Download - ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
1/51
1
Kelainan Kelenjar Adrenal
ALWI SHAHABSUBBAGIAN ENDOKRIN METABOLISME
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNSRI / RSMH PALEMBANG
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
2/51
Agar mahasiswa dapat :
- Memahami fungsi kelenjar Adrenal serta hormon2 yang dihasilkannya.
- Memahami patogenesis dan patofisiologi kelainan-kelainan kelenjaradrenal, gambaran klinis, diagnosis dan penatalaksanaannya .
- Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik kelainan-kelainan
Adrenal.
Tujuan Pembelajaran :
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
3/51
Kelenjar adrenal terdiri dari 2bagian :
1. Bagian dalam medulla adrenal2. Bagian luar korteks adrenal
Kelenjar Adrenal(Suprarenal)
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
4/51
* Kelenjar Adrenal (Suprarenal)
Menghasilkancorticosteroids :
1.Zona Glomerulosa
Mineralocorticoids,terutamaaldosterone:
1. Regulasi kadar elektrolit cairan ekstraseluler2. Diatur oleh sistem RAA, kadar ion Na dan K,sekresi ACTH
2.Zona fasciculata
Glucocorticoids Cortisol :
Dilepaskan sbg respons thd stres melalui kerja ACTH
3.Zona reticularis
Gonadocorticoids
Androgens,dirubah menjadi testosterone dan estrogens
didalam sel2 perifer
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
5/51
Mineralocorticoid
Aldosterone mineralocorticoid utama pada manusia
Kerja utama mineralokortikoid :
1. Meningkatkan reabsorpsi Na+ / ekskresi K+ dan H+ pd
dinding sel epitel tubulus distal dan duktus collectifusginjal menurunkan ekskresi air, meningkatkan
volume darah.
2. Menurunkan ratio kadar Na+ dan K+ didalam kelenjar
keringat dan saliva.3. Meningkatkan reabsorpsi Na+ dari kolon dan
meningkatkan ekskresi K+ didalam tinja.
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
6/51
Kendali Sekresi dan mekanisme kerja Aldosteron :
Hypotension Low Na+
Renin
Angiotensinogen Angiotensin I
Angiotensin II
ACE
Blood pressure
Aldosterone
Na+reabsorption
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
7/51
Kendali Sekresi dan mekanisme kerja Aldosteron :
Hypotension Low Na+
Renin
Angiotensinogen Angiotensin I
Angiotensin II
ACE
Blood pressure
Aldosterone
Na+reabsorption
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
8/51
8
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
9/51
Glucocorticoid
Cort isol (= hydrocort isone) glucocorticoid utama
pada manusia
Kerja utama glukokortikoid :
1. Kontrol metabolisme karbohidrat, protein dan lemak
2. Menekan proses inflamasi sebagai respons terhadap
trauma
3. Menekan respons imun terhadap antigen asing
4. Meningkatkan kemampuan tubuh bertahan terhadapberbagai rangsangan berbahaya
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
10/51
Efek utama glucocorticoid terhadap produksiglukosa dan metabolisme energi
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
11/51
Efek anti inflamasi dari cortisolCortisol merangsang pembentukan NF kB inhibitor berikatan dgn NF-kB
dan mencegahnya masuk kedalam inti utk mengaktivasi gen target
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
12/51
Sistem Endokrin : LH, produksi FSH
Produksi TSH
Sekresi GHOtak / SSP :- Depresi- Psikosis
Mata :- Glaukoma
Saluran Cerna :- Ulkus Peptikum
Kardiovaskular/ ginjal :
- Retensi cairan dan garam- Hipertensi
Proses tumbuh kembang : Pertumbuhan linear
Sistem imun :- Efek anti-inflamasi- Imunosupresi
Metabolisme KH/ lipid :
Endapan glikogen dihati
Resistensi insulin perifer
Glukoneogenesis
Produksi Asam Lemak Bebas
Efek diabetogenik keseluruhan
Distribusi jaringan adiposa :- Menimbulkan obesitas visceral
Metabolisme kalsium dan tulang : Pembentukan tulang
Massa tulang dan osteoporosis
Jaringan ikat/ kulit/ otot :- Katabolisme protein/
pemecahan kolagen- Penipisan kulit- Atrofi otot
Lokasi Utama KerjaGlukokortikoid pada
manusia
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
13/51
13Jalur steroidogenesis didalam korteks adrenal
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
14/51
Efek Metabolik berbagai Steroid Sintetik :
Steroid Efek Anti
Inflamasi
Efek Supresi
HPA
Efek Retensi
Natrium
Cortisol
Prednisone
Prednisolone
Methylprednisolone
Fludrocortisone
Fludrocortisone
Triamcinolone
Dexamethazone
1
3
3
62
12
14
5
26
1
4
4
4
12
--
4
17
1
0.75
0.75
0.5
125
225
0
0
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
15/51
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
16/51
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
17/51
Hormon Androgen Adrenal
Androstenedion, DHEA (dihidroepiandrosteron) dan
DHEAS (DHEA su lfat)
Peranannya dalam metabolisme:
1. Prekursor hormon androgen dan estrogen bagi
plasenta selama hamil
2. Diferensiasi seks sekunder melalui konversi menjadi
testosteron dan dihidrotestosteron.
