda balgam kültürü
Bazı solunum yolu patojenleri farinkste flora üyesi olarak da bulunabildikleri için balgam kültüründe üremeleri, alt solunum yolu enfeksiyonu etkeni olduklarını kanıtlamaz
42
KÜLTÜR
Bakteriyel etiyolojide; normal flora ile kontaminasyon riski olduğundan balgam kültürü ve Gram yayması birlikte değerlendirilmeli Akut pnömonide; alt solunum yolu örneği ve kan kültüründe eĢ zamanlı üreme; tanıyı kesinleĢtirme Bakteriyel pnömoni kuĢkusunda antimikrobiyal baĢlamadan önce mutlaka kan kültürü
43
EKĠM
Balgamın pürülan, müköpürülan veya kanlı kısımlarından
Akut bakteriyel infeksiyonlarda; tek koloni ekimi
%5-10 CO2’li ortamda 35-37ºC’de 24-48 sa. inkübasyon
44
EKĠM
Her çiziĢte çaprazlayarak ekim yöntemi
Öze her çaprazlamadan sonra yakılır
Bakteri seyreltilmiĢ olur
Baskın olan koloniler
Balgam kültürü sonuçları Gram boyaması sonuçları ile birlikte yorumlanma
45
Streptococcus pneumoniae (Pnömokoksik pnömoni)
Hastaneye yatırılması gereken toplum kaynaklı pnömonilerin en sık nedeni
Tüm pnömonilerin %10-35’i
Ġnfluenza infeksiyonu sonrası
Öksürük, pas rengi balgam, plöretik gögüs ağrısı,ateĢ, taĢikardi, takipne
Lökositoz, sedimentasyonda artıĢ
46
Streptococcus pneumoniae pnömonisi (Gram boyama)
Gram pozitif diplokok ve PMNL, mum alevi veya lanset Ģeklinde, virulan suĢlarda polisakkarid kapsül
47
Streptococcus pneumoniae
– Kanlı agarda alfa hemoliz
– Katalaz negatif
– Safra ve safra tuzlarıyla kolayca lizis
– Optokine duyarlı
– Ġnülin fermentasyonu
-Deney hayvanına verilirse 48 saatte ölüm
-Kapsül ĢiĢme
reaksiyonu
48
Staphylococcus aureus
Toplum kökenli pnömonilerin %5’den azı
EriĢkinlerde influenza salgını sonrası, çocuklarda kızamık infeksiyonu sonrası
IV madde bağımlılığı,terminal böbrek hastalığı, Florokinolon gibi antibiyotik kullanımı
AteĢ, kanlı balgam
49
Balgamda Staphylococcus aureus (Gram boyama)
Üzüm salkımı Ģeklinde Gram pozitif koklar
50
Staphylococcus aureus
Kanlı agar
Sarı pigmentli, hemolitik koloni
Katalaz pozitif
Koagülaz pozitif (KNS ayrımı)
51
Haemophilus influenzae Küçük, Gram negatif kokobasil ve PMNL
Tip b
3-12 ay pik (3 ay-3 yaĢ)
KOAH ve sigara eriĢkinde risk
52
Haemophilus influenzae
Çikolatamsı agar, X faktör (hemin) and V faktör (NAD, NADP) gerekli
Aerob ortam veya %5 CO2 35-37oC
Düz, 1-2 mm çaplı gri-kahverengi koloni
53
Moraxella (Branhamella) catarrhalis
Küçük, Gram negatif diplokok, Bol PMNL içinde veya dıĢında
KOAH, DM, KS tedavisi
Deoksiribonükleaz (DNase)
Nitrat redüksiyon testi
54
Gram negatif basil Alkolizm, DM,yaĢlı, hastane kaynaklı pnömoni, nadiren TKP
Pseudomonas auroginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae
