Download - anal bölgenin benign hastalıkları
ANAL BÖLGENİN BENİGN HASTALIKLARI
Dr. Akın ÖnderDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
23.04.2013 Antalya
“Hemoroid” “kanama” anlamınagelir.
Popülasyonda %25-40 E/K:1
HEMOROİD
Wolff BG. Pemberton JH, Wexner SD, Fleshman JW. Hemoroidal Disease. The ASCRS Textbook of Colon and Rektal Surgery. 2007;156–77.
Anal kanalın submukoza tabakasında üç yerdeuzunluğuna yerleşmiş arterioller, venüller ve arterio-venöz anastomozlar, düz kas yapıları vefibrovasküler yapılardan oluşan “vasküleryastıkçıklar”dır.
Hemoroidler bir hastalık olmayıp, anal kanalınanatomik elemanlarıdır.
Hemoroidal yastıkların, kontinensin sağlanmasındarol oynadıklarına inanılmaktadır
Hemoroid bir varis/ven hastalığı değildir. Bir bağ dokusu hastalığıdır.
Beck D, Roberts P, Rombeau J, Stamos M, Wexner S. Benign Anorektal: Hemoroids. Springer 2009;pp.225-59.
Eksternal (dış) hemoroid: Dentat hattındistal kısmından, squamoz epitelle örtülübölgesinden gelişir. Dentat hattın altında veanal kanalın çıkışına yakındırlar.
İnternal (iç) hemoroidler: Dentat hattınüzerinden kolumnar epitelle örtülü mukozalbölgesinden gelişir.
Beck D, Roberts P, Rombeau J, Stamos M, Wexner S. Benign Anorektal: Hemoroids. Springer 2009;pp.225-59.
External hemoroid Internal hemoroidMixed hemoroid
Sağ posteriorSaat 1
Sol lateralSaat 9
Sağ anteriorSaat 5
ETİYOPATOGENEZİ
Hemoroidal hastalık multi faktöriyel birhastalıktır.
İnternal hemoroidi destekleyen fibroelastikdoku dejenere olur ve dokunun anormalderecede gevşemesine yol açar.
Destek dokunun gevşemesi nedeniyle vaskülerkomponentler distansiyona uğrar vehemoroidlerin boyutunun artmasına yol açar.
Goligher JC, Duthie EL, Nixon HN. Surgical anatomy and physiology of the colon, rectum and anus. Surgeryof the Anus Rectum and Colon, Bailliere Tindall, London. 1981;pp.7–47.Wolff BG. Pemberton JH, Wexner SD, Fleshman JW. Hemoroidal Disease. The ASCRS Textbook of Colonand Rektal Surgery. 2007;156–77.
Bilinen faktörler Şüphelenilen faktörler- Diyare - Lokal tedaviler (Lavman, Suppozituar)- Konstipasyon - Bazı sporlar (Ata binme, Bisiklete binme)- Premenstrüel sendrom - Menstrüasyon- Doğum - Anal kanalın aşırı hijyeni- Sedanter yaşam biçimi - Bazı meslekler (Şoförlük, pilotluk)
- Hiperürisemi- Hiperkolestorelemi- Hipertrigliseridemi
Goligher JC, Duthie EL, Nixon HN. Surgical anatomy and physiology of the colon, rectum and anus. Surgeryof the Anus Rectum and Colon, Bailliere Tindall, London. 1981;pp.7–47
KLİNİK
Kanama genellikle ağrısız, parlak kırmızı renkli,defekasyon esnasında ve takiben oluşur.
Aşırı ıkınma ile kanama artar Kan tuvalet kağıdında veya klozet üzerinde
görülebilir Hastaların %20’sinde dominant semptom
ağrıdır.( Tromboze, ülsere veya gangrene)
Beck D, Roberts P, Rombeau J, Stamos M, Wexner S. Benign Anorektal: Hemoroids. Springer 2009;pp.225-59
TANI
Digital muayene Rekto-sigmoidoskopik inceleme
Ayırıcı tanı
Anal bölgenin diğer tüm hastalıkları
Beck D, Roberts P, Rombeau J, Stamos M, Wexner S. Benign Anorektal: Hemoroids. Springer 2009;pp.225-59
Lifli gıdalardan zengin bir beslenme Bol miktarda sıvı alınması Defekasyon alışkanlıkları Oturma banyosu
MEDİKAL TEDAVİ
Place R, Hyman N, Simmang C, et al. The standart task force the ASCRS. Dis ColonRectum 2003;46:573–6.
