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AmiodaronaAmiodarona yyTiroideopatíasTiroideopatías
Florencia Florencia LustigLustig WitisWitisMédica EndocrinólogaMédica EndocrinólogaMédica EndocrinólogaMédica Endocrinóloga
30 de abril 2014
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Biosíntesis y secreción de HT
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AMIODARONA
• Fármaco antiarrítmico clase III (Dr Rosenbaum)• Acción: bloquea canales de K, Na, Ca, Rα- Rβ
adrenérgico• Semejanza estructural a las HT (análogo)• 37% de su PM contiene yodo• Comp. 200mg aporta 75mg de yodo• Metabolismo hepático: libera 7mg yodo/200mg• DEA (desetilamiodaona):1° metabolito• Droga anfifílica (hidrofílica/lipofílica):
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AMIODARONA – cont.
• Absorción lenta y errática• Biodisponibilidad 40%• Deposito: tejido adiposo, hígado, pulmón,
tiroides, tejido conjuntivo, músculo cardiaco y esquelético
• T ½ : 60 días• Yoduria 50-100 veces superior (N: 150mcg/d)• Eliminación: digestiva 65%, sudor, saliva ,
lágrimas y semen
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Estructura química de la amiodarona, la DEA y las HT
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Drogas que inhiben síntesis y/o liberación de las HT
• Citokinas• Yodo y fármacos que contienen yodo• Litio: inhibe acoplamiento yodotirosinas y bloquea
la liberación de HT• Antitiroideos (PTU, MMI, CBZ)• Antitiroideos (PTU, MMI, CBZ)• Tetraciclinas• Sunitinib (inhibidores de la TK)• Antiretrovirales• Amoniglutetimida• Otros: sulfodrogas, Talidomida, Isoniazidas,
etionamida, Pirazolonas
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Acciones de amiodarona sobre la tiroides
Propias de la Amiodarona• Inhibe 5´deiodinasa tipo I• Inhibe 5´deiodinasa tipo II (1os 3 meses
de tto)de tto)• Disminuye transporte intracelular T4• Interactúa con R de HT: DEA antagonista
T3• Citotoxicidad tiroidea: induce apoptosis de
cel. Foliculares�Tiroiditis destructiva
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Acciones de amiodarona sobre la tiroides
Propias del yodo:• Disminuye trasporte de yoduro• Disminuye síntesis de las HT: Efecto
Wolff-ChaikoffWolff-Chaikoff• Rápido bloqueo de la liberación de las HT• Disminuye actividad de antitiroideos• Bloquea la captación de I131 (dilución)
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Efecto de la amiodarona sobre las HT
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Efectos adversos de la amiodarona
• Microdepósitos corneales• Piel: Fotosensibilidad• Alteración hepatograma• Disfunción tiroidea• GI: anorexia, nauseas, constipación• Ataxia, temblores• Disfunción pulmonar: tos, neumonitis intersticial• Trastornos cardiacos: bloqueo AV, bradicardia
sinusal, torsades des points• Epididimitis, ginecomastia, disfunción eréctil,
cirrosis, cataratas, neuritis óptica
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Disfunción tiroidea
• 15-20% ptes.• Produce hipotiroidismo y/o tirotoxicosis • Prevalencia varia según áreas deficientes o
suficientes en yodosuficientes en yodo• Importante establecer pautas PREVIO al inicio
con amiodarona:– Semiología tiroidea– PT: TSH, T3, T4, anticuerpos– Estudio por imágenes: ecografía, TAC, RMN
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Eutiroideos tratados con amiodarona – Laboratorio
Tto < 3 meses Tto > 3 meses
T4 ↑ ↑/ N ↑
T3 ↓ ↓/ N ↓
TSH ↑ N (alterna)
T3r ↑ ↑
La Yoduria aumenta entre 50 – 100 veces con dosis de 200-400mg/dia
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EUTIROIDEOS
• La mayoría revierten espontáneamente
• Mantener niveles de TSH elevados con dosis bajas de LT4
• Controles periódicos de la función tiroidea
• Definir tto según: grado de hipotiroidismo, edad del pte, cardiopatía subyacente
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Hipotiroidismo inducido por Amiodarona (HIA)Amiodarona (HIA)
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HIA
• Aparece 1os meses del tto (6-18 m)• Incidencia 5-25%• Mas frecuente en: mujeres, ancianos,
autoinmunidad previa, y áreas yodo suficientes autoinmunidad previa, y áreas yodo suficientes • 2° < reserva tiroidea: TAI, tto I131 o Cx tiroidea• Mecanismo:
– Acción antitiroidea del yodo por Efecto Wolff-Chaikoff (↓ HT por sobrecarga yodo)
– Acción antagonista DEA sobre R-T3
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HIA
• Manifestaciones clínicas = hipotiroidismo
• Severas/crónicas: arritmias ventriculares e IRA
• HIA no remite espontáneamente al suspender amiodarona
• Eutiroideos remiten al suspender tto (60% 2-4 meses) 40% persiste mas de 8m
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Manifestaciones clínicas