55
CANDĠDA, NOCARDIA
56
Balgam örneğinde bol PNL varlığına karĢın mikroorganizma görülmemesi;
*Antibiyotik kullanımı
*Mycoplasma pneumoniae
*Chlamydia pneumoniae
*Solunum yolu virusları
*Legionella pneumophilia
57
Mycoplasma pneumoniae
Toplu yaĢanan yerlerde, gençlerde
En sık primer atipik pnömoni etkeni, ayakta geçirilen pnömoni
AteĢ, titreme, kuru öksürük, baĢağrısı
Lökosit normal olabilir
Büllöz mirinjit (dıĢ kulak yolu ve zarda hemorajik büller), otoimmün hemoliz
58
Mycoplasma pneumoniae
Seroloji, klinik
Ġzolasyon
Soğuk aglütinin (O grubu eritrositlere karĢı oluĢan IgM antikorları. Eritrositleri +4º’de aglütine etme -7. günden)
Kompleman birleĢmesi
ELISA
59
Legionella pneumophila
Ġleri yaĢ, malignite, KOAH, KS, Sigara
Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma
Ev su tesisatında değiĢiklik, su kaynaklı
AteĢ antipiretikle düĢmeyebilir
Sol sis dıĢı bulgular; diare, BK, BY, Hematüri, baĢağrısı, konvülsiyon, miyalji, artralji
Buffered charcoal yeast extract agar
Ġdrarda antijen, immünfloresan, izolasyon
60
Chlamydia pneumoniae
Toplum kökenli pnömonilerin %5’inden azı, segmenter pnömonit
5 yaĢ üzeri
Akc. grafisi bulguları FM’den fazla
Boğaz ağrısı, öksürük, ses kısıklığı
Mikroimmünofloresan testi; IgM veya IgG antikorlarında titre artıĢı
Hücre kültürü; Chlamydial inklüzyon cis. Elementer cisimcik
61
Birinci Basamak
Poliklinik/Acil
Yatan Hasta
Akciğer grafisi
±
+
+
Kan sayımı
±
+
+
Biyokimya
±
+
+
Balgamın Gram boyaması
±
+ +
Balgam kültürü
-
-
+
Kan kültürü
-
-
+
Seroloji
-
-
±
Ġdrarda Legionella antijeni
-
-
±
Torasentez
-
-
+
Oksijen satürasyonuölçümü
-
+
+
TKP düĢünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar tetkikleri
.
62
VĠRAL PNÖMONĠ
RSV (öz. 2 yaĢ altı)
Parainfluenza Tip 3
Adenovirus
Rhinovirus
Enterovirus (Koksaki virus A9, B1)
Hematojen yolla akc.e ulaĢıp pnömoni yapanlar; kızamık virusu, VZV, EBV, CMV, HSV, (immün yetmezlik, YD)
63
VĠRAL-BAKTERĠYEL PNÖMONĠ
Kesin ayrım; etkenin gösterilmesi
YaĢ, mevsim, klinik, radyoloji, kan değerleri
Bakteriyel pnömoni; daha akut baĢlangıçlı ve hasta daha toksik görünümlü
Viral; wheezing
Total lökosit 20 bin/mm3,PMNL 10 bin, immatür nötrofil 500, ESR, CRP yüksekliği; bakteriyel
64
VĠRAL-BAKTERĠYEL PNÖMONĠ
Radyoloji; *Bakteriyel; lober, orta ve perifer akc.de alveoler infiltrasyon, havalanmada artıĢ, Plevral effüzyon, pnömatosel, apse kavitesi olabilir
*Viral; Ġnterstisyel, peribronĢial, perihiler infiltrasyon, dağınık atelektazik alanlar; hem intersitisyel hem alveolar patern, pnömatosel, apse kavitesi yok. Plevral effüzyon nadir
65
Ayaktan mı ?
Hastanede mi ?
Yoğun bakım ünitesinde mi ?