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
18/51
Kelenjar Adrenal(Suprarenal)
Medulla adrenal :
Mengandung sel2 kromafin
yang mensintesis epinefrin
dannorepinefrin derivatasam aminotyrosine,
disebut juga catecholamine
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
19/51
Mekanisme kerja Catecholamine
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
20/51
Kelainan pada Kelenjar Adrenal
I. CUSHING SYNDROME :
Sindrom klinis yang terjadi akibat kelebihan produksi
hormon glucocorticoid oleh kelenjar adrenal (endogen)atau akibat pemakaian obat-obat glucocorticoid jangkapanjang(eksogen).
Pemakaian obat-obat glucocorticoid jangka panjang
menekan aksis HPA (Hypothalamus-Pituitary Adrenal)kadar ACTH menurun.
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
21/51
1. Pituitary Cushing syndrome (=Cushing disease) :karena mikoadenoma / makroadenoma hipofisis
produksi ACTH berlebihan kadar cortisol berlebihan
2. Adrenal Cushing syndrome :produksi cortisol otonom akibat :
- tumor adrenal (adenoma atau carcinoma)
- hiperplasia adrena (makronodular atau mikronodular)
disertai penurunan/ penekanan kadar ACTH plasma
3. Ectopic Cushing syndrome :produksi ACTH otonom dari proses keganasan diluar hipofisis :
- Karsinoma sel kecil pada paru
- Tumor karsinoid bronkhial
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
22/51
Gambaran klinis :
1. Obesitas sentral
2. Hipertensi
3. Gangguan toleransi glukosa
4. Striae lividae/ purple striae5. Kelemahan otot
6. Osteoporosis
7. Depresi dan mania
8. Penurunan daya tahan tubuhrisikoinfeksi meningkat
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
23/51
GambaranKlinisCushingSyndrome
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
24/51
Evaluasi Diagnostik Sindrom Cushing
A. Confirmation of hypercortisolism1. Overnight dexametazone suppression test2. Urinary steroid excretion test (urinary free cortisol, 17-OH
corticosteroid)
3. Salivary midnight cortisol or midnight serum cortisol4. CRH after low-dose dexamethazone suppression test
B. DD/ Cushing syndrome1. Plasma ACTH level2. High dose dexamethazone suppression test3. Metyrapone test
C. Localization1. Adrenal CT2. MRI scan (adrenal, pituitary)3. Chest CT
4. Octreotide scintigraphy
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
25/51
Algoritma Diagnosis Sindrom Cushing
Tes supresi dexamethazone malam hari
Tes ekskresi kortisol dalam urine 24 jam
Sindrom Cushing
Tes supresi dexamethazone dosis tinggi
Cushing hipofisis
(Cushing disease)
Cushing adrenal
atau
Cushing ektopik
Jika abnormal (kadar kortisol tinggi)
Jika abnormal
Kortisol tidak tersupresiKortisol tersupresi
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
26/51
Rangkuman Sindrom Cushing :
KADAR KORTISOLSERUM/ URINE
ACTH TES DEKSAMETASONDOSIS-TINGGI
CUSHING HIPOFISIS Kortisol
tersupresi
CUSHING ADRENAL Kortisol tidak
tersupresi
CUSHING EKTOPIK Kortisol tidak
tersupresi
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
27/51
Penatalaksanaan Cushing syndrome:
Cushing hipofisis (Cushing disease) :
1. Transsphenoidal adenomectomy atau hypophysectomy2. Pituitary x-irradiation
3. Radiosurgery
Adrenal Cushing syndrome :
1. Unilateral adrenal adenoma operasi + glucocorticoid replacement
therapy beberapa bulan.2. Adrenal carcinoma Operasi. Bila inoperabel mitotate sebagai
terapi paliatif.
