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AMNIORREXE PREMATURAAMNIORREXE PREMATURAPREMATURIDADEPREMATURIDADE
Dr Cezar Angelo Alfredo Filho
Ginecologia e Obstetrícia – HURNP/UEL
Endoscopia Ginecológica CRSM
Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia - FACIMED
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CONCEITO:CONCEITO: rotura da membrana amniótica antes de instalado o trabalho de
O tempo decorrido entre a rotura da bolsa e o início expontâneo do trabalho de parto denominamos Período de latência.Período de latência.
AMNIORREXE PREMATURAAMNIORREXE PREMATURA
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IMPORTÂNCIA: IMPORTÂNCIA:
1) É responsável por cerca de 1/3 dos casos de partos pré-termo – aumento da mortalidade perinatal.
2) Aumenta também a mortalidade materna pelo risco de infecção.
3) Ocorre em cerca de 12% do número total de partos.
AMNIORREXE PREMATURAAMNIORREXE PREMATURA
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FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA:
A amniorrexe prematura tem com o substato anatomopatológico a corioamnionitecorioamnionite pela agressão direta de germes da vagina ou indireta de enzimas por eles produzidas (tratar sistematicamente as infecções vaginais). As membrana ovulares, comprometidas pelo processo inflamatório, tornam-se mais suscetíveis de se romperem quando submetidas às contrações de Braxton – Ricks.
Etiologia complexa e multifatorial
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INCIDÊNCIA: INCIDÊNCIA: Em todas as situações que predispõem à cervicodilatação precoce e sobredistensão uterina como:
• multiparidade• gemelaridade• polihidrâmnio• Macrossomia• Insuficiência istmocervical
DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO: Fundamentalmente clínico.
Quando necessário completar com propedêutica laboratorial e ultra-sonográfica.
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ANAMNESE: ANAMNESE: Informação sobre perda líquida em grande quantidade, súbita e indolor.
Fazer diagnóstico diferencial com urina, tampão mucoso, leucorréia.
Sendo o diagnóstico certo, caracterizar o líquido quanto a cheiro, corcheiro, cor e presença ou não de grumosgrumos ou mecôniomecônio.
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EXAME ESPECULAR: EXAME ESPECULAR: (instumental esterilizado e rigor na assepsia) sem lubrificante – visualização do colo, observando-se saída de líquido pelo O.E.
Pode-se pedir à paciente realizar prensa abdominal ou o auxiliar mobiliza a apresentação fetal (manobra do rechaço).
Pode-se colher conteúdo vaginal e cervical
TOQUE: Na maioria das vezes é dispensável. Afasta eventual prolapso de cordão.
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1) PH vaginal: nitrazina ou tornassol são eficazes em 90% dos casos. O LA torna o pH menos ácido, acima de 6.
2) Cristalização: material colhido do canal cervical em lâmina (cristalóides do LA)
3) Citologia pela coloração de Papanicolau ou Schorr-Hanis:permite detectar células de descamação do feto ou do âmnio.
continuação ...continuação ...
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4) Teste do fenol vermelho
5) Presença de células orangiófilas provenientes de descamação fetal: sulfato de azul de Nilo a 1%
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ULTRA-SONOGRAFIA: ULTRA-SONOGRAFIA: É método importante, mas não definitivo.
Mostra redução do volume do LA
Há falso-positivo nos casos de oliogoâmnio.
CONDUTACONDUTA: (internar)ExpectanteExpectante
AtivaAtiva
Conforme idade gestacional,vigência de infecção e vitalidadefetal.
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Nas gestações comreendidas entre 24 e 34 semanas.• Repouso•Controle de Pulso e Tº de 6/6h (100 bpm e 37,8 C)• Palpação uterina diária• Avaliar idade gestacional• Abastinência sexual• Evitar toque vaginal• Realizar leucograma) a cada 2 dias• Cardiotocografia fetal diária• US com perfil biofísico fetal cada 2-3 dias (FR!!!)
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• Não usar uterolíticos risco de infecção
Rotura prematura em idade gestacional inferior a 24 semanas: interromper a gravidez.
Rotura prematura acima de 34 semanas: interromper a gravidez
Rotura prematura com quadro clínico de infecção: iniciar antibióticoterapia e interromper a gravidez.
Nos casos de interrupção, na ausência de infecção, está indicada corticoterapia antenatal.
Antibioticoterapia para aumentar o período de latência: Boas evidências
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CORIOAMNIONITECORIOAMNIONITE
• T>37,8 Ou• Dois ou mais dos seguintes critérios
– Taquicardia materna (>100 bpm)– Taquicardia fetal (>160 bpm)
• Correção da febre e medida por CTG– Útero irritável (contrações irregulares)– Secreção purulenta pelo OCE– Leucocitose (>15.000 ou 20%)
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AMNIORREX PREMATURAAMNIORREX PREMATURACom
InfecçãoSem
Infecção
Particularizaçãocasos
< 24 sem. (24 – 34 sem.) > 34 sem.