TKP TEDAVĠSĠ
66
*RĠSK FAKTÖRLERĠ; 60 yaĢ üzeri, KOAH, BronĢektazi, Kistik fibrozis, DM, BY, KY,KC hastalığı, Alkolizm, Malnutrisyon, 1 yıl içerisinde pnömoni
*AĞIRLIK FAKTÖRLERĠ SS > 30/dak, KB sistolik < 90 mmHg, diastolik < 60 mmHg, AteĢ; < 35 0 C veya > 40 0 C, ekstrapulmoner hastalık, konfüzyon BK < 4000/mm3 veya > 30.000/mm3, PNL < 1000/mm3, Kan gazları; PaO2 < 60 mmHg veya PaCO2 > 50 mmHg,kreatinin > 1.2 mg/dl veya BUN > 20 mg/dl, Akciğer filmi; multilober tutulum, kavite, plevral efüzyon, Htc < % 30 veya HB < 9 gr/dl, sepsis bulguları; uzamıĢ PT,PTT,trombositopeni, Bakım eksikliği
67
GRUPLANDIRMA
RĠSK VE/VEYA AĞIRLIK KRĠTERLERĠ
YOK VAR
AĞIRLIK KRĠTERLERĠ
YOK VAR
GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3A/B GRUP4A/B
AYAKTAN POLĠKLĠNĠK KLĠNĠK YBÜ
68
Pnömoni tedavi
Antimikrobiyal tedavi (bronĢitin tersi) Etkene yönelik Tedavi gecikmesi; mortalitede artıĢ ampirik tedavi Altta yatan hastalık tedavisi Ayaktan tedavide oral, hastanede parenteral En az 5 gün, 7-10 gün, Atipik pnömoni, 10-14 gün Tedavi sonrası 48 sa. de düzelme baĢlar. AteĢ 3-7 gün sonra N. Önceden sağlıklı bireylerde radyolojik düzelme 2-6 hf Ağır pnömonili hastada radyolojik ilerleme; kötü prognoz,
69
Grup 1: Ayaktan baĢvuran, altta yatan hastalığı olmayan (kardiyopulmoner hast/risk
faktörleri)
Streptococcus pneumoniae (% 9-36)
Mycoplasma pneumoniae (% 13-37)
Chlamydia pneumoniae (% 17)
Hemophilus influenzae (% 10-18)
Virüsler (% 13-36)
Legionella spp (% 0.7-13)
Gram- negatif basil ?
Mikst infeksiyon?
70
Grup 1
TKP’de parenteral uygulamanın oral tedaviye üstünlüğü yok
Dar spektrumlu ampirik antimikrobiyal
Makrolid veya Doksisiklin
veya
Penisilin (Amoksisilin, Prokain Penisilin)
71
Grup 2: Ayaktan baĢvuran, altta yatan hastalığı olan (kardiyopulmoner hast/risk
faktörleri)
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Mikst infeksiyon(bakteri+atipik+virüs)
Hemophilus influenzae
Enterik Gram-negatif
Respiratuvar virüsler Moraxella,Legionella spp,aspirasyon, Mycobacterium, fungus
72
Grup 2
2.-3. KuĢak sefalosporin
veya
Beta laktam/beta laktamaz inhibitörü
±
Makrolid veya Doksisiklin
73
Mycobacterium tuberculosis
Tüberküloz etkeni
Mikolik asit içeren kalın lipid tabaka
YavaĢ üreme
Makrofajlarca öldürülmeye dirençli, bu hücreler içinde çoğalma
74
Birinci basamak sağlık birimlerinde akciğer
tüberkülozun tanı ve izleminde
Balgam yayması
Kültür
Yayma; hızlı tanı
Kültür; Daha duyarlı, ilaç duyarlılık testi
75
Örnek toplama
3 balgam örneği (ilk geldiğinde, ertesi sabah, ikinci geldiğinde)
Steril kap
Balgam çıkaramayanlarda
-indükte balgam