Ectopic Cushing syndrome :
1. Operasi pengangkatan tumor yang mensekresi ACTH bila in
operabel dipertimbangkan adrenalectomy.2. Adrenal enzyme inhibitors :
a. Metyrapone
b. Aminoglutethimide
c. Adrenolytic agents mitotane (medical adrenalectomy)
d. Ketoconazole
d l h f hd l f h d h
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
28/51
A suggested algorithm for withdrawal from chronic steroid therapy.Physiologic doses of glucocorticoid are equivalent to prednisone 5 to 7.5 mg/d or
hydrocortisone 15 to 20 mg/d.
Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 371384
STEP 1: DECREASE GLUCOCORTICOID DOSE FROM SUPRAPHYSIOLOGIC TO PHYSIOLOGIC
STEP 2: SWITCH TO A.M. HYDROCORTISONE OR CONSIDER ALTERNATE DAY THERAPY
STEP 3: MEASURE MORNING CORTISOL LEVEL
Patient adrenally
insufficient.
Continue glucocorticoid.
Retest in 4-6 weeks
Need further testing
- Insulin tolerance test
- CRH stimulation test
- Cortrosyn stim test
- Metyrapone test
Recovered HPA axis
Can withdraw glucocorticoid
therapy
< 3 ug/dl 3-20 ug/dl > 20 ug/dl
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
29/51
II. Hiperaldosteronisme Primer (Sindrom Conn)
Sindrom klinik yang terjadi akibat hipersekresi otonom dari
aldosteron menyebabkan peningkatan retensi natrium
dan sekresi kalium.
Penyebab : adenoma jinak didalam zona glomerulosa
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
30/51
Gambaran klinis :
- Retensi Natrium dan air -Hipertensi
- Hipokalemiakelemahan otot, polidipsia/ poliuria
- Aldosteron yang berlebih -peningkatan reabsorpsi Na danpeningkatan sekresi K+ dan H+
- Hipernatremia
- Hipokalemia
- Alkalosis metabolik
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
31/51
Diagnosis :
- Laboratorium :- Na+ tinggi, ion K+ dan H+ menurun
- Aldosteron tinggi, renin tersupresi (rendah)
- Rasio renin aldosteron rendah (< 0,05) petanda diagnostik
- Tes supresi natrium :- Pasien diberi natrium periksa kadar aldosteron
- Infus Normal Saline (NaCl 0,9%) normal akan menurunkan kadar
aldosteron -pada Sindrom Conn tidak terjadi penurunan.
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
32/51
Terapi :
Operasi :
- Mengangkat adenoma kelenjar adrenal
Medikamentosa :
- Spironolakton untuk menghambat kerja aldosteron pd ginjal
- Obat-obat anti hipertensi lain.
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
33/51
III. Insuffisiensi Adrenal
Sindrom klinik yang terjadi akibat kegagalan kelenjarAdrenal memproduksi hormon-hormon glukokortikoid(cortisol) dan mineralokortikoid (aldosteron) dalam jumlah
yang cukup.
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
34/51
Insuffisiensi Adrenal :
Penyebab primer disebut Penyakit Addison :
1. Destruksi autoimun lebih dari 90% korteks adrenal
2. Infeksi tbc, sitomegalovirus, histoplasmosis, meningo-koksemia diseminata.
3. Kelainan vaskular (perdarahan atau infark)4. Metastasis
5. Penyakit infiltratif (hemokromatosis, amiloidosis, sarkoidosis)
6. Obat-obatan : ketokonazol dan rifampisin
Penyebab sekunder :
A. Penghentian mendadak penggunaan obat-obat kortikosteroid
B. Setiap penyebab panhipopituitarisme primer maupunsekunder yg menurunkan sekresi ACTH
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
35/51
Gambaran klinis :
Kelemahan, fatigue (kelelahan)
Anoreksia
Nausea/ vomitus (mual, muntah)
Hipotensi Ortostatik Sinkop
Hiponatremia
Hipoglikemia
Peningkatan kadar ACTH pd insufisiensi primer adrenalmenimbulkan :
hiperpigmentasi kulit (akibat MSH yg terkandung dalam ACTH)
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
36/51
Diagnosis :
Tes Provokasi ACTH (ACTH Challenge test) :
- Diberikan ACTH untuk menaikkan kadar cortisol.
- Normalnya kelenjar adrenal akan meningkatkan produksikortisol sbg respons terhadap ACTH
- Pada insufisiensi primer dan sekunder kronik tidak terjadipeningkatan produksi kortisol.
Laboratorium :
- Penurunan kadar Na, peningkatan kadar K, penurunan kadarglukosa
- Penurunan kadar cortisol
- Kadar ACTH primer: meningkat; sekunder : menurun
- Hitung darah lengkap : Peningkatan jumlah sel-sel eosinofil.
