Analgésie après amputation
"Chose digne d'admiration
et quasi in crédible":
la "douleur es parties mortes
et amputées
Ambroise Paré 1552
Définition
Syndrome douloureux chronique lié à une section d’un membre ou d’une
autre partie du corps. Douleur neuropathique par déafférentation
• Hallucinose : sensation de membre fantôme
• Algohallucinose : douleur de membre fantôme
• Douleur du moignon
Terminologie
Incidence- causes
• Membre fantôme douloureux
– 72 % 8 jours, 65 % 6 mois
• Adulte : ischémie
• Adolescent-adulte jeune – Traumatisme-cancer
– Amputation ou lésion plexus brachial
– Anomalie congénitale
Membre fantôme congénital
Wilkins KL. Pain 1998; 78: 7-12
Autres fantômes
• Mastectomie
–12 % hallucinose, 17 % algohallucinose
• Amputation rectale
–68 % hallucinose, 18 % algohallucinose
• Enucléation
–62 % hallucinose, 28 % algohallucinose
'Phantom' Tooth Pain
• Extraire une dent peut donner douleurs au site de l'extraction pendant des mois
• Fréquence = moins d'un pour cent.
• Douleur de dent de fantôme peut durer pendant des mois et peut aussi s'étendre au-delà du site d'extraction à d'autres secteurs de la bouche.
• Causes inconnues
• La douleur de dent de fantôme serait due à des « engainements » nerveux qui peuvent survenir après extractions.
• Diagnostic non évident et risques d’ extractions inutiles.
Pénis fantôme
• Weir Mitchell (Mitchell SW Injuries of nerves and their consequences Philadelphia:J.B.Lippincott Co.,1872): rapporta le cas d’un pénis fantôme sujet à des érections !
• Price Heusner (Heusner AP.Phantom genitalia. Trans Am Neurol Assoc 1950; 75:128-131) rapporte 2 cas
– homme 70 ans : érections intermittentes 2 ans après l’amputation de son pénis. Mais cela sans flatterie onanique !
– Son deuxième cas était celui d’un pénis fantôme douloureux mais sans érection
Tableau clinique du membre fantôme
• Sensation
–Position variée du membre; position neutre
–Piqûre, pression
–Partie distale plus précise
• Douleur
–Brûlure, décharge électrique
–Douleur antérieure : 10-79 % des cas ?
Mémoire de la douleur
Katz J, Melzack R. Pain 1990; 43: 319-36
Douleur fantôme; référence à une sensation présente avant et lors de l’amputationprésente à distance de l’amputation
Nbre de cas
0
2
4
6
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10
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Evolution
• Evolution de la sensation– Disparition de la partie proximale, téléscopage (30 % cas)
• Impact de la douleur– 51 % des patients décrivent une gêne (> 6 jours /mois)
• Evolution de la douleur– Très difficile à décrire (rétrospectif, prospectif)
– Stabilité dans études prospectives
Flor H. Lancet Neurology 2002; 1: 182
Douleur préopératoire prédictive ?
Nikolajsen L. Pain 1997;72:393-405
Amputation (n = 56)Douleur préopératoireDouleur fantôme 3 mois
Si EVA préop > 20 mmEVA fantôme > 20 mmP < 0,03
Pas de lien à 6 mois
Résultat similaire à 6 moisJensen et al 1985
Hyperalgésie prédictive ?
