![Page 1: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/1.jpg)
Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec douleur thoracique.
Suspicion clinique de dissection aortique
• Stéphanie Bravetti IHN
Quels éléments sémiologiques significatifs devez vous rechercher sur les
coupes sans injection de produit de contraste thoraco-abdomino pelviennes,
indispensables devant tout tableau aigu, en particulier si, comme ici, le
tableau révélateur est un état de choc avec déglobulisation sans
saignement extériorisé
![Page 2: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/2.jpg)
2
![Page 3: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/3.jpg)
3
hyperdensités de la majeure partie du segment VI et du liquide péritonéal:
hémopéritoine(péri-splénique+++); lésion focale cernée d'un liseré
spontanément hyperdense du segment VI .
![Page 4: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/4.jpg)
4
après injection, au temps artériel différé, extravasa
au niveau du segment VI et hémopéritoine abondant
avec hématocrite scanographique, dans le cul de sac D
de Douglas
![Page 5: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/5.jpg)
5
![Page 6: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/6.jpg)
- Dysmorphie hépatique
- Hémopéritoine massif
- Lésion de la pointe hépatique
- Saignement actif au contact
Rupture spontaées de CHC
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7
artériographie et embolisation :
![Page 8: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/8.jpg)
8
![Page 9: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/9.jpg)
9
![Page 10: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/10.jpg)
Rupture spontanée du CHC
![Page 11: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/11.jpg)
11
Incidence de la rupture dans les CHC
• Variable 1 à 22% dans la littérature
• Plus faible dans les pays occidentaux (3,5% UK)
• Plus élevée (8%), au Japon (10%) (infection virale++)
• Plus élevée chez les hommes (85%), entre 40 et 70 ans
![Page 12: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/12.jpg)
12
Circonstances de survenue de la rupture tumorale
• souvent spontanée
• rarement provoquée par :
- un traumatisme mineur
- une chimio-embolisation
• généralement associée a un stade tumoral avancé, et un
envahissement tumoral du système porte
![Page 13: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/13.jpg)
Mécanismes physiopathologiques en cause dans la rupture tumorale (Liu C et al. Br J Surg 1998)
• Déchirure d’une artère nourricière causée par l’ascite
• Hyperpression intratumorale (CHC hypervascularisé, emprisonné dans son
enveloppe fibreuse)
– Hémorragie intra-tumorale
– Nécrose
– Occlusion des veines hépatiques par un bourgeon tumoral
• Traumatisme mineur ou mouvements respiratoires (tumeur au contact de
la coupole diaphragmatique droite)
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14
Fragilité vasculaire
• Diminution synthèse du facteur de Willebrand : activation
plaquettaire et libération de TGF β et PDGF
• TGF β : synthèse anormale d’élastine dégradée: réaction
inflammatoire perte d’élasticité des vaisseaux
• PDGF : stimule les cellules musculaires lisses (dégrade le
collagène de type IV) amincissement et rigidité pariétale
- Cas spécifique de la CEL : dommages vasculaires propres :
angéite aiguë nécrosante avec infiltration pariétale par des
cellules inflammatoires et développement de faux- anévrysmes
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Critères prédictifs de rupture
• CHC protrusif >> CHC intra-parenchymateux
• > plus la marge protruse est importante
• Taille tumorale > 5cm
• Thrombose vasculaire, extension tumorale extra-hépatique
• HTA, cirrhose sous-jacente
Embolisation préventive
Murroz et al, embolisation d’hémostase en oncologie, 2015
![Page 16: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/16.jpg)
16
Facteurs pronostiques
• Age (>60ans)
• Etat de choc
• Taux de bilirubine (> 50umol/L)
• Score de Child-Pugh (C)
• La sélectivité de l’embolisation artérielle
Leung C et al. J R Coll Eding 2002
![Page 17: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/17.jpg)
17
Causes de décès
• Défaillance hépatique (42%)
• Récurrence du CHC (17%)
• Choc hémorragique (12%)
• Nouvelle rupture (6%)
• Rupture de VO (6%)
Miyamoto M et al. American J Gastroenterol 1991
![Page 18: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/18.jpg)
18
Clinique
• Douleur abdominale brutale et intense
• Distension abdominale
• Etat de choc
• Rarement : rupture dans les voies biliaires :
hémobilie ictère cholestatique, hématémèse, méléna
Miyamoto M et al. American J Gastroenterol 1991
![Page 19: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/19.jpg)
TDM
Signe de l’énucléation :
- Lesion hypodense ne prenant pas le contraste
- Rehaussement exclusivement peripherique en anneau au
temps arteriel (probablement due a la compression du
parenchyme hepatique autour)
- Discontinuité focale de la surface hepatique au temps arteriel
(rupture capsulaire)
Choi B et al. British J Radiol 2001
![Page 20: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/20.jpg)
20
Signe de l’énucléation :
![Page 21: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/21.jpg)
Traitement : embolisation
• Rétablissement de l’hémostase dans 90% des cas
• Mortalité de 30 % à 1mois
• CI : aucune, relative : thrombose porte étendue (nécrose
hépatique)
Choi B et al. British J Radiol 2001
![Page 22: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/22.jpg)
22
Traitement : embolisation par voie artérielle
• Ponction fémorale
• Cathétérisme de l’artère nourricière
• Repérage des lésions hémorragiques
• Traitement par embolisation artérielle :
– Microparticules +/- coils
– Gélatine résorbable
Choi B et al. British J Radiol 2001
![Page 23: Amené par le SAMU 88, pour un état de choc avec …onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/CHC-rupture...• Etat de choc • Taux de bilirubine (> 50umol/L) • Score de Child-Pugh](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040112/5ec7064b3272a62ad0587401/html5/thumbnails/23.jpg)
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Les agents occlusion vasculaire
• Temporaires :
– Mousse de gélatine
• Définitifs :
– Microsphères calibrées : Embosphère®, Embogold®,
Beadblock®
– Fluides :
• Cyanacrylates (colles)
• Onyx
– Implants : coils et microcoils