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
37/51
Terapi :
Melibatkan terapi pengganti Glukokortikoid danMineralokortikoid
Glukokortikoid :
Hidrokortison 20 mg pagi dan 10 mg siang hari.
Mineralokortikoid :
Mineralokortikoid sintetik Fludrocortisone (Florinef) dosistunggal 0,1 mg perhari.
Androgen Adrenal :
DHEA 25 50 mg/ hari dapat memperbaiki kebugaran dan libido.
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
38/51
IV. FEOKROMOSITOMA
Tumor neuroendokrin yg sangat jarang, timbul dari sel-selkromafin medulla adrenal bermanifestasi meningkatnyasekresi katekolamin.
Dapat disertai dgn kelainan endokrin lain :
- MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) tipe II A atau II B
- Neurofibromatosis
- Sindrom von Hippel-Lindau
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
39/51
Gambaran klinis :
- Hipertensi paroksismal
- Palpitasi
- Ansietas / cemas
- Sakit kepala
- Penurunan berat badan
Diagnosis :
Kadar metanefrin dan asam vanililmandelat (hasilmetabolisme katekolamin) dalam urin 24 jam
Tes supresi klonidin normalnya klonidinmenurunkan kadar norepinefrin, tapi padafeokromositoma kadar norepinefrin tetap tinggi
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
40/51
Diagnosis :
Laboratorium : Kadar metanefrin dan asam vanililmandelat (hasil
metabolisme katekolamin) dalam urin 24 jam Tes supresi klonidin normalnya klonidin
menurunkan kadar norepinefrin, tapi padafeokromositoma kadar norepinefrin tetap tinggi
Pencitraan :
- CT dan MRI- MIBG (meta-iodobenzylguanidine) scintigraphy- PET (positron emission tomography)
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
41/51
Terapi :
-Operasi pilihan terbaik-Medikamentosa :
-Obat-obat alfa bloker (fenoksibenzamin,
fentolamin) dan beta bloker-Selective alfa1-adrenergic receptorantagonist (doxazosin, terazosin, prazosin)
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
42/51
DIABETES INSIPIDUS
Suatu kondisi klinis yang terjadi akibatpenurunan sekresi hormon ArginineVasopressin = ADH (Central) atau gangguanrespons tubulus renalis terhadap hormonArginine Vasopressin (Nephrogenic)
Eti l i
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
43/51
Etiologi :
1. CENTRAL DIABETES INSIPIDUS
Eti l i
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
44/51
Etiologi :
2. NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS
O O O
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
45/51
PATHOPHYSIOLOGY
Central Diabetes Insipidus Nephrogenic Diabetes Insipidus
Partial or complete absence ofVasopressin secretion by posterior
hypophysis
Resistance of vasopressin at the level ofnephrons due to vasopressin receptor or
aquaporin-2 protein abnormalities
Excessive free water excretion
Polyuria, polydipsia
Dehydration, hypernatremia ifinadequate water intake to compensate
for the loss of water
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
46/51
Unconscious Patients
immediate excretion large volumes dilute urine
& urine specific gravity low
plasma osmolality
Conscious Patients
Thirst mechanism stimulates polydipsia
Fluid
ingestion
= or > loss
Fluid ingestion
< requirements
Fluid ingestion
< requirements
Hypernatremia
Dehydration
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
47/51
Gambaran klinis :
- Poliuria/
Nocturia
- Polidipsia
- Dehidrasi- BB menurun
- Lethargy
- Hiperrefleksia
- Kejang
Pada wanita hamil dapat
disertai dengan :
- Oligohidramnion
- Preeklamsia
- Gangguan faal hati
Jumlah urin dapat bervariasi dari 3 sampai 20 liter perhariOsmolalitas dan BJ urin menurunOsmolalitas plasma normal tinggi
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
48/51
Anamnesis dan gejala klinis
Kadar ADH/AVP serum rendah
BJ dan Osmolalitas urin rendah
Water deprivation test
ADH testUntuk membedakan antara neurogenic/central
dan nephrogenic DI
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
49/51
*Tergantung penyebab dan beratnya penyakit
*Neurogenic DI
ADH replacement (synthetic vasopressinanalog DDAVP desmopressin, oral atauintranasal)
Chlorpropamide
Carbamazepine
Indapamide
IM pitressin or Pituitrin (bovine extractwith oxytocin & vasopressin)
Vasopressin IV in emergency
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
50/51
*Nephrogenic DI
*Respons sebagian dengan thiazide diuretics
*Incomplete ADH Deficiency
*Obat2 yg dapat memperkuat kerja dari ADH endogen :
* Chlorpropramide
* Thiazide diuretics
-
8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal
51/51