-
8/12/2019 Anak- OMA St. Spurasi, Serumen Plaque ADS, Rhinofaringitis Akut
1/5
STATUS PASIEN
1. Identitas PasienNama : An. N
Jeniskelamin : Perempuan
Usia : 5 tahun
Alamat : Duren Sawit
2. Anamnesisa. Keluhan Umum :
Telinga kanan sakit sejak 1 hari yang lalu
b. Keluhan Tambahan:Batuk-pilek, demam, nyeri menelan
c. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dibawa oleh ibunya dengan keluhan nyeri telinga sebelah
kanan sejak 1 hari yang lalu. Nyeri telinga dirasakan hilang timbul, tidak pastikapan munculnya. Sebelumnya, sejak 5 hari yang lalu pasien mengalami batuk
berdahak, pilek serta nyeri menelan. Pilek dirasakan berwarna putih kental.
keluhan juga disertai dengan demam yang semakin hari makin tinggi. Keluhan
gangguan pendengaran (-), keluar cairan (-).
.
d. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat keluar cairan dari telinga kanan (-). Riwayat hipertensi, DM, Asma
tidak ada
e. Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan serupa.
f. Riwayat Alergi:Alergi Makanan (seafood) (+)
-
8/12/2019 Anak- OMA St. Spurasi, Serumen Plaque ADS, Rhinofaringitis Akut
2/5
Alergi Obat-obatan (-)
g. Riwayat Pengobatan:Pasien sudah dibawa ke dokter umum, di beri obat, tidak ada perbaikan.
3. Pemeriksaan Fisika. Keadaanumum : Tampak sakit ringan
b. Kesadaran : Komposmentis, kurang kooperatifc. Status Gizi : Baikd. Tanda Vital
i. Tekanan darah : tidak diukurii. Nadi : 112x/menit
iii. Respirasi : 22x/menitiv. Suhu : 37,5 C
e. Status Generalisi. Kepala : normocehpal
ii. Leher : Pembesaran KGB (-)iii. Thoraks :iv. Cor : BJ I & II regulerv. Pulmo : vesikuler +/+, Wheezing -/-
vi. Abdomen : supel, lembut, BU (+), nyeri tekan (-)vii. Ekstremitas : akral hangat, udem -/-
f. Status Lokalisi. Telinga
Bagian Kelainan
Auris
Dextra Sinstra
Preaurikula
Kelainan kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeritekan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8/12/2019 Anak- OMA St. Spurasi, Serumen Plaque ADS, Rhinofaringitis Akut
3/5
Aurikula
Kelainan kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tarik (helix sign)Tragus sign
-
-
-
-
--
-
-
-
-
-
-
Retroaurikula
Edema
Hiperemis
Nyeri tekan
Radang
Tumor
Sikatriks
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Canalis
Acustikus
Externa
Kelainan kongenital
KulitSekret
Serumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
Cholesteatoma
-
Tenang-
+ (hitam, keras)
-
-
-
-
-
Tenang-
+ (hitam keras)
-
-
-
-
Membrana
Timpani
Warna
Intak
Reflek cahaya
Tidak dapat
dinilai
Tidak dapat
dinilai
ii.
Hidung
PemeriksaanDextra Sinistra
Keadaan
LuarWarna, bentuk dan ukuran
Dalam batas
normal
Dalam batas
normal
Rhinoskopi
anterior
Mukosa
Sekret
Concha inferior
Tenang
+, jernih
Hipertrofi, livid
Tenang
+
Eutrofi
-
8/12/2019 Anak- OMA St. Spurasi, Serumen Plaque ADS, Rhinofaringitis Akut
4/5
Septum
Polip/tumor
Pasaseudara
Deviasi tidak ada
-
-
-
+
iii. TenggorokanBagian Kelainan Keterangan
Mulut
Mukosa mulut
Lidah
Palatum molleGigi geligi
Uvula
Halitosis
Tenang
bersih, basah,
TenangCaries (-)Simetris
-
Tonsil
MukosaBesar
Kripta
Detritus
Tenang
T1/T1
Melebar -/-
-/-
Faring
MukosaGranula
Post nasal drip
Hiperemis
--
4. Resume Anamnesis
Laki-laki, 67 tahun datang dengan keluhan pendengaran telinga sebelah
kanan berkurang sejak 1 tahun. Keluhan disertai keluarnya cairan berwarna
kuning kental tidak berbau dari telinga kanan. Riwayat kemasukan air (+),
batuk-pilek (+). Keluhan lain seperti sering bersin-bersin disertai hidung
mampet dan sekret (+). Riwayat OMA sebelumnya (+), riwayat alergi (+).
Pemeriksaanfisik Allergic shiner (+), Allergic crease (+)
-
8/12/2019 Anak- OMA St. Spurasi, Serumen Plaque ADS, Rhinofaringitis Akut
5/5
Hidung : Mukosa : tenang +/+, sekret +/-, massa -/- Concha : hipertrofi +/-, livid +/- Septum deviasi : -/-
Faring : hipermis
5. Diagnosis1. Otitis Media Supuratif Kronik2. Rhinitis Allergika3. Faringitis
6. Rencana Pemeriksaana. Analisa sekret hidung (eosinofil)
b. Ro. Tulang mastoid
7. Rencana Penatalaksanaana. Non-medikamentosa
i. Menjaga higiene diri dan lingkungan sekitarii. Hindari kontak dengan alergen
iii. Menjaga telinga kanan untuk tetap keringiv. Bila sedang batuk-pilek segera ke dokter
b. Medikamentosai. Antibiotik
ii. Obat cuci telinga (H2O23%)iii. Simtomatik:
1. Anti histamin2. Dekongestan