Nikolajsen L. E J Pain 2000;4:327-34
Amputation, seuil nociceptif preop (pression), douleur moignon, fantômeRelation inverse à 1 sem, pas significatif à 6 mois
Mécanismes
• Périphériques
–Névrome
–Facteurs mécaniques
–Inflammation
• Centraux
–Sensibilisation centrale
• Neuromatrice
Flor H. Lancet Neurology 2002; 1: 182
Névrome
• Hypersensibilité
–Mécanique
–Thermique
–Chimique
• Accumulation
–Canaux sodiques, calcium
–Récepteurs adrénergiques
–Neuropeptides
Sensibilisation centrale
• Fibres C• Décharge afférente• Récepteur NMDA• Wind up• Seuil, activité spontanée• Champs récepteurs• Plasticité
– Récepteurs morphiniques– Nouvelles fibres– Dégénérescence transsynaptique
Sprouting des Fibres A delta
Woolf CJ. Nature 1992;355:75
Superficialdorsal horn
A delta fibers
(orange)
NormalLésion nerveuse
La plasticité corticale
IRM fonctionnelle
Zones corticales
Plasticité- déplacement
des zones corticales
Intact
Amputé
Bouche
Main
Projection main
Bouche
La plasticité corticale et douleur
Fantôme douloureux Pas de fantôme douloureux
Témoin
Douleurs fantômes et réorganisation corticale
• Flor et al. Nature 1995;537:482-4.
– Plasticité corticale et douleur fantôme ; pas avec la sensation
• Birbaumer et al. J Neurosci 1997;17:5503-8.
- 6 patients ayant des douleurs fantômes chroniques
- Sous bloc du plexus brachial:
suppression des douleurs fantômes et de la réorganisation corticale chez 3 patients; absence d’effets sur les 3
autres
Traitement : données expérimentales
• Modèle : autotomie
• Traitement curatif
–Antiépileptiques
–Antidépresseur
• Traitement préventif
–Anesthésiques locaux
–Antagoniste NMDA
Modèle d’autotomie
Wall et al Pain 1979;7: 103-13
Section nerf périphérique
sciatique / saphène
Morsure patte
Score 0-11
Début 1-2 semaine
Maximum 9 semaine
82 % lésion / 30 % amputation
Autotomie et antagoniste NMDA
Modèle d’autotomie
Antagoniste NMDA
Délais allongé
Incidence réduite
Seltzer et al Pain 1991;45: 69-75
Délais Incidence
Autotomie et décharge afférente
Modèle d’autotomie
Stimulation électrique
Seltzer et al Pain 1991;46: 327-36
Délais Incidence
Bloc périphérique
N sciatique, saphène
Infiltration
• Anesthésiques locaux
–Blocs périphériques
–Péridurale
• Quelle place pour les antagonistes NMDA ?
• Quelles recommandations (McQuay 1997)
Traitement préventif chez l’homme
Prévention du membre fantôme : bloc périphérique
• Fisher et coll. Anesth Analg 1991;72:300– Cathéter sciatique, tibial; début peropératoire; n=11
– durée 72 h; efficacité; contrôle historique
• Pinzur et coll. J Bone Joint Surg 1996;78:1501– Cathéter sciatique, tibial; début postopératoire; n=21
– Inefficace; randomisé-groupe placebo
• Lambert et coll. Ann R Coll Surg Engl 1994;76:324– Comparaison péridurale vs bloc nerveux
– Efficacité similaire; pas de contrôle
• Elizaga et coll. J Rehab Res 1994; 31:179– Comparaison rétrospective; n=21; NS
Bach et al. Pain 1988;33:297-301
Chir amputation, artérite
N = 25
APD préop: 72 h
APD perop: oui
APD postop: NON
Sensation fantôme: NS
Douleur: réduite à 6 mois
Nikolajsen et al. Lancet 1997;350:1353-7
Chir amputation, artérite
N = 56
APD préop: 18 h
APD perop + AG
APD postop: OUI
Sensation fantôme: NS
Douleur: NS à 1 an
vs.Contrôle
vs.Contrôle
Prévention du membre fantôme : péridurale
Autres études positives : Jahangari 1994; Schug 1994
Peridurale preoperatoire et sensation mécanique du moignon
Anesthesiabefore andduring operation
Wind-up likepain
Allodynia
Extradural0.25 % bupi +morphine
8 / 10 4 / 12
Extraduralsaline
3 / 9 5 / 16
6 mois
Postop: peri bupi + morphine dans les 2 groupesNikolajsen L Br J Anaesth 1998;81:348-54
Sensibilité thermique chez l’amputé0
3
6
9
0 30 45
Temperature (°C)
Inte
nsi
ty o
f se
nsa
tio
n
0,25 % bupi + morphine
saline
Peridurale preoperatoire et sensation thermique du moignon
Nikolajsen L Br J Anaesth 1998;81:348-54
• Modèles animaux de validité incertaine
• Disproportion durée de protection / durée de la douleur
• Effet partiel des anesthésiques locaux
• Afférences nerveuses non bloquées : vague, phrénique
Pourquoi un échec chez l’homme ?
