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Amibiasis en León, Nicaragua:sobrediagnóstico y sobretratamiento.
Byron Leiva MSc., PhD.Departamento de Microbiología y ParasitologíaFacultad de Ciencias MédicasUNAN- León
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Entamoeba histolytica E. histolytica es la ameba causante de la
disentería amebiana. Es indistinguible morfológicamente de E.
dispar La patogenicidad en E. histolytica se debe
a la presencia de la lecitina de galactosa-galactosamina en la superficie de los trofozoito, responsables de la adhesión a las células intestinales.
Es más frecuentemente en la región ileocecal del intestino grueso.
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Ciclo de vida de Entamoeba histolytica
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Actualmente el hallazgo de amebas en heces plantea la interrogante: ¿esEntamoeba histolytica o Entamoeba dispar?
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Entamoeba moshkovskii
Tshalaia in 1941, Moscow, sewage.Dreyer in 1961, Laredo TX, human.(E. histolytica like laredo)
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Patología
Ulceras intestinales como cráteres o frascos que son debidas a la degradación enzimática del tejido
La infección puede dar como resultado una apendicitis, perforaciones, granulomas, pseudopólipos.
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Síntomas
Agudos: Disentería frecuente (5 a 10 veces) con mucosa necrótica y dolor abdominal.
Crónicos: Episodios recurrentes de disentería (moco y sangre en las heces). Pueden presentarse disturbios intestinales y constipación.
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Tratamiento La OPS / OMS recomienda que, cuando sea posible, E.
histolytica debe ser diferenciada de especies morfológicamente similares y se trata adecuadamente.
Si E. dispar es la única especie identificada, entonces no hay tratamiento y deben buscarse otras causas.
La OPS / OMS recomienda interrumpir el tratamiento de pacientes asintomáticos, cuando sólo un diagnóstico morfológico de la materia fecal está disponible (es decir, E. histolytica / E. dispar / E. moshkovskii).
La infección asintomática intestinal con E. histolytica deben ser tratados con amebicidas luminales, como la paromomicina y furoate de diloxanida. Un curso de 10 días a 30 mg / kg por día (dividido en 3 dosis diarias) es típico.
En la enfermedad invasora intestinal y extraintestinal son procesos anaeróbicos y deben ser tratados con amebicidas tejidos, como el 5 - nitroimidazoles (por ejemplo, metronidazol), que son fácilmente absorbidos en sangre, (750 mg, 3 veces al día, durante 5-10 días)
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Métodos de diagnóstico
MicroscópicoMicroscópico
Fresco: - Solución salina y lugol- SAF(Sodium acetate-acetic acid formalin)- Formalin-ethyl acetate sedimentation
E.histolytica/E.dispar 40X
8 m
Entamoeba hartmanni 40X Entamoeba coli 40 X
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Tinciones: Hematoxilina Entamoeba histolytica
QuisteTrofozoito
Ziehl Neelsen
Cryptosporidium
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Método enzimático:
Inmunocromatografía: Detección de antígenos específico
Anticuerpos monoclonales anti-adhesina.(N-acetil-D-glactosamine-lectina)
Triage
Adesina
ELISA
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Molecular : PCR
E. dispar
E. histolytica
Extracción de ADN
QIAamp DNA mini Kit
Una parte de heces + 4 etanol
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Estudio realizado en León
Resultados
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Parasitos detectados
Centros salud Dpto. de Microbiologia
Directo Directo Otros*
N (%) N (%) N (%)
Protozoan
Blastocystis hominis 24 (18) 47 (35) 44(32.8)
2
Cryptosporidium sp. 0 (0) 0 (0) 1 (0.7)3
Cyclospora cayetanensis 0 (0) 0 (0) 3 (2.2)3
Dientamoeba fragilis 0 (0) 0 (0) 3 (2.2)2
E. histolytica/E. dispar 32 (24) 6 (4,5) 8 (6)2
Giardia intestinalis 18 (13.4) 21 (15,7) 22(16.4)
2
Isospora belli 0 (0) 0 (0) 1 (0.7)3
Helminths
Ascaris lumbricoides 5 (3.7) 3 (2.2) 5 (3.7)1
Hymenolepis nana 0 (0) 3 (2.2) 8 (6)1
Trichuris trichiura 3 (2.2) 7 (5.2) 7 (5.2)1*Formalin-ethyl acetate sedimentation technique 1, Iron Hematoxylin staining2 and modified Ziehl- Neelsen staining3
Comparación de examen microscópico de las heces en centros de salud y Departamento de Microbiología, UNAN-
León.