İLAÇ TEDAVİSİ
Venoprotektif ilaçlar (Flavonoid, Kalsiyum dobesilat)
Topikal anti-inflamatuvar ve steroid krem ve supp
Place R, Hyman N, Simmang C, et al. The standart task force the ASCRS. Dis Colon Rectum2003;46:573–6.
MUKOZAL FİKSASYON TEDAVİLERİ
Skleroterapi Lastik band ligasyonu Kriyotedavi İnfrared fotokoagülasyon Laser tedavisi
Beck D, Roberts P, Rombeau J, Stamos M, Wexner S. Benign Anorektal: Hemoroids. Springer 2009;pp.225-59.Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL, Steele RJ, Loudon MA. Rubber band ligation vs. excisionalhaemorrhoidectomy for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD005034.
MUKOZAL FİKSASYON TEDAVİSİ
Avantajlar Kolay Güvenilir Etkili ??? Anestezi gerektirmez
Dezavantajları Seans sayısı Ek tedavi Nüks oranları
CERRAHİ TEDAVİ
Semptomların diğer yöntemlerle giderilemediği Geniş prolabe pakelerin varlığı Tekrarlayan trombozlar Eksternal komponentin bulunması Ülserasyon, gangren bulunması Birlikte fissür, fistül, gibi cerrahi tedavi
gerektiren patolojilerin bulunması
Place R, Hyman N, Simmang C, et al. The standart task force the ASCRS. Dis Colon Rectum 2003;46:573–6.
CERRAHİ TEKNİKLER
Kapalı Teknik (Ferguson) Açık Teknik (Milligan-Morgan) Submukozal Teknik Stapler hemoroidopeksi
Gençosmanoğlu R, Sad O, Koç D, Inceoğlu R. Hemorrhoidectomy: open or closed technique? A prospective,randomized clinical trial. Dis Colon Rectum 2002;45:70–5.
HEMOROİDEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI
Erken- Ağrı- Enfeksiyon- Kanama- Geçici inkontinans- İdrar retansiyonu- Perianal ödem
Geç- Anal stenoz- Rekürrens- Anal fissür- Minör inkontinans- Fekal tıkaç- Gecikmiş kanama
Place R, Hyman N, Simmang C, et al. The standart task force the ASCRS. Dis Colon Rectum 2003;46:573–6.
ANAL FİSSÜR
Distal anal kanal yassı epitelininlongitudinal olarak çatlamasıdır.
Anal kanalın posterior orta hatta E=K 20-40 yaş Bayanlarda %10, erkeklerde %1
dolayında anterior orta hatta
Fazio VW, Church JM, Delaney CP, editors. Current therapy in colon and rectal surgery. Philadephia, Penn:Elsevier Mosby, the Curtis Center; 2005.
Genellikle tek Multipl ve/veya lateral duvarda oluşan
fissürler Chron, Ülseratif kolit, AİDS, tüberküloz, sfiliz ve malignite gibi diğer sistemik hastalıklar bağlı oluşur.
Fleshner PR, Schoetz DJ Jr, Roberts PL, et al. Anal fissure in Crohn’s disease: a plea for aggressive
management. Dis Colon Rectum 1995;38:1137–43.
PATOGENEZ
Sert feçes travması İskemi İnternal anal sfinkter spazmı
Schouten WR, Briel JW, Aurwerda JJ, De Graaf EJ. Ischaemic nature of anal fissure. Br J Surg 1996;83:63–5.Utzig MJ, Kroesen AJ, Buhr HJ. Concepts in pathogenesis and treatment of chronic anal fissure: a review ofthe literature. J Gastroenterol 2003;98:968–74.
KLİNİK
Ağrı (Yanıcı tarzda) Rektal kanama
Schouten WR, Briel JW, Aurwerda JJ, De Graaf EJ. Ischaemic nature of anal fissure. Br J Surg 1996;83:63–5.Utzig MJ, Kroesen AJ, Buhr HJ. Concepts in pathogenesis and treatment of chronic anal fissure: a review of
the literature. J Gastroenterol 2003;98:968–74.