Les anesthésiques locaux et l’activité neuronale
Flor H. Lancet Neurology 2002; 1: 182
Amputation main; enregistrement nerf médian; bloc lidocaine
Activité spontanée
Percussiondu névrome
CONTROLE LIDOCAINE
Les anesthésiques locaux et le wind up
Curatolo BJA 1995;75:634
10 patientsanesthésie péridurale20 ml bupi 0.5 %froid, piqûrestimulation unique et répétée
Stimulation répétée
Stimulation unique
Froid/piqûre
Prévention : quelles recommandations ?
• Katz J. Lancet 1997; 349: 519– La prévention reste possible
– Il faut couvrir la période pré / per et postopératoire
• Mc Quay et coll. Lancet 1998; 351: 595– Les résultats de meilleure méthodologie sont les plus fiables
– Les études non randomisées surévaluent toujours les effets
– La douleur doit être traitée
• Thompson et coll. Br J Anaesth 1998;80:415-6– Une seule étude ne peut clore la question
• 60 traitements ont été testés : < 30 % succès
• Traitement antalgique : ANM / morphinique• Douleur neuropathique: Antidépresseur, antiépileptique
• Traitement local : EMLA, infiltration, TENS
• Kinésithérapie, appareillage
• Traitement psychologique, social, professionnel
• Stimulation: nerf périphérique, moelle, cerveau
Traitement curatif chez l’homme
Action périphérique : moignon
• Facteurs locaux ; infection, inflammation
• Douleur mécanique : prothèse
• Douleur neuropathique : névrome
• Problème statique (lombalgie)
Efficacité des morphiniques
Huse E. Pain 2001; 90: 47
Fantôme (n=12)IRM fonctionnelle-cliniqueEfficacité morphine orale = 50 % casCorrection de la plasticité
PLACEBO
MORPHINE
Antagonistes NMDA
Nikolajsen. Anesth Analg 2000; 91: 960
Nikolajsen. Pain 1996; 67: 69
Amantadine = 0
Kétaminepossible
Fantôme douloureux; amantadine orale pdt 5 sem (cross over) ou kétamine intraveineuse
Antagonistes NMDA
Wiech K, Kieffer RT. Anesth Analg. 2004;98(2):408-13
Memantine 30 mgr4 semaines8 patientsInefficace
Antagonistes NMDA + bloc périphérique ?
Kiefer RT et al. Continuous plexus analgesia and NMDA receptor blockade in the early phantom limb pain : a report of two cases. Pain Med 2002;3(2):156-160
Amantadine + bloc plexique versus placeboamputation traumatique doigts, main; ttt précoce sur 2 casPas de réapparition du symptôme
Gabapentine inefficace en prévention d’une douleur de
membre fantôme
Nikolajsen Anesthesiology 2006 105 1008
Amputation (n=46)Gabapentine débuté à J1Augmentation de dose pour 2400 mg pdt 30 joursSuivi pendant 6 mois
Pas de réduction des douleurs de membre fantôme
55% versus 52.6%Douleur fantôme et moignon inchangée
Rééducation et plasticité corticale
Conclusion
• Traitement préventif
–Traitement préventif non validé
–Travaux complémentaires indispensables
–Analgésie postopératoire efficace
• Evaluation postopératoire systématique
• Traitement curatif : difficile si installé– Médicaments, kinésithérapie, prothèse
– Intérêt ALR +/- antagoniste NMDA ?
Rééducation, douleur, plasticité corticale
Flor H. Lancet 2001; 357: 1763
Amputation Mbre sup (n=5); discrimination sensitive; analgésie, plasticité