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Examen microscópico Entamoeba histolytica/E. dispar y PCR, en un grupo de pacientes con diarrea y grupo control
Grupo de con diarreaN= 134
Grupo controlN= 480
Especies (PCR)Ex.
Microscópico =8
Ex. Microscópico
=58
Entamoeba dispar 10 (7.5%) 34 (8%)
Entamoeba histolytica
2 (1.5%) 3 (0.6%)
Total 12 37
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2 Centros de saludExpediente de100 pacientes:Con síntomas intestinales, edad, examen microscópico de heces
Estudio retrospectivo
Sorediagnóstico y sobretratamiento
Estudio de Control de calidad
15 laboratorios de Centros de salud, del
Dpto. de León
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Estudio de Control de Calidad:Panel de 10 muestras con parásitos intestinales
No. Parasitos
01 Quistes de Endolimax nana
02 Huevos de Trichuris trichiura
03 Quistes de Giardia intestinalis
04 Huevos de Ascaris lumbricoides
05 Huevos deTaenia sp.
06 Quistes de Entamoeba coli
07 Huevos de Hymenolepsis nana
08 Quistes Entamoeba histolytica / E. dispar
09 Negativo
10 Quistes de Entamoeba hartmanni
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Resultados
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Control de calidad en 15 laboratorios en el Dpto. de León
Parasitos V. positivo False (+)
E. histolytica/E. dispar 15 15
Entamoeba hartmanni 1 0
Endolimax nana 7 2
Taenia sp. 6 1
Giardia intestinalis 11 1
Entamoeba coli 12 1
Trichuirs trichiura 13 1
Ascaris lumbricoides 14 1
Hymenolepsis nana 14 0
Fracaso en la identificación de parásitos
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Evaluación de condiciones de trabajo en 15 laboratorios del departamento de León
Parámetros evaluados N= 15 (%)
Trabajo permanente en coproparasitología
7(47)
Figuras y libros en el laboratorio
8 (53)
Grado académico de Lic. 1 (7)
Ocular micrométrico 0 (0)
Uso de Iodo, en examen general
13 (87)
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Grado de profesionalidad de los encargados de realizar examen parasitológico
5, 33%
7, 47%
2, 13%
1, 7%
auxilar técnico medio técnico superior licenciado
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Tratamientos con drogas anti-parasitarias en 100 pacientes con síntomas gastro intestinales en dos centros de salud
DrogaE. histolytica/E. dispar
Otros* parasito
No ex.microsc Tota
l
Metronidazol 23 12 21 56
Albendazol 0 15 17 32
Tinidazol 5 0 2 7
Metro+Alb. 4 0 0 4
Tinida+Alb. 0 0 1 1
Total 32 27 41 100
*G. intestinalis 9
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Tratamientos con drogas anti-parasitarias en 100 pacientes con síntomas gastro intestinales en dos centros de salud
DrogaE. histolytic/E. dispar
Otros* parasito
No Ex.microsco Total
Metronidazol 23 12 21 56
Albendazol 0 15 17 32
Tinidazol 5 0 2 7
Metro+Alb. 4 0 0 4
Tinida+Alb. 0 0 1 1
Total 32 27 41 100
Sobre tx.** 30 ? 21 51+
*G. intestinalis 9 ** Estimado
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Conclusiones
En los laboratorios de centros de salud, hay confusion de E. histolytica/E. dispar con otras amebas
Los helmintos son mejor identificados que los protozoos.
Todos los pacientes fueron tratados con algun antiparasitario
El uso de metronidazol fue en un 56% de los pacientes
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Consecuencias del sobrediagnostico
Mal manejo de pacientes con problemas intestinales
Desarrollo de resistencia En parásitos y bacterias
Alteración de la flora normal
Efectos colaterales del tratamiento
Impacto económico Metronidazol/Tinidazol costo 70.000 US dólar/año en
León
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Seminario personal de laboratorio clínico, Dpto. Leon.
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UNAN-León - 200 años