Ağrı
Konstipasyon
MEDİKAL TEDAVİ
Akut anal fissürlerin % 80-90'ı kendiliğindenveya konservatif tedavi ile iyileşir
Kronik fissürlerinde %40'ının sadecekonservatif tedaviyle iyileşir
Medikal tedavinin amacı katı gaita, ağrı vespazm kısır döngüsünün bozulmasıdır.
Jensen SL. Treatment of first episodes of acute anal fissure: prospective randomised study of lignocaineointment versus hydrocortisone ointment or warm sitz baths plus bran. BMJ 1986;292:1167–9
Diyet Oturma banyosu Topikal ajanların kullanımı
- Lokal anestezik pomad ve kremler - Steroidli pomadlar - Topikal kalsiyum kanal blokörleri- Topikal nitrogliserin pomadlar
Orsay C, Rakinic J, Perry WB, et al. Practice parameters for the management of anal fissures (revised). DisColon Rectum 2004;47:2003–7.
KİMYASAL SFİNKTEROTOMİ
Botilismus Toksini Gonyautoksini
Lund JN, Nyström PO, Coremans G, et al. An evidence-based treatment algorithm for anal fissure. TechColoproctol 2006;10:177–80.
CERRAHİ
Anal dilatasyon Pnömotik balon dilatasyonu İnternal anal sfinkterotomi
- Kapalı- Açık
Lund JN, Scholefield JH. Aetiology and treatment of anal fissure. Br J Surg 1996;83:1335–44.
PERİANAL ABSE
Erkeklerde sık 30-40 yaş %10-15 hastada tekrarlar %15-40 fistül Kriptoglandüler teori
Seow-Choen F. Relation of abscess to fistula. Anal Fistula, Ed. Robin K.S. Phillips, Peter J.Lunniss, ChapmanHall Medical, London. 1996;pp:13–24.
Parks AG. The pathogenesis and treatment of fistula-in-ano. Br Med J 1961;1:463–9.
Sınıflandırma
Perianal (%40-45) İskiorektal (%20-25) İntersfinkterik(%15-20) Supralevator(%5-10)
Parks AG, Gordon PH, Hardcatle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976;63:1–12.
KLİNİK
Ağrı Kızarıklık Lokal ısı artışı Ateş Halsizlik Akıntı
Doberneck RC. Perianal suppuration: results of treatment. Am Surg 1987;53:569–72.
TANI
Rektal tuşe Vajinal tuşe ERUS MRI
TEDAVİ
Anorektal apselerin primer tedavisi insizyonve drenajdır
Perianal ve iskiorektal apseler lokalanesteziyle kolaylıkla drene edilirler
İntersfinkterik ve supralevator apselerdegenel anestezi uygundur
Özel durumlar dışında drenaj sonrasıantibiyotik verilmemelidir. Cilt insizyonuminimal tutulmalıdır
Doberneck RC. Perianal suppuration: results of treatment. Am Surg 1987;53:569–72.
PERİANAL FİSTÜL
Erkeklerde 30-50 yaş Tipleri
- İntersfinterik(%45)- Transsfinkterik(%30)- Suprasfinkterik(%20)- Extrasfinkterik(%5)
Parks AG, Gordon PH, Hardcatle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976;63:1–12.
KLİNİK
Perianal akıntı Defekasyon ve sonrasında ağrı Dış delik etrafında nedbe
Becker A, Koltun L, Sayfan J. Simple clinical examination predicts complexity of perianal fistula. ColorectalDis 2006;8:601–4.
Goodsall- Salmon kuralı.