• Piel seca, pálida• Uñas frágiles, caída de cabello• Intolerancia al frío• Aumento de peso, constipación• Edemas manos y pies, macroglosia• Edemas manos y pies, macroglosia• Alteraciones de la memoria• Bradicardia, HTA• Voz ronca• Derrame pleural, pericárdico, ascitis• Alteraciones menstruales• Enlentecimiento de los reflejos
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Seguimiento
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Tratamiento • En caso de poder: suspender Amiodarona
• Controles periódicos del PT
• Intentar no reemplazar con LT4 pacientes • Intentar no reemplazar con LT4 pacientes añosos ni con hipotiroidismo leve
• Mantener comunicación con el cardiólogo del paciente
• Cautela según cardiopatía subyacente
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Tirotoxicosis inducido por amiodarona (TIA)amiodarona (TIA)
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TIA• Mas frecuente sexo masculino (M:F, 3:1) y áreas
yodo deficientes 5-10%
• 20% morbi-mortalidad con disfunción grave VI
• Asintomáticos: acción β-bloqueante de amiodarona, inhibición conversión T4 a T3 y DEA antagonista sobre R-T3
• TIA comienzo rápido e impredecible
• Puede aparecer 9 m luego de suspenderla
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TIA: Signos y Síntomas
• Asintomáticos la mayoría• Aparición o reaparición de arritmias,
exacerbación de cardiopatía isquémica, ICC• Perdida de peso inexplicable 50%• Perdida de peso inexplicable 50%• Hiperhidrosis 42%• Palpitaciones 37%• Hiperkinesia 29%• Debilidad muscular 27%• Intolerancia al calor 24%• Debilidad generalizada y diarrea 12%
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Tirotoxicosis
• Clasificación:�Tipo 1a (sobrecarga de yodo-BMN)
�Tipo 1b (sobrecarga de yodo-EG)
Efecto Jod Basedow
�Tipo 1b (sobrecarga de yodo-EG)
�Tipo 2 (daño citotóxico x DEA y Amiodarona -Tiroiditis química)
�Tipo 3 (mixta o indefinida)
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20%
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Seguimiento: pautas y recomendaciones
Pretratamiento : realizar palpación tiroidea y perfil tiroideo (TSH, T4, T3, ATPO. Realizar en caso de necesitar ecografía, o TAC sin cte/RMN en ancianos
Tto < 3 meses Tto > 3 meses
T4 ↑ ↑/ N ↑
Primeros 3 a 6 meses de tto : valores discordantes
A largo plazo : controlar estado tiroideo cada 6 meses con TSH, T4 o T4L y T3 o T3L
T3 ↓ ↓/ N ↓
TSH ↑ (<20mUI/L) N (alterna)
T3r ↑ ↑
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TIA 1 – TratamientoMEDICO• MMI a dosis 20 a 60 mg/d
(compite con el yodo por los residuos tirosilo de TG)
• La amiodarona reduce la efectividad de los
QUIRURGICO: tiroidectomía T• BMN o BD según evoluciónIndicaciones:• Imposibilidad de suspender
la amiodarona• Descompensación cardíacaefectividad de los
antitiroideos (altas concentraciones intratiroideas de yoduro)
• Asociar litio 900-1350 mg/d por 4-6 sem.
• Normaliza 6-18 meses: T3 -T4 - yoduria <250mcg/d
• I131 (CC>10%)
• Descompensación cardíaca• Falta de respuesta al tto con
antitiroideos• Intolerancia/Reacciones
adversas a MMI• Grado de severidad de la
condición cardíaca y tiroidea del paciente
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TIA 2 - Tratamiento
• Prednisona 0.5-0.7 mg/Kg peso/día durante 2-3 meses
• Suspendiendo amiodarona se reinstaura eutiroidismo en 3.5 meseseutiroidismo en 3.5 meses
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Tratamiento - opciones
DRONEDARONA– no yodado– Contiene grupo metano sulfonilo– <t1/2, acumulación tejidos (<lipofilicidad)– <t1/2, acumulación tejidos (<lipofilicidad)– Antagonista selectivo TRα1– ≠ amiodarona : no inhibe unión T3 a TRβ1
• Incidencia TIA eutiroideos 6% vs 1% con amiodarona y dronedarona respectivamente
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Conclusiones• Existe 15-20% disfunción tiroidea en tratados
con amiodarona
• HIA es mas frecuente y mejor controlado
• La TIA es un desafío diagnostico y terapéutico
• Es importante descartar patología tiroidea ANTES de iniciar la amiodarona
• Monitorear al paciente semestralmente luego de iniciado el tto
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Gracias por su atención!
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Bibliografía
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• HIPOTIROIDISMO.1ed 2009. Niepomniszcze H, Novelli J
• José Luis Paz-Ibarra . Anales de la Facultad de Medicina. Disfunción tiroidea inducida por amiodarona
• José Luis Paz-Ibarra . Anales de la Facultad de Medicina. Disfunción tiroidea inducida por amiodarona en la práctica clínica. v.72 n.1 Lima ene./mar. 2011.