Avaliação
US• Aval. Id. Gestacional• Apresentação Fetal• Biometria Fetal
AvaliaçãoVitalidade Fetal
(Desejo Materno) Comprometida Não Comprometida
ANTECIPAÇÃO DO PARTO
Sem condições
Cesárea (Falha) Indução
Com condições
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VIA DE PARTOVIA DE PARTO
• Abaixo de 24 semanas: preferir via vaginal
• Corioamnionite: via vaginal após ATB
•Via Obstétrica no restante
• Enviar placenta para exame anátomo-patológico (infecção congênita e/ou corioamnionite).
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COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES
MATERNO:MATERNO: 3 a 5 vezes maior risco de infecção puerperal , infecções em incisões e corioamninite
FETAL:FETAL: prematuridade , infecção neonatal e hipoplasia pulmonar.
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OBRIGADO PELA PREFERÊNCIA!!!
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PREMATURIDADEPREMATURIDADECONCEITO:CONCEITO: Nascidos entre 22 e 37 semanas (ou 154 a 259
dias)
Presença de contrações 1 a cada 5 a 8 minutos, dilatação > que 2 cm e/ou esvaecimento > 50%
IMPORTÂNCIA: IMPORTÂNCIA:
1) Responsável por 75% da morbidade e mortalidade perinatal
2) A prematuridade ocorre em 5 a 8 % das gestações nos países desenvolvidos.
Na América Latina atinge alarmantes 40%
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CAUSAS CAUSAS (GUARIENTO e DELASCIO, 1987)(GUARIENTO e DELASCIO, 1987)
CAUSAS OBSTÉTRICAS:CAUSAS OBSTÉTRICAS: primiparidade jovem e idosa; pequeno intervalo interpartal; grande multípara; prematuridade prévia; morte fetal anterior; gravidez múltipla; DHEG; doença hemolítica perinatal; polihidrâmnio; inserção baixa da placenta;
DPP; rotura prematura das membranas; corioamnionite;
anomalias congênitas; insuficiência ístmica.
CAUSAS GINECOLÓGICAS:CAUSAS GINECOLÓGICAS: malformações interinas;
sinéquias uterinas; leiomiomas do útero; gestação com DIU
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CAUSAS EXTRA-GINECOLÓGICAS: CAUSAS EXTRA-GINECOLÓGICAS: baixo nível socioeconômico; desnutrição e anemias; raça negra; gestante jovem; pequena estatura materna; tabagismo; alcoolismo; estados hipertensivos; diabete melito; colagenoses; coardiopatia materna; infecções maternas; bacteriúria assintomática e ITU.
20 a 40% dos casos têm causa desconhecida (fatores emocionais ?)
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CONDUTACONDUTA
IMPORTANTEPredição
Prevençãodo TP pré-termo
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ELEMENTOS PREDITIVOS:ELEMENTOS PREDITIVOS:
MARCADORES
Clínicos
Ultra-sonográficos
bioquímicos
Fatore de risco citados e os
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MARCADORES CLÍNICOS: MARCADORES CLÍNICOS: dilatação e esvaecimento do colo, contratilidade uterina, sangramento genital, corrimentos vaginais, etc.
MARCADORES ULTRA-SONOGRÁFICOSMARCADORES ULTRA-SONOGRÁFICOS: comprimento do colo < 3,9cm (chance de 80% de parto pré-termo)
Dilatação do OI > 1,0cm no 2º trimestre (chance de 25% de parto pré-termo)
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MARCADORES BIOQUÍMICOS: MARCADORES BIOQUÍMICOS: prot. C
reativa, citocinas inflamatórias, fibronectina fetalfibronectina fetal.
Esta última constitui o marcador laboratorial mais
em evidência; é proteína detectada na secreção
vaginal, indicativa de risco.
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ELEMENTOS ELEMENTOS PREVENTIVOS:PREVENTIVOS:
• Repouso relativo ( atividade física e sexual)
• Prevenção de infecções urinárias e genitais
• Adequado aporte nutricional e hidratação
• Consultas pré-natal + frequentes
• Uterolíticos (inibem o TP)
• Uso de corticosteróides para acelerar a maturidade pulmonar fetal (entre 24 e 34 semanas)
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CONDUTA NO TP PRÉ-TERMOCONDUTA NO TP PRÉ-TERMOPRINCÍPIOS GERAISPRINCÍPIOS GERAIS: evitar ao máximo a anoxia e o trauma fetal.
• evitar uso de ocitócitos
• amniotomia praticada no período expulsivo
• evitar sedativos e tranquilizantes
• episiotomia ampla
• anestesia peridural ou loco-regional
• período do expulsivo curto, no máximo 20 minuto
• clampear o cordão umbelical após 45 – 60 segundos
• neonatologista na sala de parto
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VIA DE PARTOVIA DE PARTO
• Apresentação pélvica acima de 28 semanas: cesareana
• Gestação abaixo de 28 semanas: via vaginal
• Apresentação cefálica, fletida, com membranas íntegras: via vaginal
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BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA• Bussamara Neme• Jorde de Resende• Manual do Ministério de Saúde, 2000 Gestação de Alto Ricos• Terapêutica em G.O – José Mendes Aldrighi• Atualização Terapêutica 2004
• F. Cintra do Prado• Jairo Ramos• J. Ribeiro do Valle