TANI
Fizik muayene Anoskopi Fistülografi EAUS CT MRI
Spontan iyileşme nadir Malignite riski nadirdir Tekrarlayan abse riski
Cerrahi yapılmalı
Nicholls RJ. Clinical assesment. Anal Fistula. Ed: Robin K.Phillips, Peter J Lunniss, Chapman Hall Medical,London. 1996;pp:47–51
TEDAVİNİN HEDEFLERİ
İç ağzın bulunması Fistül traktı ile sfinkterlerin ilişkisi Kesilecek sfinkter miktarının doğruluğu Kontinensin devamı için uygun yöntem
Nicholls RJ. Clinical assesment. Anal Fistula. Ed: Robin K.Phillips, Peter J Lunniss, Chapman Hall Medical,London. 1996;pp:47–51
TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Fistülotomi Fistülektomi Seton uygulaması
Williams JG, Farrands PA, WilliamsAB. The treatment of anal fistula: ACPGBI position statement. ColorectalDis 2007;4(Suppl 9):18–50.
PİLONİDAL SİNÜS
Sakrokoksigeal bölgede kılların deri altıdokuya girerek burada inflamasyon, fissür,fistül oluşumuyla karakterize bir hastalıktablosudur.
Günümüzde edinsel olduğu kabuledilmektedir.
Bendewald FP, Cima RR. Pilonidal disease. Clin Colon Rectal Surg 2007;20:86–95.Søndenaa K, Pollard ML. Histology of chronic pilonidal sinus. APMI 1995;103:267–72.
RİSK FAKTÖRLERİ
Erkek Esmer Kıllı vücut Vücut temizliğini iyi yapmayanlar Sürekli oturur halde çalışanlar(öğrenci, şoför) Aile anamnezi pozitif olanlar
Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process.ANZ J Surg 1992;62:385–9.
Cerrahi dışı tedavide fenol enjeksiyonkullanılmaktadır.
Abse ile başvuran hastalarda ise lokalanestezi ile drenaj uygulanır
Cerrahide ise açık, marsupiyalizasyon, primerkapama ve flep kaydırma yöntemleriuygulanır.
A.Onder, S. Girgin, M.Kapan, M. Toker, Z.Arikanoglu, Y. Palanci, B. Bac.Pilonidal Sinus Disease: Risk Factors for Postoperative Complications and Recurrence. Int Surg 2012;97:224–229
REKTAL PROLAPSUS
Rektum duvarının bir kısmı ya da tümçevresiyle, defekasyon sırasındaanüsden dışarı doğru çıkması(protrüzyonu) anlamındadır.
3 yaş altı ve 50 yaş üstü %80 kadın
M. Kapan, A. Önder, S. Polat, İ. Aliosmanoğlu, F. Taşkesen, Z. Arıkanoğlu, M. Gül, İ. Taçyıldız.Rektal Prolapsus Cerrahi Tedavisinde Abdominal ve Perianal Yaklaşımlar. Dicle Tıp Dergisi 2012: 39 (1): 83-88.
Rektumun asıcı ve destek dokularında vepelvik taban kaslarının zafiyeti nedeniyleprolapsus meydana gelmektedir.
Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al. Pelvic floor disorders network. Prevalence of symptomatic pelvicfloor disorders in US women. JAMA 2008;300:1311–6.
ETİYOPATOGENEZ
PREDİSPOZAN FAKTÖRLER
Kronik konstipasyon, diyare Uzun mezo nedeniyle sigmoid kolonun aşırı
derecede hareketli olması İBH ve kolon tümörleri Karında asit bulunması Kronik bronşit Nörolojik hastalıklar
KLİNİK
Rektumun dışarı çıkması ve değişikderecelerde fekal inkontinens
Protrude olan rektal segmentinmukozasında erozyon, ülserasyon,kanama ve gangren gelişebilir.
Kairaluoma MV, Kellokumpu IH. Epidemiologic aspects of complete rectal prolapse. Scand J Surg2005;94:207–10.
MEDİKAL TEDAVİ
Yalnız mukozal prolapsus saptananolgularda,posalı diyet önerilir ve pelvik tabanegzersizleri ile pelvik tabanı güçlendirmesisağlanmaya çalışılır.
Kairaluoma MV, Kellokumpu IH. Epidemiologic aspects of complete rectal prolapse. Scand J Surg2005;94:207–10.
CERRAHİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Abdominal girişimler- Rektopeksi-Meş rektopeksi (Ripstein ve Notaras
ameliyatları)- Anterior rezeksiyon + rektopeksi (Frykman
- Goldberg meliyatı) Perineal girişimler
- Thiersch ameliyatı- Delorme ameliyatı- Altemeier ameliyatı