– bronkoskopi (BAL)**
– Gastrik aspirasyon
81%
93%100%
0%
50%
100%
İlk İ k i n c i Ü ç ü n c ü
Pozi
tifl
ik
76
ASĠDO REZĠSTAN BOYALI PREPARAT
Mycobacterium tuberculosis tanısında
Asidorezistan bakteri
Akc. Tbc’u olgularının %40-80’inde basil pozitif
77
Ehrlich Ziehl Neelsen boyama yöntemi
Aside dirençli bakteriler (ARB=ör. tüberküloz basili=Mycobacterium tuberculosis)
Hücre çeperinde bol miktarda uzun zincirli yağ asitleri
Boyayı alabilmeleri için alttan ısı
Karbol fuksin-Asit/Alkol-Metilen mavisi
Aside dirençli bakteriler kırmızı renk, diğer bakteriler ve zemin ise mavi renk
78
Ehrlich Ziehl Neelsen
Balgamın pürülan kısmından öze ile lama yayım
Havada kurutma
Alevde tespit
Tüm preparatı örtecek Ģekilde karbol fuksin
Preparattan buhar çıkıp, kaynamayacak Ģekilde 5 dk alttan ısıtma
79
Ehrlich Ziehl Neelsen
Boya dökülüp, preparatın su ile yıkanması %3’lük asit-alkol 3-5 dk. Preparatın su ile yıkanması Tüm preparatı kaplayacak Ģekilde metilen mavisi 20-30 sn Boyanın akıtılması Preparatın su ile yıkanması Preparatın oda ısısında kurutulması Ġmmersiyon yağı damlatılıp, x100 objektifte inceleme
80
ARB BOYAMA
Karbol fuksin
%3 Asit/Alkol (Dekolarizasyon=renksizleĢtirme)
Metilen mavisi
81
ASĠDO REZĠSTAN BOYALI PREPARAT
100x objektiflik (immersiyon objektifi) alanda tarama
Yatay ya da dikey
82
83
DEĞERLENDĠRME
En az 20 mikroskop alanında 10 veya 10’dan fazla ARB; (+++) ARB
En az 50 alanda 1-10 ARB; (++) ARB
100 alanda 10-99 ARB; (+) ARB
100 alanda 1-9 ARB; Tekrar örnek
En az 100 alanda hiç ARB yok; Negatif
84
Mycobacterium tuberculosis kültür
Tbc tanısında altın standart
Duyarlılık; % 80-85
Özgüllük; % 98
Balgamın homojenizasyon, dekontaminasyonu
Katı besiyerinde; 4-8 hafta
Sıvı besiyerinde; 2 hafta
Löwenstein Jensen besiyeri (yumurtalı);18-24 gün
Agarlı katı besiyeri (Middlebrook 7H10/11); 10-12 gün
Hızlı kültür sistemleri (sıvı besiyeri- Middlebrook7H9)
Otomatize hızlı kültür yöntemleri (BACTEC 460 TB)
85
Kenarları düzensiz, ortası karnabahar görünümünde, soluk sarı-krem, kuru koloni
86
87
SB. TANI VE TEDAVĠ REHBERĠ
Akciğer tüberkülozu tanısı
*Akciğer grafisi tek baĢına tanı koydurmaz
*3 haftadan uzun süren öksürükte, balgamda 24 sa içinde 3 kez tüberküloz basili aranması
*Balgam örnekleri incelendikten sonra kültür için Verem SavaĢ Dispanserine
88
SB. TANI VE TEDAVĠ REHBERĠ
Yayma (+) akciğer tüberkülozunda tanı;
• Üç balgam örneğinden en az ikisinde yayma (+)
• Üç balgam örneğinden bir yayma (+) ve akciğer grafisinde Tbc. ile uyumlu bulgu
• Üç balgam örneğinden birinde yayma (+) ve bu örneğe ait kültürde Tbc. Basili üremesi
89